CAPTULO 257 Nefropatas: abordaje clnico y evaluacin de laboratorioCAPTULO 257 Nefropatas: abordaje clnico y evaluacin de laboratorioclnico y evaluacin de laboratorioStephen P. DiBartola

21DEFINICIONES

Las preguntas relativas al aparato urinario comprenden Las ie-lacionadas con los cambios de la ingestin de agua y La fnt

La azoemia se define como un aumento de la concentracin de los componentes nitrogenados no proteicos de la sangre, generalmente urea y creatinina. La azoemia prerrenal es consecuencia de la disminucin de la perfusin renal (p. ej., deshidratacin grave, insuficiencia cardiaca) y la azoemia posrenal se debe a una alteracin de la excrecin de orina del organismo (p. ej., obstruccin, uroabdo-men). La azoemia renal primaria est causada por una enfermedad del parnquima renal. El trmino insuficiencia renal se refiere al sndrome clnico que surge cuando los rones no son capaces de mantener sus funciones reguladoras, excretoras y endocrinas, lo que produce una retencin de los solutos nitrogenados y alteracin del equilibrio hdrico, electroltico y acidobsico. La insuficiencia renal aparece cuando el 75% o ms de la poblacin de nefronas no es funcional. El trmino uremia se refiere al conjunto de signos clnicos y anomalas bioqumicas que se asocian a una prdida crtica de nefronas funcionales, c incluye manifestaciones extrarrcnales de la insuficiencia renal (p. ej., gastroenteritis urmica, hiperparati-roidismo). El trmino enfermedad renal o nefropatia se refiere a la presencia de lesiones morfolgicas o funcionales en uno 0 ambos rinos independientemente de su tamao.

ABORDAJE CLNICOEl clnico debe intentar responder a las siguientes preguntas; Existe una nefropatia? Es la enfermedad glomerular, tubular, intersticial o una combinacin de estas? Cul es la extensin de la nefropatia? Es la enfermedad aguda o crnica, reversible o irreversible, progresiva o no progresiva? Cul es el estado actual de la funcin renal del animal? Puede tratarse la enfermedad? Qu factores no urinarios existen que puedan complicar la enfermedad y necesitan tratamiento (p. ej., infeccin, desequilibrios electrolticos y acidobsicos, deshidratacin, obstruccin)? Cul es el pronstico?El diagnstico de las nefropatas comienza con una evaluacin cuidadosa de la anamnesis y los hallazgos de la exploracin fsica.AnamnesisDebe recogerse una anamnesis completa que incluya la resea [edad, raza, sexo), las molestias que presenta, la forma de vida y una revisin de los sistemas orgnicos. La anamnesis sobre las molestias que presenta debe incluir informacin sobre cundo aparecieron (de forma aguda o gradual), la evolucin (si mejoran, no cambian o empeoran) y la respuesta al tratamiento anterior. La informacin sobre la forma de vida incluye el entorno inmediato del animal (si vive al aire libre o en el interior), la funcin (compaa, cria, exhibicin o animal de trabajo), el origen geogrfico y los antecedentes de viajes, el contacto con otros animales, el estado de vacunacin, la dieta e informacin sobre traumatismos, enfermedades o cirugas anteriores.y el volumen de la miccin. Debe preguntarse al dueo i existencia de polaquiuria, disuria o hematuria Debe 1 dado para diferenciar la disuria y la polaquiuria de la i como la poliuria de la incontinencia urinaria. Es i renciar la polaquiuria y la poliuria, porque la pobuna paaaic *cr signo de enfermedad de las vas urinarias superioi la polaquiuria y la disuria generalmente son un indcso it tm medad de las vas urinarias inferiores. La nicturia pt no precoz de poliuria, pero tambin puede surgir debido La diuresis normal es de 20-40 ml/kg/da en los perros y |La informacin sobre el inicio de la miccin y el diJMHUu U chorro de orina puede ser til porque los animales con obstruoon uretral parcial pueden tener dificultad para iniciar la rrucoo o M chorro de orina anormal. Si hay hematuna. debe preguntara; al fmm-pietario cundo se produce. La sangre al principio de la miccin puede indicar un proceso patolgico de la uretra o el aparato genital. La sangre al final o durante la miccin puede significar un problema de la vejiga o del aparato urinario superior (rones o urteres)-Generalmentc, la polidipsia es ms fcil de detectar por los dueos que la poliuria. Los perros no deben ingerir ms de 60-80 ml/kg/dia y los gatos no ms de 40 ml/kg/da. Es til describir las cantidades en trminos cuantitativos que sean familiares para el propietario, como tazas (aproximadamente 250 mi). Debe preguntarse al propietario sobre la exposicin del animal a nefrotoxinas, como el eti-lenglicol de los anticongelantes, azucena de Pascua (slo los gatos), aminoglucsidos (p. ej., gentamicina) y antiinflamatorias no estr-roideos (p. ej., flunixino meglumina, ibuprofeno). Tambin debe determinarse si se ha administrado al animal algn frmaco que pueda causar polidipsia y poliuria (p. ej., glucocorticoides, diurticos)Exploracin fsicaDebe realizarse una exploracin fsica completa (incluida exploracin rectal y del fondo de ojo). Debe prestarse mucha atencin al estado de hidratacin y a si hay ascitis o edema subcutneo, porque pueden acompaar al sndrome nefroco (es decir, enfermedad glomerular). Debe examinarse la candad oral para detectar lceras, necrosis de la punta de la lengua y palidez de las mucosas (figura 257-1). Durante la exploracin del fondo de ojo debe observarse la presencia de edema, despre^nLimiento o hemorragia retianos o tortuosidad vascular. En evasiones, la hipertensin grave secundaria a una nefropatia produce una ceguera aguda por desprendimiento de la retina. En los animales jvenes, en crecimiento, con insuficiencia renal puede desarrollarse una osteodistrofia fibrosa marcada, que se caracteriza por dilatacin y deformacin delmaxilar y la mandbula (denominada mandbula de caucho), pero es rara en los perros ancianos con insuficiencia renal.En la mayora de los gatos pueden palparse ambos rones y, en algunos perros, el rion izquierdo. Debe evaluarse el tamao, la forma, la consistencia, el dolor a la palpacin y la localizacin de los rones. A menos que est vacia, la vejiga puede palparse en la mayora de los perros y gatos. En la vejiga debe evaluarse el grado de distensin, el dolor, el grosor de la pared y la presencia de masas in-tramuralcs (p. ej., tumores) e intraluminales (p. ej.. clculos, cogulos). Si no hay obstruccin, una vejiga distendida en un animal

Figura 257-1 A.. Ulcera bucal. Las lceras urmieas suelen encontrarse en el tejido que rodea los dientes (flechas). La ulceracin oral se observa con ms frecuencia en los perros con azoemia renal primaria (intrnseca). B. Necrosis del borde de la lengua. Lsta lesin puede surgir en los perros con azoemia aguda o crnica.2CAPTULO 257 Nefropatas: abordaje clnico y evaluacin de laboratorio2CAPTULO 257 Nefropatas: abordaje clnico y evaluacin de laboratorio

deshidratado indica una funcin renal anormal o la administracin de frmacos que alteran la capacidad para concentrar la orina (p. ej., glucocorticoides, diurticos). La prstata y la uretra plvica se evalan mediante exploracin rectal. Til pene debe exteriorizarse y examinarse y los testculos deben palparse. El examen vaginal se realiza para evaluar si hay una secrecin anormal o masas y para valorar el aspecto del orificio uretral.Diferenciacin entre insuficiencia renal aguda y crnicaA veces resulta difcil distinguir la insuficiencia renal aguda (IRA) de la insuficiencia renal crnica (IRC). Sin embargo, es muy importante diferenciarlas porque la IRA es polencialmente reversible, mientras que la IRC no lo es. La anamnesis, los hallazgos de la exploracin fsica, el tamao renal y el hematocrito pueden ayudar a diferenciarlas. En la IRC, los rones son pequeos (aunque pueden tener un tamao normal y en ocasiones incluso estar dilatados), mientras que en la IRA tienen un tamao normal (o ligeramente aumentado). En los pacientes con IRC suele haber antecedentes de poliuria y polidipsia (aunque no siempre). Los hallazgos de la exploracin fsica como prdida de peso y capa de pelo en mal estado indican IRC, pero no estn siempre presentes. Igualmente, en los pacientes con IRC suele haber anemia regenerativa, si bien no se encuentra siempre.Debido al desarrollo de hiperparatiroidismo renal secundario en la IRC, la ecografa de las glndulas paratiroides puede ser til para diferenciar la IRC de la IRA. En un estudio se evaluaron las glndulas paratiroides de perros normales y perros con IRC c IRA utilizando un transductor de exposicin lineal de 10 MHz de alta resolucin1. Como se esperaba, la longitud medida mxima de las glndulas paratiroides en los perros con IRC (de 3,9 a 8,1 mm) fue mayor que en los perros normales (de 2 a 4,6 mm) y con IRA (de 2,4 a 4 mm). Aunque a veces las medidas se solaparon entre los grupos, la ecografa de las glndulas paratiroides es til para diferenciar la IRC de la IRA. Al parecer, el tamao de las glndulas paratiroides se relaciona con el peso corporal del perro.La urea puede disociarse en cido isocinico, que a su vez puede reaccionar ton el residuo terminal de valina de la hemoglobina para formar hemoglobina c.arbamilada. La cantidad de hemoglobina carbamilada presente se relaciona con la gravedad y la duracin de la azoemia. Las concentraciones de hemoglobina carbamilada son superiores en los perros con insuficiencia renal que en los de control y superiores en los perros con IRC que en aquellos con IRA2'3.

EVALUACIN DE LABORATORIO DE LA FUNCINRENALFuncin glomerularLa evaluacin de la funcin glomerular es una parte esencial del abordaje diagnstico en los perros y gatos en que se sospecha una nefropatia, porque la tasa de filtracin glomerular (TFG) se relaciona directamente con la masa renal funcional. La determinacin de la concentracin de creatinina srica y de nitrgeno ureico en la sangre (BLIN) se utilizan normalmente como pruebas de seguimiento; la prueba de aclaramiento de creatinina es til en los animales en que se sospecha nefropatia que tienen una concentracin de creatinina srica y BUN normales. El aclaramiento de radioistopos en el plasma y la gammagrafa renal son tcnicas sofisticadas que pueden utilizarse para determinar la TFG y obtener informacin sobre la funcin renal y que no necesitan que se recoja orina. La evaluacin de la excrecin de protenas urinarias permite valorar las enfermedades glomerulares primarias (p. ej., glomerulone-fritis, amiloidosis glomerular).Nitrgeno ureico en la sangreLa urea se sintetiza en el hgado a travs del ciclo de la ornitina a partir del amoniaco derivado del catabolismo de los aminocidos. Los aminocidos que se utilizan para producir urea se originan en el catabolismo de las protenas exgenas (es decir, de la dieta) y endgenas. La excrecin renal de urca tiene lugar por filtracin glomerular y la concentracin de BUN es inversamente proporcional a la TFG. La urea se reabsorbe de forma pasiva en los tbulos y se reabsorbe ms urea cuanto ms lenta es la tasa de flujo tubular, lo que se produce durante la deshidratacin y la deplecin del volumen. Este aclaramiento de la urea no es una estimacin fiable de1717CAPTULO 257 Nefropatas: abordaje clnico y evaluacin de laboratorio1717CAPTULO 257 Nefropatas: abordaje clnico y evaluacin de laboratorio

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la TFG Si hay una deplean significativa del volumen vascular, puede surgir una disminucin del aclaramiento de la urea sin que disminuya la TFG.La urea no se produce ni excreta a una velocidad constante. Estos dos procesos aumentan despus de una comida rica en protemas, Jor lo que se recomienda un ayuno de. 8 a 12 horas antes de medir la concentracin de BUN para evitar el electo de los ahmen- la produccin de urea. La hemorragia digestiva puede aumentar la concentracin de BUN porque la sangre representa una fuente de protenas endgenas. En 52 perros con hemateme-sis melena o ambas, las concentraciones de BUN y el cociente entre BUN y creatinina fueron significativamente superiores que en los perros de control agrupados por edades; esto indica que la hemorragia digestiva contribuye al aumento de la concentracin de BUN en los perros como consecuencia del aumento de la absorcin gastrointestinal de los compuestos nitrogenados4. Las alteraciones clnicas que se caracterizan por un aumento del catabolismo (p. ej., ayuno, infeccin, fiebre) tambin pueden aumentar la concentracin de BUN. Algunos frmacos pueden incrementar la concentracin de BUN aumentando el catabolismo tisular (p. ej., glucocorticoides, azatioprina) o disminuyendo la sntesis proteica (p. ej., tetraciclinas), pero probablemente estos efectos son mnimos. Por otro lado, la concentracin de BUN puede disminuir con las dietas bajas en protenas, los csteroides anaboli/.antes, la insuficiencia heptica grave o las derivaciones portosistmicas. Estas variables no renales limitan la utilidad de la concentracin de BUN como indicador de la TFG. Las concentraciones normales de BUN son de 8 a 25 mg/dl en los perros y de 15 a 35 mg/dl en los gatos.Creatinina sricaLa creatinina es un producto de la descomposicin no enzimtica de la foslocreatina en el msculo y la produccin diaria de creatinina en el organismo est muy determinada por la masa muscular del individuo. Los animales jvenes tienen concentraciones ms bajas, mientras que los machos y los individuos muy musculosos tienen concentraciones ms altas. La dieta no afecta a la concentracin srica de creatinina de forma apreciable. La creatinina no se metaboliza y se excreta casi por completo por los riones mediante filtracin glomerular. Su tasa de excrecin es relativamente constante en estado de equilibrio y la concentracin de creatinina en el suero vara inversamente con la TFG. Por tanto, la determinacin del aclaramiento de creatinina proporciona una estimacin de a TFG.La creatinina se mide por la reaccin del picralo alcalino, que no es completamente especifica de la creatinina y que mide otro grupo de sustancias que se conocen en conjunto como cromge-nos no creatinnicos. Estas sustancias se encuentran en el plasma en el que constituyen ms del 50% de la creatinina medida a concentraciones sricas normales, fiero generalmente no aparecen en la orina. Dado que la concentracin srica de creatinina aumenta cuando avanza la nefropatia y disminuye la TFG, la cantidad de cro-mgenos no creatinnicos no cambia y contribuye cada vez menos a la medicin total de la concentracin de creatinina srica. Las concentraciones sricas normales de creatinina son de 0,3 a 1,3 mg/dl en el perro y de 0,8 a 1,8 mg/dl en el gato.La relacin entre la concentracin de BUN o creatinina srica y la TFG es una hiprbole rectangular. La pendiente de la curva es pequea cuando la TFG disminuye leve o moderadamente, pero es grande cuando la TFG se reduce mucho (figura 257-2). Por tanto, los cambios notables de la TFG al principio del curso de la nefropatia aumentan poco la concentracin de BUN o creatinina srica, por lo que puede ser difcil que se aprecien clnicamente; por otro lado, los cambios pequeos de la TFG en la nefropatia avanzada provocan cambios importantes de la concentracin de BUN o creatinina srica. La relacin inversa entre la concentracin de creatinina srica y la TFG slo es vlida en estado de equilibrio.Cuando no se tienen en cuenta las variables no renales, un aumento del BUN o la concentracin de creatinina srica por encima de lo normal implica que al menos el 75% de las nefronas no estn funcionando (vase figura 257-2). El aumento del KUN o la ra E_ 60-oO)E

400

20

1004060 80% de nefronas funcionales (%de la TFG normal)Figura 257-2 Relacin entre el nitrgeno ureico en la sangre (BUN)o la concentracin de creatinina srica y el porcentaje de nefronas funcionales. (Tomado de Chew DI, DiBartola SP: Manual of Small Animal Nephrology and Urology. New York, Churchill Livingstone, 1986.)

concentracin de creatinina srica no sirven para predecir la causa ni la reversibilidad de este mal funcionamiento ni tampoco para predecir si la azoemia tiene un origen prerrenal, renal primario o posrenal o para diferenciar si la enfermedad es aguda O crnica, reversible o irreversible y progresiva o no progresiva. En la azoemia prerrenal y posrenal, el cociente BUN/cTeatinina puede aumentar como resultado del incremento de la reabsorcin de urea debido a que la velocidad de secrecin tubular es mas lenta o a la absorcin ms lcil de urea que de creatinina a travs de las membranas pe-ntoneales en los animales con uroabdomen. Despus de la suero-terapia suele surgir una disminucin del cociente BUN/creatinina. lo que refleja una disminucin de la reabsorcin tubular de urea ms que un aumento de la TFGCistatina CLa cistatina C es un inhibidor de la proteasa polipeptidico peque-no que se filtra libremente en el glomrulo. No presenta secrecin tubular y la cistatina C que se filtra se reabsorbe casi completa-mente por las clulas tubulares proxijnales y cataboliza a suaminocidos constitutivos. En todos los tejidos se produce cistatina C a una velocidad constante y su excrecin no depende de la edad, el sexo o la dieta. Por tanto, la concentracin srica de cistatina C puede servir como un marcador til de la TFG. Existen algunas dudas acerca de si la inflamacin o las neoplasias pueden afectar a la concentracin srica de cistatina C.Recientemente, se han evaluado perros normales y con insuficiencia renal en dos estudios en que se utilizaron anlisis inmunolurbido-mtricos diseados para medir la concentracin srica de cistatina C en seres humanos56. Se observ que la concentracin de cistatina C srica en los perros normales es de 1 mg/dl aproximadamente.Aclaramiento de creatininaEl aclaramiento renal de una sustancia es el volumen de plasma que debe filtrar el glomrulo por minuto en relacin con la cantidad de la sustancia que aparece en la orina por minuto. El aclaramiento renal de una sustancia que no se reabsorbe ni se secreta en los ttbulos es igual a la TFG, Para esa sustancia en estado de equilibrio, la cantidad filtrada es igual a la cantidad excretada. As: TFG x Px = Us x V. Dividiendo las dos partes de la ecuacin por P se obtiene la frmula habitual del aclaramiento (IJ.V/P,,). que en este cmmo cs Igual a la TrX.480SECCIN XVIII Aparato urinario380SECCIN XVIII Aparato urinario

La creatinina se genera endgenamente y se excreta del organismo mediante filtracin glomerular y su aclaramiento puede usarse para estimar la TFG en situacin de equilibrio. Numerosos estudios en perros y gatos han demostrado que el aclaramiento de creatinina endgena en estas especies es de 2 a 5 ml/min/kg. En la tabla 257-1 se ofrecen los valores de las pruebas de la funcin glomerular en el perro y gato.En la nefropatia progresiva crnica, la capacidad de concentracin urinaria se altera cuando dos tercios de la poblacin de nefronas se tornan afuncionales, mientras que la azoemia no se desarrolla hasta que tres cuartos de ta poblacin de nefronas dejan de funcionar. Por tanto, la indicacin principal para determinar el aclaramiento de creatinina endgena es la sospecha de una nefropatia en un animal con poliuria y polidipsia con un BUN y una concentracin de creatinina srica normales. Los nicos requisitos para determinar el aclaramiento de creatinina endgena son recoger la orina durante el tiempo preciso (generalmente 12 o 24 horas), determinar el peso corporal y evaluar las concentraciones de creatinina en el suero y la orina. Si no se recoge bien toda la orina producida, el valor del aclaramiento calculado disminuye errneamente.Para eliminar la inexactitud que producen los cromgenos no creatinnicos, algunos investigadores han aconsejado el uso del aclaramiento de creatinina exgena. En esta tcnica se administra creatinina por va subcutnea o intravenosa para aumentar la concentracin de creatinina srica tinas diez veces y reducir el efecto relativo de los cromgenos no creatinnicos. Los valores del aclaramiento de creatinina exgena superan los del aclaramiento de creatinina endgena y se aproximan mucho al aclaramiento de inulina en el perro. En un estudio, el aclaramiento de inulina y el de creatinina fueron casi idnticos en los perros. El cociente de los aclaramien-tos de creatinina/inulina no se alter por la ablacin del 50% al 94% de la masa renal y el sexo, la ingestin de protenas en la dieta o el tiempo transcurrido despus de la ablacin renal no la afectaron7. El aclaramiento de creatinina endgena slo es una estimacin fiable de la TFG cuando se utiliza la metodologa especifica de la creatinina real-. En los gatos, el aclaramiento de creatinina exgena puede ser ligeramente inferior al aclaramiento de inulina.Mtodos de inyeccin nica para estimar la tasa de filtracin glomerularEn los perros y gatos con una masa renal normal y reducida se han utilizado mtodos de aclaramiento en el plasma con una inyeccin nica de inulina, iohexol o creatinina para estimar laTFG9 l4. Con estos mtodos, el aclaramiento en el plasma de una sustancia que no se fija a las protenas plasmticas y que slo se excreta por filtracin glomerular (p. ej., inulina, iohexol, creatinina) se calcula como el cociente de la dosis administrada dividida por el rea bajo la curva de concentracin plasmtica frente al tiempo. Esta tcni-

HUIEPruebas de la funcin glomerular en los perros y los gatos

PARMETROPERROCATO

Nitrgeno ureico en songre (mg/dl)8-2515-35

Creatinina srica (mg/dl)0,3-1,30,8-1,8

Cistatina C srica (mg/dl)0,5-1,5No disponible

Aclaramiento de creotinina endgena2-52-5

(ml/min/kg)

Aclaramiento de creatinina exgena

(ml/min/kg)3-52-4

Excrecin de protenas urinarias

en 24 horas (mg/kg/da)