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Sistema de salud universal y dimensin territorial: Desafos para el desarrollo de una poltica regional para la Amazona Legal Investigacin para la Extensin de la Proteccin Social en Salud Seminario de Evaluacin y Estado del Arte de los Proyectos 16 de Agosto 18 de Agosto Rio de Janeiro - Brasil

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2 Coordinacin Ana Luiza dvila Viana (DMP/FM/ USP) ENSP/FIOCRUZ Cristiani Vieira Machado Luciana Dias de Lima Maria Helena M. de Mendona Tatiana Wargas de F. Baptista IS/ SES-SP Luiza S. Heimann Jorge Kayano Virginia Junqueira MS/SE/DAD Andre Luis Bonifacio de Carvalho Adriano Nunes Consultores/Colaboradores Anlisis geogrfico Mariana Vercesi Albuquerque Fabiola Lana Iozzi Pablo Ibez Samuel Frederico Virna Carvalho David Anlisis del financiamiento en salud Ana Cecilia Faveret Rodrigo Pucci de S Anlisis estatistica Nadia Dini Maria Paula Ferreira Financiamiento: MS/FIOCRUZ/USP/IS-SES/SP & OPAS/IDRC Equipo de investigacin

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3 Propsitos de la investigacin Contribuir en el desarrollo de estrategias para la ampliacin de la proteccin social en salud. Reflexionar sobre la poltica de proteccin social en contexto de grandes desigualdades regionales. Integrar el debate sobre desarrollo regional y poltica de salud. Establecer un canal de dilogo entre el investigador y el decisor.

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4 Objeto de la investigacin Anlisis de la poltica federal de salud para la Regin de la Amazona Legal a partir de 2003. Focalizacin en la Amazona Legal nfasis en la relacin entre poltica de salud y otras reas de la poltica pblica.

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5 Cuestiones relevantes Por qu el territorio importa en la definicin de las polticas pblicas (en general y en la salud)? Cules son los desafos en el desarrollo de polticas de carcter regional en salud? Cmo abordar la complejidad de las situaciones socio espaciales existentes en la Amazona Legal, procurando subsidiar las polticas regionales dentro de una estratgia nacional de enfrentamiento de la iniquidad en salud?

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6 Bases conceptuales Globalizacin: Gran indisociabilidad entre tcnica, ciencia e informacin Nueva lgica de uso del territorio: logstica de produccin y, sobre todo, de circulacin Intensificacin de la fluidez y de la reglamentacin Agendas y financiamientos internacionales Especializacin productiva de los lugares Conflictos regionales aumento de las desigualdades socio espaciales Direccin de la accin del Estado y uso del territorio (Santos e Silveira, 2001): Poltica de los Estados conformada a la poltica de las grandes empresas y del capitalismo financiero nfasis en la integracin a la economia globalizada favorece a la lgica monetarista y a la priorizacin de las exportaciones Riesgo de supresin de la lgica del territrio en la retrica del Estado y de la desconsideracin de los procesos espaciales en la formulacin de polticas pblicas

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7 Bases conceptuales Territorio usado (Milton Santos, 1999): Instancia social, vivida por todos (empresas, instituiciones, ciudadanos) Objetos y acciones dotados de tcnica, ciencia e informacin En constante transformacin por el movimiento de la sociedad Constituido por: fijos (materialidad) flujos (informacin, comunicacin, energa, movilizacin poblacional y de la produccin) regulacin (legislacin fiscal, civil, normas, agendas, etc.) Situacin geogrfica (Silveira,1999): El sentido de los eventos es lo que va a designar la situacin geogrfica Cuenta con las herencias de los procesos socio espaciales y trae las interconexiones en el futuro Es una instancia de anlisis y de sntesis de los eventos Situacin geogrfica x lugar

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8 Contexto brasileo Las inmensas desigualdades presentan una fuerte expresin territorial (en general y en la salud). Las polticas pblicas son bastante desarticuladas y fragmentadas y varias de ellas suprimen el anlisis de las dinmicas territoriales. La poltica de salud tiene limitada tradicin en el debate del territorio y lo hace en general bajo una perspectiva estrecha y aislada de las dems polticas.

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9 61% del territorio brasileo; 761 municipios; 9 estados. Comprende una extensa porcin de fronteras internacionales; Portadora de una gran diversidad y desigualdades internas; Indicadores sociales y de salud desfavorables con relacin al resto del pas; Cambios geogrficos, econmicos y sociales: intensa urbanizacin, alteracin cualitativa y quantitativa de los flujos (migracin interregional; redes de transporte y comunicacin), conflictos de apropiacin y uso del territorio, variable ambiental entre las cuestiones del desarrollo; Fuerte presencia de reas con regulacin especial (reas de frontera, reas de conservacin, reservas indgenas, entre otras); Requisitos para un nuevo patrn de desarrollo (Becker, 2005): fortalecimiento institucional, Estado y soberana; estrategia espacial e inversin maciza en ciencia y tecnologa. Amazona Legal

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11 Distribui o dos Munic pios segundo Porte Populacional Amaznia Legal, 2000 Fonte: Fundao Ibge. Censo Demogrfico 2000.

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12 Ejes de anlisis de la investigacin Anlisis del proceso de formulacin e implementacin de la poltica de salud para AL: La conduccin por parte del Ministerio de Salud; Los secretarios estaduales de salud de la regin de AL; Otros Ministerios del Gobierno Federal; El Poder Legislativo; Organizaiones no gubernamentales seleccionadas actuantes en la regin de AL. Anlisis en 15 municipios identificados en diferentes situaciones geogrficas dentro de la Amazona Legal. Anlisis cuantitativo indicadores sociales, de salud y financieros.

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13 Movimiento del Ministerio de Salud en la definicin de una poltica de corte regional, con momentos de mayor movilizacin; Esfuerzo de la poltica de salud para acompaar la agenda y las prioridades del Gobierno Federal expresin en documentos e iniciativas; Carcter innovador de algunas estrategias: poltica de ciencia y tecnologa, financiamiento del PSF; Observatorio de la Salud de la Amazona. Resultados: conduccin de la poltica y desdoblamientos

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14 Resultados: Institucionalidad de la poltica de salud para AL Concepcin de institucionalidad: incorporacin efectiva a la vida institucional controlada por reglas formales e informales de forma que las posibilidades de su interrupcin sean reducidas y de su continuidad sean aumentadas, con perspectiva de aumentos progresivos en sus desdoblamientos. Relacin con conceptos de path dependence y de increasing returns (Pierson, 2000). Dimensiones analizadas: Formalidad, continuidad y consistencia del proceso de planificacin de la poltica regional; Naturaleza del plan y productos resultantes; Alcance y apropiacin de la lgica regional por parte de las reas del MS; Correlacin entre formulacin/planificacin, financiamiento y regulacin/acompaamiento de la poltica.

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15 Resultados: Institucionalidad de la poltica para AL La percepcin de los Secretarios Estaduales de Salud Fueron entrevistados 7 de los 9 SES de AL; Perfil de los Secretarios tiempo de ocupacin en los cargos sugiere discontinuidad de la poltica; Principales problemas de salud y de organizacin del SUS: males endmicos, fijacin de profesionales, restricciones presupuestarias, aislamiento geogrfico, condicin socioeconmica de la poblacin, dependencia de los municipios; Identidad regional: todos relatan que tales problemas afectan diferentemente a los estados de AL; Reconocimiento de una limitada articulacin entre los estados da Regin; Visin sobre la politica federal - planes no consideran las peculiaridades regionales; poco conocimiento de la poltica en curso.

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16 Resultados: Institucionalidad de la poltica para AL Entrevistas con otros Ministerios Entrevistas realizadas con los ministerios de Integracin Nacional, del Medioambiente, de la Casa Civil, de las Ciudades y de la Defensa. Tema central de las entrevistas: PLAN DE LA AMAZONA SUSTENTABLE (PAS -2003) : Plan que debera subsidiar el desarrollo regional de la Amazona Legal en bases sustentables. Conjunto de estrategias y orientaciones para las polticas del Gobierno Federal y de los gobiernos estaduales. El PAS fue construido dentro del espacio tcnico de los ministerios ( Coordinacin - Ministerio de Integracin Nacional y Ministerio del Medioambiente ).

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17 Resultados: Institucionalidad de la poltica para AL Entrevistas con otros Ministerios PARTICIPACIN DEL MINISTERIO DE SALUD: Particip en el grupo interministerial de formulacin del PAS. Primer ministerio a formular un plan especfico de salud para la Amazona Legal: Dilogo con el PAS para arbitrar entendimientos entre los entes federados de la Amazona Legal; Consider las especificidades y desigualdades regionales Participa en las discusiones sobre la Amazona Legal, con otros ministerios, a partir: Del Sistema Integrado de Salud para las reas de Fronteras Internacionales De las estrategias de Navos Hospitales, junto con el Ministerio de Defensa Sistema de Proteccin de la Amazona SIPAM - actuante en el Observatorio de la Amazona.

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18 Resultados: Institucionalidad de la poltica para AL Entrevistas con otros Ministerios RESULTADOS Y REPERCUSIONES DEL PAS: Las propuestas nunca fueron sometidas al juicio popular Su lado ejecutivo nunca fue puesto en prctica No consigui tener visibilidad pblica ni poltica Qued restringido a los ministerios de Integracin Nacional y del Medioambiente El Ministerio de Planificacin no jerarquiz los proyectos ejecutivos de infraestructuras para la Amazona. Se cre un serio problema poltico debido a la inejecutabilidad de los projectos em cuatro aos de gobierno. En la prctica, no fueron realizadas las estrategias y orientaciones del PAS, para las polticas del Gobierno Federal y de los gobiernos estaduales. Reconocimiento de una limitada articulacin entre los estados y municipios de la Amazona Legal.

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19 Resultados: Institucionalidad de la poltica para AL Entrevistas con las instituciones de Ciencia y Tecnologa Acuerdo Amaznico de Investigacin: Rene a ms de 18 instituiciones de ciencia y tecnologa (8 son federales) Principales objetivos: Fortalecer de forma definitiva el sistema de ciencia y tecnologa de la Amazona Definir un conjunto de proyectos de grandes segmentos de investigacin en funcin de problemas de salud de la Amazona Legal Contribuir a la formacin de recursos humanos para la Amazona Resultados El Gobierno Federal lanz edictos especficos para las instituciones de investigacin en salud de la Amazona Se lleg a una agenda de investigacin y temas prioritarios Propuesta del programa de doctorado intrainstitucional en Salud Pblica

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20 El anlisis sugiere una baja institucionalidad de la poltica en el perodo de 2003 a 2005, y expresa, por exemplo: Oscilaciones en las estrategias de coordinacin de la poltica y de los participantes en el proceso de planificacin; La naturaleza del Plan: cuadro de aciones. Poca correspondencia entre propuesta regional y mecanismos para operacionalizarla: ausencia de proyectos integradores y de instrumentos de financiamiento para viabilizarlos. Fragilidad de la base de sustentacin de la poltica. Resultados: Institucionalidad de la poltica de salud para AL

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21 Qu es lo que puede explicar la baja institucionalidad? Dificultades estructurales e institucionales Pacto federativo brasileo; Modelo de descentralizacin del SUS; Trayectoria institucional de la poltica de salud; Lgica fragmentada de actuacin del MS; Complejidad de la regin de AL; Baja articulacin y presin poltica de los actores regionales/locales. Dificultades coyunturales Inflexiones y crisis poltica en el Gobierno Federal; Cambios en los cuadros del Ministerio de Salud. Dificultades polticas Baja prioridad en la agenda de dirigentes com mayor poder; La estrategia para la formulacin e implementacin del Plan; Conflictos internos. Resultados: Institucionalidad de la poltica de salud para AL

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22 Elementos para la identificacin de las situaciones geogrficas: Fluidez territorial selectiva Especializacin productiva de los lugares Regulacin normas Urbanizacin y (des)metropolizacin Movilizacin poblacional Conflitos de inters Situaciones geogrficas identificadas en la Amazona Legal: Usos Corporativos del Territrio Fronteras de Difusin de los Usos Corporativos Usos Conservacionistas reas de Frontera Internacional Metropolizacin Espacios Opacos Obs.: algunos municipios presentan eventos relacionados a ms de una situacin geogrfica Resultados: Situaciones geogrficas identificadas y sus expresiones por 15 municipios seleccionados

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Situaciones geogrficas CaracterizacinMunicipios selecionados Usos corporativos del territorio Difusin del meio tcnico-cientfico-informacional ligada a las actividades econmicas hegemnicas modernas; Inversiones orientadasa a la infraestructura de fluidez para ventajas logsticas de exportaciones de commodities; Centro de atraccin poblacional; Diversificacin de las actividades econmicas y complejizacin del sistema urbano; Ciudades funcionales dentro de la divisin internacional del trabajo; Especializacin productiva del territorio; Comercio y servicios ms desarrollados; Ciudades de porte medio que se tornaron centros regionales: nudos de fluidez; Periferizacin Sinop (MT) Santarm (PA) Marab (PA) Parauapebas (PA) Frontera de difusin de los usos corporativos del territrio Actividades productivas de modernizacin reciente; Lugares que estn en la direccin de grandes inversiones; Ampliacin de las modernizaciones y expansin de la urbanizacin; Atraccin poblacional; Crecimiento del poder poltico local reas de intensificacin de diferentes conflictos Boa Vista (RR) Ariquemes(RO) Palmas (TO)

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Situaciones geogrficas CaracterizacinMunicipios seleccionados Usos Conservacionistas Planificacin conservacionista de uso del territorio demandas internacionales; Proyectos e inversiones de uso de la biodiversidad; Valor econmico de la floresta embate com otros proyectos de desarrollo econmico; Aumento de la importancia de la reglamentacin y de la fiscalizacin; Algunos lugares com mayor organizacin poltica de la sociedad civil, ligada a los movimentos socioambientales; Juxtaposicin de normas que regulan las reas protegidas a la esfera municipal y estadual; Conflictos regionales en pequea y gran escala; Poblacin expropriada, no slo de la terra (preservada), sino de su modo de existencia tradicional; Grandes intereses internacionales (C&T); Cooperacin internacional; participacin de ONGs Tef (AM) Altamira (PA) reas de fronteras internacionales Frontera Amaznica: la ms extensa del pas; Estrategias para el control y la proteccin: presencia militar y carcter geopoltico; Los municipios de las reas de frontera internacional cuentan con normas especficas, adems de las normas federales, estaduales y municipales; rea de flujos internacionales: personas, capitales, mercaderas: (lcitas e ilcitas); Zonas de inestabilidad y conflictos; Diversidad de redes y agentes: desafos a la soberana del Estado Cruzeiro do Sul (AC)

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Situaciones geogrficas CaracterizacinMunicipios selecionados Metropolizacin Abrigan las herencias del proceso de urbanizacin brasileo; En la Amazona, son dos as metrpolis: Manaus y Belm; Densidad: poblacional, de infraestructura, servicios e industrias; An ejercen atraccin poblacional; Sede de importantes instituciones, como centros de investigacin, ONGs, instituciones financieras y hospitales; Son los principales nudos de fluidez en la regin; Mercado interno ms desarrollado, segmentado, diferenciado y jerarquizado; Concentra mayor especializacin en la divisin del trabajo; Importancia poltica frente a los nuevos proyectos gubernamentales para la Amazona Legal; Intenso proceso de precarizacin de las condiciones de vida por el aumento de las desigualdades socio espaciales en las metrpoles Belm (PA) Manaus (AM) Espacios Opacos Menor densidad tcnica y normativa; Fluidez territorial enrarecida; Lugares almargen de los intereses de la economa hegemnica moderna; Planes federales no tienen impacto significativo para estos municipios, algunos planes ni llegan Sena Madureira (AC) Macap (AP) Imperatriz (MA)

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26 Movilizacin poblacional Datos del IBGE no acompaan movilizacin cuestiones para polticas per capita. Precariedad de los medios de transporte y comunicacin; Distancias dificultad en el acceso a los servicios. Centros regionales ciudades con concentracin de infraestructura; gasto excesivo con TFD y sobrecarga en los servicios pblicos por ser municpios de referencia. Descentralizacin - problemas de pactuacin poltica ante un proyecto nacional de salud (SUS). Sistema nico de Salud en la Amazona Legal Sub-notificacin Informatizacin incipiente Insuficiencia de profesionales - dificultad de atraccin y manutencin de profesional calificado; insuficiencia de capacitacin de los profesionales Inexistencia y precariedad de la infraestructura (inclusive saneamiento bsico) Inadecuacin de los repases federales y gran dependencia de tales repases Dificultad de articulacin entre los gestores pblicos y dificultad de jerarquizacin del sistema Planes de Gobierno Federal inadequacin ante la realidad de los lugares Resultados: Entrevistas en los 15 municipios

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27 Classificao dos 761 municpios da Amaznia Legal Varivel: especializao produtiva dos municpios Verificada atravs do Produto Interno Bruto PIB municipal (IBGE- 1999 a 2002). Gerao de 5 grupos a partir de valores adicionados (VA) dos setores da Agropecuria, Indstria, Servios e Servios de Administrao Pblica, considerando os critrios: % do Valor Adicionado dos Servios Contribuio do VA da Agropecuria no total do VA Agropecuria da Regio Contribuio do VA da Indstria no total do VA Indstria da Regio

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28 Resultado: Cinco grupos homogneos segundo a especializao produtiva dos municpios Nmero de Municpios segundo Grupos. Amaznia Legal, 2003 GruposN% Predominante Agropecuria638,3 Agropecuria forte associada Indstria e Servios212,8 Agropecuria mais fraca associada Indstria e Servios9112,0 Predominantemente Indstria e Servios152,0 Agropecuria e Servios de Administrao Pblica57175,0 Total761100,0 Classificao dos 761 municpios da Amaznia Legal

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29 Resumo dos Grupos 1. Predominante agropecuria composto por 8% dos municpios da regio com 8% da populao; 52% dos municpios possuem menos de 20.000 habitantes; 90% dos municpios se encontram nos estados do Mato Grosso e Par; 35% dos seus municpios apresentam taxas de crescimento maiores que 5% ao ano; so municpios com densidade demogrfica bem abaixo da mdia da regio. 2. Agropecurias mais fortes associadas Indstria e Servios composto por 3% dos municpios da regio com 6% da populao; 90% dos municpios se encontram nos estados do Mato Grosso e Par; 81% dos municpios possuem mais de 20.000 habitantes; apresenta a maior porcentagem de municpios (38%) com taxas de crescimento maiores que 5% ao ano; a maioria dos municpios apresenta densidade demogrfica abaixo da mdia da regio. Classificao dos 761 municpios da Amaznia Legal

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30 Resumo dos Grupos 3. Agropecurias mais fracas associadas Indstria e Servios esto distribudos por todos os estados com uma concentrao de 31% no estados de Tocantins; composto por 12% dos municpios da regio com 18% da populao; 47% dos municpios possuem menos de 20.000 habitantes; apresenta a maior porcentagem de municpios (65%) com taxas de crescimento entre mais de zero e menos de 5% ao ano; a maioria dos municpios apresenta densidade demogrfica abaixo da mdia da regio. 4. Predominantemente na Indstria e Servios composto por 2% dos municpios da regio com 29% da populao; 100% dos municpios possuem mais de 50.000 habitantes; quase todas as capitais dos estados da regio se encontram nesse grupo, exceto Gois cuja capital no pertence a Amaznia Legal; todos os municpios apresentam taxas de crescimento positivas; a maioria dos municpios apresentam densidade demogrfica acima da mdia da regio. Classificao dos 761 municpios da Amaznia Legal

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31 Resumo dos Grupos 5. Agropecuria e Servios de Administrao Pblica composto por 75% dos municpios da regio com 40% da populao; 79% dos municpios possuem mais de 20.000 habitantes; 29% e 19% dos municpios se encontram no Maranho e Tocantins respectivamente; apresenta a maior porcentagem de municpios (27%) com taxas de crescimento negativas ao ano; a maioria dos municpios apresentam densidade demogrfica abaixo da mdia da regio. Classificao dos 761 municpios da Amaznia Legal

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32 Variveis: Especializao produtiva e fluidez territorial

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33 Varivel: Fluidez territorial

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34 Varivel: Fluidez territorial

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35 Grupos Finais Municpios segundo Grupos Finais de Municpios e a populao Amaznia Legal, 2000. Classificao dos 761 municpios da Amaznia Legal

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37 Situao de Sade nos Grupos de Municpios da Amaznia Legal - a oferta e o padro de gasto do servio de sade Fonte: Pesquisa Assistncia Mdico-Sanitria realizada pelo IBGE em 2003 Do total de consultas realizadas no ano anterior, nos 761 municpios pertencentes Amaznia Legal: 84,9% foram feitas pelo SUS 10,1% por meio de convnios 5,0% foram particulares Os municpios de fronteiras, de uso conservacionistas e os essencialmente agropecurios dependiam quase que exclusivamente do SUS: 98,5%, 96,3% e 97,1% respectivamente em 2003, esses municpios representavam 39,1% da populao da regio que era de 21,4 milhes de habitantes, totalizando 431 dos 761 municpios que englobam a Amaznia Legal. Os municpios com maior diversidade econmica registraram maiores propores de consultas realizadas por meios de convnios mdicos ou particulares: destacando-se Belm e Manaus com 17,8% das consultas realizadas por convnios mdicos e 6,5% por particulares.

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38 Fonte: IBGE. Pesquisa Mdico Sanitria 2003; Elaborao dos Autores. Propores de Consultas Realizadas Pelo SUS e por Convnios no Total de Consultas Realizadas, Segundo Grupos de Municpios. Municpios da Amaznia Legal. 2002.

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39 Situao de Sade nos Grupos de Municpios da Amaznia Legal - cobertura do Programa de Sade da Famlia (PSF) Entre 2000 e 2005: passou de 16,9% para 44,0% para os 761 municpios da Amaznia Legal; em 2005, os 331 municpios pertencentes ao grupo denominado Agropec. e Serv. Adm. Pub, apresentaram, em mdia, a maior cobertura com 57,7% da sua populao cadastrada no programa; entre os municpios de fronteira e de uso conservacionista esse percentual foi de respectivamente 45,4% e 47,7%; como esperado, os municpios maiores apresentaram as menores coberturas do programa.

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40 Situao de Sade nos Grupos de Municpios da Amaznia Legal - cobertura do Programa de Sade da Famlia (PSF) Evoluo da Cobertura do Programa de Sade da Famlia, Segundo Grupos de Municpios. Municpios da Amaznia Legal 2000-2005. Fonte: Datasus. Indicadores do Pacto de Ateno Bsica; Elaborao dos Autores.

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41 Situao de Sade nos Grupos de Municpios da Amaznia Legal financiamento e gasto Os municpios com economias maiores ou mais definidas apresentaram uma despesa em sade por habitante superior aos demais municpios. Nesse conjunto destaca-se: o grupo de 13 municpios denominado de predominantemente indstria e servios com um gasto per capita de R$ 188; J os municpios com os menores valores, em mdia, so aqueles localizados nas regies de fronteiras internacionais, os de uso conservacionistas e os de economia no definida dependentes basicamente do poder local. Em relao ao gasto prprio com sade observa-se: maior homogeneidade entre os grupos de municpios, com exceo do grupo predominantemente indstria e servios que se destaca positivamente e o grupo Agropecuria e Servios Administrativos negativamente; as transferncias provenientes do SUS representam mais de 54% do montante dos recursos financeiros da sade para a regio

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42 Situao de Sade nos Grupos de Municpios da Amaznia Legal financiamento e gasto Padro do Financiamento do Sistema de Sade, Segundo Grupos de Municpios. Municpios da Amaznia Legal 2004. Fonte: Datasus. Siops 2004; Elaborao dos Autores.

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43 Situao de Sade nos Grupos de Municpios da Amaznia Legal financiamento e gasto Em 2004, para o conjunto dos municpios da regio: quase 45% das transferncias do SUS foi destinada para a ateno bsica, 40,5% para os procedimentos de mdia e alta complexidade, 9,4% para a remunerao de servios produzidos e o restante para aes estratgicas. A ateno bsica constitui o principal item de despesa: com exceo de Belm e Manaus e dos 13 municpios que compem o grupo denominado Predominantemente Indstria e Servios onde mais da metade do montante dos recursos provenientes do SUS so referentes aos procedimentos de mdia e alta complexidade para os municpios de fronteira a ateno bsica responde por 94,6% das transferncias do SUS.

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44 Situao de Sade nos Grupos de Municpios da Amaznia Legal financiamento e gasto Transferncias Federais por Grupos de Despesas, Segundo Grupos de Municpios. Municpios da Amaznia Legal 2004. Fonte: Datasus. Recursos Federais do SUS 2004; Elaborao dos Autores.

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45 Situao de Sade nos Grupos de Municpios da Amaznia Legal condies de sade Coeficiente de mortalidade infantil, em 2003: 20,6 bitos para mil nascidos vivos, superior ao observado para o Brasil, que era de 18,9. Belm e Manaus e os municpios pertencentes ao grupo denominado Predominantemente Indstria e Servios apresentaram as maiores taxas, respectivamente 22,0 e 23,0 bitos por mil nascidos vivos. Subnotificao: ocorrncia de subregistro, o que faz com que municpios com melhores sistemas de registro desses eventos passem a aferir maiores coeficientes.

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46 Situao de Sade nos Grupos de Municpios da Amaznia Legal condies de sade Coeficientes de Mortalidade Infantil, Neonatal Tardia e Proporo de Nascidos Vivos com Baixo Peso ao Nascer, Segundo Grupos de Municpios. Municpios da Amaznia Legal 2003. Fonte: Ministrio da Sade e IBGE; Elaborao dos Autores

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47 Desafos La valorizacin de los procesos territoriales en la formulacin y conduccin de las polticas de salud requiere: Mayor integracin en el mbito del Ministerio de Salud Articulacin con otras polticas pblicas mayor integracin en el mbito del Gobierno Federal Consideracin del dinamismo y diversidades inter y intraregionales Articulacin poltica y asociaciones con actores regionales/ locales Construccin de criterios adecuados a las diferentes realidades de los lugares en el momento de la formulacin de los cortes regionales de las polticas pblicas Construccin de institucionalidad de polticas de corte regional en el mbito de la poltica nacional de salud proceso de mediano y largo plazo