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SINDROME DE RECONSTITUCION
INMUNE SRI
DR. CARLOS LÓPEZ MARTÍNEZ CAPASITS LA PAZ
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• El uso de TARV ha llevado a un descenso sustancial en la frecuencia de IO y en la mortalidad en personas infectadas por VIH.
• Sin embargo un subgrupo de pacientes con TRATAMIENTO ANTIRETRO VIRAL (TARV) presentan un deterioro paradójico de su estadio clínico, a pesar de un control satisfactorio de la carga viral y de un incremento de los linfocitos CD4.
Shelburme SA, Hamill RJ. The Immune Reconstitution Inflamatory Syndrome. AIDS Rev 2003
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SINDROME DE RECONSTITUCION INMUNE SRI
• Los procesos de reconstitución inmune inducidos por el TARV típicamente se presentan sin incidentes,
• Un pequeño porcentaje de pacientes desarrollan una reacción inflamatoria en respuesta a patógenos oportunistas en las primeras semanas o meses después de iniciar el TARV.
• La respuesta inflamatoria intensa ha sido llamada síndrome Inflamatorio de reconstitución inmune (SIRI), síndrome de reconstitución inmune (SRI) o enfermedad por reconstitución inmune.
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SINDROME DE RECONSTITUCION INMUNE SIRI
El término SRI se usa para describir dos distintas entidades:
• Una exacerbación después de un tratamiento exitoso de una IO, llamado como SIRI paradójico.
• Una respuesta inflamatoria para una IO previa no diagnosticada (subclinica), frecuentemente mas intensa que la presentación típica de esta infección oportunista, llamada SIRI desenmascarado.
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SINDROME DE RECONSTITUCION INMUNE
El SIRI puede ocurrir en respuesta ha algunos patógenos.
• SIRI comúnmente ocurre en asociación con:
• Mycobacterium tuberculosis,
• Mycobacterium Avium Complex (MAC),
• Hepatitis B y C,
• Herpes virus 8 (causante del Sarcoma de Kaposi,
• Virus JC (causante de la Leucoencefalopatia multifocal progresiva (PML), y
• Virus de la varicela Zoster.
• Otros
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SINDROME DE RECONSTITUCION INMUNE SIRI
Los factores de riesgo para desarrollar SIRI paradójico incluye:
• CD4 bajos (particularmente <50 células/uL), al momento de iniciar el TARV y
• Carga Viral inicial alta.
• Inicio del TARV cercano al inicio de tratamiento para una IO conocida.
• El inicio temprano del TARV tiende a reducir la mortalidad y progresión del SIDA, particularmente en personas con inmunosupresión avanzada.
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SINDROME DE RECONSTITUCION INMUNE SIRI
• El SIRI Paradójico puede ocurrir en ausencia de TARV, se ha reportado durante el tratamiento para TB.
• Los mecanismos específicos involucrados en la patogénesis del SIRI no están bien entendidos y pueden variar de una infección a otra.
• Se considera que el SIRI es causado por una respuesta inmune exagerada y desregulada de la enfermedad antígeno específico, cuya principal característica es la sobreproducción de mediadores inflamatorios.
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SINDROME DE RECONSTITUCION INMUNE SIRI El SIRI puede ser difícil de identificar.
• La presentación clínica no es específica
• No hay marcadores de laboratorio específicos.
• El diagnostico de SIRI, debe ser por exclusión durante seguimiento.
• Presencia de una nueva IO o enfermedad concomitante
• Falla del tratamiento para VIH debido a pobre adherencia o resistencia a las drogas.
• Falla al tratamiento a una infección oportunista conocida debido a resistencia a las drogas, tratamiento inadecuado, o pobre adherencia.
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SINDROME DE RECONSTITUCION INMUNE SIRI
• La severidad del SIRI varia de moderada hasta que pone en peligro la vida.
• El tratamiento varia acorde al patógeno especifico y la situación clínica.
• Típicamente se debe continuar con ARV si es posible.
• Tratar la IO como esta indicado, y
• Tratamiento antiinflamatorio, incluir corticosteroides) si es necesario.
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SIRI: PRESENTACION CLINICA
El SIRI es un diagnostico clínico principalmente.
• Considerar al SIRI en el diagnostico diferencial, reconocer los datos clínicos Típicos o atípicos de una IO especifica
• La asociación en tiempo con el tratamiento, usualmente después del inicio de ARV, aunque el SIRI puede ocurrir solo con el tratamiento de la IO.
• Datos de alarma para SIRI en TB: empeoramiento o nuevo cuadro de fiebre, aparición o empeoramiento de linfadenopatía, en ausencia de mala adherencia al Tx. de TB y ausencia de TB resistente a drogas.
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Los síntomas del SIRI varían de acuerdo a la enfermedades específicas.
• Síntomas específicos y tiempo del curso de síntomas
• Historia de IO, incluyendo IO recientemente diagnosticadas
• Tratamiento de IO, incluyendo fecha de inicio, adherencia a medicamentos, duración de la terapia y respuesta clínica.
• Fecha de inicio de TARV, régimen ARV especifico, adherencia al tratamiento, e historia previa de ARV.
• Cuenta de linfocitos CD4y CV antes del inicio de TARV
• Cuenta de células CD4 y CV actuales.
• Otros medicamentos, especialmente los nuevos, incluyendo preparaciones herbales sin receta.
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Objetivo
• Obtención de signos vitales, incluyendo temperatura, frecuencia cardiaca, presión arterial, frecuencia respiratoria y saturación de oxigeno
• Hacer un examen físico cuidadoso basado en síntomas y sospecha del sistema involucrado
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Valoración • Escenario clínico; especialmente en pacientes con SIDA avanzado quien
recientemente iniciaron TARV.
• SIRI debe ser considerado en el diagnostico diferencial de pacientes que se presentan con síntomas nuevos o su empeoramiento.
• En estos pacientes son muy variadas las causas del empeoramiento, pero el SIRI debe ser considerado cuidadosamente, incluyendo:
• Empeoramiento o progresión de una IO conocida a pesar del tratamiento (ejemplo: debido a resistencia a drogas o terapia inadecuada)
• Una nueva enfermedad o infección
• Toxicidad por drogas (ejemplo: reacción de hipersensibilidad)
• Falla del TARV, Progresión a SIDA
• Realizar las pruebas diagnosticas adecuadas para excluir otras etiologías.
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Plan
Evaluación diagnostica
• Es importante descartar nuevas IO, tratadas incompletamente, o no tratadas, malignidades y otras enfermedades antes de concluir que el paciente tiene SIRI.
• La prueba diagnostica en el paciente con posible SIRI depende de la presentación clínica especifica.
• Pruebas de resistencia a las drogas para las IO que están tratándose.
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Evaluación diagnostica
• Realizar pruebas de laboratorio apropiadas, incluyendo:
• BH completa, Electrolitos Séricos, creatinina, PFH.
• CD4 y CV
• Hemocultivo.
• Rx. de Tórax, y otros
• Baar y cultivo de esputo
• Biopsia y cultivo de piel y de otras lesiones
• Examen oftalmológico
• Punción lumbar y estudio de LCR si se sospecha de un proceso de CNS
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TRATAMIENTO
• La mayoría de las veces la prevención y tratamiento de las IO son insuficiente para detener el SIRI.
• La mayoría de los casos de SIRI no ponen en peligro la vida y tienden a resolverse en algunas semanas a meses del seguimiento.
• Continuar el régimen ARV (a menos que la presentación clínica amenace la vida).
• Tratar la nueva IO, no tratada.
• Esta indicado administrar medicamentos antiinflamatorios para suprimir el proceso inflamatorio (la prednisona mostro en estudios que mejora los síntomas del SIRI por TB).
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TRATAMIENTO
• En pacientes con IO reciente que se resolvió con el tratamiento apropiada, no es necesario reiniciar Tx. antimicrobiana o cambiar tratamiento de mantenimiento.
• Por ejemplo, si un paciente con SIRI termino el Tx. completo para TB, NO esta indicado repetirlo.
• Paciente con Tx. previo para meningitis por criptococco, que esta recibiendo Tx. de mantenimiento y desarrolla SIRI, no es necesario alterar el tratamiento.
• SIRI revela una nueva IO no tratada, la cual debe ser tratada adecuadamente.
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Inicio de TARV
• El riesgo de SIRI es alto para pacientes que iniciaron TARV con cuentas bajas de CD4 <500-100 células) y para aquellos a quien el TARV se inicio poco antes del tratamiento de la IO.
• El tiempo optimo para iniciar el TARV en el escenario de una IO NO se conoce, pero se demostró beneficios en la mortalidad para los que iniciaron temprano el TARV.
• Para pacientes con infección por TB y VIH, los datos de tres estudios al azar muestran reducción en la mortalidad y/o progresión de SIDA con el inicio temprano de ARV.
• La urgencia del TARV varia de acuerdo a la cuenta de CD4:
• Con cuentas de CD4 <50 cel. iniciar TARV 2 semanas después de haber iniciado el tratamiento para TB (comparado con retrasar de 8 a 12 semanas del tratamiento para TB).
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Inicio de TARV • En meningitis por criptococo el tiempo optimo de ARV no ha sido definido; un
estudio al azar controlado no encontró beneficios del inicio temprano del ARV, pero la mortalidad fue marcadamente alta en ambos brazos de inicio temprano y tardío.
La decisión sobre el tiempo de inicio de ARV puede depender de algunas variables.
- El patógeno especifico, la severidad de la IO, si el SNC esta involucrado, y el potencial de toxicidad de las drogas y las interacciones medicamentosas.
En la mayoría de los casos, el inicio de ARV puede ser considerado 1-2 semanas después del inicio el tratamiento de las IO, particularmente en pacientes con TB y CD4 de <50 cel. Para pacientes con meningitis por cryptococco u otras infecciones del SNC, se recomiendan atrasar TARV después de 2 semanas hasta que reciban el Tx. apropiado para la IO
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MUCHAS GRACIAS