Sindrome coronario agudo con elevacion del st
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SINDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACION
DEL ST
LEIDY CAROLINA RAMOS GALVISRESIDENTE PRIMER AÑO DE MEDICINA INTERNA
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Como se define IAM con elevación ST
Criterios para diferenciar IAM con ST cuando existe BRI
Contraindicaciones absolutas para fibrinólisis
Cuando se dice que tuvo éxito la fibrinólisis
Como se realiza la anticoagulacion durante el IAM con ST
OBJETIVOS
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“Sindrome caracterizado por sintomatologia de isquemia miocardica asociado a elevación persistente del ST y biomarcadores de necrosis positivos”
Elevacion ST en el punto “J” al menos en dos derivaciones continuas > o igual a 2mm (0.2mv) en hombres o > o igual a 1,5 mm(0.15mv) en V2-V3 o > o igual a 1mm (0.1mv) mujeres.
DEFINICION
ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction Journal of the American College of Cardiology Vol. 61, No. 4, 2013
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Tipo 1: Infarto de miocardio espontáneo: relacionado a evento de placa aterosclerótica (erosión, ruptura, etc.)
Tipo 2: Infarto de miocardio secundario a disbalance oferta/demanda
Tipo 3: Infarto de miocardio y muerte cuando los biomarcadores no se encuentran disponibles
Tipo 4a: Infarto de miocardio relacionado a intervención coronaria percutánea (ATC):
Tipo 4b: Infarto de miocardio asociado a stent trombosis: detectada por coronariografía o autopsia en el contexto de isquemia miocárdica.
Tipo 5: Infarto de miocardio asociado a cirugía de revascularización miocárdica (CRM):
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Compromete el 25-40% de los infartos de miocardio
30% Mujeres
23% tiene Diabetes mellitus
Mortalidad temprana 30 días 30%
Uno de cada 25 pacientes que sobrevive a un IAM muere al cabo de un año
EPIDEMIOLOGIA
Guia de práctico clinica ESC para manejo de IAM com elevacion de ST. Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):53.e1-e4ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction Journal of the American College of Cardiology Vol. 61, No. 4, 20136
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No reversibles Potencialmente reversibles
Edad Sexo masculino Historia familiar
Dislipidemia Diabetes Lipoproteina de alta densidad bajo
Reversibles Tabaquismo Hipertensión arterial Obesidad Sedentarismo
Factores de Riesgo
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Edad Killip- Kimball Tiempo para terapia de reperfusión Parada Cardiaca Taquicardia- Hipotensión Infarto anterior Diabetes mellitus Cigarrillo Función renal Biomarcadores
PREDICTORES DE MUERTE-TEMPRANA
ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction Journal of the American College of Cardiology Vol. 61, No. 4, 2013
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Fisiopatologia
Goran K. Hanso . Inflammation, Artherosclerosis and coronary artery disease..N Engl J Med 2005;352:1685-95.
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Fisiopatologia
Goran K. Hanso . Inflammation, Artherosclerosis and coronary artery disease..N Engl J Med 2005;352:1685-95.
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Disminución del flujo de sangre por las coronarias por un trombo que ocluyó una de las arterias afectadas por ateroesclerosis.
Favorecida por FR como sexo, edad, tabaquismo, hipertensión, obesidad, hiperrcolesterolemia, hipercoagubilidad, abuso de cocaína, masas intracardiacas, enf del tejido conectivo
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Dolor anginoso tipo opresivo retroesternal y con irradiación característica
Duración mas de 20 minutos
No responde al reposo o a la nitroglicerina
Síntomas vegetativos : criodiaforesis, nauseas, vómitos, sensación de muerte inminente.
CLINICA
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Estratificación del riesgo
ESCALA TIMI ESCALA GRACE
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Historia clínica completa ◦ Examen físico ◦ Clasificación de Killip
DIAGNOSTICO- MANEJO
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ECG: Ingreso – 10 min◦ 12 Derivaciones◦ Ventriculo derecho V3R Y V4R ◦ Cara posterior V7,V8,V9◦ Cambios en las ondas T y elevación segmento ST◦ BRI de nueva aparición
Manejo inicial
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• CRITERIOS DE SGARBOSSA: signos electrocardiográficos de infarto en presencia de bloqueo de rama izquierda actualizándolos
1. Elevación del segmento ST en relación a la polaridad del QRS >1mm
2. Depresión del segmento ST >1mm V1 V2 V3
3. Elevación del ST >5mm discorcordante con QRS
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Marcadores Cardiacos ◦ CPK CPK-MB Elevan 4 horasPico: 24 horas Desaparece 48-72No es especifica
◦ TROPONINAS I - T cardioespecificas
Elevan entre 3-4 horas Elevadas por dos
semanas Mas sensibles y
especificas
DIAGNOSTICO- MANEJO
Quimica sanguinea y tiempos de coagulación
Rx portaril de torax
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MANEJO
Monitorizacion Oxigeno para sat >94% Opiaceos – antiemeticos Nitroglicerina ASA - CLOPIDOGREL
Valorar terapia de reperfusión
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Guia de práctico clinica ESC para manejo de IAM com elevacion de ST. Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):53.e1-e46
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MANEJO
Guia de practica clínica para el Síndrome Coronario Agudo Guía de práctica clínica Sistema General de Seguridad Social en Salud – Colombia Centro Nacional de Investigación en Evidencia y Tecnologías en Salud CINETS .2013
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Realizar PCI en una arteria no infartada al tiempo de una PCI primaria si no existe compromiso hemodinámico IIIB
Trombectomia por aspiración manual durante PCI IIaB
Utilización de STENT IA
Terapia de Reperfusión
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ASA 300mg dosis carga y 100mg con dosis de mantenimiento
Inhibidores de los receptores P2Y12◦ Clopidogrel 600mg continuar a 75mg/dia x
1 año *◦ Prasugrel 60mg continuar a 10mg/día x 1
año◦ Ticagrelor 180mg continuar a 90mg cada
12h x 1 año
TERAPIA ANTITROMBOTICA ADICIONAL ANGIOPLASTIA
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Guia de practica clínica para el Síndrome Coronario Agudo Guía de práctica clínica Sistema General de Seguridad Social en Salud – Colombia Centro Nacional de Investigación en Evidencia y Tecnologías en Salud CINETS .2013
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Anticoagulación en angioplastia primaria◦ HNF y GP IIb/IIIa◦ Bivalirudina con o sin HNF◦ Enoxaparina con bolo 0.5mg/kg seguido de dosis
subcutanea
SI existe alto riesgo de sangrado Bivalirudina en monoterapia
TERAPIA ANTITROMBOTICA ADICIONAL
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Fibrinolisis
Guia de practica clínica para el Síndrome Coronario Agudo Guía de práctica clínica Sistema General de Seguridad Social en Salud – Colombia Centro Nacional de Investigación en Evidencia y Tecnologías en Salud CINETS .2013
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ABSOLUTAS◦ Antecedente de HIC ◦ Lesión vascular cerebral conocida ◦ Neoplasia intracraneal ◦ ACV isquémico en los últimos 3 meses ◦ Sospecha de disección aortica ◦ Sangrado activo ◦ Trauma facial en los últimos 3 meses ◦ Cirugía intracraneal o intraespinal en los últimos 2 meses ◦ Hipertensión incontrolada que no responde◦ Para estreptoquinasa tratamiento previo en los últimos 6
meses
Contraindicaciones para fibrinolisis
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RELATIVAS◦ Historia de hipertensión crónica, incontrolada ◦ HTA >180/110mmHg◦ Historia de ACV isquémico >3meses ◦ Demencia ◦ Patología intracraneal diferente a las absolutas◦ RCP >10minutos ◦ Cirugía mayor <3semanas◦ Sangrado interno entre 2-4sem◦ Punciones vasculares no compresibles◦ Embarazo◦ Ulcera Péptica◦ Anticoagulantes
Contraindicaciones
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ASA dosis carga 300mg y continuar a 100mg indefinido
Clopidogrel dosis carga de 300mg si<75años 75mg si >75años y continuar a 75 mg/dia al menos por 14
dias
UNF bolo IV 60U/kg e infusión de 12UI/kg por24-48hcon INR 1.5-2 por 48 horas o hasta revascularización
Enoxaparina de acuerdo a edad, peso y aclaramiento de creatinina con un bolo seguido de dosis subcutanea por max 8 días
Tratamiento antitrombotico adicional Trombolisis
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Disminución del dolor toracico Disminución del ST > 70% Arritmias de reperfusion RIVA
La combinacion de resolución <50%ST y la ausencia de arritmias de reperfusión a las 2h predice una restauración de flujo baja
Criterios de reperfusión
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ANGIOGRAFIA Fibrinólisis fallida : Inmediatamente IIa B Isquemia recurrente, reoclusion
inmediatamente IB Fibrinólisis exitosa entre 3-24 horas IIa A Paciente inestable que no recibió
reperfusión: inmediatamente IC Paciente estable que no recibió reperfusión:
diferido IIb C
QUE HACER CON PACIENTES CON REPERFUSION FALLIDA O FUERA
DE VENTANA
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Ecocardiograma : evaluar tamaño infarto y función ventricular izquierda en reposo
Enfermedad multivaso: prueba de estrés o de imagen para isquemia y viabilidad
Cambios en el estilo de vida
ASA 100mg cada dia. Si contraindicación clopidogrel. Doble si ICP por 1 año
Después de la fase Aguda
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Tratamiento POS IAM TA < 140/80
◦ BB ideal en todos sin contraindicación◦ IECA-ARAII
Colesterol LDL <100 ideal <70◦ Estatinas
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GRACIAS