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Sistema de análisis de eventos adversos
SISTEMA DE ANÁLISIS DE EVENTOS ADVERSOS
Elaborado por: ROCÍO MUÑOZ/ Enfermera
Sistema de análisis de eventos adversos
El error humano es causa o factor contribuyente en la mayoría de accidentes o incidentes
Los errores son cometidos por personas competentes y sin intención de generar o involucrarse en un accidente
El error debe ser entendido como una parte normal en cualquier sistema donde el ser humano y la tecnología interactúen
Los errores no pueden ser absolutamente evitados, pero por medio de la implementación de estrategias puedan llegar a ser manejables.
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SISTEMA DE
ANÁLISIS DE
EVENTOS ADVERSOS
Conceptos
Sistema de análisis de eventos adversos
•: Estancias hospitalarias
Pago de indemnizaciones
•Costos de primas de seguro
•Lucro cesante
El sistema de Salud
•Perdida capacidad laboral y de ingresos económico
El paciente
•Incapacidad temporal o total
•Pensiones
•Incremento de costos debido a la asistencia a crónicos y discapacitados por EA
La sociedad
¿Por qué es importante implementar sistemas de gestión de riesgo?
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Modelo SHELL
Software (S)
Procedimientos, entrenamiento,
soporte, soporte lógico o
procedimientos, simbología etc.
Hardware (H)
Maquinas y equipos.
Environment (E)
El medio ambiente y
circunstancias operativas en las
cuales se desarrolla la labor.
Liveware (L)
Hombre en el puesto de trabajo
Elwyn Edwards en 1972 y Frank Hawkins en 1975
L
Humano
S
Programas
H
Maquinas
E
Ambiente
L
Humanos
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Modelo SHELL
L
Humano
S
Programas
H
Maquinas
E
Ambiente
L
Humanos
Componente más crítico y más flexible del sistema: Factores físicos: visión, audición Factores fisiológicos. mareos, tabaco, alcohol y uso de drogas, fatiga o embarazo Factores psicológicos: estrés Factores psicosociales: muertes o enfermedades de familiares, problemas financieros, etc
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Elementos en el modelo Reason
Las barreras de seguridad son restricciones administrativas o técnicas que pueden detener la falla activa o absorber su efecto y evitar el efecto negativo o la producción del error.
Barrera
Es aquel que representa las fallas en el diseño, organización, entrenamiento o mantenimiento de los Sistemas, que lleva a errores operativos y cuyos efectos típicamente se mantienen
inactivos en el sistema por períodos de tiempo prolongados.
Falla latente
Es aquella que ocurre generalmente en el punto de la interacción humana con las complejidades del Sistema y cuyos efectos son sentidos casi inmediatamente.
Falla activa
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Sistema de análisis de incidentes
clínicos: Protocolo de Londres
Revela una serie de
acontecimientos que condujeron al resultado adverso.
Un enfoque estructurado y
sistemático significa que la investigación
abarcar en gran medida lo sucedido.
Los métodos utilizados han sido
diseñados para promover un
clima de mayor apertura y para dejar de asignar
culpas.
Facilita realizar entrevistas y disminuye el
miedo a represarías.
administradores de riesgo
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PROPÓSITO • La nueva versión se desarrolló teniendo en cuenta la experiencia en investigación de accidentes, tanto en el sector de la salud como de otras industrias que han avanzado enormemente en su prevención. • Su propósito es facilitar la investigación clara y objetiva de los incidentes clínicos, lo cual implica ir mucho más allá de simplemente identificar la falla o de establecer quién tuvo la culpa.
Protocolo de Londres
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IDENTIFICACIÓN Y DECISIÓN DE INVESTIGAR • Haberlo identificado. Ocurre en instituciones que promueven activamente una cultura en la que se puede hablar libremente de las fallas, sin miedo al castigo, en donde no se sanciona el error pero sí el ocultamiento. • Decidir si inicia o no el proceso de investigar La gravedad del incidente y el potencial aprendizaje organizacional.
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SELECCIÓN DEL EQUIPO INVESTIGADOR Conocimiento y experiencia en investigación de
incidentes Conocimiento y experiencia clínica específica.
Integrado por mas de 3 personas lideradas por un investigador. Experto en investigación y análisis de incidentes
clínicos. Punto de vista externo (Sin conocimiento médico
específico). Autoridad administrativa (Director Médico, Jefe de
Enfermería, etc.). Autoridad clínica (Director Médico, Jefe de
Departamento, Jefe de Servicio o Departamento, especialista reconocido, etc.).
Miembros de la unidad asistencial donde ocurrió el incidente, no involucrado directamente.
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OBTENCIÓN Y ORGANIZACIÓN DE INFORMACIÓN • Historia clínica completa (Física
y electrónica) •Protocolos y procedimientos
relacionados con el incidente. • Declaraciones y observaciones
inmediatas. •Entrevistas con los involucrados. •Evidencia física (planos del
establecimiento o centro asistencial, listas de turnos, hojas de vida de los equipos involucrados, etc.).
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IDENTIFIQUE LAS ACCIONES INSEGURAS Es útil organizar una reunión con todo el personal involucrado en el incidente para que entre todos intenten identificar las principales acciones inseguras. La gente, que participó es capaz de identificar el motivo por el cual ocurrió. ACCIONES INSEGURAS Conductas específicas por acción o por omisión. 1. La atención se aparta de los límites de una práctica segura. 2. La desviación tiene al menos el potencial directo o indirecto de causar un evento adverso para el paciente.
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• Es considerar el contexto institucional general y las circunstancias en que se cometieron los errores • Éstas son condiciones que predisponen a ejecutar acciones inseguras relacionadas con carga de trabajo y fatiga; con conocimiento, pericia o experiencia inadecuados; supervisión o instrucción insuficientes; entorno estresante
FACTORES CONTRIBUTIVOS
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FACTOR CONTRIBUTIVO Ejemplos : • Paciente muy angustiado que le impide entender instrucciones. • Ausencia de protocolos. • Falta de conocimiento o experiencia. • Mala comunicación entre los miembros del equipo asistencial. • Carga de trabajo inusualmente alta o personal insuficiente CONTEXTO CLÍNICO • Condición clínica del paciente en el momento en que se ejecutó la acción insegura (hemorragia severa, hipotensión progresiva, estado embriaguez o discapacidad previa, niño ,adulto mayor, retardo mental, sordomudo, etc). Esta es información crucial para entender las circunstancias del
momento en que ocurrió la Falla
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FACTOR CONTRIBUTIVO ORGANIZACIÓN Y CULTURA • Decisiones gerenciales • Procesos organizacionales
FALLA DE LA ATENCIÓN EN SALUD
• Una deficiencia no intencional en la planeación o ejecución de una atención en salud, bien sea por acción u omisión. • Falla activa: Errores resultantes de las decisiones y/o acciones de las personas que participan en el proceso. • Falla latente: Fallas en los sistemas de soporte
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RECOMENDACIONES Y PLAN DE ACCIÓN
• Priorización de los factores contributivos de acuerdo con su impacto sobre la seguridad futura de los pacientes. • Lista de acciones para enfrentar cada factor contributivo identificado por el equipo investigador. • Asignar un responsable de implementar las acciones. • Definir tiempo de implementación de las acciones. • Identificar y asignar los recursos necesarios. • Hacer seguimiento a la ejecución del plan. • Cierre formal cuando la implementación se haya efectuado. • Fijar fecha de seguimiento para evaluar la efectividad del plan de acción