Síndrome febril en el niño (I)2011.elmedicointeractivo.com/docs/documentos/fiebre.pdf · Aunque...

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14 EL MEDICO 2-II-07

Síndrome febrilen el niño (I)

Introducción

La fiebre en el niño no soloes uno de los síntomas másfrecuentes en la consulta,

sino que también es capaz de ge-nerar considerable ansiedad, tantoen familiares como en profesiona-les, ya que puede representar tan-to un proceso banal como una si-tuación potencialmente grave;mientras que no existe ningunaprueba que determine con totalfiabilidad el riesgo real del pa-ciente. Por ello, no debe extrañarque el problema haya mantenidosu vigencia desde hace más de 20años, y que los profesionales ven-gan trabajado en este campo conla intención de disminuir el gradode incertidumbre diagnóstica y deminimizar el riesgo, intentandoidentificar y tratar precozmentea los pacientes con infección bac-teriana potencialmente grave(IBPG).

La asistencia a los niños febri-les no suele constituir un proble-ma importante, ya que la mayoríade las infecciones en menores de3 años suelen ser de origen viral yson procesos autolimitados.Cuando la fuente de infección es-tá claramente definida o si el esta-do general es lo suficientementemalo no constituyen tampoco unproblema importante, excepto por

Autores:Santos García García*,Mercedes Rubio Sánchez-Tirado***Jefe de la Unidadde Urgencias Pediátricas.Hospital Universitario La Paz.Madrid.**Médico de Emergencias.Centro Coordinador. SUMMA112. C. Autónoma de Madrid.

La fiebre en el niño, al igualque en el adulto, es unarespuesta fisiológica frente ala infección inducida pormúltiples agentes víricos ybacterianos, muchos de ellosbanales, que ayuda a impedirsu proliferación y mejorar larespuesta defensiva delindividuo. En este artículo,que consta de tres partes quese publicarán una vez al mes,se dan pautas para su manejode interés para el profesionaldel primer nivel asistencial.

la gravedad que el proceso puedaimplicar. El verdadero problemaaparece cuando el paciente pre-senta fiebre con un buen estadogeneral y a pesar de una exhausti-va exploración no se evidencia elfoco infeccioso. Entonces se pro-duce una situación que todavíaconstituye un verdadero reto parael médico, porque hasta un 3 porciento de los casos de fiebre sinfoco (FSF) en lactantes con apa-rente buen estado general puedenpresentar bacteriemia oculta conriesgo de infección bacteriana in-vasiva.

En este contexto, la cuestiónque se plantea, finalmente, es en-contrar un adecuado equilibrioentre una actitud segura pero ex-cesivamente intervencionista (de-masiadas pruebas, demasiadosingresos y costes) frente a otrabasada principalmente en la valo-ración clínica que puede asumirdemasiados riesgos para el pa-ciente. El manejo del niño febrilcontinúa evolucionando todavía.La introducción de vacunas fren-te al H. influenzae, N. meningitidesy neumococo ha disminuido laincidencia de enfermedad graveinvasiva y sus secuelas, especial-mente meningitis. La próximauniversalización de la vacunafrente al neumococo en nuestromedio puede influir abriendo una

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perspectiva menos dramática yreorientando el enfoque de estospacientes hacia una manejo cadavez más seguro y menos agresi-vo.

Aspectos generalesrelacionados con la fiebre

En general se acepta que to-do paciente con temperatu-ra rectal superior o igual a

38ºC, tomada en condiciones dereposo, tiene fiebre. La elecciónde este punto como referencia sedebe a que la temperatura rectales fácil de obtener, reproducible ypoco sujeta a artefactos. Inclusoen pacientes abrigados en excesopuede incrementarse la tempera-tura cutánea, pero no afecta deforma importante a la temperatu-ra rectal. La temperatura timpáni-ca ofrece una baja correlación conla rectal (49 por ciento de sensibi-lidad) y, por consiguiente, no serecomienda como punto de medi-ción rutinaria.

Puede existir un problema devaloración cuando los padres re-fieren la presencia de fiebre en elhogar, pero en el momento de laconsulta el paciente se encuentraafebril. La observación de los pa-dres debe ser considerada comofiable, ya que este grupo repre-senta el mismo riesgo que si la hi-pertermia estuviese confirmada.

La fiebre es una respuesta fi-siológica frente a la infección in-ducida por múltiples agentes víri-cos y bacterianos, muchos deellos banales, que ayuda a impe-dir su proliferación y mejorar larespuesta defensiva del indivi-duo. En principio, debe ser consi-

derada como un síntoma que be-neficia al paciente, no como unaenfermedad. Siempre es necesariobuscar la presencia de un foco in-feccioso, pero cuando éste apa-rentemente no existe hablamos defiebre sin foco (FSF).

Aunque menos frecuentes,existen otras causas de hiperter-mia de origen no infeccioso quedeben ser tenidas en cuenta, co-mo son la deshidratación hipertó-nica en el lactante, fase hiperme-tabólica de la respuesta a laagresión, reacción a algunos me-dicamentos, hipertermia central,ejercicio físico, golpe de calor, lin-fomas, procesos autoinmunes,etc. No debe olvidarse que algu-nas vacunas producen reaccionesfebriles, algunas en el entorno delas primeras 24h (DTP, CPV-7) sinque se prolongue más de 48h,mientras que en otras (p. ej. triplevírica) puede demorarse hasta 7-10 días desde la inoculación.

Tratamiento del niño con fiebre (13)El tratamiento de la fiebre está

indicado cuando ésta representaun riesgo para el paciente (con-vulsiones febriles), produce ma-lestar, incrementa la pérdida hi-droelectrolítica (lactantes) oaumenta el trabajo cardiorrespira-torio (cardiópatas, enfermedadescrónicas, etc.), se trate de tempe-raturas elevadas, o simplementecuando los beneficios del trata-miento superan los riesgos.

El tratamiento incluye dos as-pectos:

– Medidas físicas: son méto-dos basados en favorecer la pér-dida de calor corporal, su utiliza-ción es tradicional, aunque noexisten estudios que cuantifiquen

su eficacia real y en algunas oca-siones pueden no ser demasiadoefectivas y causar bastante males-tar. A diferencia de los antitérmi-cos no actúan sobre el centro ter-morregulador y, si las medidasson muy drásticas, éste reacciona-rá aumentando la producción decalor, neutralizando la medida enpoco tiempo.

Son adecuadas las medidaspoco agresivas, como retirar ropade abrigo, favoreciendo la pérdi-da de calor corporal, dejando aldescubierto brazos, piernas, etc.Otro tipo de medidas físicas, co-mo humedecer la piel con una es-ponja empapada en agua templa-da, puede ser de ayuda, pero sueficacia es relativa y solo se debeusar si no produce disconfort ytampoco como rutina en niñosmuy pequeños. Si el pacientetiene sensación de frío no debeinsistirse. Es preferible una tem-peratura ambiente moderada (20-22ºC), se deben ofrecer abundan-tes líquidos, azucarados a serposible, para compensar las pér-didas. Si se decide bañar al pa-ciente, es preferible usar agua ti-bia (29-32ºC), la fiebre se reducirápor evaporación del agua sobre lapiel. En ningún caso deben em-plearse friegas o compresas conalcohol, por el riesgo de toxicidadque implica (absorción percutá-nea e inhalación).

– Medicación antitérmica. En laTabla 1 se describen las dosis, indi-caciones y contraindicaciones delos antitérmicos más frecuentes. Elparacetamol ha sido causa de acci-dentes tóxicos cuando se mantienemás tiempo del aconsejado, con do-sis elevadas, en asociación conotros fármacos hepatotóxicos o en

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situación de deshidratación y ayu-no. Se debe desaconsejar el empleode preparados de adultos o la mez-cla de diferentes preparaciones de

un mismo fármaco en un mismopaciente. Con frecuencia, los padresutilizan mal los antipiréticos, mas amenudo por defecto de dosis que

por exceso. Siendo más frecuente lamala dosificación en menores deun año que en otras edades; ycuando la dosis se basa en el edad

Medicación antitérmica de uso frecuenteTabla 1Principio

activo

Paracetamol

Ibuprofeno

Sc. AcetilSalicílico

Dipironamagnésica

Dosis

AntitérmicoOral 10-15 mg/K/Dosis max. cada 4-6 h(un max. de 5 dosis en 24h)Dosis habitual 15 mg/K/Dosis Max. 60-75 mgrs/K/díaRectal 20 mgs/K/ Dosis / 6 – 8 h

Oral 7,5 – 10 mgrs/K/Dosis cada 6-8hMax. 30-40 mgrs/K/díaRectal 15-20 mgrs/K/ Dosis cada 6-8horas

Antitérmico Oral 10-15 mgrs/K/Dosis cada 6-8h

Oral: 10– 20 mgrs/K/Dosis cada 6 h(max. cada 4h)IV: 0,05 - 0,1cc (20-40 mgrs)/K/ Dosiscada 6 – 8 horas. Administrar muy lentoy diluido al medio.Rectal 20-40 mgrs /K/dosis: 1-3 años:250 mgrs c /6-8h > 3 años: 250-500

Comentarios

Evitar en las primeras semanas de vidaEfecto en 30-60 min.Existe un gran número de preparados con diferentedosificación, los errores de prescripción oadministración son muy frecuentes y ocasionalmenteproducen toxicidadNo mantener las dosis continuadas de paracetamol másde 4 días. No más de 5 dosis en 24hContraindicado en problemas hepáticosCarece de efecto gastroerosivoBuen analgésico, pero nulo efecto antinflamatorioNo efecto antiagreganteSiempre preferible la vía oral frente al resto

Evitar en los primeros 3 meses de edadContraindicado en problemas hepáticos y renalesPuede producir hemorragia gastrointestinalBuen efecto atitérmico, antinflamatorio y analgésicoEfecto antiagreganteParece seguro en asmáticosSiempre preferible la vía oral frente al resto

Contraindicado en problemas hepáticos y renalesRiesgo de S. de Reye: No emplear AAS en caso devaricela, viriasis respiratoria Puede producir hemorragia gastrointestinalBuen efecto antinflamatorio y analgésicoEfecto antiagregante intenso: No emplear si problemasde coagulaciónEvitar en asmáticosSiempre preferible la vía oral

Contraindicado en problemas hepáticos y renalesRiesgo de reacciones alérgicas severasDerivado de pirazolonas, riesgo de agranulocitosisPuede producir hemorragia gastrointestinal, peromenos que AASBuen efecto analgésico y antinflamatorioEfecto antiagregante moderadoPuede producir hipotensión vía ivÚtil si intolerancia oral

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más que en el peso. La práctica dealternar paracetamol e ibuprofenoestá muy extendida e incluso tole-rada, con la falsa creencia de quedisminuyendo el intervalo entredosis de los dos antitérmicos sepuede obtener un efecto antitérmi-co más intenso y persistente. Sinembargo, no existe evidencia deque este proceder sea más efectivoo reporte ninguna ventaja adicio-nal, mientras que, por el contrario,los fármacos empleados compartenvías de metabolismo y excreción,potenciando las posibilidades detoxicidad. Este planteamiento tam-bién favorece los errores de dosifi-cación, facilitando los accidentes tó-xicos, por lo que no puede reco-mendarse.

Fobia a la fiebre (13)La actitud de muchos padres

frente a la existencia de fiebre ensu hijo es causa de muchas y pre-maturas visitas a la urgencia. Estaactitud es potenciada por algunosmedios mal informados y una ac-titud social (más frecuentementeasociada con clases más altas quebajas) que demanda de solucio-nes de efecto inmediato. Con fre-cuencia, los familiares se encuen-tran más preocupados por lafiebre que por la enfermedad ensí y destinan importantes esfuer-zos a combatir ésta, que condu-cen al mal uso de antitérmicos.Esta situación se acentúa enaquellos casos en que el pacienteha padecido alguna complicaciónprevia, como crisis febriles, etc. Elpapel educativo del médico encualquier nivel asistencial esesencial para promover el usoadecuado de los fármacos y me-didas antitérmicas, insistiendo en

evitar la administración preventi-va, dosis incorrecta, mezclas in-adecuadas, etc. mediante la infor-mación personalizada y ladistribución de material informa-tivo (hojas de tratamiento, etc.).

Etiología

La mayoría de los pacientesfebriles (85-90 por ciento)entre 0 y 36 meses sin foco

evidente y buen estado generalsuelen padecer procesos virales.

Aunque en términos de morbili-dad, la contribución de éstos noes en absoluto despreciable (VHS,VIH, adenovirus, etc.) y en los ni-ños menores de un mes puedenproducir enfermedades importan-tes, la mayor preocupación frentea un paciente febril es no identifi-car una infección bacteriana debi-do a su elevado potencial paraproducir complicaciones graves;por eso, todos los protocolosorientan sus esfuerzos preferente-mente en esa dirección. En la Ta-bla 2 se indican los gérmenes más

Bacterias más frecuentes implicadasen la fiebre sin foco según la edadTabla 2

Edad

Menores de 1 mes deedad

Lactantes de 1-3 mesesde edad

De 3-36 meses de edad

Mayores de 3 años deedad

Agentes implicados

Bacilos Gram negativos: – E. Coli (39%)– Enterobacerias– Str. Grupo B AgalactieOtros menos frecuentes: – Listeria monocytogenes– EnterococoInfrecuente:– S. pneumoniae– Salmonella– N Meningitidis

Disminuyen los Gram negativos y aumentan lasinfecciones por:– S. pneumoniae (Neumococo)– Salmonella– Neisseria Meningitidis

– S. pneumoniae (Neumococo)Otros menos frecuentes: – Salmonella– Neisseria Meningitides– Streptococus Pyogenes

Aumentan las infecciones localizadas:– S. pyogenes en infecciones faríngeas– E. Coli en infecciones urinarias– S pneumoniae y Mycoplasma en infecciones

pulmonares

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frecuentemente implicados en in-fecciones según la edad.

La incidencia de infección bacte-riana potencialmente grave (IBPG)es elevada en el periodo neonatal(15 por ciento). En los menores detres meses de edad oscila entre 7-9por ciento según la fuente. Muchosde los agentes bacterianos que hastahace poco tiempo eran responsablesde cuadros severos ya no lo son enla actualidad. Como consecuenciade las políticas de vacunación, algu-nos gérmenes como el Haemophilusinfluenzae han pasado de ser casi el19 por ciento de los hemocultivospositivos en 1972, a un porcentajeanecdótico en la actualidad; otroscomo los neumococos (Streptococuspneumoniae) continúan siendo unproblema potencial, pero se encuen-tran en un proceso de cambio debi-do a la introducción de las nuevasvacunas polivalentes.

Valoración del niño febril

Factores de riesgo

Antecedentes de riesgoSon pacientes con mayor riesgo:

los prematuros, los recién nacidoscon antecedes de fiebre intraparto,aguas teñidas o malolientes, coloni-zación materna por estreptococosdel grupo B haya sido tratada o no.Fiebre de más de 5 días de evolu-ción, aquellos sometidos a procedi-mientos invasivos o intervencionesque precisaron hospitalización post-parto, ingreso en una unidad decuidado intensivo o neonatal. Losque presentan antecedentes de en-fermedades crónicas graves (asple-nia, cardiopatías, anemia falcifor-me, fibrosis quística, etc.). Enfermos

oncológicos o con alteraciones delsistema inmune (sida, tratamientosinmunosupresores, inmunodefi-ciencias), portadores de accesosvasculares o catéteres (Port A Cath,DVP, etc.). Los tratados previamen-te con antibióticos, o aquellos conantecedentes de infecciones o alte-raciones del tracto urinario. Tam-bién los que precisaron tratamientode hiperbilirrubinemia no aclarada.Todos ellos tienen un riesgo máselevado de IBPG.

En un intento de unificar estetipo de antecedentes, y con el finde apoyar la toma de decisionessobre determinados pacientes, seutilizan los “criterios de bajo ries-go” o criterios de Rochester (Ta-

bla 3). Los pacientes que cumplentodos y cada uno de estos, sin ex-cepción, se consideran como debajo riesgo. Este hecho ayuda enla toma de decisiones de casosconcretos (por ejemplo decidir al-ta o abstenerse de una prueba),pero no constituyen el único ar-gumento a tener en cuenta (vermás adelante). El estado vacunales otro dato importante, así comoel intervalo entre la fiebre, la últi-ma vacunación recibida y el am-biente epidémico, contactos, etc.

Importancia de la edadEn general, los pacientes de

Criterios de bajo riesgoTabla 31. Buen estado general

2. Previamente sano• Recién nacido a término �37 sem. (no prematuros)• No historia de fiebre materna intraparto, grupo B estreptococo* ni

tratamiento antibiótico en el periodo neonatal ni posteriormente• No tratamiento por hiperbilirrubinemia inexplicada• No hospitalizaciones previas• Ausencia de enfermedad crónica• No ingresado en la maternidad por mas tiempo que la madre

3. No foco de infección evidente en la exploración en tejidos blandos,huesos, articulaciones, otitis etc.

4. Pruebas de laboratorio normales•• Leucocitos entre 5.000-15.000/mm3

• Neutrófilos inmaduros < 1.500/mm3

• Neutrófilos totales < 10.000• Sedimento urinario < 5 leucocitos por campo• Heces con < 5 leucocitos/campo y sin diarrea

Se considera de bajo riesgo cuando un paciente cumple todos y cada uno de loscriterios.*Los menores de 1 mes no deben haber tenido madre portadora de S. agactie, tantosi fue tratada como si no.•Se puede añadir índice infeccioso (cayados+mielocitos+metamielocitos):Neutrófilos totales < 0,12 en el RN y > 0,2 entre 1 y 3 meses.

(pasa a la pág.: 49)

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menor edad, con o sin foco, tie-nen mayor riesgo debido a la in-madurez inmunológica y a sumenor capacidad para localizar elproceso infeccioso. En los pacien-tes con fiebre sin foco (FSF), laedad es un criterio muy impor-tante porque tienen diferente ni-vel de riesgo, etiología (Tabla 2),expresividad clínica y evolución;por consiguiente, su manejo diag-nóstico y el tratamiento son muydiferentes.

Se distinguen cuatro grupos:los menores de un mes de vida(neonatos), y los lactantes entre 1y 3 meses, ambos grupos de ele-vado riesgo, en gran parte debidoa la poca correlación existente en-tre sus síntomas y la posibilidadde IBPG. Los que tienen entre 3-36 meses, grupo donde existe lamayor incidencia de bacteriemiaoculta (BO) (ver más adelante). Y,finalmente, los mayores de 3 añoscon predominio de infecciones lo-calizadas y menor riesgo de de-sarrollo de BO.

Historia clínicaEl objetivo principal de la his-

toria es reconocer la presencia desíntomas y signos orientativos deun posible foco infeccioso: catarrode vías altas, rinorrea, tos, recha-zo de las tomas, diarrea, vómitos,otalgia, molestias urinarias, etc.;la influencia de la fiebre respectoel estado general, repercusión so-bre las tomas de alimentos, etc.

El objetivo de la exploración estratar de localizar, si existe, un focoinfeccioso, por lo que ésta deberáser exhaustiva. La presencia de po-lipnea, desproporcionada con la

fiebre y sin dificultad respiratoria,tiene gran valor predictivo positivopara neumonía en menores de 24meses y a veces puede ser el únicosíntoma visible. En la Tabla 4 sedescriben algunos signos de grave-dad que pueden observarse en unpaciente con fiebre, independiente-mente de la edad deben ser trasla-dados de inmediato a un hospital.

Algunos aspectos de la explora-ción son especialmente importan-tes y se comentan a continuación.

Exploración: valorde los hallazgos clínicos

Estado del pacienteEste es un aspecto esencial.

Los pacientes con afectación delestado general, letargia, shock,etc. deben ser inmediatamentetratados, pero con excepción deeste caso, o en niños mayores, laexploración por sí sola no es losuficientemente sensible comopara descartar un proceso grave,

Algunos signos de posible gravedadacompañando a un proceso febrilTabla 4

Alteración

Aspecto general y otras

Piel

Neurológica

Respiratoria

Digestivo

Síntoma/signo

– Rechazo de las tomas en el RN– Decaimiento intenso– Palidez intensa– Aspecto “séptico”– Cianosis– Aspecto de enfermedad– Temperatura superior a 40.5ºC

– Presencia de exantema petequial – Petequias– Hematomas-equimosis– Relleno capilar lento– Mala perfusión (“cutis marmorata")

– Alteración conciencia– Agitación/depresión– Convulsiones– Hipotonía– Cefalea intensa– Signos meníngeos– Aumento protrusión fontanela– Signos focales

– Respiración rápida– Respiración lenta o irregular– Aumento del trabajo al respirar (tiraje)– Aleteo nasal– Estridor

– Vómitos con/sin náusea– Deshidratación– Babeo, dificultad para tragar

(viene de la pág.: 20)

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especialmente en el grupo de loslactantes pequeños (< 3 meses).Entre 3-36 meses el EG es másilustrativo, el riesgo de IBPG seestima en 3 por ciento con BEG,26 por ciento con aspecto enfer-mo y 92 por ciento con aspectotóxico (McCarty 1882). No debepensarse que todos los niños conapariencia “séptica” o “tóxica”están necesariamente infectados,cualquier enfermedad grave deotro origen (metabolopatía, arrit-mia grave, insuficiencia cardiacao renal, invaginación etc.) propor-ciona un aspecto muy similar ytambién requieren tratamiento in-mediato.

Por otra parte, la tendenciaactual a la demanda inmediata decuidados en urgencias para enfer-mos con muy pocas horas deevolución dificulta tanto la valo-ración clínica como la fiabilidadde las pruebas de laboratorio, porlo que si el proceso lleva pocotiempo de evolución y el estadodel paciente lo permite, puedeoptarse por un periodo de obser-vación y valorar la evolución an-tes de tomar una decisión.

Los pacientes febriles con pro-cesos infecciosos reconocibles (vari-cela, influenza, etc.) tienen menoresposibilidades de IBPG que aquellossin un origen aparente. La otitismedia aguda no parece tener másriesgo de bacteriemia que los pa-cientes febriles de igual nivel.

Escalas de valoración del estadodel paciente

Debido a que la apariencia delenfermo, por si sola, es incapazde discriminar los pacientes conriesgo de IBPG, se han desa-rrollado varias escalas que tratan

de cuantificar el riesgo potencialde los enfermos, aspecto especial-mente decisivo cuanto más pe-queño es el mismo. La escala deYale (Tabla 5) ha resultado ser po-

co fiable para menores de 3 me-ses, precisamente el grupo másvulnerable. Con puntuaciones< 10 tiene una sensibilidad del 20por ciento, especificidad del 86

Escala de Yale1Tabla 5Alteración

Calidad del llanto

Reacción ante lospadres

Estado general

Color

Hidratación

Respuesta aestímulos sociales

Normal(1 punto)

Fuerte con tononormal o contentosin llorar

Llora brevementey luego para oestá contento yno llora

Se mantienedespierto. Si seduerme se ledespiertarápidamente conun pequeñoestímulo

Rosado

Piel y ojosnormales.Mucosashúmedas

Sonrie o estáalerta

Puntuación � 10 bajo riesgo de enfermedad grave ( 2,7% de los pacientes tiene unaenfermedad grave.Puntuación � 16 elevado riesgo de enfermedad grave ( 92,3%) de los pacientestiene una enfermedad grave. Con puntuaciones < 10 tiene una Sensibilidad de 20%y Especificidad 86% (VP Positivo= 29% y VP Negativo= 79%).1.- McCarthy PL, Sharpe MR, Spiesel SZ, Dolan TF, Forsyth BW, DeWitt TG, FinkHD, Baron MA, Cicchetti DV. Observation scales to identify serious illness infebrile children. Pediatrics. 1982 Nov;70(5):802-9.

Afectaciónmoderada(3 puntos)

Quejumbroso osollozando

Deja de llorar ycomienza denuevoinmediatamente

Cierra los ojosbrevemente,entonces sedespierta onecesita unestímuloprolongado paradespertarse

Palidez deextremidades oacrocianosis

Piel y ojosnormales. Bocaligeramente seca

Sonríe o estáalerta brevemente

Afectacióngrave

(5 puntos)

Débil o con tonoalto

Lloracontinuamente,apenas responde

No se puededormir o no sedespierta

Pálido, cianótico,moteado ogrisáceo

Piel patoso, opliege positivo ycon mucosassecas y ojoshundidos

No sonrie, caraansiosa oinexpresiva o noestá alerta

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por ciento (VP Positivo = 29 porciento y VP Negativo = 79 porciento). Como alternativa, la esca-la YIOS (Young Infant Observa-tion Scale, Tabla 6) funciona algomejor (con una puntuación me-nor de 8, sensibilidad 76 por cien-to y especificidad 75 por cientopara diagnóstico de IBPG), perotanto una como otra poseen unelevado grado de incertidumbreen lactantes menores de un mes,ya que no clasifican adecuada-mente más del 3 por ciento de loscasos, lo que obliga a asociar otrotipo de pruebas.

El grado de fiebreNi la magnitud de la fiebre, ni

su duración, o la respuesta a losantitérmicos son datos de valorpredictivo de IBPG, ni tampocode su carácter bacteriano o viral.

Una temperatura menor de 40ºCtiene las mismas posibilidades deser debida a infección vírica quebacteriana. Sin embargo, el riesgode bacteriemia oculta (BO) se in-

crementa, para cualquier edad, enrelación con el incremento de lafiebre (Tabla 7), siendo más eleva-do a partir de los 39,5º-40ºC. Un38 por ciento los pacientes contemperaturas superiores a 40ºCtenía IBPG (Stanley, 2005). En elprimer mes de la vida, la fiebrepuede faltar y, si existe, carece decorrelación con la posibilidad deIBPG. Los lactantes de 2-3 mesespueden presentar temperaturasmoderadas pero tienen más posi-bilidades de IBPG que cualquierotro niño de mayor edad. Segúnse incrementa la temperatura porencima de 40ºC aumenta la pro-babilidad de que se trate de unainfección de origen bacteriano(más especificidad, pero menossensibilidad, Jaffe. 1994), y se in-crementa la posibilidad de BO.La rentabilidad diagnóstica de laspruebas complementarias mejoraa partir de esta temperatura, peroen los menores de tres meses laspruebas de laboratorio deben so-licitarse independientemente delgrado de fiebre.

Young Infant Observation Scale (YIOS)Tabla 6Alteración

EsfuerzoRespiratorio

Perfusiónperiférica

Actitud

Normal(1 punto)

Normal

Rosadoextremidadescalientes

Sonríe sinirritabilidad

Puntuación � 7 sensibilidad 76% y especificidad 75% para diagnóstico de IBPG.Bonadio WA, Hennes H, Smith D, Ruffing R, Melzer-Lange M, Lye P, Isaacman D.Reliability of observation variables in distinguishing infectious outcome of febrileyoung infants. Pediatr Infect Dis J. 1993 Feb;12(2):111-4.

Afectaciónmoderada(3 puntos)

Compromisorespiratorio(FR>60 rpm,retracciones oquejido)

Extremidadesfrías y moteadas

Irritable, fácilconsuelo

Afectacióngrave

(5 puntos)

Dificultadrespiratoriagrave, esfuerzoinadecuado,apnea, fallorespiratorio

Palidez, signosde shock

Irritable,inconsolable

Riesgo de bacteriemia en relacióncon el grado de fiebreTabla 7

Temperatura Riesgo % Temperatura Riesgo %Lee & Harper1 Kuperman N2

(neumococo)

• < 39,0 ºC 0,5% • 39,0 - 39,5ºC 1,2%

• 39-39,5ºC 2-5% • 39,5 - 39,9ºC 2,5%

• 40,0 - 40,5ºC 5-8% • 40,0 - 40,4ºC 3,2%

• >40,5ºC 5-11% • 40,5 - 40,9ºC 4,4%

• �41ºC 9,3%

(1)-Lee GM, Harper MB. Risk of bacteriemia for febrile young children in post-Haemophilus influenzae type B era. Arch Pediatr Adolesc Med. 1998; 152: 624-628.(2)-Kupperman N, Fleisher G, Jaffe D, predictors of occult pneumococcalbacteriemia in young febrile children. Ann Emerg Med 1998; 31: 679-687.

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Síndrome febrilen el niño (II)

Valoración del niño febril

Valor de las pruebasde laboratorio

Por el momento no existe nin-guna prueba con la capacidad dis-criminatoria lo suficientemente bue-na por sí sola como para ser fiable.

Fórmula y recuento leucocitario– Leucocitosis: Es éste un pará-

metro clásico, aunque de valor re-lativo. Cifras superiores a15.000/mm3 (20.000/mm3 segúnotros) pueden considerarse comosugestivas de infección bacteriana,pero su rango de variabilidad estan amplio (Tabla 8 y 9) que susensibilidad es alta pero su especi-ficidad baja. La cifra de leucocitoses un reactante precoz, pero fugaz.En menores de tres meses, la leuco-citosis tiene poco valor predictivo

para bacteriemia oculta. Valorespor encima de 15.000/mm3 se aso-cian con una probabilidad deEBPG 2-3.5 veces superior frente acifras inferiores. Los valores inter-medios (10.000-15.000/mm3) care-cen de significación, los elevados(> 20.000) son más específicos deinfección bacteriana, pero algunasinfecciones víricas también puedencausarlos. Al igual que la fiebre, se-gún se incrementa su cifra, dismi-nuye su sensibilidad y aumenta laespecificidad. La existencia de leu-copenia (leucocitos < 5.000/mm3)se asocia frecuentemente con pro-cesos víricos en el lactante o niñomayor, pero en neonatos y lactan-tes pequeños se asocia a un riesgo4 veces mayor.

– Neutrofilia: Una cifra deneutrófilos totales superior a10.000/mm3, después del periodoneonatal, se asocian más frecuen-temente con IB, lo mismo puededecirse de cifras de cayados>1.500/mm3. La leucocitosis care-ce de valor predictivo en diag-nóstico de meningitis.

– Índice neutrófilos inmadu-ros/totales [(cayados + mielocitos+ metamielocitos) dividido entrelos (neutrófilos totales)]. La pre-sencia de cifras elevadas de neu-trófilos durante las edades tem-pranas de la vida y su dificultadpara ser adecuadamente valorado


en caso de sospecha de infecciónbacteriana potencialmente grave(IBPG) ha hecho desarrollar esteíndice, que normalmente debe serinferior a 0,16 en las primeras 24horas; menor de 0,12 en el primermes de vida e inferior a 0,2 enlactantes hasta 3 meses y prema-turos (para valor <0,2, VPN =98por ciento).

Reactantes de fase aguda– VSG: Debe ser menor de 30

mm en la 1ª hora. Es un marca-dor lento que requiere más deuna semana para alcanzar su va-lor máximo y su elevación puedemantenerse un tiempo más pro-longado que la propia infección.Es sensible pero inespecífico. Sólose puede dar valor a grandes in-crementos: 80-100 mm.

– PCR: La proteína C reactivaes producida mediante inducciónhepática mediada por las inter-leukinas, especialmente IL-6, quese liberan durante la inflamación.Su origen puede ser tanto infec-cioso como traumático, conectivo-patía, etc. Algunas viriasis pue-den producir suficiente estímuloinflamatorio como para inducirsu elevación, por lo tanto, cifraselevadas de PCR no descartanetiología vírica y valores bajos dePCR no descartan una infecciónbacteriana.

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58 EL MEDICO 2-III-07

Su detección en plasma re-quiere una progresiva elevacióntras su producción hepática, estonecesita no menos de 12-24 horas(Tablas 9 y 10) para ser valorable.Se trata de un reactante más sen-sible y específico que los anterio-res, pero es una señal algo lentapara enfermos agudos. Se consi-dera que con cifras superiores a60 mg/l el riesgo de IBPG es del60 por ciento. Para valores < 70 elVPP es elevado (95 por ciento).Entre 150-350 mg/l se asocia aenfermedad bacteriana invasora ylas cifras superiores a 150 mg/lse asocian con más frecuencia aneumonía bacteriana. Sin embar-go, en base a los valores de PCRno es posible discriminar entrebacteriana, vírica y atípica. Nitampoco respecto al posible ori-gen de la meningitis. Su evolu-ción en el tiempo puede tener uti-

lidad para valorar la evolución yrespuesta al tratamiento.

– PCT: La procalcitonina esun péptido cuya función es des-conocida y cuya síntesis, induci-da por TNF e IL6, se realiza en elsistema mononuclear fagocítico ysistema neuroendocrino del áreaintestinal y pulmón. A diferenciade PCR sus niveles se elevan pre-cozmente (Tabla 11), entre las 3-6horas desde el estímulo infeccio-so, con una vida media entre 25-30 horas. La magnitud de la ele-vación tiene relación con lagravedad del proceso, y sus nive-les en el tiempo tienen valor evo-lutivo. Durante el parto, se obser-va elevación de sus niveles, porlo que en el neonato solo es valo-rable a partir del quinto día devida. Resulta muy útil en el diag-nóstico de sepsis neonatal tardía.Además, presenta algunas venta-

jas respecto a PCR: discriminamejor la meningitis, no se afectaen procesos víricos ni inflamato-rios no bacterianos y en estospuede identificar una posiblecomplicación bacteriana, en casode infección se normaliza antesque otros reactantes.

Niveles superiores a 2 ng/Lindican infección bacteriana seve-ra, si su elevación persistente esindicativo de mala respuesta altratamiento. Su sensibilidad es si-milar, incluso superior, a la PCRpero la especificidad es sin dudasuperior. En pacientes entre 1-36meses, valores superiores a 0,5ng/L discriminan entre infeccio-nes bacterianas y víricas (sensibi-lidad 91,3 por ciento y especifici-dad 93,5 por ciento). Un estudiopediátrico realizado en urgencias(Fernández, 2001) mostró unasensibilidad de 95.5 por ciento yespecificidad 94 por ciento parael diagnóstico de IBPG.

HemocultivoEs una pieza esencial en el

manejo de las infecciones en cual-quier edad, aunque por diversasrazones suele tener una escasarentabilidad. La decisión de em-plear tratamiento empírico en lospacientes con factores de riesgoclínicos, analíticos o ambos nopuede esperar a los resultados delhemocultivo. Los sistemas auto-máticos actuales de procesadoproporcionan información rápiday fiable, con un tiempo mínimoentre 18 y 24 horas, por lo que lasdecisiones iniciales se deben to-mar empíricamente hasta conocerel resultado. Una vez conocido és-te, se puede optar por cambiar eltratamiento, lo que ocurre raras

Leucocitos como marcador de infecciónbacterianaTabla 8

Leucocitos Infección localizada Sepsis Viriasis

Cifras medias 9.700 12.000 5.700

Mínimo-máximo 1.400-30.000 400-83.000 2.500-32.000

Hatherill. Arch Dis Child 1999.

Valor de la leucocitosis y PCR en la fiebresin focoTabla 9

Leucocitos1 Sensibilidad Especificidad VPP VPN

• Leucocitos > 15.000 64% 67% 30% 89%

• Neutrofilos Tot > 10.00 71% 76% 40% 92%

• PCR >70 mg/L 79% 91% 65% 95%

VPP: Valor predictivo positivoVPN: Valor predictivo negativo1Kourlis AP, Sullivan DT, Dathian U. Practice guidelines for the treatment of febrileinfants less than 90 days of age at the ambulatory network of a large pediatrichealth care system in the US. Clin Ped. 2004; 53: 11-16.

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veces, ya que en general el trata-miento inicial suele ser efectivo.

Aunque en teoría resultaríamás adecuado seleccionar, enfunción de las alteraciones analí-ticas, los pacientes sospechososde bacteriemia oculta a los quehay que realizar hemocultivo, enla práctica los cultivos se hacenen el mismo momento de la ex-tracción de la muestra de sangrepara la analítica. Uno de los moti-vos más frecuentes de la baja ren-tabilidad del hemocultivo es laescasa cantidad de sangre emplea-da en el inóculo (p. ej. emplear elvolumen sobrante del usado pararealizar el resto de la analítica).

En neonatos no debería ser infe-rior a 1-3 ml y 1-5 ml en mayores.La mala técnica de extracción ode desinfección local origina con-taminaciones frecuentes.

Los cultivos deben ser realiza-dos en todos los menores de tresmeses con fiebre sin foco (FSF) ocon temperaturas >39ºC, siempreantes de comenzar tratamientoantibiótico.

Tira reactiva de orinaLa tira de orina permite diag-

nosticar más del 80 por ciento delas ITU. La presencia de nitritoses un dato muy específico aun-que poco sensible (sensibilidad 50

por ciento; especificidad 98 porciento; VPP 89 por ciento), al con-trario que la presencia de leucoci-turia (determinada por esterasaleucocitaria en orina), ya que nisu ausencia descarta una ITU nisu presencia la confirma, puestoque procesos febriles inespecífi-cos pueden inducir leucocituriamoderada. La presencia de am-bos simultáneamente tiene masvalor diagnóstico (sensibilidad 72por ciento especificidad 96 porciento). Sin embargo, en los lac-tantes menores de tres meses queorinan muy frecuentemente ycantidades comparativamentemás elevadas de orina, la tirapuede resultar negativa (hasta enel 50 por ciento de los casos seITU), por lo que siempre debe rea-lizarse urocultivo en este grupode edad. También debe realizarseen aquellos niños menores de 6meses con antecedentes de ITUprevia y en las niñas menores de2 años con fiebre sin foco de másde 48h de evolución debido a laelevada prevalencia de la ITU eneste grupo (ver apartado Infec-ción del Tracto Urinario).

Sedimento urinarioLa cuantificación de leucocitos

y bacterias en orina obtenida pormétodo estéril no centrifugada,sometida a tinción de Gram es unmétodo de gran utilidad (leucoci-turia >10 leucocitos/campo ybacteriuria > 1/campo) con sensi-bilidad 93 por ciento especifici-dad 95 por ciento y VPP 43 porciento. Es una técnica laboriosa yno debe emplearse de forma ge-neralizada, sino reservarla paracuando los resultados obtenidosen tira reactiva son positivos.

Características de la proteína C-reactivaTabla 10Valor normal < 10 mg/L*

Elevación postinfección 4-6 h.

Elevación máxima 36-50 h.

Normalidad tras curación 3-7 d.

* Se considera una elevación significativa valores por encima de 30-40 mg/l y enneonatos por encima de 10 mg/l

PCR Sensibilidad Especificidad VPP VPN

≥ 20 100 75 - 100

≥ 40 79 90 - -

≥ 80 63 98 88 -

Características de la procalcitoninaTabla 11Situación Valor (ng/ml)

Normal < 0,5

Infección local < 2

Bacteriemia > 2

I. bacteriana grave 20-1.000

Quemaduras y traumatismos 5-20

Conectivopatías < 1

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UrocultivoEn los pacientes no continentes,

para su valoración adecuada, re-quiere una técnica de recogidamuy cuidadosa. El aislamiento debacterias en el urocultivo es el pa-trón de referencia para el diagnós-tico definitivo de ITU. En el 2-5 porciento de los urocultivos positivosse observa sedimento normal, es-pecialmente en los niños menoresde 12 meses. La presencia de leu-cocituria y/o nitritos detectados enla tira reactiva de orina obtenidacon bolsa requiere cultivo de esamuestra y la obtención de una nue-va muestra estéril (punción supra-púbica o sondaje vesical) para con-firmación (Gram de orina). Losurocultivos obtenidos por este mé-todo se consideran positivos si, deun solo germen, se observa cual-quier crecimiento en orina obtenidapor punción; >10.000 colonias/mlpor sondaje, mientras que la orinarecogida con bolsa o chorro mediorequiere más de 100.000 colonias.

Análisis de hecesEl valor de la presencia de

sangre o leucocitos en heces hasido poco estudiado en lactantespequeños, pero esta prueba debeser obtenida de rutina en los pa-cientes con diarrea, o síntomasdigestivos, junto con coproculti-vos. El potencial para producirmeningitis u otras complicacionespara salmonella es bajo pero nodespreciable.

Otras pruebas

RadiologíaLa radiografía de tórax está

indicada en los menores de 3 me-

ses sólo si existen síntomas respi-ratorios: taquipnea > 50 rpm, ale-teo, estridor, quejido, focalidad ala auscultación, etc. junto con lafiebre, no obstante, ocasionalmen-te los pacientes con FSF puedenpresentar neumonía sin síntomasaparentes, excepto la fiebre. Des-de que Bachur en 1999 detectó enun estudio la presencia de neu-monía en uno de cada cuatro pa-cientes menores de 5 años, contemperatura � 39ºC y leucocito-sis > 20.000 leucocitos/mm3, laRx de tórax está indicada en lospacientes con fiebre elevada omantenida más de 72 horas y conmás de 20.000 leucocitos/mm3

aún sin un foco aparente.

Pruebas antigénicasLas pruebas de detección rápi-

da de antígenos bacterianos, queen su mayoría utilizan técnicas in-munoquímicas, no han hecho másque aumentar en estos años, sien-do cada vez más sensibles y espe-cíficas. Desgraciadamente, la prue-ba rápida en orina para neumo-coco, aun siendo bastante sensible,carece de verdadera utilidad en ni-ños, porque un elevado númerode ellos son portadores nasofarin-geos de esta bacteria y proporcio-nan resultados falsos positivos en-tre un 15 y 35 por ciento. Másutilidad puede tener cuando seemplea frente a LCR u otros líqui-dos orgánicos para detección deneumococo. Actualmente existenun amplio abanico de test rápidospara el diagnóstico de bacterias yalgunos virus (VRS, Influenza A yB, adenovirus). El resultado essiempre orientativo, la negatividadde estas pruebas rápidas no exclu-ye la presencia de infección. Aun-

que el impacto actual de este tipode recurso diagnóstico no es toda-vía muy significativo, su disponi-bilidad, creciente fiabilidad y pro-gresiva reducción de costes, lesauguran un importante papel parala toma de decisiones en pacientesagudos en urgencias, disminuyen-do los ingresos, realización deotras pruebas y los tratamientosantibióticos.

Estudio del LCRLa punción y extracción de

LCR se encuentra indicada en to-dos los pacientes con cualquierade los signos de infección severa:aspecto séptico, mala perfusión,relleno capilar lentificado, presen-cia de petequias, equimosis, afec-tación del estado de conciencia,convulsiones febriles atípicas, sig-nos meníngeos, fontanela elevada,etc., pero también en todos los pa-cientes menores de 1 mes, inclusosin estos síntomas y siempre antesde cualquier tratamiento antibióti-co. En todos los casos debe reali-zarse bioquímica y tinción deGram para detectar la presenciade bacterias y/o celularidad.Siempre es necesario realizar culti-vo del LCR, independientementede que en la tinción de Gram nose detecte nada sospechoso, yaque entre el 1-3 por ciento de loscultivos son positivos pese a lanormalidad en el resto de los pa-rámetros (celularidad normal). En-tre las situaciones que puedencontraindicar la realización de lapunción lumbar se encuentran lospacientes en situación de shock ode riesgo vital, dando entoncesprioridad a las maniobras de esta-bilización, o los que presentan unserio trastorno de coagulación.

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Síndrome febrilen el niño (y III)

Manejo de los pacientescon fiebre sin foco

Todos los pacientes menoresde 36 meses sin fuente deinfección detectable (o vi-

riasis evidente) tienen un riesgomas elevado de infección bacteria-na potencialmente grave (IBPG).En consecuencia, se tiende a unaactuación más agresiva en estegrupo de pacientes, tanto más,cuanto más pequeño. Este enfoqueno está exento de iatrogenia, e in-cluso el simple ingreso suponeriesgo evidente de infección noso-comial. Por ello, con excepción delgrupo de los menores de 1 mes,existe actualmente cierta tendenciaa una actitud menos agresiva enpacientes con buen estado general.La expresividad clínica y el riesgode bacteriemia son muy diferentesen función de la edad, lo que de-termina distintas estrategias que sedescriben a continuación.

Fiebre sin foco (FSF) en menoresde 30 días (neonatos)

Valoración: Los menores deun mes de edad son un grupo deelevado riesgo de IBPG. Unagran parte de ellos presentan pro-cesos febriles inespecíficos, peroentre un 8-14 por ciento de estos


En este número se haceentrega del tercer y últimocapítulo del monográficodedicado a la fiebre en losniños. El manejo de la fiebresin foco según la edad delpaciente y las conocidas como“infecciones ocultas” centranel contenido de esta parte deltrabajo. Dentro de esteúltimo apartado se actualizanconocimiento sobreinfecciones del tractourinario y neumonía.

pacientes con FSF que se presen-tan en urgencias desarrollan unaenfermedad seria. Sin embargo,incluso los neonatos con un pro-ceso sugestivo de viriasis debeningresar y someterse a evaluacióndiagnóstica completa. Aunque laanalítica es necesaria en los me-nores de un mes, la sensibilidadde los test analíticos es menorque en los niños mayores. Lospacientes VRS virus respiratoriosincitial) positivo menores de unmes presentan el mismo riesgode IBPG que los VRS negativo.

En la Tabla 2 se indican losgérmenes más frecuentes en estegrupo de edad y especialmente elStr. Grupo B Agalactie, que pre-senta un elevado riesgo de me-ningitis (39 por ciento). La infec-ción por neumococo es menosfrecuente pero tiene elevada mor-talidad (14 por ciento) y con mu-cha frecuencia deja secuelas per-manentes en los que sobreviven.Los orígenes más frecuentes delas infecciones que se detectan enlos neonatos proceden de focourinario y de bacteriemia oculta.

Este es sin duda el grupo másvulnerable, pero también el másdifícil de valorar y predecir, yaque la exploración carece de sufi-ciente sensibilidad para detectar el

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riesgo. Con este objetivo, se handesarrollado las escalas de valora-ción de la gravedad (Yale y YiosTablas 5 y 6), pero éstas tampocotienen suficiente sensibilidad. Enotro sentido, se han construido loscriterios para clasificar a los pa-cientes de bajo riesgo (tabla 3),que aunque resultan de indudableutilidad, son también incapaces declasificar exactamente a todos lospacientes, aunque en aquellos quese cumplen todos los criterios sinexcepción ayudan a la toma de al-gunas decisiones (ver algoritmoFigura 1) con menores riesgos.

Se deben obtener cultivos desangre y orina, recogida ésta prefe-riblemente por método estéril, in-cluso a pesar de existir una tira re-activa de orina normal, ya que losneonatos orinan con mucha fre-cuencia y no es raro que no se de-tecten anormalidades en la orina(25-50 por ciento de los casos) de-bido a su escaso tiempo de perma-nencia vesical, mientras que el uro-cultivo resulta finalmente positivo.

La fórmula sanguínea manualpara poder diferenciar cayados yasí obtener el índice infeccioso(por debajo de 0.2) puede ayudar,pero su capacidad discriminativaes limitada. En todos los pacientesde este grupo con fiebre debe ob-tenerse líquido cefalorraquídeo(LCR), ya que puede existir me-ningitis sin signos neurológicos,preferiblemente antes de adminis-trar antibióticos, siempre con bio-química y cultivo. Por el contrario,otras pruebas, como la radiografíade tórax o Gram de heces y copro-cultivo, pueden obtenerse sólo siexisten síntomas específicos.

Los pacientes de bajo riesgo conexcelente estado general y resulta-dos normales pueden ingresar sólopara observación (con antibióticos si< 7 días), pero aquellos con algúnfactor de riesgo y BEG deben sertratados con antibióticos (Figura 1).

Tratamiento: Todos los pa-cientes febriles de este grupo deedad deben ser ingresados, inde-pendientemente de su apariencia,tanto si precisan tratamiento acti-vo o solamente observación. Eltratamiento antibiótico debe in-cluir gentamicina 3 mg/K/IV do-sis/24h intravenosa en 30 minu-tos, a lo que debe añadirseampicilina a 200 mg/K/día/IVen dosis cada 6h (cada 12 h enmenores de 7 días) para cubrirListeria. En recién nacidos no serecomienda usar ceftriaxona por-que puede inducir hiperbilirrubi-nemia. Si existe meningitis em-plear ampicilina 300 mg/Kg/ díadosis cada 6h (en menores de 7días 200 mg/Kg/día en dosis ca-da 12 h) junto con cefotaxima 200mg/Kg/día dosis cada 6 h.

Si existe sospecha de infecciónpor herpes simple (VHS) añadiraciclovir, pero éste no debe em-plearse rutinariamente, sino encasos concretos de madres con in-fección conocida por VHS y confactores de riesgo, en especial siel parto fue vía vaginal, existióun tiempo de ruptura de mem-branas prolongado, uso de elec-trodos de cuero cabelludo, lesio-nes en piel, ojos o boca,convulsiones, afectación hepáticao pleocitosis en el LCR, en estoscasos debe emplearse a aciclovira 20 mg/K/IV dosis cada 6 h.

Fiebre sin foco en lactantes entre1 y 3 meses de edad

Valoración: (Figura I) Comoen todos los casos, los pacientesque se encuentran con mal esta-do general deben ser tratados deinmediato. En aquellos que tie-nen un estado general afectado ono debe extraerse una analíticacompleta con fórmula manual,sin olvidar tira reactiva de orina,cultivos de sangre, orina (técnicaestéril). En los menores de 3 me-ses, la ITU constituye un terciode todas las infecciones bacteria-nas. La Rx de tórax está indicadasólo si existen datos clínicos su-gestivos como taquipnea, retrac-ciones, hipoventilación focal, etc.y/o leucocitosis superior a20.000/mm3.

La presencia de una infecciónviral (VRS, enterovirus, VHS)documentada no elimina el ries-go IBPG. Sin embargo, los pa-cientes con viriasis de este grupode edad, que incumplen los cri-terios de bajo riesgo de IBPG,muestran un riesgo menor quelos pacientes equivalentes sin fo-co identificado (4,2 frente a 12,3por ciento. Byington 2004). Res-pecto a la realización de punciónlumbar (PL) no existe acuerdo,porque a pesar de que la inci-dencia de meningitis es baja enlos menores de tres meses(4,1/1.000 pacientes), se trata deun proceso grave, con posibilida-des de secuelas y donde existenescasas posibilidades de realizarun diagnóstico fiable, tanto porla clínica como por las pruebasanalíticas (fórmula, etc.). Siem-pre que se decida el tratamiento

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Fig 1. Manejo de la fiebre sin foco en lactantes de 0-3 meses.*Notas al final del artículo.

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antibiótico empírico es precisoefectuar punción lumbar (PL).

Para el subgrupo de pacientesque incumplen alguno de los cri-terios de bajo riesgo y/o existe al-guna prueba anormal, si tras lasinvestigaciones adecuadas se obje-tiva un foco infeccioso (neumonía,ITU, etc.), es necesario ingresar ytratar según la etiología infecciosade que se trate, pero si pese a to-do, no se identifica foco infeccio-so, entonces resulta imprescindi-ble efectuar PL antes del ingreso,valorando la necesidad de trata-miento según los resultados o lasituación del enfermo (malestargeneral, etc.). Como ya se ha indi-cado, los pacientes con viriasis noestán totalmente exentos de IBPG.En algunos casos concretos, en losque se cumplen todos los criteriosde bajo riesgo, puede evitarse laPL. En el algoritmo de la figura Ise indican las condiciones que de-ben reunir estos pacientes.

Tratamiento: Con los datos dela anamnesis, exploración y los re-sultados analíticos puede añadirseuna valoración mediante los crite-rios de bajo riesgo (Tabla 3). Seconsiderarán como pacientes debajo riesgo a aquellos que cum-plen todos y cada uno de los crite-rios (valor predictivo negativo98,9 por ciento). Estos pacientes, sino tienen ninguna otra alteraciónen alguna prueba no incluida enlos criterios de bajo riesgo, pue-den ser dados de alta con segui-miento estrecho por parte del pe-diatra, siempre que la familiaofrezca condiciones de seguimien-to y suficiente capacidad para va-lorar adecuadamente la situación.

Si se decide utilizar antibiótico(ceftriaxona) es imprescindible ha-ber previamente realizado una PLo de lo contrario abstenerse delempleo del antibiótico.

En los pacientes donde está in-dicado el tratamiento antibiótico(cefalosporina de 3ª generación) de-ben ser ingresados con ceftriaxona50 mg/K/IV dosis/24 h o a 100mg/K/IV si se sospecha meningi-tis, o bien cefotaxima 150mg/K/IV/día en 4 dosis (200mg/K/IV/día en 4 dosis si menin-gitis). A esto debe añadirse para cu-brir Listeria (o en caso de ITU), am-picilina a 50 mg/K/IV/dosis cada6h o 100 mg/K/IV/8h si sospechade meningitis. En función del focoinfeccioso existente y la flora localpueden ser necesarios otros regíme-nes antibióticos. Respecto a la infec-ción por VHS cabe decir lo mismoque en el apartado anterior.

Fiebre sin foco en niños (3-36M)Valoración: (Figura II) En los

pacientes febriles de este grupode edad son mas fáciles de eva-luar los aspectos de enfermedado su ausencia. La exploración clí-nica es más consistente, no sien-do necesarias las escalas de valo-ración. Además, el enfermopuede explicarse mejor, incre-mentando la calidad de la infor-mación. Pese a todo, un buen as-pecto, como ya se indicó, noexcluye IBPG, pero aquellos quepresentan aspecto “séptico” tie-nen muchas más posibilidades deinfección bacteriana que los quesólo tienen apariencia de estarenfermos o aparecen normales(92 por ciento frente a 26 por

ciento y <3 por ciento respectiva-mente).

El grado de fiebre es otro datode interés, la incidencia de bacte-riemia oculta (BO) se eleva con lamagnitud de la fiebre, en los ni-ños de 3 a 24 meses con buen EGy exploración normal, con tempe-ratura � 39ºC es de 1,6-3,4 porciento (antes de la vacuna PCV-7), mientras que en los que tienen< 39ºC es de 0,5 por ciento.

Es importante determinar el es-tado vacunal, el ambiente epidé-mico en el entorno, y buscar el sín-toma guía: tos en la neumonía,tirones de oreja en la otitis mediaaguda, diarrea, etc. No olvidar queel 6 por ciento de los niños de estegrupo con FSF entre 15 días y 4años tenían rotavirus (Staat, 2002)y que el 50 por ciento de los ingre-sados por enfermedad febril agu-da (verano-otoño) tenían infecciónpor enterovirus (Rotbart, 1999).

En muchos de estos pacientes,la historia y la exploración permi-tirán identificar un foco infeccio-so, pero algunas infecciones po-tencialmente graves pueden noser muy aparentes desde el puntode vista clínico (neumonía, ITU ybacteriemia), por lo que de noidentificarse la fuente de infec-ción, u objetivar su origen viralcon más o menos claridad, debenefectuarse pruebas analíticas co-mo ayuda a su valoración. Comonorma general, dado el riesgo deBO existente, en los pacientes me-nores de 6 meses y/o con tempe-raturas ≥ 40,5ºC deben obtenersedatos analíticos. Si el tiempo deevolución de la fiebre es menosde 6 horas, puede esperarse hasta

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Fig II. Manejo de la fiebre sin foco en niños de 3-36 meses.*Notas al final del artículo.

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que cumpla 8-12h, si la situaciónlos permite, con el fin de que losresultados sean más valorables.

Mientras que la BO es pocofrecuente en < 3 meses, este gru-po de edad (3-36 meses) es el quepresenta un riesgo mas elevadopara bacteriemia oculta, especial-mente por neumococo.

Bacteriemia ocultapor neumococo (BON)

Con una cifra de BO, en gene-ral, entorno al 1,5 por ciento, el85-90 por ciento de ellas pertene-cen a neumococo. Alrededor deldos por ciento de los menores detres años con fiebre mayor de39ºC tienen BO por neumococo,con una mayor incidencia entrelos 12-24 meses. La mayoría evo-luciona favorablemente sin trata-miento (Figura III), pero entre losque tienen BO, el 17 por cientopuede desarrollar una infecciónfocal, y entre un 2,7-5,8 por cientopadecer meningitis. Estos hechosconstituyen la principal preocu-pación de los médicos que atien-den a este tipo de pacientes.

Las pruebas analíticas puedenayudar a valorar este riesgo, aun-que ninguna es infalible y muchomenos si el tiempo de evoluciónes inferior a seis horas. En este ca-so es preciso esperar cierto tiempobajo observación. En los que tienepoco tiempo de evolución, el valorde otros reactantes como VSG oPCR en la BO es casi marginal, so-lo la procalcitonina ha mostradocierta capacidad de detectar elproblema en la fase inicial (Tabla11). La leucocitosis � 15.000/ mm3

tiene un valor relativo (sensibili-

dad 80-86 por ciento y especifici-dad 69-77 por ciento), más valorparece tener la cifra de neutrófilostotales � 10.000 (PCR > 70mg/l).Por encima de 20.000/mm3, elriesgo de BON en pacientes conBEG y fiebre se sitúa entorno al 8por ciento, mientras que por deba-jo, el riesgo es de 0,8 por ciento(Kupperman, 1998).

Con estos criterios, el númerode pacientes a tratar podría sermuy elevado o no en función delriesgo real de BO. Si la prevalenciaoscila entorno al 1,5 por ciento omás, podría ser una decisión ade-cuada efectuar analítica, cultivos yvalorar tratamiento en todos lospacientes dependiendo del resulta-do. Sin embargo, en ambientes conprevalencia por debajo del 0,5 porciento (Lee, 2001), que podría sernuestro escenario si se universalizala vacuna PCV-7, es más coste-efectivo una actitud menos agresi-va, basada en una observación clí-

nica estrecha, inicialmente sin tra-tamiento. En nuestro medio, exis-ten datos contradictorios respectoa la prevalencia de la BON, peroantes de la introducción de la va-cuna anti-neumocócica (VPC-7) seestimaba globalmente alrededordel 2,5 por ciento con marcadas di-ferencias entre CCAA. El panora-ma ha cambiado con la introduc-ción de ésta, pero de cualquierforma se debe efectuar analítica alos pacientes menores de 6 mesesy/o con temperaturas � 40,5ºC in-cluso en los vacunados.

La vacuna antineumocócicapolisacarídica conjugada PCV-7,contiene los serotipos (4; 6B; 9V;14; 18C; 19F; y 23F) que producenenfermedad invasiva y otitis me-dia aguda en menores de dos añosen el 85 por ciento de los casos. Adiferencia de otras vacunas, al in-cluir una respuesta timo-depen-diente, ésta tiene suficiente capaci-dad inmunogénica ya a partir de

Fig III. Evolución de la bacteriemia oculta.

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los dos meses de vida. Se conside-ra que su eficacia frente a la enfer-medad invasiva, para los serotiposincluidos, es del 97 por ciento ydel 89 por ciento si se considerantodos los serotipos. Esta decisiónha introducido un cambio impor-tante en los niveles de riesgo deBON, y mucho cambiará más enun futuro cercano, si se considerala reciente universalización de lavacunación en algunas comunida-des. Los temores sobre un posibleaumento de enfermedad invasivaproducida por los serotipos no in-cluidos no parecen consistentes.En los países donde se ha contro-lado la evolución de las tasas deBON se ha constatado un descen-so de la incidencia de enfermedadinvasiva por neumococo (40 porciento), incidencia de neumonía ydisminución del número de hospi-talizaciones. Aunque en nuestromedio todavía existen pocos datospara tomar decisiones, esta nuevasituación plantea por vez primerala posibilidad de tratar de maneradiferente a los pacientes vacuna-dos (o que han recibido al menosdos dosis) frente a los que no loestán, en función de su diferentenivel de riesgo de BON.

Bacteriemia oculta porsalmonella

La BO por salmonella se esti-ma que produce el cuatro porciento de todos los casos de BO,en general, procedentes de gastro-enteritis y ocasionalmente prima-rios. La bacteriemia en estos pa-cientes parece ocurrir incluso contemperaturas menores de 39ºC ytanto en estos como en el caso de

N. Meningitides, el grado de leu-cocitosis carece de capacidad dis-criminativa.

Bacteriemia oculta porN Meningitides

Las infecciones por este ger-men son poco frecuentes, consti-tuyen el 0,02 por ciento de las BOen niños con temperatura > 39ºCy estado general bueno. Son espe-cialmente importantes porque asícomo en la BON tiene resoluciónespontánea en el 90 por ciento, enel caso del meningococo se ignorael porcentaje que evoluciona haciala resolución. Con frecuencia, es-tos enfermos son enviados inicial-mente a su domicilio en más del25 por ciento de los casos, pero elriesgo de complicaciones graveses mayor que en los dos gérme-nes anteriores (42 por ciento). Setrata, en cualquier caso, de unainfección con elevada mortalidady morbilidad. Cuando los pacien-tes presentan síntomas de grave-dad, es fácil de diagnosticar, peroentre un 12-16 por ciento puedentener síntomas banales, en ocasio-nes acompañados de artralgias,mialgias o exantemas maculares(que no siempre evolucionan apetequias o éstas son escasas), conhemograma y reactantes frecuen-temente anodinos. En los casos depocas horas de evolución es preci-so mantener al paciente en obser-vación.

El tratamiento empírico sólo es-tá justificado si existen factores deriesgo epidemiológico, como con-tacto con casos comprobados, bro-tes epidémicos en la comunidad,fiebre y petequias sospechosas.

Manejo y tratamiento de la FSFentre 3 y 36 meses

Enfoque empírico: Podría exis-tir cierta tentación en el sentido detratar con antibióticos (amoxicilinao ceftriaxona) a todos los pacientesfebriles con riesgo de BO pero sinresultado del hemocultivo. Aúnasumiendo que esto pueda reducirla incidencia de infecciones en pa-cientes con BO, esta decisión pre-supone asumir el tratamiento deun elevado número de pacientesque no lo precisarían (Bulloch,1997; 284 casos tratados por cadameningitis evitada). El problemadel tratamiento consiste más bienen diseñar una juiciosa estrategiade valoración y tratamiento en ca-da caso concreto, basada en el con-junto de datos relacionados con susituación clínica, los resultados delas pruebas y datos analíticos (Fi-guras I y II).

Todos los pacientes con malestado general deben ser ingresa-dos y tratados previa analítica,LCR, cultivos, etc. con Cefotaxi-ma (200mg/K/día en 4 dosis IV).

Como siempre, el grupo másdifícil son los pacientes con buenestado general y fiebre. Si la fie-bre es menor de 40ºC, de pocashoras y no existen factores deriesgo, puede esperarse al menoshasta 24 horas con el pacientebajo control médico adecuado. Sila fiebre es de más de 24 horasde duración debe buscarse unfoco infeccioso, neumonía peroespecialmente ITU, dada su ele-vada prevalencia (Figura II). Entodos ellos debe efectuarse tirade orina.

En los pacientes con temperatu-

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ras superiores a 40ºC, en los que elriesgo de BO es más elevado, perocon buen estado general, orina nor-mal y ausencia de otro foco infec-cioso, y con cierto tiempo de evolu-ción, deben efectuarse pruebasanalíticas (recuento y fórmula), in-cluyendo hemocultivo, PCR, PCT,etc. (Figura II), sin olvidar efectuarRx de tórax si existen más de20.000 leucocitos/mm3. Ningunaprueba analítica tiene valor absolu-to para identificar a los pacientesde riesgo. En función de los resulta-dos obtenidos en la analítica y exis-tencia de criterios de riesgo (PCR>70 mg/l, PCT >0,5 ng/ml, leuco-citos >15.000 o < de 3.000/mm3,más de 10.000 NT), y también de laevolución favorable o no del pa-ciente mientras espera, existen tresposibilidades de actuación:

– Ingresar y tratar con anti-bióticos al paciente si existen re-sultados anormales en las prue-bas con criterios de riesgo o malaevolución (valorar punción lum-bar) durante el tiempo de espera.

– Si la situación del paciente lopermite, con BEG, suficiente tiem-po de evolución (>12 h), sin crite-rios de riesgo analíticos, pero conalteraciones analíticas. Se puededar de alta con tratamiento ambu-latorio con amoxiclavulánico oral(80 mgrs/K/día). Instruccionespara el alta (ver pie algoritmo Fi-gura II) y control pediátrico cerca-no en las primeras 24 h hasta cono-cer resultado de hemocultivo,procediendo luego según éste (sihemocultivo positivo ver algoritmoFigura IV).

– Con BEG y suficiente tiem-po de evolución, sin ninguno de

los criterios de riesgo o antece-dentes y analítica inespecífica: al-ta sin tratamiento, con controlpor su pediatra, y contacto poste-

rior para valorar los resultadosdel hemocultivo.

En los pacientes de este subgru-po de edad, que hayan sido vacu-

Fig IV. Manejo de pacientes con bacteriemia oculta (hemocultivo positivo).(1) Criterios de riesgo: Inmunodeprimidos, Enf. Crónica subyacente, asplenia, déficit

de factores complemento Cardiopatas, prótesis o catéteres, VDVP.(2) Criterios de ingreso: Fiebre, afectación EG, afectación inmunidad, menores de 6

meses, drepanocitosis si meningococo o HIB ingresar.(3) Gérmenes específicos

• N. Meningitidis: Incluir coagulación y PL. Ingreso y tto antibiótico. Ceftriaxonaiv∑ Salmonella: Incluir coprocultivo. Ingresar si criterios con antibiótico (segúnantibiograma).

• S. Agalactie: Ampicilina y cefotaxima.• E .Coli: Buscar ITU, hacer uroultivo. Valorar ingreso si sintomático y/o no ha si-

do previamente tratado.• S. Pyogenes: Penicilina x 10D. Valorar ingreso si sintomático y/o no ha sido pre-

viamente tratado. En varicela descartar neumonía.• S. Aureus: Cloxacilina. Ingresar y tratar pacientes sintomáticos, lactantes y pa-

cientes con f de riesgo.(4) PL Efectuar punción lumbar en menores de 12 meses. En el resto valorar según

persistencia de fiebre o ausencia de foco.

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nados adecuadamente (VPC-7), esdecir, con las dosis completas parasu edad (o no menos de dos dosissi debían haber recibido tres), don-de una exploración muy cuidadosano detecte otro foco, y que hayasuperado un periodo prudente deobservación sin problemas, podríaevitarse la analítica y ser dados dealta bajo estricto control pediátrico,si previamente se ha realizado unatira de orina (con urocultivo en < 6meses) con resultado normal. Sinembargo, éste es un aspecto en elque todavía hay poca experiencia yno se puede recomendar rutinaria-mente, cada caso debe ser valoradode forma individual.

Algunos estudios indican(Rothrock, 1997) que aunque el em-pleo profiláctico de antibióticos ora-les en la BON disminuyen ligera-mente el riesgo de IBPG, no existeevidencia de que prevenga el des-arrollo de meningitis neumocócica.

Tratamiento de BO (hemocultivopositivo)

Con las técnicas actuales, losresultados del hemocultivo pue-den obtenerse en menos de 12-18h, lo que permite tomar decisio-nes con rapidez si al alta se ha to-mado la precaución de incluir unsistema de contacto con la fami-lia. La figura IV muestra en unalgoritmo las posibilidades detratamiento en los pacientes conhemocultivo positivo (BO).

Los pacientes con hemocultivopositivo y con fiebre en el mo-mento del resultado deben ser in-gresados, sometidos a pruebasanalíticas completas (incluyendonuevo hemocultivo), PL con culti-

vo del LCR y tratamiento antibió-tico con cefotaxima IV (o ceftria-xona) hasta obtener sensibilidad.Los pacientes con BO y sin fiebredeben continuar tratamiento anti-biótico, si éste se había iniciado,hasta completar un total de diezdías. En aquellos que no estabanbajo tratamiento, se debe obtenerun segundo hemocultivo y admi-nistrar amoxicilina 80 mgrs/k/díadurante 7 días.

Pacientes con "infecciónoculta"

Muchos pacientes febriles deesta edad presentan pocos o

ninguno de los síntomas focales quesuelen acompañar a la infección(polaquiuria, disuria, tos, dolor decostado, etc.), por ello se acostum-bra a hablar de "infección oculta".Debido a su elevada frecuencia y alos riesgos asociados, su investiga-ción es obligada en todos los casos.

Infección del tracto urinario (ITU)Este es uno de los diagnósticos

más frecuentes en este grupo deedad. Dos veces más prevalenteque la BO (84 por ciento de laIBPG del lactante febril), se en-cuentra entre el 2,7 y 3,5 por cientode los niños con fiebre ≥ 38,5ºC, in-cluso si existe otra fuente potencialde fiebre (GEA, OMA, rash inespe-cífico). Los síntomas como pola-quiuria, disuria, dolor abdominal ydel costado son más propios de ni-ños mayores. Entre los factores deriesgo de ITU cabe citar: afectacióndel EG, menores de 2 meses, tem-peratura < 39ºC, raza blanca (9 ve-

ces mas), sexo femenino (4,3 porciento vs 1,8 por ciento), los niñosno circuncidados, ausencia de otrosfocos de fiebre, antecedentes de re-flujo VU o de ITU previa, fiebreprolongada. Debido a esta elevadafrecuencia, se debe realizar una tirade orina en todos los pacientes conFSF menores de 24 meses si existefiebre de más de 2 días y � 39ºC yno se encuentra foco aparente,aunque la prevalencia en niñosmayores de 6 meses es bastantemenor. Sin embargo, los niños nocircuncidados (mayoría en nuestromedio) presentan riesgos entre 6-8veces superiores, y deben ser porlo tanto investigados.

En los pacientes febriles conleucocituria y tinción de Gram onitritos (+) (y urocultivo obtenido)se puede dar como firme el diag-nóstico de ITU, pero en aquelloscon un sólo resultado positivo(leucocituria o Gram o nitritos) esnecesario repetir en muestra estérily asociar otras pruebas analíticas.

La prevalencia de bacteriemiaes baja en los pacientes con ITU,excepto en menores de 2 meses,donde es imprescindible efectuarhemocultivos independientemen-te del EG. En los niños menoresde dos semanas, incluso un mes,es también necesaria la PL por elriesgo de diseminación existente.

Si el diagnóstico de ITU se con-firma, es necesario administrar anti-bióticos parenterales u orales enfunción del estado general del en-fermo, completar con seguimiento yestudio de todos ellos. Los menoresde tres meses deben ser ingresados,así como los que tienen afectacióndel EG, deshidratación, intolerancia

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oral o dificultad de seguimiento.Tratamiento: En menores de un

mes debe emplearse ampicilina100mg/Kg/día + gentamicina 4mg/Kg/cada 24 horas debido alriesgo ITU por enterococo a estaedad. En el resto, el tratamiento pa-renteral puede realizarse con cef-triaxona (75 m-g/K/día en 2 dosis)o gentamicina 6 mgrs/K/día endosis única o amoxicilina-clavuláni-co, 100 mg/K/día en 3 dosis. Enpacientes ambulatorios puede em-plearse cefixima (16 mg/K el pri-mer día, luego a 8mg/K hasta 14días en dos dosis), o cefalexina du-rante 7 a 14 días. En pacientes conbuen EG, menos de 39ºC y pruebasnormales puede emplearse Amoxi-cilina-clavulánico a 50mg/K/día en3 dosis, cefalexina, o TMSTX (4mg/k/día) durante 7 días.

NeumoníaEl segundo diagnóstico en

cuanto a frecuenta de infecciónoculta es la neumonía. Si bien escierto que la causa más frecuentede neumonía en el lactante son lasviriasis. Cuando se trata de unaneumonía bacteriana, el agentemás frecuente es el neumococo. Enlos casos de neumonía “oculta” setrata habitualmente de pacientescon fiebre � 39ºC, estado generalconservado y en los que inicial-mente tan sólo se detecta polipnea(y/o aleteo). Otros signos de afec-tación pulmonar (estertores, hipo-ventilación, etc.) se encuentran au-sentes muy a menudo. En loscasos dudosos, la pulsioximetríatampoco ayuda mucho al diagnós-tico y la Rx de tórax puede ser di-fícil de valorar, sobre todo si el

proceso lleva menos de 24 horasde evolución. Más valor tiene laasociación de fiebre � 39ºC, y leu-cocitosis superior a 20.000 en au-sencia de otros focos de infección.En estos casos, la RX de tórax pue-de detectar neumonía entre el 19-26 por ciento de los casos (Bachur1999). Por consiguiente, debe reali-zarse RX en todos los mayores de3 meses que reúnan estas condicio-nes, pero no en menores de 3 me-ses con temperatura � 39ºC sinsíntomas de afectación respirato-ria. No siempre es fácil diferenciarentre origen bacteriano y viral.

La mayoría de los pacientespueden ser tratados con cefotaxima100 mg/K/día IV en cuatro dosis oamoxicilina (80 mg/K/día x 7 10días) o un macrólido. Pese a todo,el riesgo de bacteriemia persiste enlos pacientes vacunados (VPC-7) y,por lo tanto, se deben seguir lasmismas pautas respecto al diagnós-tico de neumonía, ya que el impac-to de la vacuna sobre las diferentesformas del proceso infeccioso (neu-monía entre ellas), la duración de lainmunidad y el papel de los diver-sos serotipos no cubiertos por lavacuna, se encuentra todavía insu-ficientemente definido. Todo hacepensar que estas recomendacionescambiarán en un futuro cercanocuando se compruebe el descensode enfermedad invasiva neumocó-cica en la población vacunada.

*Notas a la Figura 1.[1].- Mal estado general:Letargia, alteración del sensorio,

perfusión periférica alterada, rellenocapilar > 2 seg., acrocianosis, piel mo-teada. Hipoventilación/hiperventila-ción marcada.

Los menores de 28 días se consi-deran incluidos en este apartado da-do su nivel de riesgo.

[2].- Pruebas y analíticas:El análisis de orina incluye tira de

orina, tinción de Gram, examen mi-croscópico de la orina, urocultivo.

Una vez obtenida la vía venosa sedebe extraer hemocultivo y muestraspara fórmula hemática (manual concayados, etc. para poder realizar índi-ce infeccioso) y recuento con PCR(atención al tiempo de evolución),PCT y otros si se precisa ( coagula-ción, etc.).

Rx indicada si auscultación confocalidad o síntomas respiratorios.

Estudios de heces si diarrea.Valorar serología y cultivos de

Herpes (VHS) en < de 1 mes con FSFcon factores de riesgo o no mejoría sitratamiento antibiótico. Se debe incluirtratamiento con aciclovir si sospecha.

Tratamiento con antibióticos (vertexto menores de un mes y de 1 a 3meses).

Todos los pacientes <1 mes (ocon MEG de cualquier edad) debenser ingresados.

[3].- Factores riesgo y/o < 30 días:Enfermedad subyacente.Prematuros, Fiebre intraparto. Co-

lonización materna por estreptococosdel grupo B haya sido tratada o no.

Los que precisaron hospitaliza-ción postparto o ingreso en una uni-dad de cuidado intensivo o neonatal.Fiebre de más de 5 días de evolución.

Los que presentan antecedentesde enfermedades crónicas graves (as-plenia, cardiopatías, anemia falcifor-me, fibrosis quística, etc.).

Alteraciones del sistema inmune(SIDA, tratamientos inmunosupreso-res, inmunodeficiencias), Portadoresde vías permanentes (Port A Cath,DVP, etc.).

Los tratados previamente con an-tibióticos, o aquellos con anteceden-

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tes de infecciones o alteraciones deltracto urinario.

Los que precisaron tratamiento dehiperbilirrubinemia no aclarada.

[4].- Resultados analíticos alterados: Leucocitos � 5.000/mm3 y �

15.000/mm3 Neutrof totales< 10.000/mm3 Cayados > 1.500 índiceinfeccioso � 0.2.

Orina � 5 Leucocitos/c, bacteriasen Gram; (muestra estéril). Tira de ori-na con leucocitos (++) y/o nitritos (+).

LCR con �8 leucocitos/mm3; bac-terias visibles en el Gram

RX con condensación-infiltrados.Heces con � 5 leucocitos/ mm3

bacterias visibles en el Gram.[5].- Condiciones para dar de alta: Debe cumplir todos los Criterios

de bajo riesgo (ver Tabla 9) para darde alta sin antibióticos, pero además:

Facilidad para seguimiento en 12-24h.

Disponibilidad de acceso a cuida-dos sanitarios.

Situación social adecuada y pa-dres capaces e informados.

[6].- Antibióticos: Ver texto.[7].- Antibióticos:Los pacientes a los que se decide

no realizar PL deben cumplir las con-diciones:

– Todos y cada uno de los crite-rios de Rochester (Tabla X).

– Estado general normal.– Analítica normal.– Todos los criterios de alta del

punto [5].Si se decide, opcionalmente, dar

de alta con antibióticos (ceftriaxona50mg/K/IV ó IM) es imprescindiblePL con cultivo de LCR.

*Notas a la Figura II[1].- Antibióticos IV:

Siempre después de los cultivos.Amoxicilina a 80-100 mgrs/K/dia en3 dosis.

Alternativas Cefotaxima (ingresa-dos) o ceftriaxona.

[2].- ITU:Valorar factores de riesgo de ITU:

Sexo masculino, raza blanca, no cir-cuncidado, menor de 6 meses. Niñasmenores de dos años. Fiebre ≥ 39ºC.

Pruebas analiticas: leucocituria,nitritos, urocultivo. Gram.

[3].- Bacteriemia oculta:Valorar factores de riesgo de BO:

Estado vacunal PCV7 (se considerainmunizado si por lo menos ha reci-bido dos dosis o en su defecto las quele corresponden por edad).

Realizar analítica siempre en me-nores de 6 meses y/o con temperatua> 40ºC.

Apariencia de enfermedad. Fiebre>40ºC. Posible contacto con meningi-tis meningococica.

> 10.000 neutrófilos totales incre-menta el riesgo de BO 8-10%.

[4].- IBPG:Neumonía: Puede estar “oculta”.

Analítica completa incluyendo PCR,PCT, Hemocultivo.

Realizar RX tórax solo a pacientescon signos clínicos (desaturación, ta-quipnea sin esfuerzo, aleteo) y/oauscultatorios o sin ellos cuandoexiste fiebre > 39ºC.

Siempre en caso de leucocitosis ≥20.000/mm3.

Meningitis: valore signos clínicos,si dudosos reevaluar sin fiebre trasun periodo de observación. Si persis-te la duda realizar LCR con cultivo yanalítica completa incluyendo PCR,PCT, Hemocultivo. Recordar que laausencia de leucocitosis etc. no des-carta meningitis en absoluto.

Enteritis bacteriana: muy rara-mente “oculta”. Examen fresco de he-ces y coprocultico. Analítica completaincluyendo PCR, PCT, Hemocultivo.

[5].- Etiología viral: Existen test rápidos para algunos

virus muy prevalentes (VRS, Adeno-

virus, Influenza A y B). Su empleopuede ser de mucha utilidad en casosseleccionados.

[6].- Alta: Valorar el alta solo si:Después de varias horas de obser-

vación persiste BEG.Facilidad para seguimiento pediá-

trico en 12-24h.Disponibilidad de acceso a cuida-

dos sanitarios.Situación social adecuada y pa-

dres capaces de observación cuidado-sa e informados.

Asegurarse que consultarán paralos resultados y diagnóstico final.

Alta con BEG, sin criterios deriesgo analíticos, o alteraciones ines-pecíficas. Alta sin tratamiento, concontrol por su pediatra, y contactoposterior para valorar los resultadosdel hemocultivo. Si hermocultivo po-sivo ver algoritmo Fig 1.

[7] Criterios de riesgo en la anali-tica.

PCR >70mg/l, PCT >0,5 ng/ml.Leucocitos >15.000 o < de

3.000/mm3, > 1500 cayados; >10.000NT).

Valorar realizar LCR si clínicay/o factores de riesgo y Rx normalen ausencia de otro foco.

[8] Ingresoa-Ingresar al paciente si existen

resultados anormales en las pruebas(criterios de riesgo) o mala evolucióncon foco de infección evidente contratamiento especifico.

b- Alta Si la situación del pa-ciente lo permite, sin criterios deriesgo analíticos, tratamiento ambu-latorio con Amoxi-clavulánico oral(80 mgrs/K/día) con control pediá-trico en las primeras 24h. hasta co-nocer resultado de hemocultivo,procediendo luego según este (sihemocultivo positivo ver algoritmoFig 1).

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