Sociedad Chilena de Salud Mental URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS Dr. Mario Quijada Hernández Médico...

Sociedad Chilena de Salud Mental

URGENCIAS URGENCIAS PSIQUIÁTRICASPSIQUIÁTRICAS

Dr. Mario Quijada HernándezMédico Psiquiatra del Servicio de Urgencia

Instituto Psiquiátrico “Dr. José Horwitz Barak” Presidente de la Sociedad Chilena de Salud Mental

Temuco, julio de 2004

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ASPECTOS GENERALES• Hace 150 años que existe el tratamiento para los

enfermos mentales en Chile• El llamado “loco” ha sido, a través del tiempo,

temido, odiado, adorado, rechazado, etc.– En el período del Medioevo tenía el carácter de “Poseído”.

El tratamiento transitó desde plegarias, exorcismo, santificación e incluso la hoguera

– En el Renacimiento adquirió la condición de ente desprovisto de consideración social y a menudo peligroso. Se crearon establecimientos de tipo carcelario para aislarlos. Se utilizaron cadenas, castigos y otros procedimientos semejantes.

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• En la Revolución Francesa con su Declaración de los Derechos del Hombre, hubo un nuevo criterio. Adquirió la condición de enfermo del cerebro y merecedor de trato como a los demás enfermos. Nace entonces la psiquiatría.

• Empieza la era científica del alienado y en Chile es tratado cada vez mejor. Terapias en base a sol, agua, electricidad, hormonas, luego fármacos, psicoterapia, manejo familiar, terapia ocupacional, arteterapia, musicoterapia, etc.

• Hasta los tiempos actuales, cuando la farmacoterapia iniciada por los años 50 con la Clorpromazina, ha tenido un desarrollo espectacular y ha mejorado notablemente el pronóstico.

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LOS GRUPOS DE ENFERMEDADES MENTALES MÁS IMPORTANTES

• La psicosis• Los trastornos ansiosos y de pánico• Las depresiones• Las epilepsias• Las anormalidades sexuales• Los retardos mentales• Las demencias• Las adicciones• Otras (Ej: los trastornos de personalidad)

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• La mayor parte de los cuadros citados, en situaciones extremas – o combinados – pueden generar una Urgencia Psiquiátrica

• Ejemplo:– Esquizofrénico grave– Depresivo con ideas suicidas– Drogadicto intoxicado– Alcohólico agitado– Etc.

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De la prevalencia de las enfermedades en el Servicio de

Urgencia de Medicina

5 a 19 % son de

naturaleza psicológica

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DEFINICIÓN

Una urgencia psiquiátrica es cualquier perturbación del pensamiento,

sentimiento o accionar para la que se necesita una intervención terapéutica

especializada e inmediata.

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La urgencia ocurre, por lo general por la intervención de diversos

mecanismos de defensa

CRISIS

CambiosFisiológicos

CambiosComportamentales

CambiosPsicológicos

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• Situación que lleva a actuar para evitar el sufrimiento psíquico, la angustia y la perturbación conductual que comúnmente acompaña a la crisis.

• La urgencia, que es la culminación de la crisis puede entendérsela como una señal de llamada o expresión de una solicitud de ayuda.

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TRES CONDICIONES CARACTERIZAN LA URGENCIA

a) Evento reciente crisis emergencia

b) Alteraciones de la psicomotilidad

c) Cambios en el vivenciar de la realidad

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SE PUEDE ENTENDER COMO URGENCIA PSIQUIÁTRICA

• Cualquier comportamiento mórbido que amenace le vida del paciente o la de otros.

• Cualquier cambio significativo en el funcionamiento habitual del paciente, sea o no reconocido por éste (Ej. Intento suicida, agresividad, agitación, etc.)

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LA EMERGENCIA PROVOCA ENTRE QUIENES RODEAN AL

ENFERMO

• Incertidumbre

• Confusión

• Miedo

• Angustia

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OBJETIVO DE LA ATENCIÓN

• Evitar el riesgo vital

• Reparar el daño, si lo hubiere

• Aliviar el sufrimiento

• Prevenir la repetición del episodio

• Orientar a la familia y/o al paciente

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EL TERAPEUTA DEBE

• Adoptar actitudes que no dañen al paciente

• Evitar exponerse innecesariamente

• Adoptar una actitud sobria, empática

• Respetar la dignidad del paciente

• Inmovilizar, explicándole a él o a sus familiares la razón de tal conducta.

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EN LA EVALUACIÓN SE UTILIZA

• La entrevista (paciente y/o familiar)• Descartar o precisar enfermedad física o psíquica• Información obtenida, se convierte en síntomas y

luego se configura un síndrome

También interesa:– Estado de conciencia– El nivel intelectual– La afectividad, tipo de trastorno– La psicomotilidad

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SÍNDROME DE PERTURBACIÓN CONDUCTUAL

Alteración de la Conciencia

Violencia o Agresividad

Alteración de la Psicomotilidad

Síndrome de Perturbación Conductual

Etiopatogenia: Endógena – Exógena – Psicógena

MOTILIDAD AGRESIVIDAD Y/O VIOLENCIA

(+) Agitación Psicomotora (Auto) Intento Suicida

(-) Síndrome Estuporoso (Hetero) Intento Homicida

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EL DIAGNÓSTICO

• A nivel de Síndrome:

ENDÓGENOS EXÓGENOS PSICÓGENOS

Esquizomorfo

Paranoide

Maniacal

Depresivo

Alucinatorio

Demencial

Epileptiforme

Delirioso

Somatomorfo

Conversivo

Disociativo

Angustioso

Psicopático

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• Síndrome Esquizomorfo:– Presentan síntomas propios de una

esquizofrénia– Claridad de conciencia

• Síndrome Paranoideo:– Vivenciar delirante sistematizado– Sin perturbación de conciencia– Predominan ideas de perjuicio o celosas

• Síndrome Disociativo:– Alteración de conciencia, de la psicomotilidad– Inicio brusco– Origen “comprensible”

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• Síndrome Angustioso:– Angustia patológica– Componentes físicos

• Síndrome Fóbico:– Angustia mórbida frente a situaciones que no

suponen ningún peligro verdadero– Conductas de evitación

• Síndrome Maniacal:– Ánimo exacerbado– Desinhibición psicomotora, hiperactividad,

sexualidad inapropiada– Megalomanía

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Primera descripción de un caso de Personalidad Anormal

(Philippe Pinel 1809)• “Hijo único, muy mimando, desde niño

satisface sin freno todos sus caprichos y que cuando encuentra resistencia trata de imponerse por la fuerza. Cruel con los débiles, pendenciero, hasta que precipita a una mujer a un pozo. Es encarcelado. Pero, cuando está tranquilo es razonable y es capaz de manejar sus negocios y cumplir sus deberes”.

Citado por Dr. Gustavo Adolfo Murillo en Libro Trastornos de Personalidad - 2004

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• Síndrome Psicopático:– Conductas desadaptadas– Actos violentos, asociales– Perversiones, simulación, piromanía, etc.

• Síndrome Depresivo:– Ánimo deprimido, triste– Sentimiento de minusvalía, de inutilidad– Ideas y/o actos suicidas

• Síndrome Demencial:– Pérdida de la capacidad intelectual, memoria, el

juicio, el comportamiento abstracto– Pérdida de la capacidad laboral

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• Síndrome Alucinatorio:– Presencia de alucinaciones de cualquier tipo,

con o sin alteración de conciencia– Delirios poco organizados

• Síndrome Somatomorfo:– Molestias de tipo físico, múltiples físicas sin

sustrato orgánico claro

• Síndrome Conversivo:– Síntomas somáticos (parálisis, algias, cegueras,

afonías, anestesias, convulsiones, etc.), que recuerdan enfermedades orgánicas

– Generalmente existe una ventaja secundaria

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LA AGITACIÓN PSICOMOTORA

• “Es el aumento de la actividad mental y locomotriz, de tal manera, que llega a ser desordenada e incontrolable, y por lo tanto, peligrosa para el individuo y para los demás”

• Indicios de peligrosidad:– Compromiso de conciencia– Actitud tensa y amenazante– Antecedente de violencia previa– Agitación intensa

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CIRCULO VICIOSO DEL PACIENTE AGITADO

Paciente agitado

Violencia haciael enfermo

Acompañantesasustados y

encolerizados

Paciente busca defenderse o huir

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CIRCULO VICIOSO DEL ENFERMO AGRESIVO HOSPITALIZADO

Paciente no se trataadecuadamente

Personal conIra, disfórico

Actitud fría ydistante hacia

el paciente

Enfermo percibetal comportamiento

Paciente enrabiado,negativo, se relacionamal con el personal

Dificulta elresultado deltratamiento

Personal culposoy depresivo

ENFERMOAGRESIVO

Verbal y Físico

Se concluye:Necesidad de ayuda

Psicológica al personal

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TIPOS DE AGITACIÓN PSICOMOTORA• De origen exógeno (externo) ¿Droga, tóxicos, infección?

– Compromiso de conciencia que puede ir desde la confusión al coma– Varía durante el día– Terapia combinada: somática y psíquica

• De origen psicógeno:– Una situación psicotraumática en una personalidad premórbida

susceptible, puede llevar a una agitación de tipo psicógeno– Propia de personalidades muy primitivas, desestructuradas y que se

descompensan fácilmente

• De origen endógeno:– Frecuente en psicosis, esquizofrénica, psicosis maniaco-depresivo.

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EPISODIO DE AGITACIÓN PSICÓGENA

• Desborde emocional, descontrol• Lenguaje elevado, exaltado, procaz, a veces

amenazante• Gestos exagerados de rechazo o de acercamiento• Vocifera amenazas suicidas y homicidas• Rechaza ayuda a gritos• Lesiones leves de autoagresión• Existe situación conflictiva previa• Discurso aporta motivos

Se da con más frecuencia en personalidades poco elaboradas, en personalidadesprimitivas, en débiles mentales. Todos proclives al desborde incontrolado.

Excepcionalmente, es posible en personalidades normales.

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SINDROME PSICÓGENO AGUDO O “CRISIS HI”

• Cuadros llamativos, aparatosos, perturbadores, de comienzo brusco de burda elaboración y con finalidad ganancial

• El paciente se presenta en alguna de las siguientes formas:– Con una cercanía exagerada al entrevistador solicitando

ayuda a gritos, cogiéndolo

– En actitud agresiva franca

– En actitud de silencio, muy comprometido emocionalmente y rodeado de acompañantes.

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EXISTEN ADEMÁS CRISIS DE AGITACIÓN EN DETERIOROS Y

DEMENCIAS, EN PERSONALIDADES

ANORMALES, EN PSICOSIS ESQUIZOFRÉNICAS U OTRAS,

TODAS CON CARACTERÍSTICAS DIFERENTES

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MEDIDAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA AGITACIÓN PSICOMOTRIZ

• Diazepam 10 mg. E.V. + 75 mg. CPZ I.M.• Amparax + Haldol ½ a 1 ampolla I.M.

• Otras medidas prácticas:– Actuar sincronizadamente y en conjunto– Tratamiento debe ser dirigido por médico– Accionar sereno y decidido– No actuar en espacios abiertos– Acercamiento gradual y amistoso

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SINDROME DEPRESIVO Y SUICIDIO

Debe tenerse en cuenta que:• El mayor número de suicidios es por

depresión• Una depresión mal tratada puede llevar a

suicidio• La idea suicida con frecuencia es “asumida”

por los depresivos• Es más frecuente cuando el depresivo está

mejor, cuando recupera el ánimo

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FACTORES DE ALTO RIESGO EN LA DEPRESIÓN

• Antecedentes familiares de suicidio• Antecedentes de intentos previos• Alteración del juicio de la realidad

– Culpabilidad marcada– Ideas de ruina y de fracaso– Ideas de enfermedad

• Grado de elaboración del acto (represión, elección del medio a usar, elección del lugar, etc.)

• Sentimientos de despersonalización• Insomnio severo y persistente

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SUICIDIODEFINICIÓN (Edwin Schneidman)

“El suicidio es un acto consciente de autoaniquilación que se produce por un malestar pluridimensional de un individuo que percibe este acto como la mejor solución”

Pareciera surgir del sentimiento que: “la vida es tan insoportable, que la muerte es la única vía de escape del dolor, de una enfermedad terminal, de las pérdidas económicas u otras”.

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SUICIDIO SEGÚN SEXO EN SANTIAGO DE CHILE (*)

Años 1989 - 1990

Hombres: 624 casos Tasa: 12.5 / 10.000 hab.

7.5 x 100 mil

Mujeres: 150 casos Tasa: 2.8 / 10.000 hab.

Años 1999 – 2000

Hombres: 904 casos Tasa: 15.0 / 10.000 hab. 8.4

x 100 milMujeres: 150 casos Tasa: 2.3 / 10.000 hab.

(*) De “Suicidio en Stgo. De Chile” Autores: Aída Kirschbaumm y Cols.Revista de Psiquiatría y Salud Mental Nº4 – Oct-Dic 2002

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PROCEDIMIENTO ELEGIDO PARA SUICIDARSE EN SANTIAGO DE CHILE (2002) *

HOMBRES MUJERES

Ahorcamiento 74.4 % Ahorcamiento 66.0 %

Arma de Fuego 16.2 % Arma de Fuego 15.3 %

Envenenamiento por sustancias tóxicas

3.5 % Envenenamiento por sustancias tóxicas

15.3 %


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En Chile, en el bienio 1999-2000 se suicidaron 6.5 veces más hombres que

mujeres (fenómeno a nivel mundial) (*)• Varias explicaciones se han planteado para

entender esta diferencia entre hombres y mujeres en relación al suicidio:– Los hombres están más expuestos a sufrir las

consecuencias de las fluctuaciones socioeconómicas.– Los hombres tienen mayor prevalencia de

alcoholismo.– Los hombres utilizan medios más violentos, por lo

tanto, el intento de suicidio es más exitoso en éstos que en las mujeres.


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ALGUNOS ELEMENTOS DESENCADENANTES EN EL SUICIDIO

BIOLÓGICOSGenéticoCáncer

Sida

SOCIALESPérdidas

(laborales, Ser querido)

Abandono

PSICOLÓGICOST. de Personalidad

DepresiónEsquizofreniaAlcoholismo

SUICIDIO

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Del total de autopsias médico – legales en fallecidos por causa externa en

Chile en el año 1997 (%)

19,05% SUICIDIOS

(Accidentes del transporte = 35,66%

Anuario Estadístico 1999 del S.M. Legal)

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SINDROME PRESUICIDAL• Situación desencadenante es más frecuente entre

personas de relación estrecha• Cambios bruscos en la situación personal (pérdidas

económicas, problemas sociales, etc.)• Aproximadamente el 80% comunican su decisión directa

o indirectamente• Muchos han consultado a un médico antes• Se observa cambio de comportamiento (aislamiento,

pérdida del apetito, del interés sexual, del sueño, etc.)• Tendencia a desprenderse de las pertenencias más

queridas

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CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS

• Mayor frecuencia en hombres y de edad avanzada• Más frecuente en personas con situación familiar

desestructurada (separación, divorcio reciente, solteros)

• Mayor en zonas urbanas• Bruscos cambios en situación vital• Antecedentes de enfermedad mental• Abuso de alcohol y drogas• Conducta suicida previa

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INTENTO SUICIDIO MANIPULADOR

• Propio de la Histeria• Generalmente debido a situación conflictiva

no resuelta• Se acompaña de frecuentes crisis emocionales• Revelan con facilidad su intención de

suicidarse, “amenazan”• Se da en un ambiente de “Belle Indiference”

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OTRAS CAUSAS DE URGENCIA PISQUIÁTRICA

Pueden ser múltiples:

• Alcohol

• Drogas

• Epilepsias

• Trastornos de Pánico

• Retardos Mentales

• Demencias, etc.

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SALUD FÍSICA Y SUICIDIO• 32% de las personas que se suicidaron habían recibido

cuidados médicos dentro de los 6 meses previos a su muerte

• Estudios post-mortem demuestran que existe una enfermedad física en más de la mitad de los suicidas

• El 56% de los hombres con cáncer y que se suicidan, lo hacen dentro del año en que recibieron el diagnóstico

• Se encuentra cáncer mamario o ginecológico en el 70% de todas las mujeres con cáncer que se suicidaron

• De 100 personas que se suicidan, 95 tienen un trastorno mental y de ellas, 80 tienen Depresión.

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MANEJO DEL PACIENTE SUICIDAL

• Tratar la enfermedad de base• Evaluar periódicamente (irle a buscar si no asiste).

Planificar cuidadosamente el alta• Controlar la medicación. Usar electroshock si se considera

necesario• Evaluar cumplimiento de indicaciones• Hospitalizar y/o rehospitalizar si es necesario• Permitir la expresión de los afectos, apoyo empático,

fortalecer red de apoyo, seguimiento• Intentar aliviar conflictiva familiar. Intervención laboral si

es necesario

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TRATAMIENTO DE LAS URGENCIAS

• Dependerá del diagnóstico, de la gravedad, del riesgo vital, del lugar de procedencia del enfermo, si se hospitaliza o no. Pudiera bastar una intervención breve o derivación a policlínico solamente.

• La orientación a la familia es fundamental

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