SINDROME  CORONARIO  AGUDO  CON  ELEVACIÓN  

DEL  SEGMENTO  ST  (SCACEST)  

F.  Benlloch  Servicio  de  Urgencias  

Abril’13  

OBJETIVO  

REPERFUSIÓN  PRECOZ  

CANDIDATOS  A  REPERFUSIÓN  PRECOZ  

•  Todo  paciente  con  <  12  h  de  aparición  de  los  síntomas  y  elevación  persistente  segmento  ST  o  nuevo  o  presumiblemente  nuevo  BRIHH  (IA)  

•  Debe  considerarse  si  hay  evidencia  clínica  y/o  electrocardiográfica  de  isquemia  en  curso,  aún  con  inicio  de  síntomas  >12  h  (IIaC)  

•  Se  considerará  la  reperfusión  con  ICP  en  pacientes  estables  que  se  presentan  con  más  de  12  y  hasta  24  h  tras  la  aparición  de  los  síntomas  (IIbB)  

•  ICP  de  una  arteria  totalmente  ocluida  más  de  24  h  tras  la  aparición  de  los  síntomas  en  pacientes  estables  sin  signos  de  isquemia  (IIIA)  

INTERVENCIONISMO  CORONARIO  PERCUTÁNEO  

vs  FIBRINOLISIS  

Estrategia  Servicio  de  Urgencias  Hospital  de  Sagunto  

1.  ICP  Primario:  CÓDIGO  INFARTO  2.  FL:  no  subsidiario  de  ICP  primario  3.  Manejo  conservador:  no  subsidiarios  de  ICP  

primario  ni  FL    

ICP  PRIMARIO  

•  De  elección  si  se  realiza  lo  antes  posible  tras  el  PCM  (IA)  

•  Intervalo  PCM  →  balón  <120’  (IB)  •  Intervalo  <90’  en  pacientes  con  síntomas  <  2  h  de  evolución  con  un  infarto  extenso  y  bajo  riesgo  de  sangrado  (IB)  

•  Pacientes  en  shock  y/o  con  contraindicaciones  a  fibrinolisis  con  independencia  de  los  fempos  de  demora  (IB)  

Primary PCI in STEMI  

Reperfusion therapy for patients with STEMI

ICP  Primario:  An@plaquetarios  

•  AAS  150-­‐300  mg  vo  (IB)  •  Bloqueador  del  receptor  ADP  (IA):  – Prasugrel  60  mg  vo(IB)    – Ticagrelor  180  mg  vo  (IB)  – Clopidogrel  600  mg  vo  (IC)  

An@plaquetarios:  PRASUGREL  

•  Contraindicado  en  pacientes  con  ictus  o  AIT  previo.  

•  Su  uso  no  se  recomienda  en  pacientes  de  edad  ≥  75  años  o  en  pacientes  con  un  peso  corporal  <  60  kg,  ya  que  no  se  asocia  con  un  beneficio  clínico  neto  en  estos  subconjuntos.    

•  La  efqueta  europea  indica  que,  si  se  ufliza  en  estos  pacientes,  una  dosis  de  carga  similar,  pero  una  dosis  reducida  de  mantenimiento  de  5  mg  debe  ser  considerado.  

TICAGRELOR  /  CLOPIDOGREL  

•  Ninguno  de  los  agentes  más  potentes  (prasugrel  o  fcagrelor)  se  debe  uflizar  en  pacientes  con  ictus  hemorrágico  previo  o  con  enfermedad  hepáfca  moderada  a  severa.    

•  Clopidogrel:  cuando  fcagrelor/prasugrel  no  estén  disponibles  o  si  están  contraindicados.  

Adjunctive Antithrombotic Therapy to Support Reperfusion With Primary PCI  

ICP  Primario:  An@coagulantes  •  Un  anfcoagulante  debe  ser  uflizado  en  la  ICP  primaria  (IC)  •  BIVALIRUDINA  (con  el  uso  de    bloqueador  GP  IIb/IIIa  

restringido  a  rescate)  se  recomienda  más  que  la  heparina  no  fraccionada  y  un  bloqueador  GP  IIb/IIIa  (IB)  

•  La  ENOXAPARINA  (con  o  sin  rufna  de  un  IIb/IIIa)  puede  ser  preferible  a  la  heparina  no  fraccionada  (IIbB)  

•  La  HEPARINA  NO  FRACCIONADA  (con  o  sin  rufna  GP  IIb/IIIa)  debe  ser  uflizado  en  pacientes  que  no  recibieron  bivalirudina  o  enoxaparina  (IC)  

•  FONDAPARINUX  no  está  recomendado  para  ICP  primaria  (IIIB)  

•  El  uso  de  la  fibrinolisis  antes  de  la  ICP  primaria  prevista  no  se  recomienda  (IIIA)  

Adjunctive Antithrombotic Therapy to Support Reperfusion With Primary PCI  

FIBRINOLISIS  

•  En  ausencia  de  contraindicaciones.    •  Pacientes  con  inicio  de  síntomas  <12  h  y  si  la  ICP  primaria  no  es  viable  en  <120’  tras  el  PCM(IA)  

•  Considerar,  en  pacientes  con  inicio  de  síntomas  <2  h  con  infarto  extenso  y  bajo  riesgo  de  hemorragia,  si  la  ICP  primaria  no  es  viable  en  <90’  tras  el  PCM  (IIaB)  

Indications for Fibrinolytic Therapy When There Is a >120-Minute Delay From FMC to Primary PCI  

FIBRINOLISIS:  An@plaquetarios  

•  AAS  150-­‐300  mg  vo  (IB)  •  CLOPIDOGREL  añadido  al  AAS  (IA):  – 300  mg  vo  en  ≤  75  años  – 75  mg  vo  en  >  75  años  

Adjunctive Antithrombotic Therapy to Support Reperfusion With Fibrinolytic Therapy  

FIBRINOLISIS:  An@coagulantes  •  ENOXAPARINA  (IA):  –  En  pacientes  <  75  años  y  creafnina  ≤  2,5  mg/ml:  bolo  i.v.  de  30  mg  seguido  15  min  más  tarde  de  dosis  s.c.  de  1  mg/kg  cada  12  h  hasta  el  alta  durante  un  máximo  de  8  días.  Las  primeras  dos  dosis  s.c.  no  deben  exceder  los  100  mg  

–  En  pacientes  >  75  años:  no  se  administra  bolo  i.v.  inicial,  se  comienza  con  una  dosis  s.c.  de  0,75  mg,  con  un  máximo  de  75  mg  en  las  primeras  dos  dosis  s.c.  

–   En  pacientes  con  un  aclaramiento  de  la  creafnina  <  30  ml/min,  independientemente  de  la  edad,  la  dosis  s.c.  se  repite  cada  24  h  

•  HEPARINA  NO  FRACCIONADA  (IC)  

Adjunctive Antithrombotic Therapy to Support Reperfusion With Fibrinolytic Therapy  

FIBRINOLISIS:  Fibrinolí@co  

•  Administración  de  un  agente  específico  de  la  fibrina  (IB)  

•  TENECTEPLASA  (TNK  –  Metalyse®).  Bolo  ev:  – <60  Kg:  30  mg  – 60  -­‐  <70  Kg:  35  mg  – 70  -­‐  <80  Kg:  40  mg  – 80  -­‐  <90  Kg:  45  mg  – ≥  90  Kg:  50  mg  

MANEJO  CONSERVADOR  SIN  TERAPIA  DE  REPERFUSIÓN  

•  Anfplaquetarios:  – AAS  150  –  500  mg  vo  – Clopidogrel  75  mg  vo  

•  Anfcoagulantes:  – Enoxaparina:  en  las  mismas  dosis  que  con  fibrinolisis.  

TRATAMIENTO  INICIAL  SINTOMÁTICO  

•  Alivio  de  sensación  disneica:  OXIGENOTERAPIA,  si  SatO2  <  95%  o  clínica  de  insuficiencia  cardiaca  aguda.    •  Alivio  del  dolor:  CLORURO  MÓRFICO  (en  bolos  de  2-­‐3  mg  iv  hasta  control)      

Se  aconseja  un  an@emé@co  previo    (METOCLOPRAMIDA  10  mg  iv)    •  Alivio  de  la  ansiedad  si  precisara  tras  el  opioide:  DIAZEPAM  5  mg  vo  o  sl.