Características del Sistema Sanitario

Español

Escuela Andaluza de Salud Pública

Clara Bermúdez TamayoJulio de 2012

Contenido

Sistemas Sanitarios en algunos países del entorno de la UE

El Sistema Sanitario Español Reforma sanitaria 2012 Trabajo en grupo: repercusiones de la

reforma y de la coyuntura económica y social en el sistema sanitario español

Movilización de recursos

¿Quién paga?

Menor solidarid

ad

Mayor solidarid

ad

Seguro voluntario /privado

Seguro Obligatorio

Impuestos

Desembolso directo

Fuente: Durán A. Políticas y sistemas sanitarios. Escuela Andaluza de Salud Pública.

Seguro privado

Seguro Obligatorio

Impuestos

Desembolso directo

¿Cómo es el riesgo?

Individual Toda la población

¿Cómo es la puesta en común de los recursos?

Excluye a los más pobres

Universal

Fuente: Durán A. Políticas y sistemas sanitarios. Escuela Andaluza de Salud Pública.

Acceso y Cobertura:Acceso y Cobertura: Limitada participación en cuidado dental, los medicamentos sin receta y servicios de optometría y fisioterapia.

Seguro privado:Seguro privado: 1 de cada 5 habitantes tiene un seguro privado complementario

OrganizaciónOrganización5 regiones tienen la responsabilidad de la mayoría de los servicios médicos, incluidos los hospitalarios y AP

Los cuidados y asistencia de larga estancia: colaboración entre las regiones y los 98 municipios.

Los municipios juegan un papel significativo en la planificación de los servicios públicos de salud.

Dinamarca

Profesionales sanitarios:Profesionales sanitarios:

Los médicos de familia, por cuenta propia, actúan como filtro o puerta de acceso de la atención hospitalaria o especializada y son pagados a través de una combinación de capitación (30%) y de pago por servicio.

Casi todos los hospitales son de titularidad pública.

Reformas:Reformas:Reforzar el desempeño del sector hospitalario a través de centralización de la administración y las inversiones en infraestructura.

Mejorar las vías de atención para enfermedades con mayor riesgo de mortalidad y la aplicación de garantías en los tiempos de espera.

Dinamarca

Acceso y cobertura:Acceso y cobertura:- Una pequeña parte de costes se comparten con el paciente (principalmente medicamentos recetados, atención dental y optometría).

Seguro privado:Seguro privado:- 1 de cada 10 tiene cobertura suplementaria, incluye la elección de especialistas y un acceso más rápido a cirugía programada.

OrganizaciónOrganización- 80% del presupuesto es controlado por 152 Primary Care Trust, PCT, las cuales contratan con médicos y hospitales la prestación de la atención a una población geográficamente definida.

Reino Unido

Profesionales sanitarios:Profesionales sanitarios:Los especialistas son empleados asalariados, aunque muchos complementan sus ingresos mediante la asistencia privada.

Desde 2003, el NHS ha empezado a comprar a los proveedores privados un parte pequeña, pero creciente, de la cirugía programada.

Los proveedores de AP son principalmente privados, operan bajo un contrato anual nacional, y son pagados directamente por los PCT a través de una combinación de salario, capitación y pago por servicio, incorporando incentivos ligados a la consecución de los objetivos de desempeño clínico, la calidad y la innovación.

Reino Unido

Acceso y cobertura:Acceso y cobertura:

El gobierno central determina el paquete de prestaciones mínimas requeridas y controla la distribución de los ingresos fiscales

OrganizaciónOrganización

La organización y prestación de los servicios de salud es de las 20 regiones con alto grado de autonomíaLa mayoría optan por asignar recursos por capitación, así como diversos grados de responsabilidad en las autoridades sanitarias locales. Dependiendo de la región, los fondos públicos se destinan a hospitales públicos semicompetitivos y hospitales privados acreditados. La inequidad interregional ha sido una preocupación política, las regiones del sur respecto a las regiones del norte en el número de camas públicas y equipos médicos avanzados.

Italia

Profesionales sanitarios:Profesionales sanitarios: La mayoría de los médicos de familia ejercen su práctica asistencial en solitario, aunque el gobierno central y las regiones han ofrecido incentivos para animar a la práctica en grupo.

Los pagos a los médicos de familia se mueven a través de una combinación de capitación y de pago por servicio, a veces relacionadas con el desempeño, y están regulados en virtud de un contrato nacional y los acuerdos regionales.

Los médicos especialistas ambulatorios generalmente son remunerados por servicio, y los médicos del nivel hospitalario en general, son asalariados.

Italia

NoruegaEl gasto en salud per cápita es el segundo más alto del mundo, después de EE.UU., aunque el país gasta menos como % del PIB que la media de la OCDE.

Acceso y cobertura:Acceso y cobertura:Cubre la atención hospitalaria, la atención médica y los medicamentos recetados, y parte de la atención dental. El seguro privado desempeña un papel pequeño en Noruega, y es contratado normalmente para acortar los tiempos de espera.

OrganizaciónOrganizaciónLa financiación y la prestación de AP recae en los 430 municipios mientras que la responsabilidad de la atención hospitalaria y especializada corresponde a cuatro autoridades sanitarias regionales. Los residentes están registrados con un médico de cabecera, que suele ser auto-empleado y pagado a través de una combinación de capitación y pago por servicio.

SueciaAcceso y cobertura:Acceso y cobertura: Incluidos los servicios médicos y hospitalarios, medicamentos recetados y algunos cuidados dentales.

OrganizaciónOrganización5% tienen acceso a seguros complementarios privados, para un acceso más rápido a la atención.

Los County Councils (diputaciones provinciales o consejos de condados) tienen la responsabilidad de la AP y hospitalaria, con algunas variaciones significativas en cómo se organiza la atención entre los condados. Hay copago para agilizar derivaciones a especialistas.

Casi todos los hospitales son propiedad y funcionan bajo los County Councils, y los médicos de los hospitales son, en su mayoría, asalariados. Los hospitales privados se especializan principalmente en cirugía programada.

Profesionales sanitarios:Profesionales sanitarios:La AP ha sido prestada por médicos asalariados en los centros de salud propiedad del condado, aunque en los últimos años han visto el crecimiento de los médicos bajo contrato público remunerados a través de una combinación de capitación y de pago por servicio (25%).

ReformasReformasElegir el médico de AP

Privatización de los proveedores de AP que compiten con los proveedores públicos, frente a las mismas condiciones de reembolso y responsabilidades.

Suecia

Canadá

Cobertura:Cobertura: Todos los ciudadanos reciben cobertura de salud a través de Medicare.La cobertura privada de servicios cubiertos por Medicare no está permitida.Los servicios hospitalarios, médicamente necesarios, y los servicios médicos están totalmente cubiertos en todas las provincias, aunque hay variaciones en la cobertura de medicamentos

OrganizaciónOrganización Cada provincia es responsable de la prestación de la atención dentro de sus fronteras de acuerdo con un amplio conjunto de principios establecidos en la Ley de Salud de Canadá.

2/3 de los canadienses tienen un seguro privado: cubre prestaciones tales como atención dental, medicamentos, y atención domiciliaria.

Profesionales:Profesionales:

A los profesionales de AP se les paga en base a unos honorarios por acto, aunque moviéndose hacia modelos de atención integral.

A los profesionales de los hospitales se les paga por servicio.

La propiedad de los hospitales varía entre jurisdicciones; en general, casi todos son sin ánimos de lucro y propiedad de órdenes religiosas, universidades, gobiernos, municipios o corporaciones municipales.

La política actualLa política actual Mejora de los tiempos de espera, el fortalecimiento de la atención primaria, y la ampliación de la adopción de la tecnología de información de salud.

Canadá

Suiza

Seguros privados con un paquete mínimo entre aseguradoras sin fines de lucro que compiten.

Las primas son recogidas por las aseguradoras y redistribuidas en base a una fórmula de ajuste de riesgo.

El paquete de prestaciones básicas incluye la atención médica y hospitalaria y la prescripción de medicamentos.

Los 26 cantones tienen la responsabilidad de la planificación de los servicios de salud dentro de sus fronteras y subvencionar los hospitales, hogares de ancianos, y las organizaciones de atención domiciliaria.

Los residentes tienen generalmente la libre elección de un médico de familia y el acceso a los especialistas sin derivación.

El sistema se basa en impuestos sobre la nómina entre empleadores y empleados y los impuestos centrales.

El seguro cubre la atención hospitalaria y ambulatoria, prescripción de medicamentos, y, en menor medida, cuidados dentales y optometría.

Hay copago en casi todas las prestaciones, excepto para pacientes con enfermedades crónicas.

9 de cada 10 habitantes tiene un seguro privado que cubre el copago, y si tienen ingresos bajos, lo proporciona el gobierno.

Alrededor de dos tercios de las camas hospitalarias son públicas o sin fines de lucro, y los profesionales médicos de estos hospitales son asalariados, el tercio restante son con fines de lucro y los médicos tienen honorarios basados en un pago por servicio.

Francia

Alemania

El sistema se financia con las contribuciones obligatorias del empleador y el empleado, se incorporan a un fondo central y los distribuye entre los fondos de enfermedad de acuerdo con una sofisticada fórmula de ajuste de riesgo.

Los fondos de enfermedad ofrecen un paquete de beneficios uniforme que cubre la atención médica mayoritaria, incluyendo servicios médicos y hospitalarios, medicamentos y atención dental.

Los componentes de este paquete de beneficios son determinados por el Federal Joint Committie, junto con representantes de las organizaciones pagadoras y proveedoras.

Trabajadores por cuenta propia, con ingresos altos, y los residentes de la función pública pueden optar por un seguro privado como una alternativa al sistema de seguro obligatorio, y aproximadamente el 10 por ciento de la población lo hace.

Variedad de instituciones públicas y privadas, regulan, financian y proveen la atención médica.

Los empleadores ofrecen seguro al 50%, programas públicos; el 5% se paga el seguro; y 15 % no tiene seguro.

Los paquetes de beneficios varían ampliamente en cuanto a lo que está cubierto y el nivel de coste compartido.

La mayoría de los hospitales son privados y sin ánimo de lucro.

Los actuales esfuerzos de reforma se centran en la cobertura de los no asegurados, el fortalecimiento de la atención primaria a través del modelo "medical home", fomentando la integración entre los proveedores, y estimulando el uso adecuado de la innovación tecnológica.

EEUU

Beneficencia Pública

Seguridad Social para

trabajadores

Bismarck

Estado Benefactor

Beveridge Reformas Sectoriales: Eficiencia

económica en la gestión

Modelo basado en

Aseguramiento

Hasta los años

20

Años 20-40 Años 50-70 Año 2012Años 70-80

Extensión de Cobertura, AP

(Alma-Ata- OMS).

Años 70-80

España

Acceso y Cobertura:Acceso y Cobertura: Cartera común básica, suplementaria y de servicios accesorios.

Seguro privado:Seguro privado:

1 de cada 5 habitantes tiene un seguro privado

España

La cartera de servicios comunes del SNS: RD 63/1995 sobre Ordenación de

las prestaciones sanitarias

Cartera de servicios comunes ámbito

nacional

Cartera de servicios comunes ámbito

autonómico

Stuckler D et al. BMJ 2010;340:bmj.c3311

RDL 16/2012, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del SNSS y mejorar

la calidad y seguridad de sus prestaciones

Restricción de cobertura: Cambio de cobertura universal a aseguramiento

Restricción de la cartera de servicios

Copago sanitario

«Artículo 3. De la condición de asegurado. 1. La asistencia sanitaria en España, con cargo a fondos

públicos, a través del Sistema Nacional de Salud, se garantizará a aquellas personas que ostenten la condición de asegurado.

2. A estos efectos, tendrán la condición de asegurado aquellas personas que se encuentren en alguno de los siguientes supuestos:

a) Ser trabajador por cuenta ajena o por cuenta propia, afiliado a la Seguridad Social y en situación de alta o asimilada a la de alta.

b) Ostentar la condición de pensionista del sistema de la Seguridad Social.

c) Ser perceptor de cualquier otra prestación periódica de la Seguridad Social, incluidas la prestación y el subsidio por desempleo.

d) Haber agotado la prestación o el subsidio por desempleo y figurar inscrito en la oficina correspondiente como demandante de empleo, no acreditando la condición de asegurado por cualquier otro título.

Excluídos

Inmigrantes sin documentación

Personas mayores de 26 años que no hayan trabajado

Emigrantes retornados

Europa

FRA, Agencia de Derechos Fundamentales de la Unión Europea 2011a, b; PICUM 2010; Médicos del Mundo 2009; Red Huma 2009.

• Diferentes regulaciones del acceso sanitario de población migrante sin documentación

• Barreras en el acceso: Miedo a la denuncia. Desconocimiento de los derechos. Experiencias de discriminación. Dificultades administrativas. Negación del acceso a pesar de tener derecho. Precariedad e inestabilidad de la situación de vida.

La cartera de servicios comunes del SNS: RDL 16/2012, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del SNSS y mejorar

la calidad y seguridad de sus prestaciones

1Cartera de servicios comunes: Básica , Suplementaria y accesoria.

2 Introducción de copago en las prestaciones

Estado actual

Mucha variabilidad en las prestaciones entre CCAA

En la definición de las carteras autonómicas no priman solo aspectos técnicos sino políticos (Proyecto Health Basket 2005)

Gran variabilidad no justificada en la atención sanitaria (Análisis del sistema sanitario 2010 Health Systems in Transition)

1) Cartera común básica:

2) Cartera común suplementaria:

3) Cartera común de servicios accesorios:

Se establece en tres modalidades:

La cartera de servicios con la reforma

• Actividades asistenciales de prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que se realicen en centros sanitarios o sociosanitarios.• Transporte sanitario urgente.

• Prestaciones por provisión ambulatoria: prestaciones farmacéutica, ortoprotésica y con productos dietéticos• Transporte sanitario no urgente.

•Actividades, servicios o técnicas que no se consideran esenciales pero que ayudan a la mejora de una patología.

La cartera de servicios con la reforma

• No existirán los máx.de aportación por el usuario:

• Los pensionistas pagarán el 10% (sin topes)

Copago

1) Cartera común básica:

2) Cartera común suplementaria:

3) Cartera común de servicios accesorios:

Asegurado ACTIVO y sus beneficiarios:

- Un 60 % del PVP: Renta mayor a 100.000 euros.- Un 50 % del PVP: 18.000-100.000 euros.- Un 40 % del PVP: Renta inferior a 18.000.

Asegurado PENSIONISTA y sus beneficiarios:

-Un 10 % del PVP (a excepción de pensionistas con renta superior a 100.000 €).

Usuarios que ostentan una condición ESPECIAL y sus beneficiarios:Afectados de síndrome tóxico, personas con discapacidad en los supuestos contemplados en su normativa específica, personas perceptoras de rentas de integración social y persona perceptoras de pensiones no contributivas- Exentos.

Copago

• Se incluyen los parados que no han agotado la prestación económica

Perspectiva europea

Zona geográficadonde es deaplicación

Dinamarca, Francia, Alemania, Hungría, Paises Bajos, PoloniaNacional

RegionalEspaña, Italia, Inglaterra (variación en los consorcios de AP)

Terapias alternativas (Dinamarca, Italia, Polonia)Aspectos excluídos explícitamente

Tratamientos en balnearios (Francia)

Servicios ortopédicos para personas > 18 años (Alemania)

Vacunación (Polonia)

Cirugía cosmética (Francia y España)

Tratamientos odontológicos cosméticos (Reino Unido)

Perspectiva europea

La evidencia científica que analiza el impacto de las distintas formas de copago sobre la equidad es limitada: La gran mayoría de los estudios disponibles muestran que tiene efectos negativos sobre la equidad

El copago representa un obstáculo y una discriminación para acceder a los servicios sanitarios, en especial para los grupos socioeconómicos más pobres y con menos recursos, entre quienes inmigrantes, población infantil, personas de edad avanzada y con discapacidad, padecen más enfermedades crónicas y problemas de salud.

Ejercicio Grupos de 4-5 personas Discutir las implicaciones de la reforma y la

coyuntura económica en