El Sistema de Salud ChilenoI Yalena de la Cruz

2 María de los Angeles Rojas3 Lidia Salas

ResumenEste artículo analiza el impacto de la

privatización en los servicios de salud chilenosen salud de la población,partiendo de ladiscusión entre el vínculo de la eficiencia y laprivatización, aspecto que ha sido el principalpunto de discrepancia entre los políticos, lostécnicos y las personas que han visto cómo alprivatizar los servicios públicos se pierde elacceso real a ellos. Este artículo discute larelación entre las soluciones de privatización yla posibilidad de acceder a los servicios de salud.

l. GENERALIDADES DE LAREPUBLICA DE CHILEChile es un país de 756.945 kilómetros

cuadrados; 1.250.000 de la Antárdida loconsideran de su propiedad. Dos de las treceregiones político-administrativas en que se di­vide el país, abarcan el 4% del territorio nacionaly albergan a la mitad de la población, que es de14.026.169 habitantes. Según estimaciones delas Encuestas de Caracterización Socio­Económica Nacional (CASEN) 5,2 millones dehabitantes viven en la pobreza (40%), Y 1.8millones, es decir 13.8% de la población totaldel país, vive en extrema pobreza o indigencia.

La población rural es de 14.1%, Yde ésta el21 % tiene acceso a agua potable y asaneamiento un 6%, a diferencia de la población

urbana, que el 100% tiene acceso a agua po­table y a saneamiento.

Según CASEN la poblacióneconómicamente activa es de 37%, laparticipación masculina es de 73.8% total dehombres, y la femenina, de 32.4%.

La desocupación es un problema entre losjóvenes de 15 a 24 años, cuya tasa de desempleoen 1991 fue de 11.6%.

Los servicios constituyen la mayor fuentede empleo, en segundo lugar están la actividadagrícola y la pesca; el comercio ocupa el tercerlugar, seguido por la industria.

Las labores agrícolas ocupan el 18% de laPEA, industrias el 30% y 52% servicios.

Según el censo de 1982, el 91.2% de lapoblación de 15 años o más era alfabeta.

Los principales productos de la economíachilena son cereales, patatas, frijoles, lentejas,arroz, frutas tropicales y mediterráneas.

Uocllro en Cirugía Dental. Eslldiante ~ae,tría en Salud Pública.Rparladn poslal 640 -10SU. SM Pedro.Licenciada en lrabajn Sneial. BWdiante ~aestña en SalUd Pública.Hireceión postal: ~ini'~rin de Salud. ¡rabajo Snei.l.Ucenei.da en Trabajn Sncial. BWdianle ~aestñ. en Salud Pública.Dirección postal Hospit.llacinnal de liñ... C.i. Dlslarrieense de Seguro Social.

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11. HISTORIA DE LA SEGURIDADSOCIAL EN CHILELa seguridad social en Chile tiene sus

orígenes en 1916, cuando se hace efectiva laresponsabilidad del patrono por los accidentesocurridos a los trabajadores. Sin embargo, estaley 3170 no incluye las enfermedadesprofesionales.

Chile fue sede de la V ConferenciaPanamericana, que se reunió en Santiago en1923 y aprobó una resolución que recomiendael establecimiento, en cada país, de los segurossociales en los ramos de accidentes, enfermedade invalidez.

Chile fue el primer país en i<nplantar unsistema de seguridad social en América Latinaen 1924, conocido como "Seguro ObreroObligatorio", el cual quebró en el año 1940,producto de una serie de problemas actuariales.Luego se estableció el Sistemas de SeguridadSocial y en 1952 se estableció el ServicioNacional de Salud, y como consecuencia, elGobierno asumió los hospitales de caridad y losintegró en un Servicio Hospitalario Nacionalúnico.

Para los servicios ambulatorios utilizó todaslas clínicas existentes, tanto del gobierno comode los seguros sociales. En 1968 se promulgóla ley sobre el seguro social obligatorio deaccidentes de trabajo y enfermedadesprofesionales. En 1970, el sistema de seguridadsocial chileno se encontraba entre los primerosde América. Comprendía todos los riesgossociales y más del 70% de la población; losniveles de salud eran excelentes. Sin embargo,se desarrolló muy irregularmente, pues existíanvarios tipos de pensiones y atención dentro delsistema: 31 pensiones de vejez, 30 pensionesde antigüedad, 55 de asistencia social, 35 deenfermedad-maternidad, etc., lo que, aunado alo generoso de las pensiones y el envejecimiento

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de la población provocó un aumento de costosque, en 1971, llegaron a ser el 17% del Pill.Un estudio llevado a cabo por la Comisión Pratno pudo ponerse en práctica por los presidentesFrei y Allende, porque no tuvieron el suficientepoder sobre los grupos de presión para imponerlas reformas. Este período es llamado demedicina socializada, pues el Estado financiabaa los trabajadores a través de los descuentos delas rentas nacionales y de los descuentosproporcionales de sus sueldos, y losempleadores, con una cantidad proporcional delos salarios, es decir, el financiamiento estripartita.

Con la llegada al poder de los militares seinició una reforma que incluyó; uniformar variosaspectos del sistema, eliminar privilegios degrupos de trabajadores, incrementar la eficienciaadministrativa, etc. El estado se retira como enteregulador de los servicios de salud del país, yse da prioridad a instituciones privadas con finesde lucro, como la ISAPRES. Aquí se pierdenlos avances logrados en seguridad social.

Al iuicio de los ochenta se estableció unnuevo programa de pensiones basado en elahorro privado obligatorio y la capitalización,administrado por sociedades anónimaslucrativas, que compiten entre sí para obtenerasegurados y pagan una comisión por susservicios. También, parte del sistema de saludse ha privatizado al presente. Aún no existe unrégimen unificado de pensiones.

ffi. LA REFORMA DE LA DECADADE LOS OCHENTA.

Se postuló aumentar la eficiencia del sectorpúblico, descentralizar la ejecución de lasacciones, aumentar la participación comunitariay allegar nuevas fuentes de financiamiento. Seeliminó el aporte patronal a salud: los trabajado-

res cotizan con un 7% de la renta tributable. Elconcepto de estado es subsidiario, y focaliza lossubsidios que otorga.

Como medidas se reorganizó el SNS y elSERMENA. La función financiera fue asignadaal FONASA.

Desde 1981 se traspasaron a las distintasmunicipalidades del país prácticamente latotalidad de los establecimientos de atenciónprimaria (consultorios y postas). Hasta 1986 sedesarrolló una política de énfasis en la atenc:iónprimaria, especialmente en materno-infantil. En1981 se formaron las ISAPRE, entidadesprivadas en donde los trabajadores podían optar,en sustitución del sistema estatal. Las Isapre, alconcentrarse en los sectores más acomodadosde la sociedad chilena, empobrecieron al restodel sistema de seguro social. Las Isapre, debidoa que se le permite evaluar los riesgos de saludde manera individual, se ha esmerado enseleccionar a la población que ofrece escasoriesgo, dejando para el sector público la atenciónde los verdaderamente enfermos y los ancianos.

La política social del gobierno autoritarioy, en particular, la política de salud, estuvieronfundados en tres principios básicos:

en primer término, la subsidiariedad en laacción del Estado sirvió de base para ladescentralización y traspaso al sector privadode una serie de decisiones, tanto en el ámbitoproductivo como en el manejo de recursosfinancieros. El proceso de municipalización yla creación de las instituciones de saludprevicional (ISAPRES), organismos privadosque pueden ofrecer seguros de salud, son losejemplos de la aplicación de políticas en estecampo.

Las políticas contra la pobreza extremaconstituyeron otro pilar de la acción del Estado,lo que se tradujo, principalmente, en el caso de

la salud, en la focalización de los recursos haciaaquellos sectores que fueron definidos comoprioritarios. Este principio implicó un énfasismuy importante en materia de atención primariade salud y, dentro de ésta, se privilegió laatención del sector Máterno-Infantil.

Previo a la reforma, el sector público estaba.constituido por un conjunto de institucionesdependientes de diversos secretarios de estado.El Servicio Nacional de Salud (SNS) y elServicio Médico Nacional (SERMENA)dependían del Ministerio de Salud, mientras quelos servicios de sanidad militar, de la armada yla fuerza área, lo eran del Ministerio de Defensa.El sector privado estaba formado por clínicasparticulares, consultorios privados de médicosy numerosos pequeños servicios y bienestaresque mantenían algunas empresas.

La atención médica de la gran parte de lapoblación se encontraba estrechamente legadaa las Cajas de Previsión. La diferencia quecaracterizaba al sistema previsional se traducíaen beneficios de salud heterogéneos.

En su calidad de productor directo deservicios de salud, el SNS era, desde 1952, elprincipal proveedor de atención cerrada yambulatoria, no obstante la menor participaciónes en esta última, por la presencia de una mayoroferta de servicios privados. La demanda porsus servicios era, en porcentaje, importante, decarácter "cautivo", ya que los llamadosbeneficiarios del servicio de Seguro Social,indigentes y cotizantes de otras institucionesprevisionales más pequeñas, no poseían libertadde elección de servicios ni en lo relativo a laelección de la institución previsional.

De acuerdo con evaluaciones realizadas sepuede afirmar que las Cajas Previsonalesparticipantes de este sistema, ofrecían unacobertura financiera total para los servicios desalud contemplados. Las limitaciones de recuros

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que enfrentan, se reflejan en ajustes de calidad!cantidad de los beneficios, los que, por otraparte, eran independientes de la contribución in­dividual. Este último punto se traducía en unaredistribución al interior de los participantes delseguro colectivo. En cuanto a la participaciónfinanciera del Estado, cuando las contribucionesprevisionales no eran suficientes para elfinanciamiento de los beneficios, este contribuíacon un subsidio al fondo común. Además, elaporte estatal financiaba el gasto de losindigentes.

Por su parte SERMENA, la segundainstitución pública en cuanto a importancia, erabásicamente un organismo financi',ro queadministraba los fondos previsionales lJara saludde los afiliados a las Cajas de EmpleadosPúblicos y Particulares, fondos que proveníande aportes de empleados y empleadores. Enrelación con la oferta, la atención ambulatoriaera efectuada principalmente por el sectorprivado, constituido por médicos previamenteinscritos en el servicio y que se regían conhonorarios establecidos por la institución.Respecto de la atención cerrada, esta eraproporcionada principalmente por el SNS. Losprecios que este servicio establecía impedía lacompetencia de los privados en este tipo deatención.

Finalmente las personas no incorporadas aalgunas instituciones previsionales existentesque no calificaban como indigentes deberían re­solver sus problemas recurriendo a la prácticaprivada, o a los establecimientos públicos,pagando directamente su atención.

REFORMAS DEL SECTORSALUD CHILENO

Las principales carcterísticas del sistema desalud chileno son la reorganización delMinisterio de Salud (MINSAL). Se delimitaron

las funciones de los distintos organismospúblicos del sector y se incrementa el grado deautonoIIÚa de cada uno de ellos. En julio de 1979se promulgó el DL 2763, que reorganiza elMINSA y organismos dependientes, quedandoconformado de la siguiente manera: como prin­cipal institución del sector el MINSA, el cuales responsable de formular las políticas de saludy los programas y planes requeridos, coordinala actividad de los organismo y personas delsector, supervisa, controla y evalúa elcumplimiento de las políticas y planespropuestos.

Los servicios de salud, unidadesdescentralizadas con personalidad jurídica ypatrimonio propio, continuadores del SNS ySERMENA.

V. POLITICA DESALUD ACTUAL:

Actualmente existen 27 servicios integradosen lo que se ha denominado SNSS. El fondo desalud (füNASA), servicio públicodescentralizado, con personalidad jurídica,patrimonio propio y planta de personal. Es elcontinuador legal de SERMENA y SNS paralas funciones adminsitrativas y financieras. Esel responsable de recaudar, administrar ydistribuir los recursos que la ley establece comorecursos del Fondo. SERMENA administra lamodalidad de "libre elección", contemplado porlos afiliados al FüNASA, que optan poratenderse con prestadores privados.

1. Política social:La política social del gobierno se orienta por

los criterios generales de equidad, eficiencia so­cial, participación socia!, respecto por ladignidad de las personas y solidaridad.

La constitución de 1980 especifica que cadapersona "tendrá·el derecho a elegir el sistema

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de salud al que desea acogerse, sea estatal oprivado".

El Ministerio de Salud ejerce la funciónespecífica de garantizar el acceso libre eigualitario a las acciones de promoción,protección y recuperación de la salud yrehabilitación de la persona enferma. ElMinisterio fija políticas de salud de acuerdo conlas directivas que señale el gobierno.

2. Políticas y estrategias de salud:El sistema de atención de salud en Chile es

mixto, con participación de los sectores públicoy privado.

En 1980 sufrió importantestransformaciones en dos sentidos: el incremetode la participación del sector privado en elfinanciamiento y en la prestación de losservicios de salud, y la descentralización, conel traspaso de la atención primaria a losmunicipios. En un esfuerzo por darle contenidoreal a la descentralización, se otorgan mayoresatribuciones a los servicios de salud. Se haninstalado gobiernos regionales, con facultadesejecutivas en todas las regiones del país, lo queinfluye, de manera decisiva, en el proceso dedescentralización de los servicios de salud.

3. Recursos Humanos:Las políticas se orientan a asegurar la

disponibilidad y calidad de los recursoshumanos requeridos en el sector público y aintroducir mecanismos de evaluación en eldesempeño de estos recursos.

Se pretende recompensar la eficiencia en eltrabajo y propiciar la participación del personal.

4. Gasto y financiamiento:Las políticas fomentan la eficiencia de los

programas y del manejo de recursos paramejorar los sistemas de recuperación de costosen lo referente al pago directo de prestaciones,

y emprende iniciativas, como la compraventade servicios que vinculen con mayor eficacia alos sectores público y privado, y perfeccionarel sisteJ:Ilª libre de elección, a cargo del Estado,mediante una administración descentralizada,moderna y eficiente. Es política, además,rectificar las normas sobre instituciones privadasde salud previsional (ISAPRE) para mejorar larelación con los usuarios.

5. Recursos físicos:Procesos de formulación y evaluación de

proyectos, técnicas de análisis de los sistemasde atención y funcionalidad de la ~ed asistencial.

Se busca el aprovechamiento de economíasde escala para la compra de insumos y para laadquisición, operación y mantenimiento deeqUipos.

6. Programa de atención a las personas:Las políticas se orientan hacia las acciones

preventivas, incentivando mayor participaciónde los individuos en el cuidado de la propiasalud.

Buscan reorientar los programas hacia losnuevos patrones epidemiológicos, incorporandolos cambios tecnológicos que se requieran,incrementando el poder de resolución de lasunidades de atención y modificando los sistemasde referencia.

7. Legislación, regulación y control de salud:El Ministerio impulsa diversos proyectos de

ley para cumplir en forma eficiente las funcionesnormativas de supervisión y de coordinaciónque el Estado le ha encomendado.

Entre estos proyectos está la ley deinstituciones de salud previsional (ISAPRE),que permite la adecuada consolidación del sec­tor privado de salud.

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VI. ORGANIZACION DELOS SERVICIOS

1. Servicios de atención a las personas:El subsector público está constituido por los

organismos que componen el Sistema Nacionalde Servicios de Salud (SNSS):

Ministerio de Salud27 servicios de salud distribuidos en el paísFondo Nacional de Salud (FONASA)Instituto de Salud PúblicaCentral de Abastecimientos y la Superinten­dencia de ISAPRE, todos descentralizados.

En cada región el Ministerio estárepresentado por las secretarias Regi'Jl!alesMinisteriales de Salud.

Los 26 servicios de salud a lus cuales seagrega uno especializado (el metropolitano delambiente), brindan asistencia médica y de saluda la población de una determinada áreageográfica, a través de sus establecimientos yunidades de atención.

FONASA: es el ente financiero encargadode recaudar, administrar y distribuir los fondosestatales destinados a la salud. Cuenta con unaoficina central y 13 agencias regionales para laadministración de la modalidad de libreelección.

INSTITUTO DE SALUD PUBLICA: funciónde laboratorio nacional.

Los servicios de salud están organizados entres niveles de atención: primario, secundario yterciario.

En 1988 terminó el proceso de traspaso delos establecimientos asistenciales de nivelprimario a la administración municipal, iniciadoen 1981.

Las instituciones con fines de lucrocomprenden a las personas e instituciones que

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brindan atención médica y de salud en formaparticular, y reciben un pago por sus servicios.

2. Cobertura:El Sistema Nacional de Salud, da cobertura

a cerca del 80% de la población nacional. Paramejorar la accesibilidad a los servicios de salud,entre 1990 y 1992 el Gobierno ha imp~lsadoyaplicado diversas medidas, entre las quedestacan la gratitud de la atención primaria, laadjudicación de horas y el acortamiento de laslistas de espera para intervenciones quirúrgicas,la extensión del horario de atención, la creaciónde consultorios generales urbanos, la creaciónde servicios de atención primaria urbanos.

3. Recursos extrasectoriales:Provenientes de créditos otorgados por el

Banco Mundial y Banco Interamericano deDesarrollo para inversiones en salud.

4, Municipalización:En 1981 se inició el traspaso de la

administración de establecimientos de atenciónprimaria (postas y consultorios generalesurbanos y rurales) desde el SNSS a lasmunicipalidades, de acuerdo conprocedimientos establecidos el DFL-l-3063 de1980.

Esto significó que las Municipalidadesdebieran asumir la totalidad de las accionesambulatorias de nivel primario dentro de su áreajurisdiccional y ejecutar además programascomo PN, de alimentos complementarios yvacunaciones. Los servicios de salud quedanabocados a nivel de hospitales y de centros deespecialización. Entre 1981 y 1982 el procesoes detenido hasta 1987. Entre 1987 y 1988 secompleta la municipalización de prácticamentetodos los establecimientos de atención primaria.

En cuanto a lo que se refiere a asignaciónde recursos dentro del Sector Público, seestableció, como mecanismo base la facturación

por atención prestada por medio de FAP paralos servicios de salud, a partir de 1978 y FAPEMpara las Municipalidades, a partir de 1981.

La municipalización pretendía descentra­lizar al máximo la ejecución de las acciones desalud, con el propósito de llevarlas a lacomunidad; mejorar el control y la fiscalizaciónde establecimientos muy alejados de lasjefaturas de los servicios del SNS; adecuar losprogramas de salud a las necesidades sentidasde la población; permitir la canalización defondos municipales para la operación de Josestablecimientos y mejorar su infraestructura;hacer posible una mayor participacióncomunitaria en la base social; permitir una mejorintegración multisectorial, en especial con lossectores más importantes (educación, vivienda,trabajo, saneamiento ambiental, etc.)

VII. SITUACION ACTUALEn lo relativo a salud, la descentralización

se vio acompañada -señala el PNUD- por unrecorte de los recursos reales y la introducciónde algunas tarifas a los usuarios. El gasto públicoen salud bajó del 3.3% del Pffi al 2.4 en 1988(debido a la privatización de los pagos y de losservicios entre los grupos de ingresos más al­tos). Pero el resultado, en cuanto a niveles desalud, fue positivo en general, con unasreducciones continuas (y notables) de las tasasde mortalidad infantil y materna. En salud, losmunicipios mayores y más ricos tuvieronmejores resultados que los otros.

Además, hay que señalar que estamos anteuna transición epidemiológica; el envejecimientode la población unido a patologías emergentes(enfermedades crónicas, embarazo enadolescentes, drogadicción, accidentes mortaleso invalidantes en gente joven).

Se observan inequidades en el acceso deoportunidades de recibir servicios de salud.

Además, el modelo de atención ha dadoénfasis al hospital tradicional dejando de ladola labor preventiva.

VIII. LOS PROBLEMASComo problemas del modelo actual se

señalan:

el sistema de salud vigente es inadecuadopara el actual perfil epidemiológico; no res­ponde a las patologías más frecuentes (en­fermedades crónico-degenerativas)prolongada restricción.financiera del sectopúblico de saludinsuficiente capacidad de gestióndesarrollo inorgánico de los sistemas de sa­lud.servicios de salud de difícil acceso, inopor­tunos, insuficientes en cantidad y calidaddisminución sustantiva del aporte financierodel Estado del 3.2% al 0.8% del POB y su­presión del tradicional aporte de los em­pleadoresSe dejó de invertir en infraestructura hospi­talaria y equipamiento médicose sustituyó un sistema solidario de los apor­tes financieros por un sistema de pago indi­viduales el responsable de la inequidad y la desi­gualdad de oportunidades en saludel costo de atención a los usuarios se incre­mentó del 1% en 1973 al 7% en 1986creación de ISAPRES (seguro privado) liberaa los sectores de mayores ingresos de aportaral financiamiento de la Salud Públicatransferencia de los consultorios de nivel pri­mario a las municipalidades, que están des­[manciadas, no cuentan con acreditacióntécnica para administrar las complejidadesobvias de la gestión sanitariase fragmentó la unidad técnica de la atenciónde las personas, afectando el principio deuniversalización de la integridad de la aten­ción en salud

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el sector salud concentra los salarios másbajos de los servidores públicos, favorecien­do el éxodo de profesionales al sector privá­do.la tramitación legislat,iva del Proyecto @_

Ley de rSAPRES permite el uso de camasde hospitales públicos por parte de lasrSAPRES, posibilitando la tranferencia delos recuros de los más pobres a los más ricosen 1991, el 50% del gasto de salud corres­pondía a la rSAPRES, que aplica criteriosselectivos en virtud de los cuales no asegu­ran a las personas vulnerables. Se discrirrúnaa. las personas de la tercera edad, aunquehayan estado afiliados a estas institucionescuando trabajaron.

Debido a todo lo anterior, la ¡filiación alsistema estatal es la única alternativa que tienenlos enfermos crónicos, las personas másvulnerables, los ancianos e incluso los afiliadosa las rSAPRES que desean evitar el pago deprimas muy altas. Esta situación ha dado origena controversias, puesto que, pese a que larSAPRES forma parte del sistema de seguridadsocial chileno, existen profundas diférenciasentre ambas.

Además, la municipalización trajo consigolos siguientes problemas:

el mecanismo de recursos financieros quese diseñó para traspasos de dichos fondosa las municipalidades. Esto es el pago poratención prestada que contiene errores sus­tanciales: no se reconocen las diferencias enlos costos de prestación (rural, urbano). Laestructura arancelaria no promueve lasatenciones preventivas en beneficio de lascurativas lo que dificulta llevar a la prácticaun adecuado modelo de atención primario.deficiente información sobre la poblaciónobjetivo11 % no cuenta con recurso humano adecuadono hay coordinación con otras entidades

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infraestructura inapropiadaerrores observados: no se consideraron me­didas destinadas a corregir el aumento delas desigualdades, de recursos que se repro­ducen en este tipo de experiencia. Además,no se desa¡;rollaron acciones de supervisióny coordinación, y hay fallas en el modelode gestión administrativa y médica. Tampo­co se incorporó a la comunidad en el pro­ceso.

IX. LINEAS PARA UN CAMBIOEl Ministerio plantea:salud al servicio de las personasmayor equidadmayor eficienciadescentralización y participación

Como estrategias para el desarrollo futuro parael sector salud se plantea:

priorizar en los más pobrespromover el logro de una mayor equidadlograr una mejoría significativa de la gestiónaescentralizar.

X. EN SINTESISEn chile, los cambios efectuados dieron

lugar a una brecha importante en la prestaciónde los servicios de la población. Este efecto,sumado al impacto de medidas puramenteeconómicas que se aplicaron, han dado origena una contención importante de demandassociales.

A manera de conclusión podemos plantearque el Sistema Nacional de Salud Chilenopresenta inequidad y desigualdad deoportunidades de acceso a la salud para lapoblación. Por eso, creemos que es fundamen­tal, por el bienestar de los chilenos, y para laconsolidación de la democracia y el objetivosocial de lograr cada día mejores condiciones

de vida para todos, una reorientación del modeloactual de salud, de tal manera que toda personatenga derecho a la seguridad social, a laadecuada prestación sanitaria, para recuperarsede eventuales enfermedades, y a la promociónde la salud mediante programas preventivos.

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