SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RECIÉN NACIDO
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SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RECIÉN NACIDO
Michael Muñoz OrtizPediatría
Universidad de Sucre
SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA NEONATAL
• Es la causa mas importante de morbimortalidad en el periodo neonatal.
• Afecta al 2-4% de todos los RN que requieren hospitalización.
• Incidencia inversamente proporcional a la edad gestacional,
• 60% antes de las 28s, 15% entre 32-36s y <5% después de las 37s.
SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA NEONATAL
• El SDR comprende una serie de entidades que se manifiestan con clínica predominantemente respiratoria.
Clínica
Polipnea
Retracción
Quejido
Aleteo nasal
Cianosis
Oxigeno
FACTORES DE RIESGO
• Prematurez• Sexo masculino• Parto por cesárea• Segundo gemelar• Episodios de hipoxia• Diabetes gestacional
Síndrome de dificultad Respiratoria neonatal
ETIOLOGÍA
• Origen pulmonar: Taquipnea transitoria, aspiracion de meconio, hipertension persistente, escape aereo, infecciones, enfermedad de membrana hialina.
• Origen cardiaco: Insuficiencia cardiaca, hipotension, malformaciones, ductus arterioso persistente.
• Origen neuromuscular: Hemorragia intracraneal, EHI.
• Origen hematologico: Anemia aguda, policitemia.
• Varios: Acidosis, hipoglicemia, hipotermia, sepsis.Síndrome de dificultad Respiratoria neonatal
DIAGNOSTICO
Síndrome de dificultad Respiratoria neonatal
Diagnostico
Antecedentes
Clínica
Examen físicoRadiología
Laboratorio
Examen Físico
Síndrome de dificultad Respiratoria neonatal
Examen Físico
Síndrome de dificultad Respiratoria neonatal
Gases Arteriales en SDR
Síndrome de dificultad Respiratoria neonatal
MANEJO GENERAL
• Cuidado intensivo.• Oxigenoterapia.• Monitorización invasiva o no invasiva.• Mantener equilibrio electrolitico.• Mantener equilibrio acido-basico.• Soporte a la función cardiovascular.• Controlar cuadros infecciosos. • Controles periodicos (Radiologicos, laboratorio).
Síndrome de dificultad Respiratoria neonatal
Rx de tórax normal
• Radiolucides.• Buen volumen
pulmonar. • Sin broncograma aereo.• Sin infiltrados• Sin reticulados• Sin condensaciones.
Síndrome de dificultad Respiratoria neonatal
TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIÉN NACIDO
• Entidad descrita en 1966 por Avery y cols.
• Predomina en neonatos a termino y en pretermino limite con menor frecuencia.
• Incidencia del 11% en RN vivos y supone 32% de los cuadros de DR neonatal.
• Alteración leve y auto limitadaSíndrome de dificultad Respiratoria neonatal
TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIÉN NACIDO
• Parto por cesárea.• RN Pretermino.• Sexo masculino.• Apgar <7 al minuto.• Sedación materna.• Macrosomia.• Policitemia.
Síndrome de dificultad Respiratoria neonatal
FACTORES DE RIESGO
TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIÉN NACIDO
• Teoría de Avery: Distensión de los espacios intersticiales por el liquido pulmonar Atrapamiento de aire alveolar descenso de distensibilidad pulmonar Taquipnea.
• Retraso en la eliminación del liquido pulmonar por ausencia de compresión torácica o por sedación materna.
• Inmadurez leve del sistema de surfactante.
• Aumento del liquido inspirado .Síndrome de dificultad Respiratoria neonatal
Fisiopatología
Retraso en la adaptación pulmonar a
la vida extrauterina, que habitualmente ocurre en minutos.
TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIÉN NACIDO
• Inicio precoz (0-2 horas posteriores al nacimiento).• Corta evolución (< 48 horas)• Disminución del murmullo vesicular.• Buen pronostico .• Predominio de taquipnea .• Quejido, cianosis y retracciones poco comun
(formas severas).• Clinica puede agravarse en las primeras 6-8 horas.
Síndrome de dificultad Respiratoria neonatal
Clínica
TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIÉN NACIDO
• Eminentemente clínico
• Sintomatología y antecedentes.
• Rx de torax: Varia desde lo normal a refuerzo de la trama broncovascular, cisuritis, derrames, hiperinsuflacion.
• Descartar sepsis: hemograma, PCR, cultivos.
Síndrome de dificultad Respiratoria neonatal
Diagnostico
TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIÉN NACIDO
• Asistencia espiratoria adecuada para mantener un intercambio gaseoso suficiente mientras dure el proceso.
• FiO2 menores del 40% saturación mayor a 90%
• Diureticos?
• Evolución desfavorable invalida el diagnostico.
Síndrome de dificultad Respiratoria neonatal
Tratamiento
SÍNDROME DE ASPIRACIÓN MECONIAL
• Cuadro clínico caracterizado por dificultad respiratoria secundario a la aspiración de meconio.
• Puede ser intrautero o intraparto. • Incidencia de 1-2% nacidos vivos en Europa y 6% EU.• 3% de todos los casos de DR neonata.
• Enfermedad del RNT o PT, excepcional en el RNPR.• Listeriosis congénita y episodio asfíctico previo.• Factores predisponentes de hipoxia perinatal.Síndrome de dificultad Respiratoria neonatal
Etiología
SÍNDROME DE ASPIRACIÓN MECONIAL
• Obstrucción de la vía aérea, disminución de la distensibilidad pulmonar y daño del parénquima.
• Neumonitis química edema y disfunción del surfactante atelectasia.
• Obstrucción completa atelectasias regionales, aumento de la resistencia pulmonar, cortocircuito derecha a izquierda.
• Obstrucción incompleta atrapamiento aéreo enfisema y neumotórax.
Síndrome de dificultad Respiratoria neonatal
Fisiopatología
SAM
OBSTRUCCION DE LA VIA
AEREAPERIFERICA
COMPLETA PARCIAL
ATELECTASIA.MECANISMO
VALVULAR
ATRAPAMIENTOAEREO
OBSTRUCCIONDE LA VIA
AEREAPROXIMAL
NEUMONITISINFLAMATORIA
Y QUIMICA
ACIDOSISHIPOXEMIA
HIPERCAPNIA
ESCAPESAEREOS
HPPN
SÍNDROME DE ASPIRACIÓN MECONIAL
Fisiopatología
Compromiso respiratorio.
Taquipnea
Cianosis
Reactividad bronquial
HTA pulmonar
Signos de IR
SÍNDROME DE ASPIRACIÓN MECONIAL
Clínica
SÍNDROME DE ASPIRACIÓN MECONIAL
SÍNDROME DE ASPIRACIÓN MECONIAL
• Sospecha clínica.
• Rx muestra: condensaciones alveolares + zonas radiolucidas,
• Densidades lineares,
• Pulmones hiperinsuflados + aplanamiento de diafragmas.
Síndrome de dificultad Respiratoria neonatal
Diagnostico
Identificación de los factores de riesgo y anticipación al desarrollo de la enfermedad.
Es necesario una buena ventilación y oxigenación en todo el transcurso de la enfermedad.
Aspiración cuidadosa de las vías áreas en el momento del nacimiento reduce incidencia y gravedad del SALAM.
Si se observa liquido meconiado al coronar la cabeza, se puede aspirar intraparto.
Recepción de pacientes con LAM
SÍNDROME DE ASPIRACIÓN MECONIAL
60% de RN teñidos de meconio tenían meconio en la tráquea y 10% se hallaba debajo de las cuerdas vocales.
Por tal motivo se recomienda intubación endotraqueal en los RN con meconio para prevenir o disminuir el SALAM grave.
Se discute su uso frente a la reanimación de rutina en RN vigorosos.
Intubación endotraqueal
SÍNDROME DE ASPIRACIÓN MECONIAL
Una vez establecido el Dx se debe mantener una PO2 en 55 a 90 mm Hg con una saturación > 90.
La ventilación mecánica se usa en casos de: hipoxemia severa o hipercarbia grave.
Posible beneficio por su acción antiinflamatoria, ya que se supone que hay una neumonitis química.
No se recomienda su uso, ya que necesita mas estudios que comprueben sus beneficios y posibles eventos adversos.
Oxigenoterapia
Esteroides
SÍNDROME DE ASPIRACIÓN MECONIAL
Surfactante natural y neonatos que requerían ventilación asistida
La administración de surfactante puede reducir la severidad de la enfermedad y disminuye el riesgo de fallo respiratorio progresivo.
Disminución en el riesgo de neumotórax y disminución en el uso de OMEC.
Surfactante
SÍNDROME DE ASPIRACIÓN MECONIAL
Disminuir partos posterminos es lo que mas tiene impacto en la reducción del SALAM.
Buena monitorización de la FC, FR y saturación de oxigeno.
Uso de amnioinfusion.
SÍNDROME DE ASPIRACIÓN MECONIAL
• Deficiencia de surfactante, desarrollo estructural incompleto pulmonar y debilidad de la pared torácica.
• Recién nacidos pre términos
• Incidencia y gravedad aumenta al disminuir la edad gestacional, sobre todo en menores de 32 semanas.
• Varones, 2 gemelo y nacidos por cesárea.
• Hijos de madres diabéticas con pobre control.
• Causa importante de muertes en el periodo neonatal (50%).
ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA
Pulmones normales retienen 25% del volumen.
Capacidad residual funcional .
Surfactante favorece la CRF y
evita colapso alveolar.
Disminución de la tensión superficial
SDR no se mantiene la CRF.
Aumento del trabajo
respiratorio.
Alteración del intercambio
gaseoso.
Atelectasia.
Disminuye volumen corriente.
ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA
Fisiopatología
• Perdida de la estabilidad alveolar.
• Deficiencia de surfactante origina atelectasia alterando el coeficiente ventilación perfusión.
• Hipoventilacion, hipoxemia y acidosis.
• Esto causa mas depleción y disminuye la síntesis de surfactante, vasoconstricción arterial pulmonar e incremento de la resistencia pulmonar.
• Cortocircuito derecha a izquierda como mecanismo de defensa.
ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA
Fisiopatología
Deficiencia de surfactante
Daño epitelio alveolar
Aumento permeabilidad capilar alveolar
Edema intersticial
Fibrinógeno = fibrina = degradación
Enfermedad de membrana hialina
ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA
Fisiopatología
• Inicio inmediato después del nacimiento y va aumentando hasta las 48-72h.
• Mejoría sintomatológica en 7-10 dias.
• Quejido, retracción esternal y subcostal, Polipnea y cianosis.
• Murmullo vesicular disminuido, crepitos?
• Hipotermia, hipotonía y edema en casos severos.
ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA
Clínica
• Evolución clínica
• Radiografía de tórax
• Gases arteriales y equilibrio ácido básico (hipoxemia, hipercapnia y acidosis metabólica).
ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA
Diagnostico
ESTADIO I / FORMA LEVE:
• La imagen reticulogranular es muy fina.
• El broncograma aéreo es muy discreto, no sobrepasa la imagen cardiotimica.
• Transparencia pulmonar conservada.
Podría en ocasiones pasar como una Rx. normal.
ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA
ESTADIO II / FORMA MODERADA:
• Esta es la forma más clásica.• La imagen reticulogranular se
extiende a través de todo el campo pulmonar.
• El broncograma aéreo es muy visible, y sobrepasa los límites de la silueta cardiaca.
• La transparencia pulmonar esta disminuida.
ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA
Estadio III / FORMA GRAVE:
• Los nódulos tienden a hacerse más confluentes.
• El broncograma aéreo se hace cada vez más visible, y pueden verse ya ocupados bronquios del 2do. y 3er. orden.
• La transparencia pulmonar esta disminuida; pero todavía se distinguen los límites de la silueta cardiaca.
ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA
ESTADIO IV / FORMA MUY GRAVE:
La opacidad del tórax es total.• No se distingue la silueta
cardiaca.• Pudiera observarse
broncograma aéreo.• Es una total ausencia de aire
pulmonar.• Este estadio es de muy mal
pronóstico.• Su mortalidad llega a ser del
100%.
ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA
• Buena prevención y reanimación son claves. • Temperatura, líquidos y nutrición, Antibioticoterapia
empírica.• Traslado a UCI para monitorizar signos vitales.• Oxigenoterapia: PaO2 entre 50-70 mmHg con SatO2:
85-93%, oxigeno húmedo y caliente.• Administración de surfactante natural o sintético. • Oxido nítrico.
Síndrome de dificultad Respiratoria neonatal
ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA
Tratamiento
• Presencia de aire ectópico dentro del tórax.• Enfisema pulmonar, neumotórax y neumomediastino• NT/NM ocurre en 1-2% de todos los neonatos, pero solo 10%
son sintomáticos. • 2/3 ocurren en el lado derecho, 20% es bilateral.
• Espontáneos o idiopáticos. • Iatrogenicos: Secundarios a intervenciones. • Secundarios a enfermedad pulmonar: EMH, SALAM,
Neumonía, TTR. Síndrome de dificultad Respiratoria neonatal
ESCAPE AÉREO
Etiología
Síndrome de dificultad Respiratoria neonatal
ESCAPE AÉREO
Fisiopatología Ruptura alveolar
Aire llega al intersticio
Enfisema pulmonar
NM
NT
Enfisema subcutáneo
• Neumomediastino aislado: Asintomático, implica un escape generalmente bajo, sin signos de DR.
• Neumotórax: Escape de aire mayor, clínica de DR, Disminución del murmullo, si es a tensión: Hipoxemia, acidosis, disminución del gasto cardiaco.
• Enfisema subcutáneo: Precede a NT/NM, evolución fugaz, asintomática.
Síndrome de dificultad Respiratoria neonatal
ESCAPE AÉREO
Clínica
• En casos asintomático se recomienda monitorización de la SaO2 y vigilancia clínica.
• En casos de NT con DR, se emplea el lavado de nitrógeno, evitar en RNPR.
• NT/NM a tensión se inicia toracentesis: Trocar N 10-12, trampa de agua, 2 espacio intercostal con LMC, el drenaje se conecta a un sistema de presión (-) de 10-20 cm de H2O.
Síndrome de dificultad Respiratoria neonatal
ESCAPE AÉREO
Tratamiento
• Caracterizada por la presencia anormalmente elevada de la resistencia vascular pulmonar.
• Esto condiciona Shunt derecha-izquierda.
• Shunt Hipoxemia arterial.
• Incidencia de 1/1500 NV.
• 1% de los ingresos en UCIN.Síndrome de dificultad Respiratoria neonatal
HIPERTENSION PULMONAR PERSISTENTE
• RNT o RNPT.
• Antecedente de asfixia perinatal.
• Antecedente de SALAM.
• Antecedente de Hipoplasia pulmonar.
• Antecedente de Disfunción cardiaca. Síndrome de dificultad Respiratoria neonatal
HIPERTENSION PULMONAR PERSISTENTE
Etiología
HIPERTENSION PULMONAR PERSISTENTE
Fisiopatología
Aumento de la resistencia
vascular pulmonar
Vasoreactividad pulmonar
Shunt D-I
Permeabilidad del ductus y
foramen oval
Alteracion de la funcion miocardica
Disminucion del gasto VI
Hipotension sistemica
cortocircuito
Incapacidad para hacer la transición de una resistencia VP elevada y un flujo sanguíneo pulmonar bajo, a una resistencia VP baja con un flujo pulmonar alto.
HIPERTENSION PULMONAR PERSISTENTE
Clínica
Antecedentes de AP
Síntomas 6-12 h
Cianosis
Taquipnea
Hipoxemia y acidosis
Signos de DR
• Sospecha ante neonato con hipoxemia refractaria desde las primeras horas de vida + hipercapnia.
• Eco Doppler para demostrar el shunt y la HTP.• Ecocardiograma muestra desplazamiento del septo
ventricular o aplanamiento de este.• Rx de tórax no son de ayuda, sino para descartar
otras patologías de base.
HIPERTENSION PULMONAR PERSISTENTE
Diagnostico
Prueba de hiperventilación-hiperoxia:
• Para RN a termino o Postermino, se administra 100% de O2 con FR de 70-100 durante 5-10 min.
• Si hay incremento de la PaO2 a 80-100 mm de H2O se considera HPP sensible.
• Si no hay incremento de la PaO2 se confirma Cardiopatía Congénita Cianosante o HPP muy severa.
HIPERTENSION PULMONAR PERSISTENTE
Diagnostico
Cuidados generales: • Cuna térmica, control de PA y diuresis, sonda OG.• Vigilar y tratar hipoglicemia, hipocalcemia,
policitemia, hipotermia y acidosis.
Alimentación:• ayuno absoluto mientras dure DR.
HIPERTENSION PULMONAR PERSISTENTE
Tratamiento
Vasodilatadores: • Tazolina, prostaglandinas (No especifico-Hipotension)• Oxido nitrico inhalado: Vasodilatador pulmonar especifico, mejorando
oxigenacion.• Surfactante? – Mejora reclutamiento alveolar.• ECMO.• Sildenafil? Resultados prometedores, mejora la resistencia y la tension
pulmonar.
HIPERTENSION PULMONAR PERSISTENTE
Tratamiento especifico
Oxigenación o Ventilación
Hipoxia
Hipercapnia
PaCO2: 20-30PaO2: 80-100
Efecto Vasodilatador
• Inhalado, viene en concentraciones de 500 y 999 ppm.• Se requiere microflujometro de alta precisión.• Dosis de 20 a 40 ppm, se aumenta de 10 en 10 cada 30
min, si disminuye 5 en 5 cada 12h si mejora oxigenación.
Efecto adversos: • Toxicidad pulmonar, daño de vía aérea, disfunción
plaquetaria.
HIPERTENSION PULMONAR PERSISTENTE
Oxido Nítrico
• Causa importante de morbimortalidad neonatal.• Afecta 10% de los pacientes en UCIN• Mortalidad del 5-20%• 2 tipos de etiología• Neumonía Connatal (Temprana)• Neumonía Posnatal (tardía) – nosocomial o
comunitaria.
NEUMONIA PERINATAL
• Neumonía Connatal (temprana), se dice que si es por infección de vía ascendente o contacto directo se presenta antes de las 72 h.
NEUMONIA PERINATAL
Neumonías de transmisión vertical
Vía transplacentaria
Vía ascendente/Contacto
directo
Rubeola, CMV, Varicela, Herpes, VIH, adenovirus, enterovirus, listeria, M. tuberculosis y T. pallidum.
Estreptococo hemolítico del grupo B, gran negativas, C. trachomatis y Urealitium.
• Puede ser adquirida en la comunidad o nosocomial.
• Comunidad: casi siempre es vírica (Virus sincitial, influenza).
• Nosocomial: Bacteriana (Klebsiella, enterobacter, Pseudomona, Proteus, S. aureus, S. epidermidis.
• Mayor susceptibilidad del neonato por inmadurez del sistema mucociliar y disminucion de las defenzas.
• Procedimientos invasivos en UCI
NEUMONIA PERINATAL
Neumonías de transmisión horizontal
NEUMONIA PERINATAL
Factores de riesgo
NEUMONIA PERINATAL
NEUMONIA PERINATAL
NEUMONIA PERINATAL
Fisiopatología
Exposición al germen
Bajos niveles de IgM,
opsoninas, menor funcion
linfocitaria
Invasión de germenes
Colonizacion alveolar
Reaccion inflamatoria y
exudado
Alveolos no ventilados
hipoxemia
Inmadurez del aparato respiratorio
Favorece crecimiento bacteriano
Eliminación inadecuada de secreciones
En los casos graves se manifiesta al momento del parto con:• RN asfíctico y deprimido.• Se reanima difícilmente.• Presenta signos de insuficiencia respiratoria.
• Hemocultivos seriados (c/8h) – agente causal.• Rx seriadas que muestren opacidades crecientes.• Rx muestra opacidades parahiliares que se irradian a la
periferia.
NEUMONIA PERINATAL
Diagnostico
• Gases muestran acidosis e hipoxemia
NEUMONIA PERINATAL
• Medidas generales y soporte ventilatorio como otras causas de SDR.
• Administrar tratamiento antibiótico precoz una vez se sospeche.
• Tratamiento empírico es el mismo al de sepsis: Ampicilina, Gentamicina, mientras se espera al antibiograma.
• Nosocomiales: Vancomicina + Gentamicina.
• C. trachomatis se emplea Eritromicina.
NEUMONIA PERINATAL
Tratamiento
Ampicilina 200 mg/kgGentamicina 5, 7,5 mg/kg
• Sustancia lipoproteica: Fosfolípidos y proteínas.
• Disminuye TS, colapso alveolar y mantiene el volumen residual funcional.
• Vía de trimetilacion y vía de la CDP colina.
• Medicación mas evaluada que se usa en UCIN.
• Mejora oxigenación, disminuye riesgo de escape aéreo y mortalidad del SDR en un 40%.
• Natural y sintético.
SURFACTANTE
• Se administra por instilacion directa dentro de la tráquea.
• Tubos de doble luz (para evitar desconexión de ventilación mecánica).
• De 75 a 100 mg/kg en 2 a 3 dosis cada 6 a 12 horas.
SURFACTANTE: ADMINISTRACIÓN Y DOSIS
PROFILÁCTICA: • En sala de partos, mesa de reanimación, se intuba y se
administra en bolos.
PRECOZ: • Después de las primeras respiraciones, RN ya
reanimado, si se sospecha se administra surfactante.
RESCATE: • Realizada en UCIN, signos clínicos y radiológicos de SDR.
SURFACTANTE
• Hemorragia pulmonar.• Compromiso temporal de la ventilación.• Tapones del tubo endotraqueal.• Administración selectiva.• Reducciones transitorias de la presión arterial media
y del flujo sanguíneo cerebral.
SURFACTANTE: COMPLICACIONES
GRACIAS.