Sistema de salud: financiamiento y complejidades

Carlos Vassallo

Consultor OISS

¿De qué hablamos cuando hablamos de sistemas sanitarios?

Es la suma de todas las organizaciones, instituciones y recursos cuyo objetivo principal consiste en mejorar la salud (OMS, 2012)

Carlos Vassallo - 2019 2

Relación entre Funciones y Objetivos de un Sistema de Salud

3

Funciones Objetivos

Rectoría

Financiamiento (recolección, pooling,

compra

Crear Recursos (inversión

Capacitación)

Prestación de Servicios

Capacidad de Respuesta (expectativas no médicas)

Mejorar Nivel de

Salud

Contribución justa

WHO: world Health Report 2001

Características asociadas a menor gasto

Alternativa que muestra mayor costo

Sistema de Salud Argentina

Universalidad Aseguramiento incompleto Aseguramiento parcial (14 mill. de personas s/cob)

Financ. Impuestos Seguridad social Aportes y contribuciones + impuestos

Sistema integrado Múltiples proveedores Múltiples proveedores / baja integración

Atenc. Prim. reforzada Prioridad nivel hospitalario Acceso por hospital

GP como gatekeeper Acceso directo especialistas Acceso directo especialistas

Capitación Pago por acto Pago por acto / capitación

Médicos asalariados Pago por acto Médicos asalariados / pago por acto

Provisión pública dominante

Provisión privada Provisión privada (ingresos medios y altos) y prov. Pública

Hospitales sin ánimo de lucro

Centros lucrativos Diversidad de propiedad de centros /

Descentralización Centralización Descentralización

Problemas diseño del sistema

1. Sistema de tres pisos (planta baja sistema público, intermedia seguridad social y planta alta privado con pago de bolsillo)

2. Baja intensidad de gobernanza del sistema (Minsal 0,3% del gasto en salud)

3. 31% de la población estado de pobreza. 14 millones de personas sin cobertura médica personal o laboral.

4. Gasto en Salud (10% PBI) – similar a países con ingresos altos.

5. Complejidad de la trama de financiadores y proveedores

6. Desigualdad por empleo y región

Situación actual del sistema Argentino

Elevada fragmentación del sistema:

Financiamiento Gestión de recursos Atención

Mecanismos de coordinación poco

efectivos

Regulación deficiente

+

• Tres subsistemas de cobertura

• Autonomía provincial en la definición y gestión de las políticas de salud

• Problemas de equidad en el acceso:

•De cada diez personas cuatro acceden al Sistema Público, cuatro tienen acceso a

Obras sociales Nacionales, una a Obras sociales Provinciales y una a medicina

prepaga ( Tobar-etal. 2011)

Bajo rendimiento

de los recursos

asignados a salud

Carlos Vassallo - 2019 6

6 Elementos básicos de los sistemas de salud

Marco de acción de la OMS para el fortalecimiento de los sistemas de salud

Prestación de servicios Productos médicos, vacunas y tecnologías

Dotación de personal sanitario Financiación de los sistema de salud

Sistema de información sanitaria Liderazgo y gobernanza

“intervenciones de calidad eficaces, seguras destinadas a quienes las necesitan, cuándo y dónde se necesitan, evitando al máximo el desperdicio de recursos”

“acceso equitativo a productos médicos esenciales, vacunas y tecnologías de calidad garantizada, seguros y costoeficaces…”

“Debe haber personal suficiente, equitativamente distribuido, que sea competente, idóneo y productivo”

“Debe recaudar fondos suficientes para que la población pueda tener acceso a los servicios necesarios y estar protegida contra el riesgo de gastos catastróficos y empobrecimiento vinculado al pago de esos servicios. También debe prever incentivos para los prestatarios y los usuarios”

“ Debe asegurar la producción, el análisis, la difusión y la utilización de información fiable y oportuna sobre los determinantes de la salud, el desempeño del sistema de salud y el estado de salud de la población”

marco normativo estratégico, acompañado de una supervisión eficaz, así como de la creación de alianzas, el establecimiento de una reglamentación, la atención a la concepción de los sistemas y la rendición de cuentas

Fuente: http://www.who.int/healthsystems/topics/es/index.html Carlos Vassallo - 2019 7

1. Prestación de servicios de salud

• Ausencia de criterios de calidad (seguridad del paciente) únicos para todos los prestadores sean estatales, privados o de la seguridad social

• Incentivos inadecuados

• Forma de gobierno del sector público (centralizado y jerarquico)

2. Dotación de personal sanitario

• Relación médicos-enfermeras (5x1)

• Mala distribución de profesionales entre las provincias y ciudades argentinas.

• Problema con ciertas especialidades críticas (terapia intensiva, neonatología, pediatría, etc.)

• Gran cantidad de especialistas respecto a médicos generalistas y de familia.

3. Sistema de información sanitaria

• No se produce información fiable y oportuna sobre los determinantes de la salud, el desempeño del sistema de salud y el estado de salud de la población (mapas territoriales de salud; Sistema de vigilancia epidemiológica; y GRD – ACG )

• Atrasos en la Nominalización de la población e Historia clínica única electrónica

• No hay información sobre Sistema de costos hospitalario y gasto de bolsillo de la población.

• No existe cálculos de los Años de vida ajustados por calidad (para las evaluaciones de tecnologías realizarse en Argentina)

• Reducida prioridad a financiar Guías clínicas y protocolos

4. Dispositivos médicos, vacunas y tecnologías (medicamentos)

• Falta de criterio y acuerdo sobre la innovación tecnológica.

• Escasa presencia (calidad y confianza) en los medicamentos genéricos que podrían traer importantes ahorros.

• Control de falsificaciones

• Ingreso de medicamentos por uso compasivo sin criterios

5. Financiamiento

1. Insuficiente disponibilidad de recursos. Estructura fiscal regresiva (escaso 3% PBI destinado a la organización de los servicios estatales de salud a nivel agregado

2. Esquema procíclico de ingresos de la seguridad social (vinculada al trabajo) Tasa desempleo 9,1% / 18% de jóvenes 15-24 años no estudia ni trabaja / 33,8% de trabajadores informales.

3. Pagos directos excesivos: 33% del gasto en salud es de bolsillo.

4. Uso ineficiente e inequitativo de los recursos (reducida la ventana para mirar la equidad del sistema por la fragmentación y la imposibilidad de reasignar según prioridades) Fondos específicos (OOSS Nacionales, OOSS Provinciales, PAMI, etc.)

5. Coberturas superpuestas que generan gastos de una sola persona orientadas a diversas cajas de salud.

6. La fragmentación no permite conformar una masa critica para comprar y poder establecer condiciones y precios convenientes.

7. Falta un pool de riesgo en la mayoría de los financiadores que carecen de capacidad de compensar riesgos (buenos y malos) se hace más evidente con la patologías de alto costo y baja incidencia (atrofia muscular espinal o hemofilia, transplantes, etc.)

8 000

6 000

4 000

2 000

0

Gasto en salud per cápita, 2016 (o año más cercano)

Gobierno/Obligatorio Voluntario/De bolsillo

Argentina se ubica en los últimos lugares del gasto per-cápita junto con Lituania y Polonia y con baja participación pública en el gasto

ARGENTINA

Es sistema de salud argentino está fragmentado en, al menos, tres subsectores claros que presentan distintos esquemas de financiamiento, cobertura y tienen una población objetivo distinta.

Estructura del sistema de salud argentino según fuentes de financiamiento

Fuentes de

financiamiento

sector salud

Privado

( financiadores

directos y prepagas)

Público

Universal

Rentas generales

Seguridad social

Asalariados

Descuentos a la nómina

salarial

Nacional Provincial Municipal Nacional Provincial

33 % 29 % 29 %

INSSJP

9 %

Carlos Vassallo - 2019 15

Financiamiento de Servicios de salud

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World Health Report 2010: Health systems financing: the path to universal coverage

3 dimensiones a considerar para lograr la cobertura universal

No existe un pool de riesgo adecuado para la mayoría de las obras sociales

Ley 23660 270 obras sociales

15 obras sociales 50% del padrón

150 obras sociales Menos de 10.000 beneficiarios

100 obras sociales Menos de 5.0000

Fuente: Colina y Cherro. La Seguridad Social en la Actualidad. Revista ADECRA. Julio 2018

Fuente: Monitoreo del progreso hacia la cobertura universal de salud a nivel nacional y global. Mayo 2014. OMS y Grupo del Banco Mundial

Fuente: Monitoreo del progreso hacia la cobertura universal de salud a nivel nacional y global. Mayo 2014. OMS y Grupo del Banco Mundial

6. Liderazgo, rectoría y gobernanza

1. Debilidad de la gobernanza del sistema. El ministerio no tiene prestadores y existe una debilidad institucional en el funcionamiento del COFESA.

2. Falta definición y coordinación sobre lo que debe hacer la nación, las provincias y los municipios en materia de salud.

3. Agencia de calidad y evaluación de tecnología. 4. Bajo nivel de financiamiento público nacional que

permita compensar brechas y desigualdades. 5. Definición de un paquete de servicios de salud

esenciales para todos los habitantes (meta de la cobertura universal)

Conclusiones

• La salud debe ser vista también como una inversión porque está comprobado que las poblaciones menos sanas tienen niveles educativos más bajos y sufren para aprovechar las mejoras en el campo de la salud que se dan en otras naciones»,

• La salud como toda inversión debe someterse a los análisis de costes y consecuencias, para «maximizar la ganancia de toda asignación de recursos y sabiendo que el cambio tecnológico es lo que más hace crecer el gasto»

¿Merece la pena aumentar el gasto sanitario?

• En principio si, pero con condiciones:

1. Sabiendo lo que cuesta cada innovación y

2. no solo fijándonos en la parte final, sino también en los imputs intermedios

El costo de introducir una nueva tecnología «depende de cómo esté de preparado cada sistema sanitario para sacarle provecho”