Sistema cobas® b101 – HbA1c &Perfíl lipídicoInformación clínica enfermedades metabólicas

Determinaciones biológicas inmediatas de perfil lipídico y HbA1c en la farmacia.

Papel del farmacéutico en el manejo de las enfermedades crónicas

• Cada vez es mayor el reconocimiento que recibe la profesión farmacéutica por su posición estratégica en la promoción de la salud y el uso racional de medicamentos1

• Ahora los farmacéuticos pueden ampliar su actividad profesional y asumir mayor responsabilidad en cuanto a los resultados clínicos del tratamiento farmacológico, además de ser una parte fundamental del equipo de atención sanitaria2

• El cumplimiento terapéutico es un componente esencial de cualquier plan farmacológico y los farmacéuticos ocupan una posición ideal de puente entre el paciente y su medicamento que les permite influir en el cumplimiento terapéutico de una forma positiva3

1. Olsson et al (2002). J Clin Pharm Ther 27: 273-2802. Narhi et al (2000). J Clin Pharm Ther 25: 177-1833. Bogden et al (1998). J Gen Intern Med 13:740–745

Papel del farmacéutico en el manejo de las enfermedades crónicas

• Según la OMS, para abordar el problema del bajo cumplimiento terapéutico a largo plazo de las enfermedades crónicas “los farmacéuticos tienen un papel importante, que va mucho más allá de vender medicamentos”4

—Este papel incluyó el "concepto de las siete estrellas" en el que el farmacéutico se describe como CUIDADOR COMUNICADOR TOMADOR DE DECISIONES FORMADOR

APRENDIZ DE POR VIDA LÍDER GESTOR4

• Los programas de intervención en los que participan farmacéuticos comunitarios son una de las pocas intervenciones que han resultado satisfactorias, y han generado beneficios diez veces superiores a los costes5

1. OMS. New tool to enhance role of pharmacists in health care. http://www.who.int/mediacentre/news/new/2006/nw05/en/index.htm

2. Côte et al (2003). Pharmacoeconomics 21:415–4283. OMS: Organización Mundial de la Salud

Las farmacias se encuentran en una posición única para ofrecer servicios de control de la diabetes a los clientes

• En el manejo de la diabetes, los farmacéuticos podrían1:

• Promover una alimentación sana y la actividad física para contribuir a reducir el riesgo de diabetes

• Educar al público y al personal de la farmacia sobre los signos y los síntomas de la diabetes

• Contribuir a la identificación temprana de la diabetes• Asegurarse de que los pacientes diabéticos toman la medicación con regularidad

y acuden a las visitas de seguimiento con su Médico de Cabecera• Proporcionar servicios de gestión de medicamentos a los pacientes con diabetes• Participar en equipos multidisciplinares para contribuir al manejo de la diabetes

1. Public health – A Practical Guide for community pharmacists. Disponible en: http://www.npa.co.uk/Documents/Docstore/PCO_LPCs/Public_Health.pdf

El papel de los farmacéuticos ha evolucionado… a proveedor de servicios e información, y finalmente como proveedor de cuidados del paciente

1. Cioffi et al (2004). Ann Pharmacothe 38:771–7752. Cranor et al (2003). J Am Pharm Assoc 43: 173-1843. Fornos et al (2006). Pharm World Sci 28:65–724. Garrett et al (2005). J Am Pharm Assoc 45:130-1375. Johnson et al (2008). J Am Pharm Assoc 48:722-7306. Kiel & McCord (2005). Ann Pharmacother 39:1828-18327. Leal et al (2004). Diabetes Care 27:2983-29848. McCord (2006). Pharmacotherapy 26:248–253

1. Morello et al (2006). Am J Health Syst Pharm 63:1325–13312. Scott et al (2006). Am J Health Syst Pharm 63:2116-21223. Shane-McWhorter (2005) Pharmacotherypy 25:96–1094. Choe et al (2005). Am J Manag Care 11:253–260

c-HDL: colesterol de lipoproteínas de alta densidad; c-LDL: colesterol de lipoproteínas de baja densidad; CT: colesterol total; HbA1c: hemoglobina glicada; TG: triglicéridos

La intervención del farmacéutico tiene un resultado favorable en los niveles lipídicos de los pacientes diabéticos

• En varios estudios en los que se analizó la intervención del farmacéutico (que podía incluir el establecimiento/control de objetivos de glucosa/HbA1c, educación sobre la diabetes, formación sobre el glucómetro, control del tratamiento farmacológico, etc.) en pacientes diabéticos, también se notificó un resultado favorable de los niveles de lípidos:1—11

— Reducción de CT (intervalo de reducción: 15—23 mg/dl)1,3,5,7,9,11

— Reducción de c-LDL (intervalo de reducción: 8,9—27 mg/dl)1,4,5,7,8—11

— Reducción de TG (intervalo de reducción: 25–58,2 mg/dl)1,5,7,8

— Aumento de c-HDL5

— Aumento del número de pacientes con valores de c-HDL óptimos2

• En dos estudios también se notificó un aumento de la frecuencia de las determinaciones de c-LDL en los pacientes en los que se registró una intervención farmacéutica5,12

Efecto de la intervención del farmacéutico en la reducción de la HbA1c

• En todos los casos, la reducción de la HbA1c entre los valores iniciales y finales fue estadísticamente significativa (p < 0,05)

Adaptado de O’Donovan et al (2011). J Diabetol 1:5

0

2

4

6

8

10

12

14

16

HbA

1c(%

)

HbA1c basal media

HbA1c final media

* Los datos corresponden a la mediana del resultado; HbA1c: hemoglobina glicada

Ventajas de la determinación de HbA1c

Referencias de las diapositivas anteriores

Armour et al (2004). J Am Pharm Assoc 44:455–466Choe et al (2005). Am J Manag Care 11:253–260Cioffi et al (2004). Ann Pharmacother 38:771–775Clifford et al (2005). Diabetes Care 28:771-776Coast-Senior et al (1998). Ann Pharmacother 32:636-41Cranor et al (2003). J Am Pharm Assoc 43: 173-184Davidson et al (2000). Am J Med Qual 15:137–142Fornos et al (2006). Pharm World Sci 28:65–72Garrett et al (2005). J Am Pharm Assoc 45:130-137Jaber et al (1996). Ann Pharmacother 30: 238-243Johnson et al (2008). J Am Pharm Assoc 48:722-730Krass et al (2007). Diabet Med 24: 677-683Leal et al (2004). Diabetes Care 27:2983-2984Morello et al (2006). Am J Health Syst Pharm 63:1325–1331Nowak et al (2002). Diabetes Care 25:1479Odegard et al (2005). Ann Pharmacother 39:433-440Ragucci et al (2005). Pharmacotherapy 25: 1809-1816

Rothman et al (2003). Am J Med Qual 18:51–58Scott et al (2006). Am J Health Syst Pharm 63:2116-2122Shane-McWhorter (2005) Pharmacotherapy 25:96–109

Información clínica

Síndrome metabólico

Diabetes

Dislipidemia

Enfermedades metabólicas y síndrome metabólicoDefiniciones

• El término metabolismo hace referencia a cualquierreacción química que tiene lugar en el organismo y que, según la definición del National Institute of Health, convierte o utiliza energía

• Las enfermedades/alteraciones metabólicas alteran el metabolismo normal, e incluyen la diabetes (glucosa) y la dislipidemia (lípidos)

• Pueden considerarse primarios (genéticos) o secundariosal estilo de vida y el entorno, los medicamentos o lasenfermedades/trastornos concomitantes

• Engloba una gran variedad de reacciones bioquímicasanómalas definidas

Diabetes mellitus y dislipidemiaDos graves problemas sanitarios a escala mundial

• Hay 366 millones de personas con diabetes, de las cuales el 50% no han sido diagnosticadas1

• Hay 309 millones de personas con dislipidemia, de las cuales el 50% no han sido diagnosticadas, y presentan un riesgo elevado de (padecer) cardiopatia coronaria (CC) o accidente cerebrovascular2

• La incidencia de dislipidemia y diabetes aumenta cada año1,2

• La CC y el accidente cerebrovascular son responsables de 13,5 millones de muertes al año (78% de las muertes relacionadas con ECV)3

• La diabetes y la ECV generan un coste sanitario anual a escala mundialde 1.328.000 millones de USD1,4

• El síndrome metabólico es un conjunto de los factores, que danlugar a la diabetes y la ECV, y afecta al 20-25% de la poblaciónadulta5

1. IDF Diabetes Atlas. 5th Edition. 2011 (www.idf.org/diabetesatlas)2. Cardium Study 4, Dyslipidaemia. Decision Resources, Inc. Waltham, MA (2007)3. OMS (2011). Global atlas on CVD prevention and control4. Bloom DE et al. (2011). The Global Economic Burden of Non-communicable Diseases. Ginebra: Foro Económico Mundial5. Disponible en: www.idf.org/metabolic-syndrome (consultado en septiembre del 2012)

CC: cardiopatía coronaria; ECV: enfermedad cardiovascular; USD: dólares

Medicionesclínicasestándar

Disco de HbA1c para cobas b 101

Disco de perfil de lípidospara cobas b 101

El síndrome metabólicoUn conjunto de factores de riesgo metabólicos que puede evaluarsecon el sistema cobas b 101 y mediciones clínicas estándar

Síndromemetabólico2

Perímetro de cinturaelevado

Diabetes mellitus

Dislipidemia Tensión arterialAlta

1. Brunzell et al. (2008). Diabetes Care 31:811–822 2. Alberti et al. (2009). Circulation 120:1640–1645

Factores de riesgo metabólicos1

¿Qué es la diabetes?

• La insulina es una hormona que permite que muchas células del organismocapten glucosa, incluidos los hepatocitos, las células musculares y los adipocitos1

• La insulina es producida por células específicas del páncreas y segregada en respuesta a niveles elevados de glucosa en sangre2

• La diabetes es una enfermedad crónica que tiene lugar cuando el organismo no puede producir insulina suficiente o utilizarla de manera eficaz2

• En los pacientes diabéticos, la alteración de la captación de glucosa da lugar a un aumento de los niveles de glucemia (hiperglucemia)2

• Signos y síntomas:Sed excesiva ( podidipsia) Micción excesiva (poliuria)Pérdida o ganancia repentina de peso HambreCambios en la visión Fatiga, somnolencia y/o agotamientoSusceptibilidad a las infecciones Coma diabético

1. Aronoff et al (2004). Diabetes Spectrum 17:183–1902. IDF Diabetes Atlas. 5th Edition. 2011. Disponible en:

http://www.idf.org/diabetesatlas (consultado en septiembredel 2012)

3. Brownlee (2005). Diabetes 54:1615-1625

Regulación de la glucosa

• Si no se trata de forma adecuada, con el tiempo la hiperglucemia puede causardaños tisulares y ocasionar complicaciones de la salud potencialmente mortales y muerte prematura2

• La glucosa daña las células debido a la sobreproducción de superóxido por parte del sistema de transporte mitocondrial3

• Un manejo eficaz de la diabetes requiere la colaboración entre pacientes y profesionales sanitarios.

¿Qué hace la insulina?

Principales hormonas glucorreguladorasLas concentraciones de glucosa circulante se mantienen dentrode un intervalo relativamente estrecho

Aronoff et al (2004). Diabetes Spectrum 17:183–190

GLP-1: péptido glucagonoide-1

Glucagón • Estimula la descomposición del glucógenohepático almacenado

• Favorece la gluconeogénesis hepática• Favorece la cetogénesis hepática

Insulina • Afecta al metabolismo de la glucosa y al almacenamiento de nutrientes ingeridos

• Favorece la captación de glucosa por parte de lascélulas

• Suprime la secreción posprandial de glucagón• Favorece la síntesis de proteínas y grasas• Favorece el uso de la glucosa como fuente de

energía

Amilina • Suprime la secreción posprandial de glucagón• Ralentiza el vaciado gástrico• Reduce el consumo de alimentos y el peso

corporalGLP-1 • Estimula la secreción de insulina Glu dependiente

• Suprime la secreción posprandial de glucagón• Ralentiza el vaciado gástrico• Reduce el consumo de alimentos y el peso

corporal• Favorece la salud de las células β

Células α

Células β

Células L

Páncreas

Intestino

Complicaciones de la diabetes: Micro y macrovasculares

Ojos (retinopatía)

Salud oral

Corazón y circulacióncoronaria (CC)

Riñón (nefropatía)

Extremidades inferiores(enfermedad vascular periférica)

Pie diabético (ulceración y amputación)

Cerebro y circulacióncerebral (ECV)

Sistema nervioso periférico(neuropatía)

Cerca de 250.000 personas, de los 5 millones de diabéticos que existen en España, padecen EMD; principal causa de ceguera en pacientes con diabetes

Complicaciones de la diabetesLa hiperglucemia ocasiona con el tiempo complicacionespotencialmente mortales• Los niveles de glucemia persistentemente elevados pueden causar enfermedades graves que afectan

al corazón y los vasos sanguíneos, los ojos, los riñones y los nervios

• Muy frecuente, con al menos una complicación presente en un gran número de personas en el momento del diagnóstico

• En casi todos los países de renta alta, la diabetes es una de las principales causas de ECV, ceguera, insuficiencia renal y amputación de las extremidades inferiores

• Las complicaciones derivadas de la diabetes son una de las principales causas de discapacidad, calidad de vida reducida y muerte

• No existen estándares internacionales consensuados para el diagnóstico y la evaluación de lascomplicaciones de la diabetes

• El mantenimiento de unos niveles de glucemia, tensión arterial y colesterol cercanos a la normalidadpuede ayudar a retrasar o evitar las complicaciones de la diabetes

IDF Diabetes Atlas. 5th Edition. 2011. Disponible en: http://www.idf.org/diabetesatlas

CC: cardiopatía coronaria; ECV: Enfermedad cardiovascular

Tipos de diabetes

Diabetes tipo 2: la forma más frecuente de diabetes se diagnostica principalmente en la edad adulta

Diabetes mellitus tipo 1 (DM1) Diabetes mellitus tipo 2 (DM2)

Descripción Destrucción de células productoras de insulina1

Resistencia a la insulina1

Causa Probablemente autoinmunitaria1 Endógena, estilo de vida y factores ambientales3

Edad en el diagnóstico

Infancia y adolescencia1 Edad adulta (sobre todo > 45)4,5†

Prevalencia 5–10% de los pacientes con diabetes1 90–95% de los pacientes con diabetes1

Tratamiento Tratamiento con insulina y (posiblemente) otros fármacos2

Modificación del estilo de vida y medicación, con posible tratamiento con insulina2,6

Diagnóstico* HbA1c, GPA, PTGO o GPC1 HbA1c, GPA, PTGO o GPC1

* La determinación de autoanticuerpos está indicada cuando el médico no puede diferenciar entre la DM1 y la DM27

† La prevalencia en poblaciones mucho más jóvenes está aumentando rápidamente: la prevalencia de prediabetes/diabetes en adolescentes estado unidenses de 12 a 19 años de edad aumentó del 9% (2000) al 23% (2008)8

1. ADA (2012). Diabetes Care 35 (Supp 1):S64–S712. ADA (2012). Diabetes Care 35 (Supp 1):S11–S633. Alberti et al (2007). Diabetic Med 24:451–4634. Hillier & Pedula (2001). Diabetes Care 24:1522-15275. Koopman et al (2005). Ann Fam Med 3:60–636. Rodbard et al. Endocr Pract 15:540-5597. Winter & Schatz (2011). Clin Chem 57:168-1758. May et al (2012). Pediatrics 129:1035–1041

Se requiere el seguimiento tanto de la glucosa como de la HbA1c para un mejor control glucémico

glucosa plasmática en ayunas; GPC: glucosa plasmática al azar; HbA1c: hemoglobina glicada; PTGO: prueba de tolerancia a la glucosa oral

El seguimiento de la HbA1c y de la glucosa son complementarios: Proporcionan información sobre aspectosdiferentes del control glucémico en pacientes diabéticos

Seguimiento de la glucosa• Se utiliza para el control a corto plazo y el

autocontrol1

• Proporciona información al paciente sobrelos niveles de glucosa en cualquier momento(p. ej., cuando el paciente se siente hipoglucémico)2

• Proporciona información al paciente y al médico sobre el patrón de glucemia de lasúltimas 24 horas2

• Sirve de guía para definir el momentoadecuado y el nivel de la intervención en el estilo de vida y el tratamientohipoglucemiante2

Seguimiento de la HbA1c• Marcador de referencia del control

glucémico a largo plazo3

• Refleja la glucemia media de los últimos2–3 meses2

• Refleja el efecto de la intervenciónhipoglucemiante2

• Proporciona una medida para minimizar lascomplicaciones microvasculares y macrovasculares a largo plazo2

HbA1c: glucohemoglobina1. ADA (2012). Diabetes Care 35 (Supp 1):S11–S632. Phillips (2012). Aust Fam Physician 41:37–403. Hanas & John (2010). Diabetes Care 33:1903-1904

La HbA1c predice la progresión de complicacionesa largo plazo

• La HbA1c es la forma principal de hemoglobina glicosilada en la sangrehumana que resulta de la unión estable de glucosa y el grupo aminoterminal de la cadena β de la hemoglobina A0

1

• La HbA1c refleja la glucemia media duranteun período de 2 a 3 meses2

• Las concentraciones de HbA1c se utilizancomo parámetro de referencia para el seguimiento a largo plazo del control glucémico3

• Existe una clara relación entre la HbA1c y la progresión de las complicaciones a largo plazo en pacientes con DM14 y DM25

• Se han definido objetivos específicos de HbA1c para el tratamiento de la diabetes a fin de evitar o retrasar las complicaciones a largo plazo2,6,7

DCCT: The Diabetes Control and Complications Trial;

1. Jeppsson et al (2002). Clin Chem Lab Med 40:78–892. ADA (2012). Diabetes Care 35 (Supp 1):S64–S713. Hanas & John (2010). Diabetes Care 33:1903-19044. The DCCT Research Group (1995). Diabetes 44:968–9835. Stratton et al (2000). BMJ 321:405–4126. ADA (2012). Diabetes Care 35 (Supp 1):S11–S637. Inzucchi et al. Diabetes Care 35:1364-13798. Bretzel (2004). Int J Obes 28:S8–S13

HbA1c ≥ 6,5% indica diabetes en adultos*La prevalencia de retinopatía moderada aumenta por encimade este punto de corte diagnóstico1

* AACE: American Association of Clinical Endocrinologists; ACE: American College of Endocrinology; ADA: American Diabetes Association; IEC: Comité internacional de expertos; RDNP: retinopatía diabética no proliferativa

1. IEC (2009). Diabetes Care 32:1327–13342. ADA (2010). Diabetes Care 33 (Suppl. 1):S62–S693. AACE Board of Directors; ACE Board of Trustees (2010). Endocr Pract 16:155–1564. TES statement on the use of A1c for diabetes diagnosis and risk estimation (2010).

http://www.endo-society.org/advocacy/upload/TES-Statement-on-A1C-Use.pdf(consultado en septiembre del 2012)

• El IEC1, la ADA2, la AACE/ACE3 y la Endocrine Society4 recomiendan un valor de HbA1c ≥ 6,5% para el diagnóstico de la diabetes

• La retinopatía moderada es prácticamenteinexistente a niveles de HbA1c < 6,5%, si biensu prevalencia aumenta cuando es ≥ 6,5%1

HbA1c a intervalos del 0,5%

Prevalencia de retinopatía a intervalos del 0,5% de HbA1c en adultos1

de 3

,0 a

< 3

,5de

3,5

a <

4,0

de 4

,0 a

< 4

,5de

4,5

a <

5,0

de 5

,0 a

< 5

,5de

5,5

a <

6,0

de 4

,5 a

< 5

,0de

6,5

a <

7,0

de 7

,0 a

< 7

,5de

7,5

a <

8,0

de 8

,0 a

< 8

,5de

8,5

a <

9,0

de 9

,0 a

< 9

,5de

9,5

a <

10,

0de

10,

0 a

< 1

0,5

de 1

0,5

a <

11,

0>

= 1

1,0

20

15

10

5

0Prev

alen

cia

de ≥

R

DN

P m

oder

ada

(%)

Relaciones entre el riesgo de progresión a retinopatía y la HbA1c media8

1 2 3 4 5 6 7 8 9Tiempo del estudio DCCT (años)

8%

9%10%HbA1c media = 11%

048

121620

24

Tasa

de p

rogr

esió

npo

r10

0 añ

os-p

acie

nte

La HbA1c permite estimar la glucemia media (GMe) de los últimos tres meses

• Existe una relación lineal simple entre los niveles de HbA1c y la glucemia media tanto en DM1 como en DM21

• La HbA1c puede notificarse como glucemiamedia estimada (GMe) utilizando las mismasunidades que el autocontrol (mg/dl o mmol/l)1

• La notificación de la HbA1c en las mismasunidades que el autocontrol puede reducir la confusión1

La HbA1c al final del tercer mes y la GM calculadade los últimos tres meses1

ADA: American Diabetes Association; DM1: diabetes mellitus de tipo 1; DM2: diabetes mellitus de tipo 2; GM: glucemia media; GMe: glucemiamedia estimada; HbA1c: glucohemoglobina

93 5 7 11 13HbA1c (%)

450400350300250200150100500

Glu

cem

iam

edia

(m

g/dl

)

1. Nathan et al (2008). Diabetes Care 31:1473–14782. Hanas & John (2010). Diabetes Care 33:1903-1904

Desde 2010, en todo el mundo se recomienda notificarla HbA1c tanto en unidades del SI como en unidadesderivadas NGSP

• A fin de lograr la estandarización mundial, la IFCC ha desarrollado un sistema de mediciónde referencia para la calibración de instrumentos de HbA1c1

• El sistema de referencia de la IFCC se ha reconocido como el único punto de anclajeválido para implementar la estandarización de la determinación de la HbA1c2

• Se recomienda notificar la HbA1c en unidadesdel SI (mmol/mol, sin decimales) y en unidades derivadas NGSP (%, un decimal), utilizando la ecuación de la IFCC-NGSP3

Ecuación maestra de la IFCC-NGSP1:NGSP-HbA1c = 0,915 (IFCC-HbA1c) + 2,15%

HbA1c: glucohemoglobina; IFCC: International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine; NGSP: Programa nacional de estandarización de la glucohemoglobina; SI: sistema internacional

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12HbA1c (%), IFCC-NRL

HbA

1c (

%),

NG

SP-S

RL

2

4

6

8

10

12

14

1. Hoelzel et al. (2004). Clin Chem 50: 166–1742. ADA et al. (2007). Diabetes Care 30:2399–24003. Hanas R & John G (2010). Diabetes Care 33: 1903-1904

y = x

Sistema cobas b 101 Conforme a las normativas y métodos principales

Disco Normativa Intervalo*

HbA1c IFCC (International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine)

20–130 mmol/mol

DCCT (Diabetes Control and Complications Trial)NGSP (National Glycohemoglobin Standradization Program)

4–14%

GMe (glucosa media estimada) 68–356 mg/dl

Perfil de lípidos

CDC (Centros para el control y la prevención de enfermedades de EE. UU.)CRMLN (Cholesterol Reference Method Laboratory Network)NCEP (National Cholesterol Education Program)NRS/CHOL (US National Reference System for Cholesterol)

TG: 45–650 mg/dlTC: 50–500 mg/dlHDL: 15–100 mg/dlLDL: calculado**No-HDL: calculadoCT/HDL: calculado

*Intervalos objetivo de control de calidad configurables** Fórmula de Friedewald si TG < 400 mg/dl

Seguimiento con HbA1C*

• En las personas con prediabetes se sugiere hacer el seguimiento al menos 1 vez por año, para detectar el desarrollo de diabetes.Se aconseja el cribado y el tratamiento de los factores de riesgo modificables de las enfermedades cardiovasculares.

• Realizar la prueba HbA1C al menos 2 veces por año a los pacientes que están cumpliendo con los objetivos terapéuticos (y que tienen controles glucémicos estables).

• Realizar HbA1C cada 3 meses a los pacientes en los que se ha modificado el tratamiento o que no alcanzan los objetivos glucémicos.

• El uso de HbA1C en los puntos de atención brinda la oportunidad de modificar el tratamiento de manera oportuna

Factores que pueden influir en los valores de HbA1c Factor HbA1c aumentada HbA1c reducida Cambio variable en la

HbA1cEritropoyesis1 Ferropenia

Carencia de vitamina B12Eritropoyesis reducida

Administración de hierroAdministración de vitamina B12Tratamiento con eritropoyetinaReticulocitosisEnfermedad hepática crónica

Destrucción de eritrocitos1

Esperanza de vida eritrocitariaaumentada: Esplenectomía

Esperanza de vida eritrocitariareducida: HemoglobinopatíasEsplenomegaliaArtitis reumatoideFármacos (p. ej., antirretrovirales, ribavirina y dapsona)Hemodiálisis2

Glucación1 AlcoholismoInsuficiencia renal crónicapH eritrocitario reducido

Ingestión de ácido acetilsalicílico, vitamina C y ECiertas hemoglobinopatíaspH eritrocitario aumentado

Determinantes genéticos

Hemoglobina alterada1 Hemoglobina fetalHemoglobinopatíasMetahemoglobina

Pruebas1 HiperbilirrubinemiaHemoglobina carbamiladaAlcoholismoÁcido acetilsalicílico (dosis altas)Uso crónico de opiáceos

Hipertrigliceridemia Hemoglobinopatías

Variaciones raciales/étnicas3 y relacionadas con la edad4 influyen en las determinaciones de la HbA1c

1. Gallagher et al (2009). J Diabetes 1:9–172. Peacock et al (2008). Kidney Int 73:1062–10683. Herman & Cohen (2012). J Clin EndocrinolMetab 97:10674. Pani et al (2008). Diabetes Care 31:1991-1996

Limitaciones de la determinación de HbA1c

Vida media menor:• Hemoglobinopatias• Uremia• Hemolisis• Transfusion• Hemorragia• Embarazo

Niveles de HbA1c menores de lo esperado.

Los cambios que producen variación de la vida media de los globulos rojospueden afectar los resultados de HbA1c

Vida media mayor:• Deficiencias de B12 o folatos

Niveles de HbA1c mayores de lo esperado

Los resultados deben valorarse conjuntamente con la historia clínica del paciente, exploración fisica y otros factores.

Diabetes gestacional

• El diagnóstico de la diabetes durante el embarazo siguerequiriendo realizar determinaciones de la glucosa puesto que lasvariaciones en la vida media del eritrocitos afectan a la HbA1c

Otros tipos de diabetes

Criterios diagnósticos de la diabetes mellitusVentajas y desventajas del control de la HbA1c

Ventajas18 Desventajas18

El paciente no necesita estar en ayunas Puede verse alterada por factores distintos de la glucosa (p. ej., un cambio en el tiempo de vida de los eritrocitos, el grupo étnico)

Pueden obtenerse muestras en cualquier momento

Muy poca variabilidad biológica Algunos trastornos interfieren en la determinación (determinadas hemoglobinopatías)Muestra estable

No se ve alterada por factores agudos (p. ej., estrés, ejercicio)

Puede no estar disponible en algunos laboratorios/zonas del mundo

Refleja la glucemia a largo plazo Coste

Determinación estandarizada entre instrumentos

Se controla la exactitud de la prueba

Muestra única (sangre total)

La concentración predice la aparición de complicaciones microvasculares de la diabetes

Utilizada para orientar el tratamiento

Información clínica

Síndrome metabólico

Diabetes

Dislipidemia

• La prevalencia de dislipidemiaaumenta constantemente1

• Hoy en día hay aproximadamente> 300 millones de personas con dislipidemia en todo el mundo1

• El 50% de estos pacientes ni siquieraestán diagnosticados1

• 69 millones de casos tratados con fármacos es posible que seansometidos a control terapéutico2

• El porcentaje de la poblaciónprevalente que recibe tratamientofarmacológico aumentará del 22% en el 2006 al 24,2% en el 20162

Epidemiología de la dislipidemia

Casos prevalentesDiagnosticados (% del total)Tratados con fármacos (% de diagnosticados)

2004 2009 2014

350.000

300.000

250.000

200.000

150.000

100.000

50.000

0

Año

Cas

ospr

eval

ente

s(1

.000

)

Prevalencia de casos de dislipidemia (total, diagnosticados y tratados con fármacos) en el 2004, el 2009 y el 2014 (previsto)1

1. Cardium Study 4, Dyslipidemia. Decision Resources, Inc. Waltham, MA (2007)

2. Mackay & Mensah (2004). The atlas of heart disease and stroke. Geneva: Organización Mundial de la Salud

Biomarcadores de dislipidemia

1. NCEP (2002). Circulation 106:3143-34212. Biochemistry. 6th ed. New York: W. H. Freeman and Company, 2007

• El colesterol es una sustancia grasa presente en las membranas celulares1.

• El colesterol circula por la sangre en diversas partículas que contienen tanto lípidos comoproteínas (lipoproteínas)1

• En el suero de una persona en ayunas existen tres clases principales de lipoproteínas: lipoproteínas de baja densidad (LDL); lipoproteínas de alta densidad (HDL) y lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL)1

• Un cuarto tipo de lipoproteínas, los quilomicrones, son lipoproteínas ricas en TG que se forman en el intestino a partir de las grasas alimenticias y aparecen en la sangre tras unacomida con un alto contenido en grasas1

Metabolismo de las lipoproteínas

VLDL y LDL

HDL madura

HDL incipiente

HDL incipiente

Macrófago

Hígado

Músculo Tejidoadiposo

Intestino

Colesterol libre

Grasasalimentici

as

Quilomicrones

Remanentes de quilomicrones

RLDL

SR-BI

apoB

apoA-I

ABCA1

ABCG1

CETPPLTP

LCAT

Lipasa hepáticaLip. endotelial

Ácidosgrasos

Ácidosgrasos

triglicéridos Éster de colesterol

ABCA1

Sangre Tejidos periféricos

Adaptado de Rader & Daugherty (2008). Nature 451:904–913

1

2

3

4

5

6

78

Metabolismo- Detalle

1. El intestino absorbe la grasa alimenticia y la empaqueta en quilomicrones (grandes lipoproteínas con alto contenido en triglicéridos), que son transportados a los tejidos periféricos a través de la sangre.

2. En los tejidos muscular y adiposo, la enzima lipoproteína lipasa descompone los quilomicrones, y los ácidos grasos entran en estos tejidos. A continuación, los remanentes de los quilomicrones son captados por el hígado.

3. El hígado carga la apoB con lípidos y secreta VLDL, que son sometidas a lipólisis por parte de la lipoproteína lipasa para formar las LDL. Posteriormente, las LDL son captadas por el hígado mediante unión al receptor de LDL (RLDL), así como a través de otras vías.

4. Por el contrario, las HDL se generan en el intestino y el hígado por medio de la secreción de apoA-I sin contenido lipídico. A continuación, la apoA-I recluta colestrol de estos órganos gracias a la acción del transportador ABCA1, formando HDL incipientes, lo que protege a la apoA-I de su rápida degradación en los riñones.

5. En los tejidos periféricos, las HDL incipientes favorecen la salida de colesterol de los tejidos, incluso de los macrófagos, gracias a la acción del ABCA1. Las HDL maduras también favorecen esta salida aunque a través de la acción del ABCG1.

6. El colesterol libre (no esterificado) de las HDL incipientes es esterificado a éster de colesterol por la enzima lecitina-colesterol aciltransferasa (LCAT), creando así HDL maduras.

7. El colesterol de las HDL es devuelto al hígado ya sea directamente, mediante captación por parte del receptor SR-BI, o indirectamente, mediante transferencia a LDL y VLDL a través de la proteína transferidora de ésteres de colesterol (CETP).

8. El contenido en lípidos de las HDL es alterado por las enzimas lipasa hepática y lipasa endotelial y por las proteínas transportadoras CETP y proteína transportadora de fosfolípidos (PLTP), lo que afecta al catabolismo de las HDL.

Fisiología de los lípidos

COLESTEROL• Alimentos de origen animal (carne y

productos lácteos)• Producción endógena en el hígadoTransporte• El colesterol es hidrófobo, por lo que es

transportado en el plasma por las lipoproteínas

Función biológica• Precursor de ácidos biliares, hormonas

esteroideas y vitamina D• Componente principal de las membranas

Importancia clínica• El exceso de colesterol se deposita en forma

de LDL en las paredes arteriales y produce aterosclerosis

Estructura molecular

TRIGLICÉRIDOS• Consumo de grasas animales y aceites

vegetales• Síntesis endógena en el hígado y el intestinoTransporte• Transportados principalmente por los

quilomicrones y las VLDLFunción biológica• Fuente muy importante de energía• Almacenamiento en el tejido adiposo y los

músculos como reserva de energía

Importancia clínica• Factor de riesgo independiente de CC• La hipertrigliceridemia puede producir

pancreatitis y un nivel bajo de HDL• Unos niveles elevados de triglicéridos pueden

formar parte de un síndrome metabólico

Fisiología de las lipoproteínas

Lipoproteínas de alta densidad (HDL)• Síntesis en el hígado y en el intestino delgado

Función metabólica

• Movilización del colesterol de los tejidos extrahepáticos y las paredes arteriales

• Transporte del colesterol nuevamente al hígado (transporte inverso de colesterol)

• Secreción biliar de colesterol no esterificadoImportancia clínica• Propiedades antiatergénicas y

cardioprotectoras• Supuestas propiedades antioxidantes y

antiinflamatorias

El colesterol HDL se considera "bueno"

Lipoproteínas de baja densidad (LDL) • Las LDL son el producto metabólico final de las

VLDL tras la distribución de los triglicéridos • Fracción de lipoproteínas con el mayor

contenido en colesterol (70% del colesterol plasmático)

Función metabólica• Transporte del colesterol a los tejidos

extrahepáticosImportancia clínica• El exceso de colesterol (alimentario) aumenta

el colesterol LDL sérico• Los depósitos de LDL en el endotelio vascular

producen aterosclerosis. Aterogénicas

El colesterol LDL se considera "malo"

Varios factores de riesgo causan la formación de depósitosde colesterol en las arterias y la aparición posterior de ECVateroscleróticas

Factores de riesgoconductuales• Tabaquismo• Inactividad física• Dieta poco saludable (alto

contenido en sal, grasa y calorías)

• Alcoholismo

Factores de riesgometabólicos• Hipertensión arterial• Hiperglucemia (diabetes)• Hiperlipidemia (p. ej.,

colesterol)• Sobrepeso y obesidad

Otros factores de riesgo• Pobreza y nivel educativo bajo• Edad avanzada• Sexo• Predisposición hereditaria

(genética)• Factores psicológicos (p. ej., estrés)

ECV ateroscleróticas Cardiopatía coronaria (CC)

Accidente cerebrovascular (ictus)

Enfermedades aórticas/arteriales(p. ej., enfermedad vascular periférica)

Colesterol depositado en las paredes arteriales (principalmente c-LDL)

CC: cardiopatía coronaria; c-LDL: colesterol de lipoproteínasde baja densidad; ECV: enfermedad cardiovascular

OMS (2011). Global atlas on CVD prevention and control

Fisiopatología de la aterosclerosisLa aterosclerosis es un proceso que se inicia en los primeros añosde vida y progresa sin causar síntomas durante décadas

Célulaespumosa

Estríagrasa

Lesionesintermedias Ateroma Placa

fibrosaLesión/roturacomplicada

Disfunción endotelial1,2

A partir de los diez años A partir de los treinta años A partir de los cuarenta años

Principalmente, crecimiento por acumulación de lípidos Músculo liso y colageno

Trombosis, hematoma

Progresión temporal de la aterosclerosis1,2

1. Stary et al (1995). Circulation 92:1355-13742. Stary et al (1994). Arterio Thromb Vasc Biol 14:840–856

Cardiopatía coronaria, infarto de miocardio

• Molestias torácicas enojosas o perturbadoras• El dolor se extiende al hombro, el brazo, la espalda o incluso los dientes o la mandíbula

AterosclerosisImplicaciones clínicas

Enfermedad cerebrovascular, ictus

• Entumecimiento, debilidad o parálisis repentinos de la cara, el brazo o la pierna• Confusión, problemas de memoria

Enfermedad vascular periférica

• Calambres en las piernas al caminar; en reposo, el dolor desaparece• Entumecimiento, debilidad o pesadez en los músculos

Placa Arteria aterosclerótica

Se recomienda determinar el perfil de lípidos completopara la evaluación de riesgos, la orientación terapéutica y el control. Para una toma de decisiones mejor informada

Clasificación del ATP III de los resultados del perfilde lípidos (mg/dl)

Colesteroltotal

< 200 200–239≥ 240

DeseableLimítrofe altoAlto

c-LDL < 100100–129130–159160–189≥ 190

ÓptimoCasi óptimo/superior a óptimoLimítrofe altoAltoMuy alto

c-HDL < 40≥ 60

BajoAlto (deseable)

TG < 150150–199200–499≥ 500

NormalLimítrofe altoAltoMuy alto

• En las guías clínicas del ATP III del NCEP se recomienda obtener un perfilde lípidos completo cada cinco años en todos los adultos de ≥ 20 años de edad

• Se recomienda un control másfrecuente en aquellas personas con varios factores de riesgo

• El c-LDL elevado es el objetivo principal del tratamiento hipocolesterolemiante

• Un nivel bajo de c-HDL guarda unaestrecha relación inversamenteproporcional con el riesgo de CC

ATP III: Adult Treatment Panel II; c-HDL: colesterol de lipoproteínas de altadensidad; c-LDL: colesterol de lipoproteínas de baja densidad; NCEP: National Cholesterol Education Program; TG: triglicéridos

NCEP (2002). Circulation 106:3143-3421

Las concentraciones séricas elevadas de c-LDL son un factor de riesgo principal de CC

CC: cardiopatía coronaria; C-LDL: colesterol de lipoproteínas de baja densidad; ECV: enfermedad

cardiovascular

0,5

1,0

2,0

4,0

3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5

Mor

talid

ad p

or C

C r

epre

sent

ada

gráf

icam

ente

en

una

esca

la

loga

rítm

ica

(tas

a aj

usta

da p

or e

dad)

po

r 1.

000

años

-per

sona

c-LDL medio (mmol/l)

Relación logarítmica-lineal entre los niveles de c-LDL y el riesgo relativo de CC4

• Entre las concentraciones de c-LDL y el riesgo de CC existe una correlaciónlogarítmica-lineal1,2

• Cada 1,0 mmol/l (40 mg/dl) de reducción del c-LDL se asocia a unareducción correspondiente del 22% de la mortalidad y morbilidad por ECV3

1. Grundy et al (2004). Circulation 110:227–2392. Law et al (1994). BMJ 308:367–3733. Baigent et al (2010). Lancet 376:1670–16814. Law et al (1994). BMJ 308:363-366

Todavía son pocos los pacientes dislipidémicosdiagnosticados y tratados por sus médicos

• Solo la mitad de los pacientes dislipidémicosclasificados según el NCEP en un consultorio de AP alemán fueron diagnosticados como"dislipidémicos" por sus médicos

• Solo cerca del 40% de los pacientes identificadosy solo una cuarta parte de todos los pacientesdislipidémicos clasificados según el NCEP fuerontratados con fármacos hipolipidemiantes

• Solo cerca del 40% de los pacientes tratados con fármacos hipolipidemiantes alcanzaron susobjetivos terapéuticos según el NCEP para c-LDL (10% de todos los pacientes dislipidémicos)

• Se identificaron necesidades no satisfechas (no reconocimiento de la dislipidemia, tratamientomédico ausente o insuficiente) en aprox.el 80% de los pacientes dislipidémicos

Tasas dependientes de la edad de diagnóstico, tratamiento y consecución de objetivos de la dislipidemia clínicamente diagnosticada

c-LDL: colesterol de lipoproteínas de baja densidadNCEP: National Cholesterol Education Program

0

10

20

30

40

50

60

70

Total 20–29 30–39 40–49 50–59 60–69 70–79

% d

e pa

cien

tes

con

disl

ipid

emia

segú

n el

NC

EP

Edad (años)

Dislipidemia identificadaBohler et al (2007). Atherosclerosis 190:397–407

1. Di Angelantonio (2009). JAMA 302:1993-20002. Olsson et al (2005). Eur Heart J 26:890-896

CC: cardiopatía coronaria; c-HDL: colesterol de lipoproteínas de altadensidad; CV: cardiovascular

3,5

Los niveles reducidos de c-HDL se asocian a un mayor riesgo CV con independencia de otros factores de riesgolipídicos y no lipídicos

Cociente de riesgos instantáneos de CC en las distintas concentracionesde c-HDL1 • El c-HDL se relacionó estrechamente con el

riesgo coronario incluso después del ajuste para colesterol no HDL, triglicéridos y factores de riesgo no lipídicos1

• Cada aumento de 15 mg/dl de la concentraciónde c-HDL se asocia a una reducción del 22% del riesgo de CC1

• El c-HDL, pero no el c-LDL, es un factor pronóstico independiente a corto plazo despuésdel síndrome coronario agudo2

Solo ajustado poredad y sexo

Ajustado tambiénpor diversosfactores de riesgo

0,8

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

80

n = 302.430

30 40 50 60 70Nivel medio c-HDL, mg/dl

Coc

ient

ede

rie

sgos

inst

antá

neos

Los niveles elevados de triglicéridos se asocian a un mayor riesgo CV con independencia de los niveles de c-HDL

5,7

2,21,3 1,0

6,1

3,1 3,7

1,1

17,2

4,3

6,77,9

0,02,04,06,08,0

10,012,014,016,018,020,0

< 30 30–39 40–49 ≥ 50

Odd

s ra

tio

c-HDL (mg/dl)

< 200

200–299

TG (mg/dl)

Oportunidad relativa (odds ratio) de la AC prematura en categorías mutuamente excluyentesde TG y c-HDL plasmáticos1

1. Hopkins et al (2005). J Am Coll Cardiol 45:1003–10122. Hokanson et al (2002). Curr Cardiol Rep 4:488–493

• Las tendencias del riesgo de AC son claras a medida que aumenta el nivel de TG plasmáticos en todos los niveles de c-HDL1

• Los pacientes con TG ≥ 300 mg/dl tienen un riesgomucho más elevado de enfermedad CV, incluso con niveles de c-HDL > 50 mg/dl1

• Para el c-HDL se observó un gradiente pronunciadoestadísticamente significativo de aumento del riesgoasociado a la reducción de los niveles en todos los estratos de TG1

• Sobre la base de un metanálisis de estudiosrealizados en más de 75.000 individuos, un aumentode 1 mmol/l en el nivel de TG se asocia a un aumento del 30% en el riesgo de CC en hombres y del 70% en mujeres2

• Tras ajustar según otros factores de riesgo (comoc-HDL, IMC, tensión arterial, CT, c-LDL y diabetes), el riesgo disminuyó pero siguió siendoestadísticamente significativo2

AC: arteriopatía coronaria; CC: cardiopatía coronaria; IM: infarto de miocardio; IMC: índice de masa corporal;

Enfermedades metabólicas

Síndrome metabólico

Diabetes

Dislipidemia

En el síndrome metabólico convergen la diabetes y la dislipidemia. Se requiere un diagnóstico combinado

El síndrome metabólico es un conjunto de factores de riesgo que afectaal 20-25% de la población adulta1

• Riesgo de infarto de miocardio o accidente cerebrovascular es tres veces mayor• Mortalidad para estas afecciones es dos veces mayor1

• Riesgo cinco veces mayor de padecer DM21

• Los pacientes con DM2 tienen una mayor prevalencia de anomalías lipídicasafectan a más del 50% de esta población y contribuyen a aumentar el riesgode CC/ECV2-4

CC: cardiopatía coronaria; ECV: enfermedad cardiovascular;DM2: diabetes mellitus tipo 2

1. IDF worldwide definition of the metabolic syndrome. Disponible en: http://www.idf.org/metabolic-syndrome

2. ADA (2012). Diabetes Care 35 (Supp 1):S11–S633. Mooradian (2009). Nat Clin Pract Endocrinol Metab 5:150–1594. Saydah et al (2004) JAMA 291:335–342

Los factores de riesgo son multiplicativos del riesgo de ECVEl riesgo de ECV aumenta de forma geométrica, no lineal, a medida que aumenta el número de factores de riesgo

Berry et al (2012). N Eng J Med 366:321–329

40

30

20

10

00 55 60 65 70 75 80 85 90

Edad alcanzada (años)

% R

iesg

ode

mue

rte

porE

CV ≥ 2 factores de riesgo principales

1 factor de riesgo principal ≥ 1 factor de riesgo elevado

≥ 1 factor de riesgo no óptimoTodos los factores de riesgoóptimos

Riesgo de muerte por ECV entre hombres a los 55 años de edad

ECV: Enfermedad cardiovascular

La prevalencia del síndrome metabólico en adultosaumenta con la edad

Prevalencia del síndrome metabólico en 8.814 adultos estadounidenses mayores de 20 años según el sexo (National Health and Nutrition Survey III, 1988–1994)

1. Ford et al. (2002) JAMA 287,3:356–359.

50

45

40

35

30

25

20

15

10

50

Prev

alen

cia

(%)

20-29

30-39

40-49

50-59

60-69

≥ 70

HombresMujeres

Edad(años)

Las vías metabólicas del síndrome metabólicoEl síndrome metabólico se asocia a un riesgo elevado de diabetes y puede considerarse un estado prediabético

Obesidad

TA Glucosa

Dislipidemia(TG y c-HDL)

Estado protrombóticoEstado preinflamatorio

Célula β

AGLAGL

PHG

Insulina

Hígado

Riñón

Resistencia ala insulina

Los niveles elevados de AGL contribuyenprobablemente a un aumento de la PHG y a

un empeoramiento de la hiperglucemia

La obesidad se asocia a un aumento de la TA, si bien los mecanismos de este efectotodavía no se conocen bien

Los niveles elevados de AGL subyacen a un aumento de los TG plasmáticos, que a

su vez disminuye el c-HDL

Con el tiempo, los niveleselevados de AGL pueden alterar

la función de las células β a través de "lipotoxicidad", favoreciendo una mayor

concentración de glucosa

Un aumento de los AGL produce resistencia a la insulina en el músculo, lo que contribuye a unaelevación de la glucosa plasmática

Un aumento del tejidoadiposo provoca elevacionesde los AGL circulantes y otras adipocinas

AGL

Los niveles elevados de adipocinas derivados de la obesidad subyacen tanto a un estado proinflamatorio

como protrombótico

La mayoría de personas con síndromemetabólico tienen obesidad abdominal

AGL: ácidos grasos libres; c-HDL: colesterol de lipoproteínas de alta densidad; TA: tensiónarterial; TG: triglicéridos; PHG: producción hepática de glucosa

Adaptado de Grundy 2012. J Am Coll Cardiol 59:637-643

La presencia de al menos tres de estos factores de riesgoconstituye el diagnóstico del síndrome metabólico:

Obesidad abdominalPerímetro de cintura:Hombres > 102 cmMujeres > 88 cm

Tensión arterial alta*≥ 130/ ≥ 85 mm Hg

Trastorno de la coagulación

Hiperuricemia

Microalbuminuria

Resistencia a la insulina

*Colesterol HDL ↓< 40 mg/dl

Diabetes*Glucemia en ayunas: ≥ 110 mg/dl

* o en tratamiento farmacológico

*Triglicéridos ↑> 150 mg/dl

Otros factores:

Criterios para el diagnóstico clínico del síndrome metabólico

La presencia de al menos tres de estos factores de riesgo constituye el diagnóstico del síndrome metabólico:

Factor de riesgo Puntos de corte

Perímetro de la cintura elevado* ≥ 102 cm en el hombre o ≥ 88 cm en la mujer

Niveles elevados de triglicéridos (o en tratamiento farmacológicode triglicéridos elevados)

≥ 150 mg/dl (1,7 mmol/l)

Niveles bajos de c-HDL ( o en tratamiento farmacológico de c-HDL bajo)

< 40 mg/dl (1,0 mmol/l) en hombres; < 50 mg/dl (1,3 mmol/l) en mujeres

Tensión arterial alta (o en tratamiento farmacológicoantihipertensor)

Sistólica ≥ 130 y/o diastólica> 85 mm Hg

Niveles elevados de glucosa en ayunas (el tratamientofarmacológico de la hiperglucemia es un indicador alternativo)

≥ 100 mg/dl

* Se recomienda utilizar los puntos de corte de la IDF o la AHA/NHLBI para pacientes de origen europeo.

Alberti et al (2009). Joint interim statement of IDF-TFEP, NHLBI, AHA, WHF, IAS, IASO. Circulation 120:1640–1645

El síndrome metabólico supone un alto riesgo de CC, ECV y muerte por cualquier causa en adultos de entre 30 y 74 años de edadLas personas con diabetes y/o ECV preexistente presentan un mayor riesgo

Malik et al (2004). Circulation 110:1245-1250

CC: cardiopatía coronaria; ECV: enfermedad cardiovascular; DM: diabetes mellitus; NHANES: National Health and Nutrition Examination Survey; SMet: síndrome metabólico

Tasas de mortalidad por CC, por ECV y total ajustadas por edad y sexo en adultos estadounidenses con síndrome metabólico con y sin diabetes y ECV preexistente en el estudio NHANES II de seguimiento

n = 6.255; Media del seguimiento: 13,3 años

1,00 1,00 1,00

2,02 1,821,40

1,65 1,561,17

2,872,42

1,97

4,19

3,14

1,87

3,89

2,83

1,74

6,45

5,26

2,80

0

1

2

3

4

5

6

7

Mortalidad por CC Mortalidad por ECV Mortalidad total

Rie

sgo

rela

tivo

Ni SMet ni DM

SMet (todos)

SMet sin DM

SMet con DM

La alteración de la glucosa en ayunas es el factor de riesgo de síndrome metabólico menos frecuente

• Entre los pacientes con síndrome metabólico, los factores más frecuentes (presentes en el 75% de los pacientes) fueron:

• mayor perímetro de la cintura• tensión arterial a niveles normales

elevados o superiores• triglicéridos elevados• c-HDL bajo

• Se observaron niveles bajos de c-LDL (130 mg/dl) en el 58% de los hombres y el 63% de las mujeres con síndrome metabólico, lo queindica que no se trata de un factor asociadoinsignificante

Wong et al (2003). Am J Cardiol 91:1421–1426

80,5

95,1

84,276,7

84,6

73,2

82,9 86,5

57,662,6

22,216,7

0102030405060708090

100

Hombres Mujeres

Porc

enta

je d

e pa

cien

tes

con

sínd

rom

e m

etab

ólic

o

Perímetro de cintura Tensión arterialTriglicéridos c-HDLc-LDL Glucosa en ayunas

Prevalencia de factores de riesgo seleccionados entre pacientes con síndrome metabólico

c-HDL: colesterol de lipoproteínas de alta densidad; c-LDL: colesterol de lipoproteínas de baja densidad

La presencia de diabetes a los 50 años supone un riesgoen vida de ECV mayor que cualquier factor de riesgoindividual

Lloyd-Jones et al (2006). Circulation 113:791-798

0,7

0,6

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

050 60 70 80 90 50 60 8070 90

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

DiabéticosNo diabéticos

57%

16%

67%

30%

Inci

denc

iaac

umul

ada

ajus

tada

Edad alcanzada (años)

MujeresHombres

CC: cardiopatía coronaria; ECV: Enfermedad cardiovascular

El síndrome metabólico aumenta significativamenteel riesgo de episodios de CC en diabéticos

Prevalencia de CC ajustada por edad en la población estadounidense de > 50 años y clasificada según presencia de síndromemetabólico y diabetes

• La prevalencia de CC en individuos con diabetes y sin síndrome metabólico (7,5%) es similar a la de aquellos sin diabetes o síndrome metabólico (8,7%)

• Los individuos con diabetes y síndromemetabólico concomitantes tienen unaprevalencia considerablemente superior (19,2%) en comparación con estos grupos

• Esto indica que los individuos con diabetes tienen mayor riesgo de CC solo cuando también está presente el síndromemetabólico

CC: cardiopatía coronaria; DM: diabetes mellitus; ECV: enfermedadcardiovascular; SMet: Síndrome metabólico

% de población

54,2% 28,7% 2,3% 14,8%

Alexander et al (2003). Diabetes 52:1210–1214

8,7

13,9

7,5

19,2

0

5

10

15

20

25

Sin

SMet

/Sin

DM

Con

SMet

/Sin

DM Co

nD

M/S

inSM

et

Con

DM

/Con

SMet

Prev

alen

cia

de C

C (

%)

El síndrome metabólico es un factor altamentepredictivo de nuevos casos de DM2

Estimaciones del riesgo relativo a partir de estudios prospectivos en los que se examinó la asociación entre el síndrome metabólico(criterios del NCEP) y los nuevos casos de diabetes • Los estudios prospectivos muestran que el

síndrome metabólico es un factor predictivo importante de nuevos casos de diabetes en muchas poblaciones diferentes

• El síndrome metabólico predice mejor la diabetes que los episodios de CC

• El riesgo relativo de diabetes aumenta con independencia de los criterios (NCEP, IDF, OMS, etc.) utilizados para definir el síndrome metabólico

CC: cardiopatía coronaria; DM2: diabetes mellitus de tipo 2; IDF: International Diabetes Federation; NCEP: National Cholesterol Education

Program; OMS: Organización Mundial de la Salud

Hanson 2002Resnick 2003

Sattar 2003Lorenzo 2003

Wang 2004 – MWang 2004 – M

Stern 2004Lim 2005

Hanley 2005Wannamethee 2005

Cheung 2007Cameron 2007

Mannucci 2007Hadaegh 2008

1 103,53Riesgo relativo estimado

Heterogeneidad: p < 0,001

Ford et al (2008). Diabetes Care 31:1898-1904

La dislipidemia contribuye de manera significativaal aumento del riesgo de ECV en diabéticos

25,3

36,3 38,4

24,3

60,0

74,5

01020304050607080

c-LDL < 100mg/dl

c-HDL > 40 mg/dl(hombres) / c-

HDL > 50 mg/dl(mujeres)

TG < 150 mg/dl

Pacientes con DM2Pacientes sin DM2

Prevalencia de niveles objetivo de c-LDL, c-HDL y TG en pacientes con y sin DM26

• En estudios epidemiológicos se ha demostrado quela diabetes es un factor de riesgo independiente de ECV1,2

• La mortalidad asociada a un episodio coronario en personas con diabetes es significativamentesuperior a la mortalidad en no diabéticos3

• El riesgo de mortalidad de las personas con diabetes sin CC clínica es similar al de aquellas sin diabetes que ya han sufrido un IM4

• La diabetes se reconoce como una enfermedad con un riesgo equivalente a la CC5

• La dislipidemia aterógena (niveles elevados de TG plasmáticos, concentración baja de c-HDL y aumento de LDL densas y pequeñas) es frecuenteen diabéticos6

CC: cardiopatía coronaria; C-HDL: colesterol de lipoproteínas de alta densidad; c-HDL: colesterol de lipoproteínas de alta densidad; c-LDL: colesterol de lipoproteínas de baja densidad; DM2: diabetes mellitus de tipo 2; ECV: enfermedad cardiovascular; IM: infarto de miocardio; TG: triglicéridos

Pobl

ació

n(%

)

1. Stamler et al (1993). Diabetes Care 16:434–4442. Almdal et al (2004). Arch Intern Med 164:1422-14263. Sprafka et al (1991). Diabetes Care 14:537-5434. Haffner et al (1998). N Eng J Med 339:229-2345. NCEP (2002). Circulation 106:3143-34216. Jacobs et al. Diabetes Res Clin Pract 70:263–269

Resumen del síndrome metabólicoInformación sobre la enfermedad

1. El síndrome metabólico es un conjunto de los factores de riesgo de infartode miocardio más peligrosos, que dan lugar a la diabetes y el ECV, y afectaal 25% de la población adulta en todo el mundo

2. La presencia de al menos tres de los factores de riesgo siguientes constituye el diagnóstico: perímetro de la cintura elevado, niveles elevados de triglicéridos, hipertensión arterial, niveles elevados de glucosa en ayunas y c-HDL bajo

3. El síndrome metabólico supone un riesgo elevado de CC, ECV y muerte porcualquier causa; las personas con diabetes y/o ECV preexistente presentan un mayor riesgo

4. El síndrome metabólico es un factor altamente predictivo de nuevos casos de DM2

5. La reducción de la dislipidemia también reducirá el riesgo de ECV en pacientes con diabetes

CC: cardiopatía coronaria; c-HDL: colesterol de lipoproteínas de alta densidad; DM2: diabetes mellitus tipo 2; ECV: enfermedad cardiovascular

Abreviaciones

1,5-AG 1,5-anhidroglucitol

AACE American Association of Clinical Endocrinologists

ABCA1 Casete de unión a ATP (subfamilia A, miembro 1), transportador

ABCG1 Casete de unión a ATP (subfamilia G, miembro 1), transportador

ACE American College of Endocrinology

CAC Cociente de albúmina-creatinina

ADA American Diabetes Association

AHA American Heart Association

ApoA-I Apolipoproteína A-I

ApoB Apolipoproteína B

ATP III Adult Treatment Panel III

AUD Dólar australiano

IMC Índice de masa corporal

TA Tensión arterial

C Colesterol libre

AC Arteriopatía coronaria

EC Éster de colesterol

CETP Proteína transferidora de ésteres de colesterol

CC Cardiopatía coronaria

IC Intervalo de confianza

IRC Insuficiencia renal crónica

NC Nivel de confianza

CLIA Clinical Laboratory Improvement Amendments

PCR Proteína C-reactiva

CV Cardiovascular

ECV Enfermedad cardiovascular

DCCT Diabetes Control and Complications Trial

DM Diabetes mellitus

i-DPP-4 Inhibidor de la dipeptidil peptidasa-4

GMe Glucemia media estimada

EAS European Atherosclerosis Society

EASD European Association for the Study of Diabetes

ESC European Society of Cardiology

Abreviaciones

AGL Ácidos grasos libres

GPA Glucosa plasmática en ayunas

FO Fracturas óseas

AG Albúmina glucosilada

GBP Libra esterlina

GI Gastrointestinal

GLP-1 Péptido glucagonoide-1

GLP-1-RA Agonista del receptor de péptido glucagonoide-1

MC Médico de cabecera

HbA1c Glucohemoglobina

HDL Lipoproteína de alta densidad

c-HDL Colesterol de lipoproteínas de alta densidad

IC Insuficiencia cardíaca

PHG Producción hepática de glucosa

HIS Sistemas de información de hospital

CRI Cociente de riesgos instantáneos

IAS International Atherosclerosis Society

IASO International Association for the Study of Obesity

ID Identificación

IDF International Diabetes Federation

IDF-TFEP International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention

IDL Lipoproteína de densidad intermedia

IEC Comité internacional de expertos

IFCC International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine

IL2RA Subunidad alfa del receptor de la interleucina 2

LCAT Lecitina-colesterol aciltransferasa

LDL Lipoproteína de baja densidad

c-LDL Colesterol de lipoproteínas de baja densidad

RLDL Receptor de lipoproteínas de baja densidad

LIS Sistemas de información de laboratorio

Abreviaciones

Lp(a) Lipoproteína(a)

Lp-PLA2 Fosfolipasa A2 asociada con lipoproteínas

SMet Síndrome metabólico

IM Infarto de miocardio

NCEP National Cholesterol Education Program

NGSP National Glycohemoglobin Standardization

NHANES National Health and Nutrition Examination Survey

NHLBI The National Heart, Lung, and Blood Institute

NHS National Health Service

RDNP Retinopatía diabética no proliferativa

NR No registrado

NS No significativo

PTGO Prueba de tolerancia a la glucosa oral

P Proteínas

PAI-1 Inhibidor del activador del plasminógeno-1

FA Farmacia

FL Fosfolípidos

PLTP Proteína transportadora de fosfolípidos

POC Point of Care (diagnóstico inmediato)

CC Control de calidad

ECA Ensayo controlado aleatorizado

GPC Glucosa plasmática casual

SCORE Systematic Coronary Risk Estimation

DE Desviación estándar

EE Error estándar

SI Sistema internacional

ME Médico especialista

SR-BI Receptor scavenger, clase B miembro 1

SU Sulfonilurea

DM1 Diabetes mellitus tipo 1

DM2 Diabetes mellitus tipo 2

CT Colesterol total

Abreviaciones

TG triglicéridos

TZD Tiazolidinediona

EE. UU. Estados Unidos

USB Bus en serie universal

USD Dólares estadounidenses

VLDL Lipoproteínas de muy baja densidad

WHF World Heart Federation

OMS Organización Mundial de la Salud

Doing now what patients need next