A SISTENCIA QUIRURGICA APROPIADA EN LOS

HOSPITALES DE ATENCION PRIMARIA DE LOS PAISES EN DESARROLLO1

Keith Apelgren, 2 David BeardswotitP y Thomas Brown4

1 NTRODUCCION

La asistencia quirúrgica es un importante aspecto de la atención hospi- talaria en los países en desarrollo. A menudo debe ser proporcionada por hos- pitales de atención primaria y por traba- jadores de salud con poca capacitación en cirugía. Este artículo se destina tanto al cirujano debidamente formado que pla- nea ejercer en el tercer mundo como a las personas que, sin ser cirujanos, deben trabajar permanentemente en ese medio y hacer frente a problemas quirúrgicos.

Es importante definir algunos términos comúnmente empleados para que el lector tenga una idea clara de las situaciones y los conceptos que se descri- ben. El término ck+z~o se emplea en sentido genérico para referirse a todo tra- bajador de salud capaz de practicar una o más intervenciones quirúrgicas. Un hos- pital de atención primaria es el localizado en una región apartada de un país y cuyos recursos físicos y técnicos son limi-

’ Se publica en inglés en el Buhin of the Pan Amer¿kan Hea& Organization Val. 19. No. 4, 1985.

z West Virginia University, Department of Surgety, Morgantown, VA 26505, EUA.

3 Brigham and Women’s Hospital, Depattment of Anes- thesia, Boston, MS 02115. EUA.

4 Hospital San José (Morona-Santiago). lkisha, Ecuador.

tados. Debe contar con el espacio, equipo y personal capacitado mínima- mente necesarios para prestar la asisten- cia básica descrita en este artículo. Por úl- timo, zcnpa& en desaflodío es el que trata de alcanzar su potencial aún no realizado en producción industrial, comunicación, transporte, tecnología moderna y educa- ción superior. Algunos de los conceptos mencionados aquí se aplican también a zonas remotas de los llamados países de- sarrollados, si bien los sistemas avanzados de comunicación y transporte de estos permiten tener fácil acceso a la atención secundaria y terciaria de salud.

La asistencia quirúrgica debe considerarse dentro del panorama gene- ral de la atención de salud. Desde el punto de vista médico tradicional, la cirugía debe desempeñar un papel im- portante y es un aspecto muy visible de la atención hospitalaria. En la realidad tiene un papel menor, pero importante, dentro del panorama general de la aten- ción y la conservación de la salud de una población determinada. Otros factores determinantes de la salud -tales como programas de inmunización, medidas

sanitarias preventivas, atención prenatal, nutrición, vivienda y atención pediá- trica- son menos notorios pero más im- portantes para conservar la salud de un pueblo (1).

Pese a ello, el acceso a la aten- ción médica formal que prestan los hos- pitales es importante para la salud de las personas con enfermedades congénitas o que no se han prevenido (2); y la asisten- cia quirúrgica desempeña un papel fun- damental en la atención hospitalaria. Además, la cirugía es importante en un hospital de atención primaria, particular- mente porque los pacientes que acuden a este presentan características culturales y de conducta familiar muy definidas. En consecuencia, a menudo no están dis- puestos a solicitar atención en hospitales secundarios o terciarios, o no pueden ha- cerlo. Por tanto, es necesario que sea poco frecuente el envío de pacientes a otros centros para ser sometidos a inter- venciones quirúrgicas, en especial por- que los problemas quirúrgicos suelen ser sencillos y pueden resolverse en la locali- dad si se presta la debida atención a los detalles. En este artículo se ofrecen al- gunas pautas para la selección preope- ratoria, la realización de las operaciones básicas y la asistencia posoperatoria, haciendo hincapié en la seguridad du- rante todo el proceso.

Se han publicado otros traba- jos sobre este tema, incluso algunos sobre la utilización óptima de los quirófanos (3) y la forma de reducir al mínimo el costo de las operaciones (4). En otro in- forme se describe un método útil para clasificar un gran número de operaciones en cinco categorías, según el personal, la anestesia, los instrumentos y el equipo, el tipo de quirófano y la duración de la hospitalización (s). Sin embargo, en esos

trabajos no se ofrece la información bá- sica que necesitan las personas que pres- tan esa clase de atención. El presente informe representa un primer intento de tomar en cuenta los elementos de la asistencia preoperatoria, la técnica quirúrgica propiamente dicha y la asis- tencia posoperatoria. Con el fin de ofre- cer información completa se han incluido algunos principios que pueden parecer elementales al médico debidamente formado.

S ELECCION DE PACIENTES Y DE OPERACIONES

Operación cesárea

Es quizá la más importante intervención quirúrgica que debe hacerse bien y sin riesgo en un hospital de aten- ción primaria, pues es un procedimiento común que suele practicarse con carácter de urgencia. La selección de las pacientes no suele ser un factor importante puesto que las circunstancias del parto difícil son las que indican la necesidad de practi- carla. Sin embargo, cabe señalar que hace poco surgió el concepto obstétrico de que el parto natural (es decir, por vía vaginal) es posible después de una opera- ción cesárea si esta se practicó por una razón distinta de la desproporción cefalo- pélvica. Por tanto, en general no se acepta más el concepto anterior de que si se practicaba la cesárea una vez después había que practicarla siempre en los par- tos ulteriores. En ciertas situaciones la sinfisiotomía, intervención alternativa, puede ser mejor que la cesárea porque es fácil de practicar y exige poco equipo (6). Para lograr el éxito de cualquiera de estas operaciones hay que tener sólidos conocimientos de anatomía y destreza quirúrgica.

Otras operaciones

La mayor parte de las inter- venciones quirúrgicas son electivas. Así pues, hay que saber seleccionar las que deben practicarse en los hospitales de atención primaria, los casos quirúrgicos que es preciso enviar a otra parte y las operaciones que no se deben efectuar. Parece razonable afirmar que los proble- mas quirúrgicos comunes de fácil solu- ción deben tratarse en la localidad. Algu- nos ejemplos son los desgarros, abscesos, fracturas comunes, problemas obstétricos agudos, urgencias abdominales y, a veces, apendicectomías. La técnica de es- tas operaciones, que puede aprenderse rápidamente, debe basarse en sólidos co- nocimientos de anatomía, fisiología y fi- siopatología.

Los problemas comunes de cirugía electiva tales como hernia ingui- nal, extracción de cuerpos extraños, tu- mores cutáneos y masas pélvicas pueden resolverse en la localidad si se dominan las técnicas quirúrgicas básicas.

Las urgencias abdominales re- quieren una incisión en la línea media. Los desgarros deben repararse antes de que transcurran ocho horas de la lesión y con el propósito de aproximar la piel sin tensión. Las fracturas deben inmovili- zarse con una férula aproximando los huesos en alineamiento anatómico. En general, la reducción abierta de fracturas debe evitarse a causa del riesgo de infec- ción.

Los casos más complejos de naturaleza benigna, tales como masas in- trabucales o perforaciones crónicas del tímpano, pueden enviarse para opera- ción electiva a un hospital de atención se- cundaria. Los casos de neoplasia maligna avanzada o insuficiencia terminal de aparatos y sistemas pueden tratarse sinto-

máticamente hasta que sobreviene la muerte.

La evaluación preoperatoria de los casos de cirugía electiva es muy im- portante. Siempre debe incluir la bús- queda de cualquier enfermedad crónica renal, hepática, pulmonar o cardíaca. Es- tos trastornos, que generalmente se diagnostican mediante un interrogatorio detallado y un examen físico completo, deben tratarse antes de la intervención. Además, previamente es preciso tratar y curar cualquier herida abierta o infección aguda.

En términos generales, el per- sonal que practica la intervención quirúrgica en un hospital de atención primaria está formado por médicos, en- fermeras y técnicos quirúrgicos (7). En es- tas circunstancias, los atributos más im- portantes que debe tener el cirujano son inteligencia, diligencia, conocimiento de la anatomía correspondiente y destreza técnica, más que títulos o grados ofi- ciales. Como ejemplo de operaciones sencillas que pueden practicarse en este medio destacan reparación de hernias, li- gadura de trompas, vasectomía y extirpa- ción de lesiones cutáneas (8). Por tanto, una de las funciones de un cirujano debi- damente formado que trabaja en un hos- pital de atención primaria debe ser en- contrar y adiestrar personal idóneo. Ello lo deja en libertad para cumplir con otros deberes, incluso operaciones más com- plejas y trabajo administrativo.

Como indica lo expuesto, si bien un trabajador de salud o un médico determinados pueden tener adiestra- miento o experiencia limitados en cirugía, ello no impide que puedan prac- ticar con buen resultado un’ número re- ducido de operaciones. En realidad, hay que capacitar a todo el personal de salud en la práctica de intervenciones quirúrgi- cas de urgencia para tratar problemas po- tencialmente mortales. Una de ellas es el hemoneumotórax ocasionado por trau- 579

matismos torácicos. Las personas afecta- das por este trastorno pueden salvarse mediante una sencilla toracostomía de descompresión, en la que se coloca una cánula torácica para evacuación conec- tada a un cierre de agua de tres frascos que funciona sin necesidad de aspira- ción. La cánula debe tener un diámetro interior ancho (No. 32 ó 34 francés) y ha de colocarse en el cuarto o quinto espacio intercostal, a nivel de la línea axilar ante- rior y por encima de la costilla. Otras téc- nicas importantes que es preciso dominar comprenden la laparotomía de la línea media, para detener una hemorragia in- traabdominal, y la operación cesárea.

Deben entenderse bien los principios fundamentales de la deten- ción de hemorragias, la evacuación co- rrecta de abscesos y la aproximación de suturas sencillas. Entre ellos sobresalen los siguientes:

0 La hemorragia casi siempre puede detenerse mediante compresión directa. El torniquete colocado en un punto proximal a la hemorragia solo debe emplearse cuando la compresión directa no da resultado.

q Los abscesos deben evacuarse ampliamente y en la parte más en de- clive. Se deben taponar para mantenerlos abiertos y lograr así que vayan cicatri- zando de la base hacia la piel.

$ 2

0 Los desgarros deben lavarse muy bien para retirar cualquier cuerpo _

G B

extraño. Los tejidos profundos se deben aproximar con sutura absorbible fina,

-

8 para evitar espacios muertos y que se ejerza

g tensión sobre los puntos de la piel. Esta

n, debe cerrarse con sutura fina y de modo *:: 3

que los bordes queden en eversión. Si

Fs

existen dudas sobre posible infección fu- tura, la herida debe dejarse abierta y ta-

% ponada con gasa esterilizada. m

De modo semejante, es pre- ciso entender bien los fundamentos de la

580 reparación de hernias, la operación cesá-

rea, la apendicectomía y la laparotomía de la línea media. Los detalles de cada técnica se pueden consultar en los atlas de cirugía. En los países en desarrollo el mejor momento para aprender estos pro- cedimientos debe ser durante los últimos años de la carrera de medicina, puesto que son escasas las oportunidades de aprendizaje en residencia.

Un último punto que debe recalcarse es que un interrogatorio deta- llado y un buen examen físico, que per- miten establecer el diagnóstico diferen- cial, constituyen la base de la asistencia quirúrgica sin riesgo en cualquier cir- cunstancia. Ello reviste particular impor- tancia en los países en desarrollo, donde abundan las enfermedades infecciosas que pueden simular trastornos quirúrgi- cos. Por ejemplo, las masas abdominales causadas por inflamación localizada del tubo digestivo (ej., ameboma, tubercu- loma) pueden simular tumores ma- lignos. En ocasiones es aconsejable efec- tuar una prueba terapéutica con el antibiótico apropiado antes de proceder a efectuar la resección electiva de una masa de este tipo.

Tipos de enfermedades

Los cirujanos formados en el mundo desarrollado que trabajan en países en desarrollo pueden encontrarse frente a una gama de enfermedades que desconocen (9), ya que la frecuencia y la gravedad de los procesos morbosos son muy diferentes en uno y otro medio. Además, el tipo de afecciones que por lo común exigen asistencia quirúrgica puede depender mucho de la localiza- ción geográfica y la constitución genética de la población. Son ejemplos de ello el problema de la motilidad esofágica causado por la enfermedad de Chagas en

América del Sur, y el labio leporino y el paladar hendido en poblaciones in- dígenas aisladas de América Central.

Los hábitos de alimentación afectan también la frecuencia de apari- ción de las enfermedades. Por ejemplo, en la mayor parte de los países en desa- rrollo la incidencia de cáncer del colon es muy baja, mientras que la de vólvulo del colon es alta debido a la alimentación rica en fibra comestible y pobre en grasa. Por consiguiente, los trabajadores de sa- lud deben conocer los problemas comu- nes de la localidad y estar preparados para hacerles frente. Después de identifi- cados tales problemas, quizá convenga enviar a algún miembro del personal a un centro especializado para que apren- da técnicas específicas. Otro método con- siste en mandar traer cirujanos con cono- cimientos prácticos especiales para que por un tiempo limitado realicen ciertas operaciones (10) y adiestren al personal local. Esta medida temporal puede ser útil, pero no cabe esperar que tenga efec- tos perdurables en la calidad de la asis- tencia quirúrgica dispensada a diario.

Urgencias

Desde luego, las urgencias quirúrgicas deben considerarse en forma distinta de los problemas de cirugía elec- tiva. Si se aplica sentido común y se si- guen principios básicos de anatomía y cirugía, pueden ser atendidas por per- sonas con adiestramiento quirúrgico mínimo. Por ejemplo, un paciente con una hernia estrangulada que contiene una parte necrótica del intestino debe ser tratado mediante laparotomía, reducción de la hernia y exteriorización del intes- tino necrótico a través de la incisión. El intestino se reseca después de cerrar la in- cisión a su alrededor, y el paciente queda con una fístula entérica regulada que re-

querirá cierre diferido. El principio gene- ral de no abrir el intestino distendido o necrótico dentro del peritoneo, sentado por los pioneros de la cirugía, sigue siendo una buena guía para los cirujanos con mínima formación, ya que la muerte es la consecuencia más común de la con- taminación fecal del peritoneo.

E QUIJ?O Y SERVICIOS DE LABORATORIO

A fin de prestar asistencia quirúrgica adecuada, cada hospital de atención primaria debe tener un quiró- fano, un autoclave como mínimo, batas, sábanas y lienzos quirúrgicos en general apropiados, un laboratorio básico y una biblioteca médica. Dos listas de instru- mental de aplicación múltiple consti- tuyen el conjunto mínimo de herramien- tas indispensable para varias operaciones. En el cuadro 1 se enumera el instrumen- tal necesario para una herniorrafia or- dinaria; también puede servir para prac- ticar apendicectomías, circuncisiones o incisión y evacuación de abscesos. Del 3 mismo modo, el instrumental para la- 5 parotomía (cuadro 2) puede emplearse 3 para operación cesárea, colecistectomía 0 5 resección intestinal, si es necesario. Ade- 0)

z 2

CUADRO 1. Instrumental para herniorrafia.

2 Instrumentos No. necesario 2 \

Pinzas hemostáticas de Kelly 6 . Pinzas de mosquito (de Halsted) 4 s Mango de bisturí 1

B

Tijeras de Metzenbaum 1 B x

Tijeras rectas para sutura 1 Pinzas para compresas de campo 4 $3

u Separadores

del Ejército y la Armada 2 2

de Richardson 2 Portagujas 1

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CUADRO 2. Instrumental para laparotomía.

Instrumentos No. necesario

Pinzas hemostáticas de Kelly 6 Separador automático 1 Pinzas de Kocher 6 Pinzas de ángulo recto 2 Tijeras de Metzenbaum largas 1 Tijeras rectas para suturas 1 Juego de separadores maleables 4 Pinzas de Péan 4 Mango de bisturí 1 Pinzas para compresas de campo 4

más, hay que tener a la mano juegos in- dividuales de instrumental, funcionales y esterilizados, para dilatación y legrado uterino y para atender partos, pues el aborto y el parto espontáneos son fre- cuentes.

Otros instrumentos quirúrgi- cos especializados como pinzas vascu- lares, instrumental de otorrinolaringo- logía y varios dispositivos como injertos vasculares o sondas de desviación ventri- culoperitoneal generalmente son inapro- piados para un hospital de atención pri- maria. Esos artefactos se emplean muy raras veces y son muy costosos. Por el con- trario, una sonda de diálisis peritoneal puede ser muy útil si el personal sabe co- locarla y emplearla. (Su uso exige dis- poner de medios para medir la creatinina

b y el potasio séricos.) 3 Otra clase de equipo muy ne- 9 - cesario e importante es un autoclave de

9 vapor. Hay varios tamaños y modelos; 0 1 conviene tener al menos uno grande y

8 uno pequeño. Si es posible, los auto-

8 claves deben estar localizados en una cen-

a, tral de equipo separada. Esta disposición 3 8

permite limpiar, esterilizar (si es necesa-

$ rio) y almacenar todo el equipo y los suministros, así como llevar un control de

G s

ellos cuando se utilizan. Se puede man-

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tener un inventario y sustituir las piezas que se vayan desgastando.

El quirófano se ha de man- tener limpio y libre de insectos voladores; debe tener luz suficiente y un buen aparato de aspiración. No se debe per- mitir la entrada al quirófano en traje o zapatos de calle.

La continua necesidad de ropa blanca en cantidad suficiente implica que la lavandería del hospital se debe comprometer a suministrar gorros, cu- brebocas, cubiertas para zapatos, panta- lones, camisas y camisones limpios, así como batas de cirujano y lienzos esterili- zados. Esta tarea exige utilización inten- siva de mano de obra, pero no necesita obreros calificados.

Las instalaciones básicas de la- boratorio son otro aspecto importante de la buena asistencia quirúrgica. En la mayor parte de los hospitales de atención primaria se deben poder practicar estos estudios preoperatorios: examen general de orina, hemograma completo y estudio coproparasitoscópico. Estos exámenes son de gran importancia en vista de la elevada incidencia de anemia y parasito- sis intestinales y ante la necesidad de de- tectar nefropatías. La capacidad para de- terminar los tipos sanguíneos y hacer las pruebas sanguíneas cruzadas es también indispensable cuando se tiene previsto hacer transfusiones. En algunos lugares se transfunde sangre de tipo específico gracias a que la homogeneidad del tipo sanguíneo de la población hace que sea bajo el riesgo de reacción por transfusión. En estas circunstancias, dicho modo de proceder no dará lugar a reacciones por transfusión sino en raras ocasiones, por lo cual entrañará relativamente poco riesgo; sin embargo, como las pruebas cruzadas son sencillas y de bajo costo (ll), parece razonable practicarlas sistemáticamente. Además, puede transfundirse concen- trado eritrocitario (“paquete de eritroci- tos”) si la sangre se deja asentar por

gravedad durante dos o tres horas antes de administrarla (22). Esta técnica sen- cilla de separación por gravedad, que solo exige tiempo y refrigeración, puede ser muy importante para un paciente con anemia grave o complicada con insufi- ciencia cardíaca congestiva.

Otras pruebas de laboratorio pueden ser útiles si se dispone de ellas, pero no son indispensables para prestar atención adecuada. En orden de impor- tancia comprenden la determinación de glucosa y electrólitos séricos, nitrógeno ureico de la sangre, creatinina sérica, pruebas de coagulación, pruebas de fun- ción hepática y medición del calcio sérico.

Es importante disponer de medios de laboratorio para diagnosticar enfermedades infecciosas; las pruebas es- pecíficas que se necesitan dependen, hasta cierto punto, del tipo de enferme- dades que predominan en el lugar. Sea como fuere, en general se deben poder efectuar exámenes sencillos de frotis de secreciones corporales para identificar Mycobactenzlm tuberculosis y bacterias grampositivas y gramnegativas. Además, en los hospitales de las zonas tropicales se deben poder examinar frotis sanguíneos para determinar la presencia de los pará- sitos causantes del paludismo. Aunque la capacidad de efectuar cultivos de diversas bacterias no es absolutamente indispen- sable, puede resultar útil para ciertos pa- cientes con abscesos persistentes o heridas que no sanan. (Es fácil obtener una incu- badora sencilla, medios de cultivo e ins- trucciones para preparar los medios, a un costo relativamente bajo. Aun si no se puede efectuar una identificación pre- cisa, la técnica de cultivo de secreciones corporales en una placa de agar con un disco de antibiótico puede ser útil para seleccionar el antibiótico más apro- piado. )

Las radiografías suelen ser útiles y a veces son indispensables para

enfrentar los problemas quirúrgicos (véase la fotografía). Aunque las frac- turas pequeñas pueden tratarse sin ayuda de una radiografía, las compuestas y otras afecciones complejas, como úlcera pép- tica y colelitiasis, exigen su uso para con- firmar el diagnóstico antes de la opera- ción (13). En lugar de la radiografía puede efectuarse una esofagogastro- duodenoscopia con equipo portátil (14), pero la práctica y la interpretación de este procedimiento exigen conocimientos es- peciales. Los dos inconvenientes princi- pales de las radiografías son el costo del equipo y la película, y la necesidad de adiestrar a alguien para manejar y reparar los aparatos. Sin embargo, estas difi- cultades pueden resolverse abordando el asunto con un criterio innovador y po- sitivo. Es decir, los costos del equipo se pueden reducir considerablemente si se compran aparatos de segunda mano a hospitales de atención terciaria; asimis- mo, como no es difícil aprender las técni- cas básicas para la toma de radiografías, solo se necesita un breve período de adiestramiento.

Debe haber una biblioteca médica para consulta del personal de

La ventana del quirófano de un hospital ecuatoriano siwe de negatoscopio improvisado para examinar las radiira- IííiS.

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atención de salud. Aunque esto puede parecer un lujo extravagante para un hos- pital de recursos limitados, en realidad es esencial para la continua actualización de los conocimientos prácticos del personal. Debe haber allí textos de medicina gene- ral, pediatría, enfermedades infecciosas y obstetricia, ademas de los textos y atlas de cirugía de uso ordinario. (Solo se ne- cesita un buen texto y un buen atlas.) Es de particular importancia poseer esta co- lección en medios donde no se puede consultar mucho a los especialistas y donde ciertas operaciones se realizan solo raras veces.

En resumen, los elementos fundamentales de una sólida preparación preoperatoria y una asistencia quirúrgica apropiada son instrumental y ropa blanca en cantidad suficiente, quirófano, laboratorio y biblioteca. Dentro de este marco, antes de comprar suministros médicos y quirúrgicos hay que deter- minar con todo cuidado las necesidades y los recursos de todo hospital de atención primaria.

ANE STESIA SIN RIESGO

La administración compe- tente de la anestesia es un requisito esen- cial de toda operación sin riesgo. Si se busca practicar intervenciones quirúrgi- cas con eficacia máxima y riesgo mínimo, las técnicas de administración de aneste- sia deben ser acordes con tales objetivos. Una buena medida es administrar anes- tesia regional siempre que sea posible, raquianestesia cuando proceda y aneste- sia general con éter en la mayor parte de los casos (15). Cabe observar que en el medio de la atención primaria se le puede exigir al cirujano que asuma la res-

ponsabilidad de administrar la anestesia; por tanto, debe estar familiarizado con las técnicas y los productos empleados.

La cetamina es un anestésico excelente para intervenciones de corta duración porque mantiene la normali- dad de la presión arterial y los reflejos de las vías respiratorias mejor que otros agentes de aplicación intravenosa (16). Este producto es útil, por ejemplo, para dilatación y legrado uterino.

Cuando hay que usar aneste- sia por inhalación se prefiere el éter a los anestésicos halogenados en vista de su mayor margen de seguridad y porque puede administrarse con aire. La mejor forma de administrarlo es con un vapori- zador sencillo y fuerte como el aparato de Epstein-Macintosh-Oxford (E.M.O.) que aparece en la fotografía adjunta (17). Un inconveniente del empleo de éter es la contraindicación relativa de usar electro- cauterio. Sin embargo, este es un lujo en la mayor parte de las operaciones y por lo común se puede prescindir de él.

Es indispensable prestar meti- culosa atención a las vías respiratorias del paciente mientras esté anestesiado y en el período posoperatorio inmediato. Para ello puede ser necesario efectuar intuba- ción endotraqueal, pero también puede lograrse sencillamente si la cabeza se co- loca en una posición que permita man- tener permeables las vías respiratorias durante la administración de anestesia con mascarilla. La primera hora del período posoperatorio es crítica en lo que respecta a complicaciones. Durante ese tiempo hay que tomar los signos vitales y observar la respiración cada 15 minutos. El sujeto debe colocarse en decúbito late- ral para limitar al mínimo el riesgo de as- piración en caso de que llegara a vomitar.

Hay que hacer mención del uso de los llamados equipo y medica- mentos avanzados, cuyo empleo debe desaconsejarse por dos razones. En primer lugar, son peligrosos para el pa-

Vaporizador de E.M.O. en uso.

ciente porque el equipo a menudo no funciona bien o no se conoce del todo, o porque los medicamentos están vencidos o no se entiende bien su efecto. En se- gundo lugar, los medicamentos y el equipo de esa clase suelen emplearse solo en raras ocasiones y, por tanto, represen- tan un desperdicio de recursos escasos. Concretamente, el equipo como los com- plejos aparatos de anestesia con capaci- dad de ventilación (fotografía) es costoso, necesita mantenimiento periódico y solo funciona con gas comprimido (general- mente oxígeno). Por tales inconvenientes, su uso resulta poco práctico. Es claro que al escoger la técnica de administración de anestesia y efectuar las compras, la consi- deración principal debe ser la asistencia sin riesgo del paciente a un costo razona- ble y no el orgullo profesional (18).

La vigilancia del paciente durante la anestesia puede limitarse a registrar la presión arterial, escuchar los

Un costoso equipo de anestesia avanzado que resultb inútil porque no se disponía de oxígeno comprimido para su funcionamiento. 585

latidos del corazón y vigilar la producción de orina y la pérdida de sangre. Sin em- bargo, el examen del tamaño y los refle- jos de la pupila es muy importante cuando se emplea éter y debe practicarse frecuentemente durante la intervención. De ordinario no se cuenta con ouos dis- positivos de vigilancia como electrocar- diogramas, catéteres- arteriales o sondas para medir la presión venosa central, pero no hacen falta.

A SISTENCIA POSOPERATORIA

Evidentemente, la responsa- bilidad del cirujano no termina cuando el paciente sale del quirófano. Es impor- tante prestar cuidadosa atención al es- tado de las vías respiratorias, el equilibrio de líquidos, la función respiratoria, el es- tado de las heridas y el alivio del dolor. Además, hay que prever los posibles pro- blemas posoperatorios para tratar de evi- tarlos. Como no hay equipo de ventila- ción artificial, desde el principio se debe instituir una limpieza pulmonar vigorosa para prevenir atelectasia y neumonitis. (Estas complicaciones pulmonares son menos comunes en el mundo en desarro- llo que en el desarrollado, quizá por la

ti mayor actividad fisica de la mayoría de

3 las personas del primero.) En términos

. más generales, el cirujano debe deter- s minar las necesidades posoperatorias del 8 w paciente que se somete a determinada

8 intervención, y abstenerse de practicar

N cualquier operación si no existen las ins-

a, talaciones y el equipo necesarios para la 3 N

asistencia posoperatoria. Por ejemplo, la

s toracotomía electiva debe evitarse en un medio donde no hay respiradores ni

“i; =l aparatos de aspiración para la evacuación posoperatoria del tórax mediante cánula.

Puesto que las pruebas bio- 586 químicas solo pueden efectuarse en nú-

mero limitado o a veces no se pueden practicar, en el período posoperatorio es preciso efectuar con frecuencia y cuidado la evaluación clínica del paciente. Du- rante los primeros días después de la operación la visita médica a la sala corres- pondiente debe efectuarse por lo menos dos veces al día. Si no se dispone de en- fermeras expertas, es posible que el ciru- jano tenga que prestar la atención de en- fermería y enseñar a otras personas las técnicas correspondientes, por ejemplo, cuidado de sondas urinarias, tratamiento de heridas abiertas y cuidado de tra- queostomías .

Por último, es importante la vigilancia complementaria de algunos problemas quirúrgicos. Esta puede difi- cultarse por la renuencia comprensible de las personas a volver al hospital cuando se sienten bien; además, tam- bién puede verse impedida por proble- mas de transporte del paciente. Aun así, al decidir qué enfermos necesitan super- visión posoperatoria parece razonable in- cluir al menos a los que padecen neopla- sias malignas con probabilidad de recurrir y a los que sufren infecciones crónicas como la tuberculosis. Estas per- sonas deben ser examinadas en el período posoperatorio para determinar si se necesita practicar otra operación y ase- gurarse de que la antibioticoterapia con- tinua dé buen resultado.

El examen histológico siste- mático de las muestras quirúrgicas es una práctica innecesaria y costosa. Cada muestra debe ser inspeccionada macros- cópicamente en el quirófano y deter- minar en ese momento si hay riesgo de neoplasia maligna. Los tumores extirpa- dos que puedan ser malignos deben ser enviados a otro lugar para examen his- tológico. Con este fin, entre el hospital

de atención primaria y el laboratorio de patología debe establecerse un buen sis- tema de comunicación que facilite una notificación uniforme y eficiente. Dicha comunicación puede lograrse por correo (19). Cuando el informe histopatológico indica que es necesario administrar quimioterapia o radioterapia posoperato- rias, se debe tratar de persuadir al pa- ciente de que se someta al tratamiento.

RE SUMEN

Es posible ofrecer asistencia quirúrgica apropiada en los hospitales de atención primaria del mundo en desarro- llo. La selección apropiada de los pa- cientes se logra mediante una cuidosa evaluación preoperatoria, basada en un interrogatorio completo, un buen exa- men físico y algunas pruebas de laborato- rio básicas. Después se debe seleccionar la intervención más sencilla y apropiada, la cual habrá de practicarse en condi- ciones de esterilidad y con instrumental básico. La administración inocua y eficaz de anestesia es un requisito de la inter- vención quirúrgica sin riesgo. Por últi- mo, se debe proporcionar asistencia pos- operatoria diligente, haciendo hincapié en los detalles. Si se siguen estas pautas, los trabajadores de salud bien adiestrados -sean cirujanos, médicos generales, en- fermeras u otros- podrán proporcionar asistencia quirúrgica de primer nivel sin riesgos y apropiada a la gente que la ne- cesita con urgencia. 0

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16 Kamm, G. D. y Brewes, F-! C. Ketamine anes- thesia by continuous intravenous drip. Trop Doct 8:68-72, 1978.

18 Forman, J. V. Need there be double standards in anaesthesia? Anaesthesia 36~712-713, 1981.

19 Smith, A. M. y Watson, A. A. A histopatho- logic service for remote mission hospitals. Trop Doct 7:35-37, 1977.

S UMMARY

SAFE SURGICAL CARE AT PRIMARY CARE HOSPITALS IN DEVELOPING COUNTRIES

Safe surgical care can be provided in primary care hospitals in the developing world. A careful preoperative evaluation uti- lizing a thorough history and physical exami- nation, supplemented by a few basic labora- tory tests, should provide the basis for proper selection of patients. The simplest appropri- ate procedure must then be selected and per- formed under sterile conditions with basic in- struments. Safe and effective anesthesia must be available as a prerequisite for safe surgery. Finally, diligent postoperative care with at- tention to detail must be provided. By fol- lowing these guidelines, adequately trained health care workers-whether they be sur- geons, general physicians, nurses, or other workers-will be able to provide safe and ad- equate first-leve1 surgical care to people who urgently need it.

RI SUMO

ASSIStiNCIA CIRÚRGICA APROPRIADA NOS HOSPI’TAIS DE ATENDIMENTO PRIMÁRIO DOS PASES EM DESENVOWIMENTO

É possível oferecer assistência cirúrgica apropriada nos hospitais de atendi- mento primario do mundo em desenvolvi- mento. A sele@o apropriada dos pacientes é obtida mediante urna cuidadosa avaliacáo pré-operatória, baseada num interrogatório completo, bom exame físico e alguns exames de laboratório básicos. Depois deve-se sele- cionar a intervencáo mais simple e apro- priada, que deverá ser praticada em con- di@es de esterilidade e com instrumental básico. A administra@0 inócua e eficaz de anestesia é um requisito da intervegáo cirúrgica sem risco. Por último, deve-se pro- porcionar assistência pós-operatória dili- gente, insistindo nos detalhes. Se essas pautas forem seguidas, pessoas bem treinadas no campo da saúde -cirurgiões, médicos gerais, enfermeiras, etc.- poderáo proporcionar as- sistência cirúrgica de primeiro nível sem riscos e apropriada aos que dela necessitam com urgência.

RE @SUMÉ

ASSISTANCE CHIRURGI@LE APPROPRIEE DANS LES HOPITAUX DE SOINS PRJMAIRES DES PAYS EN DEVELOPPEMENT

Il est possible d’offrir une assis- tance chirurgicale appropriée dans les hôpi- taux de soins primaires du monde en déve- loppement. Le choix adéquat des patients passe par une soigneuse évaluation préopéra- toire, basée sur un interrogatoire complet, un bon examen physique et quelques examens complémentaires de base en laboratoire. Il

Información sobre nubiciin en Alemania

convient ensuite de choisir l’intervention la plus simple et la plus appropriée, qui devra s’effectuer dans des conditions de stérilité et avec des instruments de base. Ladministra- tion prudente et efficace d’un anesthésique est une nécessité de l’intervention chirurgi- cale sans risque. Enfin, il est nécessaire de fournir une assistance post-opératoire dili- gente, insistant sur les détails. Si l’on se con- forme à ces normes, les agents de santé bien formés -qu’il s’agisse de chirurgiens, de généralistes, d’infirmières ou d’autres per- sonnes- pourront fournir une assistance chirurgicale de première qualité sans risques et répondant à la situation des patients qui en ont besoin d’urgence.

En Berlín, se IlevarA a cabo la Segunda Con- ferencia Internacional sobre Servicios de Infor- mación Internacional sobre Alimentos, del 19 al 21 de mayo de 1987. Se tratarán los siguientes temas: 1) Servicios de información en ciencias de alimentos y nutricibn; 2) Efecto de la nueva tecnología sobre los servicios de informaci0n (discos compactos, microcomputadoras, ter- minales para el consumidor) y 3) Reacción del

1 consumidor a los nuevos servicios y a los nuevos productos de la información en las cien- cias de la alimentación. Para mayor información dirigirse al Dr. Hans M! Fock, Satz-Rechen-Zen- trum, Hartmann & Heenemann KG, IFIS Confer- ence 1987, Lützowstr. 105, D-1000 Berlin 30, República Federal de Alemania.

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