Ruvinsky SilvinaServicio de Epidemiología e Infectología

Hospital Dr. Juan P. Garrahan

6º Congreso Argentino de Neumonología PediátricaSociedad Argentina de Pediatría

Impacto de las ENI: estimaciones

En el mundo: 155 millones de casos / año

826.000 muertes < 5 años

A. Latina: < 5 años que fallecen anualmente:

60.000 niños por neumonía adquirida en la comunidad (NAC) (1)

ENI:  617.000 “años perdidos de vida ajustados en función de 

discapacidad o muerte prematura” (AVAD) (2)

La morbimortalidad: predomina en < de 2 años 

Tasas 4 a 100 veces mayores en países subdesarrollados 

2º Simposio Regional de infecciones neumocócicas: S. Paulo, Brasil 2006

Gravedad de la 

enfermedad

PrevalenciaInfecciones neumocócicas en niños

Sinusitis

ENI (*)

(*) ENI: Enfermedad Neumocócica Invasiva

OMA‐SPN  85,5%Neumonía      12,8%Bacteriemia    1,7%Meningitis      0,3%

http://www.cdc.gov/nip/publications/pink/pneumo2.pdf.

Otras:  peritonitisartritiscelulitis

Argentina2422(< 2a)

Argentina2422(< 2a)

Brasil 2791(< 3a)

Brasil 2791(< 3a)

Chile2268(< 3a)

Chile2268(< 3a)

Uruguay 1841(< 2a)

Uruguay 1841(< 2a)

Costa Rica413(< 3a)

Costa Rica413(< 3a)

Colombia1421(< 3a)

Colombia1421(< 3a) N

Incidencia NAC probablemente bacterianas en < 5 años  LAC  x 10 5

Andrade et al. 2° Vacc. Global Congr 2008-BostonArguedas et al. 2° Vaccine Global Congr-2008-Boston Lagos et al. J Infect. Dis 2008;198:1809-1817Benavides J. 6th ISPPD 2008, Reykjavik, Iceland Hortal et al, 2007. Int J Infec Dis; 11:273-7.Tregnaghi et al. 2006. Ped. Infect. Dis. 2006;25(4):370-2

Tasas:413-2791/105

<5 años: 40.000 casos/año 1% (400-600 fallecidos)

Los 13 serotipos mas prevalentes representan el 84% del total (N=2.400)Disminución : 14 (35,5%-22,6%; p<.001) y 6B (7,5%-4,2%; p=.007)Incremento : 1 (7,6%-14,7%; p<.001)-19A (2,8%-5,1%; p=.02)-6A (2,0%-4,8%; p=.007)

3 (1,5%-3,4%; p=.03); y 7F (3,5%-8,1%; p=.03)

Vigilancia  de S. pneumoniae aislados en ENI en Argentina

Fossati S, Gagetti P, Rejtman V, Rodriguez M, Ruvinsky R, Regueira M, Corso A and Sireva Working Group: 8º Sympos. Internat. Pneumococcus–Poster: Foz de Iguazú 2012

Reemplazo serotipos e incremento de  ENI: Evento multifactorial

Selección naturalFactores de riesgo del Huesped Exposición a ATB (Ej: azitromicina España, Israel)Falta de lavado de manos (Alaska)Exposición a vacunasModificaciones en el manejo clínico en pacientes vacunados

Current Opinion in Pulmonary Medicine 2010,

Impacto de la vacunación con PCV 7 en neumonía hospitalizadas

Fitzwater et al PIDJ 2012

Reducción en hospitalización  13 ‐ 65%  ( tpo de introducción, poblacionales, cobertura serotipos)

Prevenar‐7: Experiencias con esquema de 2 dosis serie primaria +   refuerzo 12‐15 meses

Canadá (Quebec) e Inglaterra: Eficacia para disminuir ENI similar a esquema 3+1

Polonia: similares resultados (1)

Uruguay: Incorporado en el calendario nacional: Elevada eficacia 

para disminuir ENI y NAC (2)

OBJETIVO: DISMINUIR COSTOS

(1) Patrzalek M. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2010 May 1rst

(2)  Pirez C et al: 7º Simposio neumococos (ISPPD) Tel Aviv, Marzo 2011

QatarKuwait

BahrainPalestine UAE

Saudi Arabia

Singapore

3 + 1 ( n=15)

Rwanda The Gambia Sierra Leone

Yemen

Mali GuyanaHonduras

Nicaragua

D.R. of Congo Cameroon

Ireland

United StatesLuxembourg France Canada

AustraliaGreenland

Lichtenstein

Norway United Kingdom Greece* Switzerland

Spain Sweden*Cyprus* Denmark

Germany*

Belgium Italy

Prevenar 13 Programas Nacionales de Inmunización

Benin

Cen.  African Republic

3 + 0 (n=13) 2 + 1 (n= 35)

IsraelBurundi

Malawi

ArgentinaAruba

Bahamas

Ghana

Cayman Islands

Macao

Zimbabwe

Botswana

Mexico Uruguay

Panama

Hong Kong

HungarySouth Africa Kazakhstan

Turkey

Costa Rica

Morocco

El Salvador

Oman

Czech Republic* Slovakia*

PCV13: Efectividad para ENIEstados Unidos, Esquema 3+1

Antecedentes: En 2000 PCV7 fue incorporada en el programa de vacunación en USA ; en marzo 2010 se hizo la transición de PCV7 a PCV13  

Métodos: Comparación de incidencia de ENI (por 100.000) en 2012 a 2006‐8  utilizando el sistema de vigilancia del CDC (ABC Surveillance System)

Moore M  IDSA 2012 

•Cambio de PCV7 a PCV13 en marzo 2010

•Significancia estadística de p=0.0001

•Se vio una reducción significativa en todos los serotipos en niños < 2 años de ~ 55% (38-68)

•Se vio una reducción significativa en serotipos 1,5,3,7F,19A en niños < 2 años de ~ 90% (77-96)

•Se vio un aumento no significativo en serotipos no vacunales en niños < 2 años de ~11%)Moore, M., et al. Presentado en IDSA 2012, San Diego, CA

PCV13 : ENI Efectividad  causada por cualquier serotipo neumocócico en niños <2 Años, EEUU, Esquema 3+1, 

2006 vs 2012Casos/100.000 niños

PCV13 : ENI Efectividad  causada por cualquier serotipo neumocócico según grupo etario, EEUU, Esquema 3+1

Moore M IDSA 2012

Evaluación de empiema en niños < 15 años en el norte de Inglaterra entre 2006 a 2010

No hubo una reducción significativa en casos de empiema después de la introducción de PCV7 al programa de inmunización nacional 

La introducción de PCV13 ha sido asociada con una reducción significativa en casos de empiema (p=0.0099)

Spencer  DA et al. Presentado en ESPID, 7‐11 de junio, 2011, La Haya, Holanda

PCV13 Efectividad en empiema en Niños < 15 Años, Reino Unido

Spencer  DA et al. Presentado en ESPID, 7‐11 de junio, 2011, La Haya, Holanda

PCV7 PCV‐13

Efectividad Para Empiema –Reino Unido

Efectividad Para Empiema En Esquema 2+1

Uruguay PCV7/13  Cobertura según dosis

DosisCohorte  2008

Catch‐up 2008(Cohorte  2007)

DosisCohorte  2009

Catch‐up 2009(Cohorte  2005‐2010)

PCV7 PCV 13

www.msp.gub.uy Epidemiologia. Boletín epidemiológico 2008 

PCV7/13  logró cobertura > 93%  en niños con 3 dosis  (cohorte 2008  y 2009) 2010  PCV 13 cobertura  98%  para 1º dosis  y  95 %  para 2º dosis  

65 %  catch‐up   PCV13 < 5  años

`% Coverage per dose 

0

20

40

60

80

100

120

DosisCohort  2010

Uruguay. ENI Evolución Incidencia según serotipos, 0‐4 Años  2003‐ 2011

Tasa por 100

.000

‐5        ‐4        ‐3        ‐2        ‐1          0       +1        2        +3

. Reunión Regional de Vigilancia de Rotavirus y Neumonías/Meningitis Bacterianas ,  Montevideo, Uruguay , 16 a 17 de noviembre del 2011 OPS/OMS

PCV7 PCV13

NAC hospitalizadas    con esquema  2+1 en   Uruguay (Salto y Paysandú)

2008:  PCV 7  cobertura de   49   %   ENIcobertura del 62%  neumonía  serotipo 14  85% aislamientos 

2010: PCV13  Adherencia     de >   92%

Período evaluado : 2009‐ 2011

N= 1542 p hospitalizados por NAC <   5 años  

• 68% < 2 años  ,  69% < 12 meses  

Hortal M. Vaccine 2012

Disminución de las hospitalizaciones por Neumonia consolidante después de la introducción de PCV7 y PCV13. Salto y Paysandu

Pre Vacunacion Post Vacunación*

Edad (meses)

Poblaciónde riesgo

n Incidencia n Incidencia P  %reduccion

<12   meses

12‐23 m

3.534

3,690

196  

187

2.215

2.087

132

103

1.142

1.117

<0.001

<0.001

33,6

44.9

Estudio poblacional Junio 2001 – mayo 2004: Incidencia pre vacunación con PCV 7 en niños < 2 añosEstudio poblacional post vacunación 2008 – junio 2011:

Edad Pre

Vacunación

2001‐2004

2008

Introducción PCV7

2 + 1

2009

Post vacunacion PCV7

2010

Introducción PCV13

2 + 1

2011

Post vacunacion PCV13

< 2 años 2.407/105. 1.261/105 1.065/105

Hortal M. ISPPD 2012

(Reduccion 65.9 % comparado con baseline)

Incidencia de Neumonías (por 10.000  egresos) <2 Años  

2005-2007Pre

PCV7

2009 Post PCV7

% Reducción 2005-7 vs.

2009

2010Post

PCV7/ PCV13

% Reducción2005-7 vs

2010

Neumonía bacteriana*

1115.7(1054-1178)

464.9(425-508) -58.1‡ 235.3

(206-266) -79.0‡

Neumonía neumocócica

68.6(54.6-85)

34.5(25-47) -50.8‡ 28

(19-29.9) -59.2‡

Empiema neumocócico

37.8 (27-46.7)

28.1(18.2-48.1) -25.7 20.2

(13.7-26.7) -47.4‡

Pirez MC et al. Pediatr Infect Dis J 2011; 30:1‐6

Comparación de Periodos Antes y Después de Vacunación con Prevenar y Prevenar 13

Diagnóstico

Incidencia por 10.000 Egresos

% ReducciónPre PCV7/PCV 132005‐2007(IC 95%)

Post PCV7/PCV 132011

(IC 95%)

NAC*921

(865‐979)222,3 

(194‐250 )‐ 75,9 ‡

Empiema111

(92‐133)34,2

(23 – 45 )‐ 69,2‡

Neumonía Neumocócica †61

(47‐78)21,8

(20‐40)‐ 64,3‡

Hospital Pediátrico en cifras. Sistema Informático Hospitalario HPCHPR. Grupo Vigilancia Enfermedad Neumocócica.Pírez M et al.  Ped Infect Dis J. 2011Pirez M et al. Datos aceptados para su presentación en ISPPD, marzo  11‐15 de 2012, Foz Iguaçu, Brasil

*Diagnóstico clínico y radiológico (neumonía  con consolidación)†Aislamiento de S. pneumoniae de sangre y/o líquido pleural‡Reducción estadisticamente significativa, P<0.05.            

Neumonía (NAC) en Niños < 14 AñosHP‐CHPR 

Incidencia 10,000 Hospitalizaciones en niños < 2 años  HP‐CHPR, 2005‐2011

21

NN 6 serotipos adicionales PCV13

05

1015202530354045

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

NN 6 serotiposadicionalesPCV13

- 69.2%

- 67.7%

- 64.3%

Abstract A-428-0036-00483 ISPPD 2012 Iguazu

Etiología NAC Antes y Después de PCV7/13

020406080

100120140160180

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

S.pneumoniae

SAMS - AC

SAMR - AC

H. influenzae

2003 ‐ 2007 2009‐2011

1‐ S. pneumoniae 71,8(58,2‐85,5) 27,4(17,6‐37,2)

2‐ S. aureus 4,3(0,9‐7,6) 0,6(0,8 – 2)

2 a –Methicillin susceptible S.aureus (MSSA)

0,6  (‐0,6 ‐ 2) 0 

2 b – Methicillin resistant S.aureus (MRSA)

3,6(0,5 – 6,7) 0,6(0,8 ‐ 2)

3 ‐ H. influenzae 3,4(0,4 – 6,3) 3,6(0 – 7,2 ) ESPID 2012, TessalonikiGrecia

En Resumen……

Efectividad esquema 2+1 respecto del 3+1 se evidencio con adecuada coberturaHolanda ‐ Reino Unido Uruguay  lograron reducción del empiema pleural recién a partir de incorporación de 13 valenteEn neumonía bacteriana en países con implementación de 7 ‐13 valente Neumococo sigue siendo el primer microorganismo 

Streptococcus pneumoniae: Cobertura otorgada por las vacunas conjugadas licenciadas en Argentina contra los serotipos aislados de infecciones invasivas 

Vacuna Patología < 2 años(%) 2‐5 años (%) Total (%)

7‐Valente Neumonía MeningitisTotal

66,950,059,5

33,847,936,8

57,149,552,2

10‐Valente NeumoníaMeningitisTotal

83,383,179,3

86,372,380,5

84,476,179,9

13‐ValenteNeumoníaMeningitisTotal

90,581,990,0

92,179,087,3

91,181,986,1

Fuente: INEI‐ANLIS “Dr Carlos G. Malbran”

Composición: antígenos polisacáridos purificados del Streptococcus pneumoniae de  serotipos: 4, 9V,14,18C,19F,23F,6B, 1,3,5,6A,7F y 19 A. Conjugados con proteína diftérica CRM197

PCV 13  en Argentina Cobertura según serotipos:

Vaccine 29 (2011),;4963‐4972

Argentina: estimación del impacto:

Entre 2 y 11 meses 2 dosis y refuerzo a los 12 meses

Entre 12-23 meses

(exclusivamente durante el 1° año

de la introducción)

1 dosis a los 12 meses y refuerzo a los 15-18

meses

Edad Número de dosis

Esquema recomendado de la vacuna conjugada de 13 serotipos según grupo de edad

Ministerio de Salud de la Nación 2011

Los > 2 meses que comiencen esquema deben recibir un esquema “2+1”, con intervalo de 2 meses ; la tercera dosis se indicará al año de vida y la tercera dosis)

Los < 24 meses que recibieron alguna dosis de VCN-7 deben iniciar el esquemacon VCN-13 acorde a edad de ese momento

Los que hubieran recibido esquema completo con VCN-10 se consideran adecuadamente inmunizados

Hospitalizaciones por neumonía Hospital Garrahan 2012:Total de neumonías 228  ( mediana de edad 12 meses)NAC     N= 187   (5 neumococo,  71  VSR)Supuración pleuropulmonar   N= 4027  probable etiologia neumocóccica  (5  neumococ)13 SAMR  (7 hemocultivos,  6 liquido pleural) 

11/13  UCI (6 x shock septico, 5 x SDRA)

Cobertura con Prevenar 13  ( 2 dosis  sólo el 19.3%)

Perez G. Hospital Garrahan

Conclusiones:En países  con adecuada implementación y cobertura del VCP 13  2+1 se logro disminución de  internaciones x neumonía y  SPPNeumococo sigue siendo el microorganismo más frecuente en neumonía y SPPSe requiere lograr mayor cobertura con esquema completo para evidenciar impacto y efecto rebaño  en nuestro paísEs fundamental  continuar con vigilancia  epidemiológica de serotipos y  carga de enfermedad  para evaluar el impacto local