Sistema de Gestió de Riscs Clínics (CRMS) Hospital Clínic de Barcelona

Direcció de Qualitat i Seguretat Clínica Jaume Grau i Sílvia Valls

Sessió difusió ICMHO 10 – 11 Febrer 2016

Sistema de Gestió de Riscs Clínics (CRMS)

En el marc de la política de Qualitat i Seguretat Clínica, l’HCB implanta un sistema de gestió de riscs clínics (CRMS) que permet la notificació i registre d’incidents per part dels professionals, la seva anàlisi (Nuclis de Seguretat) i fer propostes de millora. El sistema CRMS és compatible i compleix els requeriments del CatSalut en relació amb la notificació d’incidents.

Qué us suggereix

Sistema de gestió de riscs clínics (CRMS) Notificació d’incidents i efectes adversos

• Model Organitzatiu Assistencial (Instituts)

• Taxonomia Notificació (Tipus incident)

ICMHO

ICOF

ICMDM

ICGON

ICCV

ICR

ICEMEQ

ICNU

ICN

ICMiD

À. QUIRÚRGICA

URGÈNCIES

ALTRES ÀREES

ASSISTENCIALS

CDI

CDB

Grups de treball interdisciplinaris que gestionen el flux d’activitat generat pel sistema CRMS

Nuclis Seguretat

Estratègia de treball

Els professionals de l’HCB notifiquen els incidents de manera estructurada.

Els Nuclis de Seguretat analitzen els incidents per a prevenir errors evitables.

La Dir Q&SC i les Direccions Instituts defineixen i realitzen accions de millora.

Nucli Seguretat (Coordinador / Gestor)

Comissió Seguretat Clínica

Comissió Tècnica de

Qualitat i Seguretat Clínica

Informe Trimestral Difusió Accions

Fluxes d’anàlisi i gestió

Notificador

El caso de las enfermeras de Denver (modificado)

Los hechos El 24 de octubre de 1996, una mujer embarazada a término llegó al St. Anthony North Hospital cerca de

Denver. Tras el nacimiento de Miguel –nombre del niño-, el personal de los servicios de Obstetricia y Neonatología advirtió que la madre tenía antecedentes de sífilis pero no de que hubiera sido tratada, porque no había comunicación entre su médico habitual y el hospital. La barrera idiomática no permitió confirmar si el tratamiento había tenido lugar realmente.

Aunque el bebé podía haber sido dado de alta y recibir tratamiento en su domicilio, se decidió mantenerlo ingresado, para garantizar que se realizaría correctamente en caso de ser necesario.

Dado que los neonatólogos no estaban familiarizados con el tratamiento de la sífilis congénita, consultaron con el especialista de enfermedades infecciosas, quien recomendó una punción lumbar para determinar serología y una dosis de penicilina G benzatina por vía IM. Otro experto consultado hizo la misma recomendación.

Las recomendaciones se anotaron en la hoja de evolución de la historia clínica, sin señalar la vía de administración ni la denominación “benzatina”.

El neonatólogo prescribió una dosis de penicilina benzatina escrita como: “BENZATINA Pen G 150.000 U im”.

El farmacéutico del centro estaba poco familiarizado con el fármaco por lo que consultó el Drug Facts & Comparison y las recomendaciones del Departamento de Salud. Sin embargo interpretó incorrectamente la prescripción interpretando la “U” como un cero y creyó que la dosis era de 1.500.000 U, (500.000 U/Kg en lugar de 50.000 U/Kg y 1.500.000 U en lugar de 150.000 U). No había ninguna advertencia de dosis máxima en el sistema informatizado de prescripción y preparó la dosis incorrecta en dos jeringas precargadas, con etiquetas que aconsejaban que no debían administrase los viales completos.

Las enfermeras tras advertir que por el volumen, la dosis a administrar precisaba 5 pinchazos, consultaron las fuentes de información que tenían en las que no aparecía la penicilina G benzatina, y creyeron que “benzatina” era la marca comercial de penicilina G, idea que se reforzó por la forma en que estaba escrita la prescripción.

Modificado 2 parte

La enfermera a cargo del niño, se preocupó por el número de inyecciones que Miguel iba a necesitar. Una compañera de turno, con bastantes años de experiencia, sugirió la administración IV para reducir el dolor, ya que creyó que “benzatina” era una marca de penicilina G y en las etiquetas no había ninguna advertencia de que su uso era exclusivamente IM. La literatura disponible no mencionaba “benzatina” por el nombre y no había ninguna advertencia de que su uso fuera sólo IM.

Pensando que le evitaban al niño un sufrimiento innecesario, comenzaron a administrarle el medicamento por vía iv, en lugar de im.

Tras recibir aproximadamente 1,8 mL de la medicación, el niño falleció”.

(Retrospectivamente pudo comprobarse que el tratamiento de la madre para la sífilis había funcionado ya que un hijo que tuvo dos años antes no se había contagiado. No era necesario el tratamiento pero no había posibilidad de comunicación entre su médico habitual y el hospital).

Situaciones de riesgo

Actos inseguros

EA leves

EA graves Zona

visible

Zona

no

visible

Línea flotación

Incidentes

(casi accidentes)‏

(near misses)‏

Efectos adversos (EA) y sus causas

LA TEORÍA DEL ICEBERG

Modelo Emmental en la producción de EA

Peligros

Daños

Defensas del sistema

Errores humanos y del sistema

Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320:769

Sistema de gestió de riscs clínics (CRMS) Notificació d’incidents i efectes adversos

• Model Organitzatiu Assistencial (Instituts)

• Taxonomia Notificació (Tipus incident)

Probabilidad

Frecuente – Probable – Ocasional - Infrecuente – Raro

Trascendencia del riesgo

Gravedad

Impacto Catastrófico Importante Moderado Pequeño Insignificante

Exitus Incapacidad Intervención médica Prolongación estancia

Análisis del riesgo (1)

Matriu de Riscs

• Determina la rapidesa i tipus de resposta.

• Determina el nivell de comunicació.

MODERADO IMPORTANTE IMPORTANTE EXTREMO EXTREMO

BAJO MODERADO IMPORTANTE IMPORTANTE EXTREMO

BAJO MODERADO MODERADO IMPORTANTE IMPORTANTE

BAJO BAJO MODERADO MODERADO IMPORTANTE

BAJO BAJO BAJO BAJO MODERADO

Insignificante Menor Moderado Mayor Catastrófico

Frecuente

Probable

Posible

Improbable

Rara

Trascendencia: gravedad/impacto

Risc Baix

Notificació Incidents CRMS - Clínic

Nucli Seguretat Institut

Nucli Seguretat Dir Q&SC

Risc Intermig Risc Alt

Valoració Descriptiva Avaluació Col·legiada Anàlisi Institucional

Tancament incidents Tancament incidents Tancament incidents

Feed back Informació

Referents transversals anàlisi riscs (CRMS)

TAXONOMIA REFERENTS TEMÀTICS

Medicació Dra. Consuelo Climent

Caigudes Sra. Dolors Robles / Sra. Roser Cadena

Productes Sanguinis Dr. Arturo Pereira

Dispositius o Equips Assistencials Dr. Nicolas de Riva

Infeccions associades / Nafres pressió Sra. Montse Sallés / Sra. Dolors Robles

Nutrició Dra. Mayte Miana

Comportament Pacient Dra. Rosa Catalán

Oxigen i Gasos Medicinals Dra. Pinar de Santos

Documentació analògica i digital Dr. Artur Conesa

Gestió Clínica i procediments Dra. Luisa Álvarez / Dra. Montse del Amo/

Sra. Roser Cadena

Gestió Clínico-administrativa Dra. Luisa Álvarez / Dra. Montse del Amo

Infraestructures, locals, instal·lacions Sra. MªJesús Alcocer / Sr. Vilamassana

Nucli de Seguretat

1. Dinàmica específica de treball:

• Reunions periòdiques

• Organització de tasques

• Optimització d’activitats

2. Tarannà progressiu en el temps:

• Identificació factors contribuents

• Conclusió: descripció senzilla, valoració realitzada de l’episodi, accions plantejades

Hospital Clínic, Hospital Segur

Una assistència segura és una assistència de qualitat.

• https://grc-hclinic-87prodah0w4.patientsafety.com/webframe/modules/mod_meldingen/FormController.php?form_id=13