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PERÚ Ministerio de Salud

DISA V Lima Ciudad

Red de Salud Rímac SMP LOOSEG

Lima, Julio del 2010

El SISFOH y el Plan de Aseguramiento Universal en Salud (AUS)”

DU 048-2010-EF

1. DU - Aseguramiento Universal en Salud

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DU 048-2010-EF(11/07/2010)

financiado con S/. 78 millones S/. 78 millones

para la implementación de los mecanismos

de cobertura del Aseguramiento en Salud

2. Afiliación al Régimen Subsidiado de nuevos beneficiarios

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SISFOH en línea: Para evaluar la condición de elegibilidad y la autenticación de los nuevos afiliados al SIS.

 

Para la afiliación de nuevos beneficiarios, el Seguro Integral de Salud (SIS) debe tomar en cuenta la evaluación de elegibilidad realizada por el SISFOH.

Las personas que no se encuentren en el Padrón General de Hogares (PGH), solicitan su evaluación al SISFOH para que en un plazo máximo de sesenta (60) días calendario se determine su elegibilidad.

En el periodo de evaluación, el SISFOH debe establecer la condición de elegibilidad de los solicitantes, y, de ser elegibles, éstos podrán solicitar su afiliación al régimen subsidiado.

3.

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a) Ingresar a la siguiente pagina web: http//:ww.mef.gob.pe

b) Hacer clic en el enlace del SISFOH:

c) Realizar su consulta en el PGH del SISFOH para la afiliación de nuevos beneficiarios.

4. Consultar desde cualquier establecimiento de salud del MINSA si es afiliado o no

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5. Realizar consultas al PGH del SISFOH

a) Realizar su consulta en el PGH por N° de DNI o por Nombre y Apellido del afiliado

b) Solicitar directamente una ficha de evaluaciónsocial para afiliarse desde un CC.SS.

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5a. Realizar una consulta al PGH del SISFOHAl realizar la búsqueda en el PGH, el sistema verifica si la persona es elegible o no para el SIS

Persona elegible o no para el SIS

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5a. Realizar una consulta al PGH del SISFOHPersona elegible para el SIS

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5a. Realizar una consulta al PGH del SISFOHPersona No elegible

para el SIS

Solicitud en línea para calificación en el SISFOH

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5b. Solicitar directamente una ficha de evaluación social

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5b. Solicitar directamente una ficha de evaluación social

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6. Solicitud en línea para afiliación al SISFOHSe puede solicitar una ficha de afiliación para los siguientes casos:

* Incorporación al PGH (nueva afiliación) * Recalificación SISFOH (ya existente)* Modificación de datos del hogar (ya existente)

Incorporación al PGH (nuevo)Recalificación SISFOHModificación de datos del hogar

Al finalizar enviar la solicitud al SISFOH (MEF)

Requisitos para el proceso de afiliación:

• DNI• Recibo de agua.

• El proceso de Afiliación se realizará de la siguiente forma :• Se ingresa al SIASIS con su usuario y clave .• Se ingresa el DNI del paciente, según el resultado :

- Si aparecen los datos del paciente en el recuadro, se debe proceder a la afiliación al subsidiado.

- Si aparece “persona no evaluada por el SISFOH”, se debe ingresar al SISFOH en línea y procesar la solicitud de evaluación socioeconómica y enviarla

• Se han establecido prioridades para el proceso de afiliación inmediato :

• Gestantes.

• Recién nacidos.

• Adultos mayores de 75 años

• Casos de emergencia.

• En caso de presentarse una de las prioridades, el EESS deberá realizar el proceso de afiliación antes descrito, si saliera como persona no evaluada, deberá llenar la solicitud y enviarla vía Web al SISFOH, asimismo comunicará a la Oficina de Seguros de su red correspondiente la solicitud priorizada vía web o telefónicamente.

• La Red de Salud enviará los datos de la persona priorizada a la Unidad de Seguros de la DISA V Lima Ciudad quienes harán el trámite ante el SISFOH para su elegibilidad.

• En caso de presentarse emergencias, el EESS realizará el proceso de afiliación antes descrito, si saliera como persona no evaluada deberá de llenar la solicitud y enviar al SISFOH e inmediatamente el jefe del Centro con el afiliador enviarán un correo a la Red correspondiente informando el motivo de la Emergencia,.

• La Red verificará la emergencia y enviará el correo al Unidad de Seguros de la DISA V Lima Ciudad para que realice el trámite correspondiente para su elegibilidad.

• Una vez que sale elegible, el EESS procederá a realizar la afiliación correspondiente.

• CASO 1 .-  • Si el RN nace de una gestante en trabajo de parto que acude a

emergencia que ya está afiliada al subsidiado SIS con cobertura LPIS +NO LPIS (RJ 149-2008):

• I.- el Recién Nacido tendrá una inscripción en el EESS (I-4, II-1, II-2, III-1, III-2) vía manual (según formato de la RJ 157-2008) tal como se ha venido haciendo y gozará de la cobertura LPIS+NO LPIS al igual que su madre.

 • II.-La inscripción del RN tendrá un vigencia de 30 días y/o hasta el

alta del EESS (es decir si un RN nace e inmediatamente se hospitaliza por alguna patología le será cubierto hasta el alta, así pasen más de 30 días), tiempo durante el cual:

• a.-    El afiliador orientará a la madre a tramitar el DNI de su hijo RN y/o el de ella en caso que no tuviera.

• b.-    El afiliador verificará a la madre  en el SISFOH (mediante el DNI), obteniéndose cualquiera de las tres siguientes situaciones: 

•             1.-.No tiene nivel socioeconómico.•             2.-.No elegible al SIS.•             3.-.Elegible al SIS  • Los que se detallan a continuación:         •             1.- Si no tiene nivel socioeconómico, el afiliador tendrá que enviar su solicitud para

reevaluación socioeconómica, en la que solicite incorporación al padrón de hogares. •             2.-Si no es elegible al SIS, existen dos situaciones:•                   a.-Tiene algún tipo de seguro ( EsSalud u otro) no podrá ser afiliada al subsidiado

ni ella ni el recién nacido.•                   b.-Es no pobre, el personal que afilia deberá orientar a la madre para que acceda al

régimen semicontributivo, por ejemplo: semisubsidiado del SIS, etc.•                     *En caso que la paciente refiera ser pobre, el afiliador enviará una solicitud para

Recalificación SISFOH.•           3.- Si sale elegible al SIS, la madre deberá ser afiliada ( vía web) inmediatamente en el

EESS que esté afiliando a la fecha (según cronograma emitido por el SIS), pero adscrita al EESS que le corresponda según la dirección que figure en  la base de datos del SISFOH, a partir de ese momento gozará del subsidiado-SIS con cobertura PEAS. 

• III.- Con respecto al RN posterior a los 30 días de vigencia de la inscripción y/o hasta el alta del EESS, se tiene:

 1.- RN sin DNI, no podrá ser afiliado. 2.- RN con DNI, al focalizar se presenta

2 situaciones: a.- Elegible al SIS (SISFOH) entonces podrá ser afiliado.

b.- No tiene nivel socioeconómico entonces el afiliador enviará la solicitud  de incorporación en el Padrón de Hogares.

•  NOTA: A todo RN inmediatamente que nazca se le deberá enviar al SIFOH la solicitud para modificación de datos del hogar ya que hay un nuevo integrante en la familia ( el RN).       

•  CASO 2 .-   

• Si el RN nace de una gestante en trabajo de parto que acude a emergencia y no tiene seguro subsidiado SIS, se utilizará el SISFOH y con el DNI (documento obligatorio) de la madre, se podrá obtener tres situaciones:

• 1.    No tiene nivel socioeconómico.

• 2.    No elegible al SIS.• 3.    Elegible al SIS.

• Los que se detallan a continuación:     

1.- Si  no tiene nivel socioeconómico, el afilador tendrá que enviar una solicitud para reevaluación socioeconómica: Incorporación al Padrón de Hogares y por lo tanto no podrán ser afiliada al subsidiado-SIS PEAS, ni ella ni el recién nacido.

2.- Si es no elegible al SIS, existen dos situaciones:

a.-Tiene algún tipo de seguro, ( EsSalud u otro)  por lo tanto no podrá ser afiliada al subsidiado ni ella ni el recién nacido.

b.-Es no pobre, por lo tanto el personal que afilia deberá orientar a la madre para que acceda al régimen semicontributivo por ejem. semisubsidiado del SIS, etc.

*En caso que la paciente refiera ser pobre, el afiliador enviará una solicitud para Recalificación SISFOH.

3.- Si sale elegible al SIS, deberá ser afiliada en el EESS (I-4, II-1, II-2, III-1, III-2), pero adscrita al EESS que le corresponde según la dirección que   figure en  la base de datos del SISFOH, asimismo el Recién Nacido será inscrito en el EESS (I-4, II-1, II-2, III-1, III-2), vía web, pero  teniendo en cuenta que la madre tiene 90 días para:

a.-Tramitar el DNI del RN.

b.-Solicitar al afiliador el envío de la solicitud para modificación de datos del hogar.

c.- Solicitar en el EESS su verificación en el SISFOH, para determinar la elegilibiliadad al SIS del RN y así poderlo afiliar (vía web) al subsidiado SIS con cobertura PEAS.  

• Se les recuerda que   según el Articulo 3° del Titulo I,  de La Ley General de Salud, LEY N° 26842."Toda persona tiene derecho a recibir, en cualquier establecimiento de salud, atención médico quirúrgica de emergencia cuando lo necesite y mientras subsista el estado de grave riesgo para su vida o su salud",  

GRACIAS …….

PERÚ Ministerio de Salud

DISA V Lima Ciudad

Red de Salud Rimac SMP LOOSEG

Lima, Setiembre del 2010