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Síndrome Transfundido Transfusor dentro de un
Programa de Seguimiento de Embarazo Gemelar
Otaño L1, Aiello H1, Kanter C1,2, Muntaner C2, Wojakowski A 2, Izbizky G1
1 Servicio de Obstetricia ; 2 Servicio de Diagnóstico por Imágenes.
Unidad de Medicina Fetal, Hospital Italiano de Buenos Aires
Introducción
• El síndrome transfundido transfusor (STT) es una
complicación severa que afecta alrededor del 10 -15 % de los
embarazos gemelares monocoriales (MC) y tiene alto riesgo
(80-90%) de mortalidad, prematurez y/o secuelas neurológicas.
• Existen actualmente pautas consensuadas de seguimiento y de
tratamiento del STT, ya sea con ablación láser por fetoscopía
de las anastomosis vasculares o amniorreducción con o sin
septostomía.
Objetivo
• Describir una serie de casos de STT evaluados y/o
tratados en el marco de un programa de seguimiento
de embarazo gemelar
Material y métodos
• Entre marzo 2009 y marzo 2010 se evaluaron 137 embarazos múltiples dentro de un
programa de seguimiento de embarazo gemelar en la Unidad de Medicina Fetal.
• Al ingreso se clasifican de acuerdo a corionicidad, amnionicidad y complicaciones, y
se planifica el seguimiento.
• En ausencia de complicaciones se sigue un plan el seguimiento con ecografía y
doppler (ver figura 1a y 1b). Los complicados, de acuerdo a criterio clínico.
• De 50 embarazos monocoriales, en la presente serie se incluyeron aquellos con
diagnóstico de STT siguiendo los criterios de Quintero (ver Figura 2).
• La conducta en Estadío I sin otro hallazgo asociado (como cardiopatía del receptor,
cérvix corto, polihidramnios progresivo y sintomático) fue expectante con seguimiento
cada 48-72 hs.
• En Estadíos II, III, y IV se propuso tratamiento: Fetoscopía- láser antes de las 26 sem
o amniorreducción posteriormente.
• Se describen las conductas y los resultados perinatales.
Figura 1a: Seguimiento de Monocoriales “no complicados”.
11-14 semanas
16 a 34/36 semanas
Cada dos semanas
20 semanas
24 semanas
• Corionicidad y amnionicidad
• Inserción de cordones y número de vasos
• Anatomía y marcadores de aneuploidías
< de 11 semanas • Corionicidad y amnionicidad
• Crecimientos fetales
• Bolsillo Vertical Máximo (BVM) de LA en c/ saco
• Anatomía fetal detallada
• Longitud cervical (TV)
• Longitud cervical (TV)
• Doppler uterinas
• Ecocardiografía fetal
32- 36
semanas
• Control de salud fetal
(parámetros biofísicos)
+
+
+
Figura 1 b: Seguimiento de Bicoriales “no complicados”.
11-14 semanas
20 semanas
24 semanas
• Corionicidad y amnionicidad
• Inserción de cordones y número de vasos
• Anatomía y marcadores de aneuploidías
< de 11 semanas • Corionicidad y amnionicidad
• Crecimientos fetales
• Bolsillo Vertical Máximo (BVM) de LA en c/ saco
• Anatomía fetal detallada
• Longitud cervical (TV)
• Crecimientos fetales
• Bolsillo Vertical Máximo (BVM) de LA en c/ saco
• Ecocardiograma fetal
• Doppler uterinas
• Longitud cervical (TV)
• Crecimientos fetales
• Bolsillo Vertical Máximo (BVM) de LA en c/ saco
28 semanas
32 semanas
32 a 38 semanas
Cada 2 semanas
• Crecimientos fetales
• Bolsillo Vertical Máximo (BVM) de LA en c/ saco
• Control salud fetal (biofísico)
Bolsillo Vertical Máximo (BVM)
Estadíos de Quintero
I: Oligoamnios severo: BVM < 2cm
(Dador)
Polihidramnios: BMV > 8cm
(Receptor)
II: Oligo-poli + ausencia vejiga
en el Dador
III: Oligo-poli + Doppler anormal
IV: Oligo-poli + 1 feto hidrópico
V: 1 feto muerto
Figura 2: Síndrome transfundido-transfusor: STT
BVM: Bolsillo Vertical Máximo de líquido amniótico
Resultados
• Se siguieron 13 casos de STT:
– Estadío I: 7 casos
– Estadío II: 1 caso
– Estadío III: 2 casos
– Estadío IV: 2 casos
– Estadío V: 1 caso
• Se realizó tratamiento en 7 embarazos
– Fetoscopía-láser: 5 casos
– Amniorreducción: 2 caso
• Conducta expectante en 3 casos de Estadío I con buen resultado.
• Un caso Estadío IV rechazó tratamiento.
• Un caso Estadío I se indicó amniorreducción y un feto había muerto
antes del procedimiento.
• Un caso derivado (Estadío V): ambos fetos estaban muertos
Estadio Caso Conducta EG
parto
Donante Receptor
I
1 Amniorreducción (27 s) 28 Muerte neonatal
por sepsis
Vivo
2 Expectante 35 vivo vivo
3 Láser (22 s) (cuello corto) 22 Parto inmaduro 48 hs
4 Se indica amniorreducción (28s) Muerte de un feto antes del procedimiento
5 Amniorreducción (27s) 30 Vivo Vivo
6 Expectante 29 Vivo Vivo
7 Expectante 32 Vivo Vivo
II 8 Láser (19s) 36 Vivo vivo
III
9 Láser (18s) 28 Vivo Muerte neonatal por
cardiopatía
10 Láser (22s) 26 sem en curso favorable
IV
11 Láser (23s) (cuello corto) 24 RPM muerte postnatal
12 Rehúsa tratamiento (22s) 25 Muerte fetal Muerte fetal
V 13 Ambos gemelos muertos sem 18
Estadio Caso Conducta EG
parto
Donante Receptor
I
1 Amniorreducción (27 s) 28 Muerte neonatal
por sepsis
Vivo
2 Expectante 35 vivo vivo
3 Láser (22 s) (cuello corto) 22 Parto inmaduro 48 hs
4 Se indica amniorreducción (28s) Muerte de un feto antes del procedimiento
5 Amniorreducción (27s) 30 Vivo Vivo
6 Expectante 29 Vivo Vivo
7 Expectante 32 Vivo Vivo
II 8 Láser (19s) 36 Vivo vivo
III
9 Láser (18s) 28 Vivo Muerte neonatal por
cardiopatía
10 Láser (22s) 26 sem en curso favorable
IV
11 Láser (23s) (cuello corto) 24 RPM muerte postnatal
12 Rehúsa tratamiento (22s) 25 Muerte fetal Muerte fetal
V 13 Ambos gemelos muertos sem 18
Estadio Caso Conducta EG
parto
Donante Receptor
I
1 Amniorreducción (27 s) 28 Muerte neonat
por sepsis
Vivo
2 Expectante 35 vivo vivo
3 Láser (22 s) (cuello corto) 22 Parto inmaduro 48 hs
4 Se indica amniorred (28s) Muerte de un feto antes del proced.
5 Amniorreducción (27s) 30 Vivo Vivo
6 Expectante 29 Vivo Vivo
7 Expectante 32 Vivo Vivo
II 8 Láser (19s) 36 Vivo vivo
III
9 Láser (18s) 28 Vivo Muerte neonatal por
cardiopatía
10 Láser (22s) 26 sem en curso favorable
IV
11 Láser (23s) (cuello corto) 24 RPM muerte postnatal
12 Rehúsa tratamiento (22s) 25 Muerte fetal Muerte fetal
V 13 Ambos gemelos muertos sem 18
Estadio Caso Conducta EG
parto
Donante Receptor
I
1 Amniorreducción (27 s) 28 Muerte neonatal
por sepsis
Vivo
2 Expectante 35 vivo vivo
3 Láser (22 s) (cuello corto) 22 Parto inmaduro 48 hs
4 Se indica amniorreducción (28s) Muerte de un feto antes del procedimiento
5 Amniorreducción (27s) 30 Vivo Vivo
6 Expectante 29 Vivo Vivo
7 Expectante 32 Vivo Vivo
II 8 Láser (19s) 36 Vivo vivo
III
9 Láser (18s) 28 Vivo Muerte neonatal por
cardiopatía
10 Láser (22s) 26 sem en curso favorable
IV
11 Láser (23s) (cuello corto) 24 RPM muerte postnatal
12 Rehúsa tratamiento (22s) 25 Muerte fetal Muerte fetal
V 13 Ambos gemelos muertos sem 18
Estadio Caso Conducta EG
parto
Donante Receptor
I
1 Amniorreducción (27 s) 28 Muerte neonatal
por sepsis
Vivo
2 Expectante 35 vivo vivo
3 Láser (22 s) (cuello corto) 22 Parto inmaduro 48 hs
4 Se indica amniorreducción (28s) Muerte de un feto antes del procedimiento
5 Amniorreducción (27s) 30 Vivo Vivo
6 Expectante 29 Vivo Vivo
7 Expectante 32 Vivo Vivo
II 8 Láser (19s) 36 Vivo vivo
III
9 Láser (18s) 28 Vivo Muerte neonatal
por cardiopatía
10 Láser (22s) 26 sem en curso favorable
IV
11 Láser (23s) (cuello corto) 24 RPM muerte postnatal
12 Rehúsa tratamiento (22s) 25 Muerte fetal Muerte fetal
V 13 Ambos gemelos muertos sem 18
Estadio Caso Conducta EG
parto
Donante Receptor
I
1 Amniorreducción (27 s) 28 Muerte neonatal
por sepsis
Vivo
2 Expectante 35 vivo vivo
3 Láser (22 s) (cuello corto) 22 Parto inmaduro 48 hs
4 Se indica amniorreducción (28s) Muerte de un feto antes del procedimiento
5 Amniorreducción (27s) 30 Vivo Vivo
6 Expectante 29 Vivo Vivo
7 Expectante 32 Vivo Vivo
II 8 Láser (19s) 36 Vivo vivo
III
9 Láser (18s) 28 Vivo Muerte neonatal por
cardiopatía
10 Láser (22s) 26 sem en curso favorable
IV
11 Láser (23s) (cuello corto) 24 RPM muerte postnatal
12 Rehúsa tratamiento (22s) 25 Muerte fetal Muerte fetal
V 13 Ambos gemelos muertos sem 18
Unidad de Medicina Fetal, Programa de Embarazo Gemelar
Fetoscopía-láser para el tratamiento del STT
Unidad de Medicina Fetal, Programa de Embarazo Gemelar, 2010www.hospitalitaliano.org.ar/medicinafetal
Placenta
Fetoscopio
Bolsa con
polihidramnios
Fetoscopía: Pie fetal
Unidad de Medicina Fetal, Programa de Embarazo Gemelar, 2010www.hospitalitaliano.org.ar/medicinafetal
Fetoscopía: Pie fetal
Unidad de Medicina Fetal, Programa de Embarazo Gemelar, 2010www.hospitalitaliano.org.ar/medicinafetal
Fetoscopía: Pie fetal
Unidad de Medicina Fetal, Programa de Embarazo Gemelar, 2010www.hospitalitaliano.org.ar/medicinafetal
Fetoscopía: Membrana intergemelar plegada sobre el feto Dador
Vasos que cruzan
de un saco al otro
Saco con polihidramnios
del Receptor
La membrana intergemelar
plegada sobre el Dador
(Saco con oligoamnios severo)
Parte fetal del
Dador con la
membrana pegada
Unidad de Medicina Fetal, Programa de Embarazo Gemelar, 2010www.hospitalitaliano.org.ar/medicinafetal
Fetoscopía: vasos placentarios que cruzan la membrana intergemelar
Inserción de la
membrana intergemelar
Saco con polihidramnios
Saco “colapsado” por el oligoamnios:
La membrana intergemelar se
apoya sobre la placenta
Unidad de Medicina Fetal, Programa de Embarazo Gemelar, 2010www.hospitalitaliano.org.ar/medicinafetal
Fetoscopía: vasos placentarios: vena (oxigenada) y arteria
Vena
Arteria
Unidad de Medicina Fetal, Programa de Embarazo Gemelar, 2010www.hospitalitaliano.org.ar/medicinafetal
Fetoscopía: Arteria y vena que llega y vuelve del mismo cordón
Arteria
Vena
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Fetoscopía: Anastomosis profunda A-V que comunica ambos territorios vasculares
y arteria - vena del mismo territorio vascular
Anastomosis profunda A-V
Arteria que llega a un
cotiledón y vena que
vuelve al mismo cordón
Unidad de Medicina Fetal, Programa de Embarazo Gemelar, 2010www.hospitalitaliano.org.ar/medicinafetal
Fetoscopía: Preparando para ablacionar con una anastomosis A-V
Fibra de láser
Ärea de anastomosis
Unidad de Medicina Fetal, Programa de Embarazo Gemelar, 2010www.hospitalitaliano.org.ar/medicinafetal
Fetoscopía: Ablación con láser de una anastomosis
Fibra de láser
Ärea de ablación de una
anastomosis
Unidad de Medicina Fetal, Programa de Embarazo Gemelar, 2010www.hospitalitaliano.org.ar/medicinafetal
Fetoscopía: Ablación con láser de una anastomosis
Fibra de láser
Ärea de ablación de una
anastomosis
Unidad de Medicina Fetal, Programa de Embarazo Gemelar, 2010www.hospitalitaliano.org.ar/medicinafetal
Fetoscopía: Ablación con láser de una anastomosis
Fibra de láser
“disparando”
Ärea de ablación de una
anastomosis
Unidad de Medicina Fetal, Programa de Embarazo Gemelar, 2010www.hospitalitaliano.org.ar/medicinafetal
Fetoscopía: Ablación con láser de una anastomosis
Fibra de láser
Ärea de ablación de una
anastomosis
Unidad de Medicina Fetal, Programa de Embarazo Gemelar, 2010www.hospitalitaliano.org.ar/medicinafetal
Fetoscopía: Ablación con láser de una anastomosis
Fibra de láser
Ärea de ablación de una
anastomosis
Unidad de Medicina Fetal, Programa de Embarazo Gemelar, 2010www.hospitalitaliano.org.ar/medicinafetal
Fetoscopía: Ablación con láser de una anastomosis
Unidad de Medicina Fetal, Programa de Embarazo Gemelar, 2010www.hospitalitaliano.org.ar/medicinafetal
Fetoscopía: Ablación con láser de una anastomosis
Fibra de láser
“disparando”
Ärea de ablación de
una anastomosis
Unidad de Medicina Fetal, Programa de Embarazo Gemelar, 2010www.hospitalitaliano.org.ar/medicinafetal
Conclusiones
• El seguimiento intensivo del STT en el marco de un programa
especial permite evitar tratamientos de los casos estables en
Estadío I e identificar a aquellos que lo requieren.
• El tratamiento de los casos con cérvix corto es controversial. En la
presente serie los dos embarazos con cérvix corto se perdieron
post-fetoscopía, por lo cual este criterio de inclusión será
reevaluado en nuestra Unidad.
• El desarrollo de un programa de seguimiento de embarazo
gemelar, y la implementación de cirugía láser por fetoscopía ha
mejorado significativamente los resultados perinatales de STT en
relación a nuestros controles históricos.