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SINDROME ISQUEMICO CORONARIO AGUDO
Dr. Juan Gabriel Lira PinedaUrgencias Médico Quirúrgicas
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Síndrome isquémico coronario agudo
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Síndrome isquémico coronario agudo
SICA. Es la expresión clínica de un espectro continuo y dinámico de
isquemia miocárdica donde se pierde el equilibrio entre el aporte y la demanda
de oxígeno.
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Síndrome isquémico coronario agudo
SICA
Elevación Segmento ST
Sin Elevación delSegmento ST
IAM SESST AnginaInestable
IAM ESST
Troponinas
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El diagnóstico clínico:
Dolor anginoso o sus equivalentes.Cambios electrocardiográficos.Alteraciones en los indicadores biológicos séricos.
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Hallazgos electrocardiográficosTrazo electrocardiográfico normal.Alteraciones en el segmento ST y de la onda T.
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Marcadores séricos.
Mioglobina.Troponinas.CPK-MB.
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Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI)
Marcadores séricos.
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Ecocardiograma.Segmentos de miocardio con movilidad anormal.Función sistólica global.Definición anatómica del miocardio ventricular.Identificación de complicaciones del evento isquémico.
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Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI)
Estratificación del riesgo (posibilidad de riesgo a corto plazo para IAM no fatal y para muerte).Alto.Intermedio.Bajo.
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Riesgo alto.Isquemia acelerada durante las últimas 48 horas.Dolor torácico prolongado (> 20 min).Edad > 75 años.Edema pulmonar, regurgitación mitral, hipotensión, bradicardia, taquicardia. Galope.
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Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI)
Riesgo alto.Desviación transitoria del segmento ST (>0.5 mm). Nuevo o presumiblemente nuevo bloqueo de rama. Taquicardia ventricular sostenida.Elevación de troponinas (> 0.1 ng/ml)Elevación CK-MB.
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Riesgo intermedio.Previo infarto miocárdico, enfermedad arterial periférica o accidente cerebro vascular. Uso previo de AAS.Angina prolongada (> 20 mins) que se resuelve con nitratos de acción rápida SL. Angina en reposo (< 20 mins) que cede espontáneamente.
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Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI)
Riesgo intermedio.Edad > 70 años.Inversión de la onda T > 2 mm. Marcadores séricos normales.
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Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI)
Riesgo bajo.Angina con disminución del umbral al esfuerzo. Angina de reciente inicio.Electrocardiograma normal o sin cambios durante episodio de dolor torácico.Marcadores séricos normales.
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Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI)
Escala de riesgo TIMI.Edad > 65 años.> 3 factores de riesgo para enfermedad coronaria (historia familiar de enfermedad coronaria, hipertensión, hipercolesterolemia, diabetes, tabaquismo actual).Consumo de aspirina en los últimos 7 días.
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Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI)
Escala de riesgo TIMI.Síntomas severos de angina en forma reciente (> 2 eventos anginosos en las últimas 24 horas).Marcadores cardiacos elevados.Desviación del segmento ST > 0.5 mm.Conocimiento de estenosis arterial coronaria del 50%.
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Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI)
Escala de riesgo TIMI: muerte, recurrencia de IAM, necesidad de revascularización urgente.
Puntaje % Estado del riesgo1 5% Bajo2 8%3 13% Intermedio4 20%5 26% Alto
6 ó 7 41%
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Síndrome isquémico coronario agudo IAM SESST/AI)
TRATAMIENTO
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Signos vitales. Saturación de oxigenoEstablece acceso IVECG 12 derivaciones
Historia clínica. Examen físico.
Estudios de laboratorio. RX de tórax
Tratamiento general:Oxigeno
Acido acetilsalicílicoNitroglicerina
Morfina
Dolor Torácico
Revisión ECG 12 derivaciones
Depresión Segmento ST o Inversión dinámica onda T
Normal ó cambios no diagnósticos del segmento ST u ondas T
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Iniciar tratamiento adjunto:Nitroglicerina
Beta-bloqueadoresClopidogrelHeparina
Inhibidor GP IIb/IIa
Estratificar el riesgo
Paciente con alto riesgo:Estrategia invasiva temprana
IECAEstatinas
Desarrollo de criterios de riesgoAlto o intermedio ó
Troponinas positivas?
Marcadores cardiacos seriadosRepetir ECG
Considerar prueba de estrés
Desarrollo de criterios de riesgoAlto o intermedio ó
Troponinas positivas?
Alta
SI
NO
NO
Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI)
SI
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Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI)
Indicaciones de tratamiento.Clase I. Tratamiento o procedimiento benéfico, útil y eficaz.Clase IIa. El peso de la evidencia, la opinión está a favor de su utilidad.Clase IIb. La utilidad y eficacia no están muy bien establecidas en la evidencia y en la opinión.Clase III. Un procedimiento o un tratamiento no es útil ni eficaz, y en algunos casos puede ser perjudicial.
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Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI)
Oxígeno.Administrar a todos los pacientes con congestión pulmonar y saturación arterial de O2 < 90%. Clase I.Administrar oxígeno suplementario a todos los pacientes con SICA dentro de las 6 primeras horas de terapia. Clase IIa.
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Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI)
Acido acetilsalicílico (AAS).
La administración temprana de dosis única de AAS masticable en el servicio de urgencias es recomendada en todos los pacientes con SICA. Clase I.
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Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI)
Nitroglicerina.Los pacientes con dolor torácico pueden recibir 3 dosis de nitroglicerina SL o en aerosol cada 3 a 5 minutos. Clase I.La nitroglicerina IV está indicada en las siguientes situaciones. Clase I.
Persistencia del dolor torácico.Manejo de la hipertensión.Manejo de la congestión pulmonar.
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Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI)
Nitroglicerina.No usar en pacientes con hipotensión. Clase III.No administrar en pacientes quienes hayan recibido inhibidores de la fosfodiesterasa para disfunción eréctil en las últimas 24 horas. Clase III.
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Sulfato de morfina.Administrar IV cuando los síntomas no disminuyen inmediatamente con la administración de nitratos o cuando existe congestión pulmonar aguda. Clase I.
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Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI)
Clopidogrel.Se debe de administrar una dosis inicial de 300 mgs en adición al tratamiento antiagregante y anticoagulante estándar y en quienes sólo se dará manejo farmacológico óen quienes se realizará intervención coronaria percutánea (PCI). Clase I.
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Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI)
Beta bloqueadores.Primera dosis administrada IV, seguido de administración oral, en ausencia de contraindicaciones. Clase I.
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Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI)
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.Indicados dentro de las primeras 24 hrs en pacientes con infarto anterior, disfunción sistólica del VI o falla cardiaca y en ausencia de hipotensión. Clase I.Administración IV contraindicada en las primeras 24 hrs. Clase III.
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Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI)
Calcioantagonistas.Administrarlos sólo cuando los betabloqueadores sean contraindicados o cuando éstos no surtan su efecto a pesar del empleo de dosis máximas. Clase indeterminada.
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Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI)
Estatinas.La administración temprana (dentro de las primeras 24 hrs) de dosis altas es segura y viable en pacientes con síndrome coronario agudo. Clase I.
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Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI)
Heparinas.
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Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI)
Heparina.La administración de heparina de bajo peso molecular (enoxaparina) tiene mayor beneficio comparada con la administración de heparina no fraccionada en adición a la terapia con acido acetilsalicílico y/o clopidogrel. Clase IIb.
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Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI)
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Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI)
Inhibidores de la GP IIb/IIIa.Deben se usados en paciente con ALTO RIESGO tan pronto como sea posible, en conjunto con AAS, heparina y clopidogrel, y en quienes se optará por intervención coronaria percutánea (PCI). Clase I.
Riesgo alto: dolor persistente, inestabilidad hemodinámica y del ritmo, diabetes, cambios agudos y dinámicos del segmento ST y elevación de troponinas atribuidos al daño miocárdico.
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Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI)
Inhibidores de la GP IIb/IIIa.
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Inhibidores de la GP IIb/IIIa.Tirofibán y eptifibatide pueden ser usados en pacientes con ALTO RIESGO en conjunto con la terapia estándar y en pacientes en quienes no está planeada PCI. Clase IIb.Abciximab no debe ser administrada a menos que PCI sea planeada. Clase III.
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Inhibidores de la GP IIb/IIIa.Abciximab. Bolo: 0.25 mg/kg.
Infusión: 0.125 mcg/kg/min (12 a 24 hrs).
Especificidad para GP IIb/IIIa. No.Reversibilidad rápida. No.Antigenicidad. Si.
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Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI)
Inhibidores de la GP IIb/IIIa.Tirofiban. Bolo: 0.4 mcg/kg/min (30 mins).
Infusión: 0.1 mcg/kg/min (48 a 96 hrs).
Especificidad para GP IIb/IIIa. Si.Reversibilidad rápida. Si (4 a 6 horas).Antigenicidad. No.
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Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI)
Inhibidores de la GP IIb/IIIa.Eptifibatide. Bolo: 180 mcg.
Infusión: 2 mcg/kg/min (72 a 96 hrs).
Especificidad para GP IIb/IIIa. Si.Reversibilidad rápida. Si (2 a 4 horas).Antigenicidad. No.
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Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI)
Intervencionismo percutáneo (PCI).Estrategia invasiva rutinaria (todos a coronariografía).Estrategia invasiva selectiva (sólo a aquellos con isquemia refractaria).
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Intervencionismo percutáneo (PCI).
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Intervencionismo percutáneo (PCI).
Coronariografía urgente.Angina refractaria a tratamiento médico.Angina con repercusión hemodinámica.Arritmias graves.
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Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI)
Intervencionismo percutáneo (PCI).
Coronariografía temprana.Angina postinfarto.Angina prolongada y/o acelerada en las últimas 24 hrs.Aparición o incremento del soplo de insuficiencia mitral.Cambios ECG de depresión del segmento ST.
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Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI)
Intervencionismo percutáneo (PCI).
Coronariografía temprana.Bloqueo de rama de nueva aparición.Troponinas positivas y/o CKMB.Historia de infarto y/o cirugía de revascularización coronaria.FE deprimida (<40%).
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Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI)
Intervencionismo percutáneo. Clase III.Patología avalada como terminal.Déficit neurológico irreversible grave.Individuos asintomáticos sin evidencia de isquemia.Ante negativa anticipada de aceptar algún método de reperfusión coronaria.
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Síndrome isquémico coronario agudo (IAM SESST/AI)
Revascularización coronaria con PCI.Enfermedad de 1 solo vaso, que incluye la arteria DA en su territorio proximal.Enfermedad de 2 vasos con anatomía favorable en sujeto con FE >40%.Enfermedad trivascular con anatomía favorable y FE > 40%, en sujeto no diabético.Lesión del tronco de la CI en presencia de estado de choque y en soporte con BCPA.
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