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SOLICITUD AFILIACIÓN, REINGRESOO ACTUALIZACIÓN DE DATOS

Afiliación Reingreso Actualización de datosFecha: dd / mm / aaaa

Cra. 14 No. 94A - 24 Oficina 505 • PBX: 635 9080 • www.fondoenergia.com

Versión: 6

Código: IMR-FOR-01

Fecha de actualización15-07-2019

# Asignado:

Nivel educativo: PrimariaNinguno Bachiller Técnico Tecnólogo Universitario ¿Titulo?

Especialización Maestría Doctorado Otro ¿Cuál? ¿Titulo?

Educación

Ingreso a la empresa: dd / mm / aaaa Terminación: dd / mm / aaaaFijoIndefinido Obra laborTipo de Contrato:

Salario o mesada:

Laboral

Si comparte la pensión indique el valor de la mesada de Colpensiones $

Ciudad/Dpto Tel. Oficina: Ext:Dirección:Cargo:

Pagador: GEB Codensa Emgesa CAM TIVIT COBRA Otra ¿Cuál?

Ahorros CorrienteBanco: Tipo de cuenta: No Cuenta:

Cuenta Bancaria

Dirección de residencia: Ciudad/Dpto:

Género: M FEstado Civil: Soltero Casado Unión Libre Separado Viudo

Personal

Estrato:

Renuncio Lo tomoPlan exequial:

Sí NoEs usted cabeza de familia:

Apellidos: Nombres:

dd/mm/aaaaFecha de expedición TD: Ciudad/Dpto expedición TD: Nacionalidad:

Tipo documento (TD): Número TD:Cédula ciudadania Cédula extranjeria Pasaporte

dd / mm / aaaaFecha de nacimiento: Celular:Tel. Fijo:Ciudad/Dpto:

Oficio u ocupación: Empleado Jubilado/Pensionado Sustituto pensional

Area de vivienda: Rural UrbanaBarrio:

Vive en casa: Propia Arrendada Familiar Leasing Otra

Indígena Afrocolombiano Raizal ROM (Gitano) Palenquero NingunaPertenece grupo étnico:

Número de hijos: Número de personas que dependen de usted:

Mail Personal: Mail Corporativo:

Seleccione a cuál mail desea que le enviemos los comunicados del Fondo Mail Personal. Mail Corporativo.

En cumplimiento de las disposiciones contenidas en la normatividad vigente emitido por la Superintendencia Solidaria, este formato debe ser diligenciado completamente en letra imprenta, con tinta negra, sin tachones ni enmendaduras.


Ingreso salarial mensual: $ Egresos mensual: $

Sí NoDeclara renta:

Otros ingresos al mes: $

Descripción otros ingresos (Indique Cod. CIIU*):

Información financiera

*Código CIIU (Clasificación Industrial Internacional Uniforme).

Valor total de activos: $ Valor total de pasivos: $

Apellidos: Nombres:

Sueldo Básico: $

Empresa donde trabaja:

Teléfono de la empresa: Celular: Nivel de escolaridad:

Cargo:

Oficio u ocupación: Empleado Jubilado/Pensionado OtroAma de casa

Tipo de documento: Número:Cédula ciudadania Cédula extranjeria Pasaporte

dd / mm / aaaaFecha de Nacimiento:

Información Beneficiario Cónyuge/Compañero(a) Permanente

Otros beneficiarios para programas o actividades socialesCasados o unión libre (Hijos menores de 40), solteros, separados o viudos (Padres, hermanos menores de 40 o hijos si aplica).

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Fecha de NacimientoNombre y ApellidoNúmero de documento ParentescoGénero

Declaración de Persona Expuesta Públicamente (PEP).

Sí NoSí No

Sí NoSí No

Desempeña en la actualidad o ha desempeñado en los últimos veinticuatro (24) meses cargos o actividades en los cuales: - ¿Maneje recursos públicos o tengan poder de disposición sobre éstos? - ¿Tiene o goza de reconocimiento público?- ¿Tiene grado de poder público o desempeña una función pública prominente o destacada en el estado relacionada con alguno de los cargos descritos en el decreto 1674 de 2016?- ¿Tiene familiares hasta el segundo grado de consanguinidad y/o afinidad que encajen en los escenarios descritos previamente? Si respuesta es positiva indique nombre del familiar ____________________________________________, cédula ____________________ y parentesco _______________________________.

Si alguna respuestas fue “Sí” debe adjuntar el formato “Conocimiento ampliado para Persona Expuesta Politica o Públicamente PEP”.

Nombre y ApellidoCédula Parentesco

Grupos conectados Si tiene uno o varios de los siguientes familiares los cuales estén afiliados al Fondo de Empleados de la Energía - Cajita, por favor relaciónelos, estos pueden ser: padre, madre, hijos(as), hermanos(as), abuelos, nietos(as), hijos(as) adoptivo(as), padres adoptantes, cónyuge, suegros,

cuñados(as), abuelos de su cónyuge y/o nietos(as) de su cónyuge.


Banco: País: Ciudad: Moneda: No Cuenta:

Si posee cuentas en moneda extranjera relacione:

Bajo la gravedad de juramento y actuando en nombre propio realizo la siguiente declaración de origen y destinación de recursos al Fondo de Empleados de la Energía, con el fin de cumplir con las disposiciones señaladas en su Sistema de Administración del Riesgo de Lavado de Activos y de la Financiación del Terrorismo:

1. Declaro que los activos, ingresos, bienes y demás recursos provienen de actividades legales conforme a lo descrito en mi actividad y ocupación.

2. No admitiré que terceros vinculen mi actividad con dineros, recursos o activos relacionadas con el delito de lavado de activos o destinados a la financiación del terrorismo.

3. Eximo al Fondo de Empleados de la Energía, de toda responsabilidad que se derive del comportamiento o el que se ocasione por la información falsa o errónea suministrada en la presente declaración y en los documentos que respaldan o soporten mis afirmaciones.

4. Autorizo al Fondo de Empleados de la Energía, para que verifique y realice las consultas que estime necesarias con el propósito de confirmar la información registrada en este formulario (Centrales de riesgo y listas vinculantes).

5. Los recursos que utilizo para realizar los pagos e inversiones en el Fondo de Empleados de la Energía tienen procedencia lícita y están soportados con el desarrollo de actividades legítimas.

6. No he sido, ni me encuentro incluido en investigaciones relacionadas con Lavado de Activos o Financiación del Terrorismo.

7. Estoy informado de mi obligación de actualizar anualmente la información que solicite la entidad por cada producto o servicio que utilice, suministrando la información documental exigida por el Fondo de Empleados de la Energía para dar cumplimiento a la normatividad vigente.

8. Tras retirarme del Fondo y contar con saldo a favor, autorizo la transferencia a mi cuenta bancaria registrada en el Fondo.

Autorizo a la Empresa a la cual presto mis servicios o de la cual soy pensionado para retener de mi salario o de mi mesada pensional la cuota sucesiva permanente de ahorro mensual y descuentos de los productos y servicios que tome con el Fondo.

Como constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior, declaro que la información que he suministrado es exacta en todas sus partes y firmo el presente documento.

Referencia familiar y personal

Sí NoRealiza operaciones en moneda extranjera:

Firma: ________________________ Cédula________________________ Huella

Parentesco:Nombre:

Nombre:

Familiar

Personal (Que no viva con usted)

Teléfono Fijo/Celular: Ciudad:Dirección:

Teléfono Fijo/Celular: Ciudad:Dirección:


AD Folios

Lugar o medio de entrevista:

Observaciones:

Observaciones:

Observaciones:

Verificado por (Nombre): Fecha y Hora: dd / mm / aaaa :Firma:

Realizado por (Nombre): Fecha y Hora: dd / mm / aaaa :Firma:

Auditado por (Nombre): Firma: Fecha y Hora: dd / mm / aaaa :

(Espacio exclusivo del Fondo)

Lista de documentos requeridos para afiliación o reingreso Trabajador Activos (TA), Pensionados o Jubilados (PJ), Actualización de Datos (AD)

Documento TA PJ

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

XX

X

XX (TA)

X (PJ)

Solicitud afiliación, reingreso o actualización de datos

Formato autorizaciones para manejo de datos.

Fotocopia cédula legible al 150%.

Solicitud de ingreso para la poliza colectiva de exequias (Si aplica).

Última declaración de renta (Si aplica).

Último desprendible de pago de nómina.

Último desprendible de pago de empresa y de Colpensiones en caso de compartir la mesada pensional.

Si es reingreso, solicitud de reingreso posterior al retiro voluntario.

Si es reingreso, documento que acredita 5 años como afiliado al Fondo (Según procedimiento).

Acta No.: Fecha: dd / mm / aaaa

AUTORIZACIONES PARAMANEJO DE DATOS 1/2

Versión: 1

GA-FOR-01

Fecha de actualización18 - 11 - 2016

Bogotá, D.C. dd/mm/aaaa

En cumplimiento de la Ley Estatutaria 1581 de 2.012 de Protección de Datos (LEPD) y del Decreto 1377 de 2.013, el presente Aviso de Privacidad tiene como objeto obtener la autorización expresa e informada del Titular para el tratamiento y la transferencia de sus datos y sus beneficiarios a terceras entidades. Las condiciones del tratamiento son las siguientes: 1. El Fondo de Empleados de la Energía - CAJITA será el responsable del tratamiento de sus datos personales. 2. Con objeto de recibir una atención integral como cliente, los datos personales recabados serán tratados con las siguientes finalidades: propósitos comerciales, información sobre comportamiento y crédito comercial; y gestión contable fiscal y administrativa.3. La política de tratamiento de los datos del Titular y de sus beneficiarios, así como los cambios sustanciales que se produzcan en ésta, se podrán consultar por correo electrónico y página web.4. El Titular puede ejercitar los derechos de acceso, corrección, supresión, revocación o reclamo por infracción sobre sus datos, con un escrito dirigido a Fondo de Empleados de la Energía - CAJITA a la dirección de correo electrónico [email protected], indicando en el asunto el derecho que desea ejercitar; o mediante correo postal remitido a Carrera 14 No. 94A -24 of 505.

De acuerdo con la Ley Estatutaria 1581 de 2.012 de Protección de Datos y con el Decreto 1377 de 2.013, yo ________________________________________________________________________ identificado(a) con cédula de ciudadanía No. ___________________ de____________________ como Titular de los datos autorizo que éstos sean incorporados en una base de datos responsabilidad de Fondo de Empleados de la Energía - CAJITA, siendo tratados con propósitos comerciales, información sobre comportamiento y crédito comercial; y gestión contable fiscal y administrativa.De igual modo, autorizo la transferencia de mis datos a terceras entidades, cuyo objeto social sea la prestación de servicios para mi bienestar, con la finalidad específica de brindar los servicios ofrecidos por el Fondo.

______________________Firma

Autorizo expresamente, como Titular de los datos sensibles, que éstos sean incorporados en una base de datos responsabilidad de Fondo de Empleados de la Energía - CAJITA, para que sean tratados con la finalidad de propósitos comerciales, información sobre comportamiento y crédito comercial; y gestión contable fiscal y administrativa.De igual modo, como Titular, quedo informado de que, por tratarse de datos de carácter sensible, no estoy obligado a autorizar dicho tratamiento; y además, puedo ejercitar los derechos de acceso, corrección, supresión, revocación o reclamo por infracción sobre mis datos, mediante escrito dirigido a Fondo de Empleados de la Energía - CAJITA a la dirección de correo electrónico [email protected], indicando en el asunto el derecho que desea ejercitar, o mediante correo ordinario remitido a Carrera 14 No. 94A -24 of 505

______________________Firma

Cra. 14 No. 94A - 24 Oficina 505 • PBX: (571) 635 9080www.fondoenergia.com

Cra. 14 No. 94A - 24 Oficina 505 • PBX: (571) 635 9080www.fondoenergia.com

AUTORIZACIONES PARAMANEJO DE DATOS 2/2

Versión: 1

GA-FOR-01


Autorizo, en calidad de representante legal del menor o los menores de edad, que los datos incluidos en los diferentes formatos sean incorporados a una base de datos responsabilidad de Fondo de Empleados de la Energía - CAJITA, para que sean tratados con la finalidad de propósitos comerciales, información sobre comportamiento y crédito comercial; y gestión contable fiscal y administrativa.

______________________Firma

Autorizo, como Titular de los datos, que éstos sean incorporados en una base de datos responsabilidad de Fondo de Empleados de la Energía - CAJITA, siendo tratados con la finalidad de mantener, desarrollar y controlar la presente relación contractual y en base a la política de tratamiento, a la cual podré tener acceso por correo electrónico y página web.

______________________Firma

Doy mi consentimiento, como Titular de los datos, para que éstos sean incorporados en una base de datos responsabilidad de Fondo de Empleados de la Energía - CAJITA, para que sean tratados con arreglo a los siguientes criterios:• La finalidad del tratamiento será la que se defina en cada caso concreto, respetando en todo momento con los principios básicos que marca la Ley.• La posibilidad de ejercitar los derechos de acceso, corrección, supresión, revocación o reclamo por infracción sobre mis datos, con un escrito dirigido a Fondo de Empleados de la Energía - CAJITA a la dirección de correo electrónico [email protected], indicando en el asunto el derecho que desea ejercitar, o mediante correo ordinario remitido a la Carrera 14 No. 94A -24 of 505.• La política de tratamiento a la que se encuentran sujetos los datos personales se podrán consultar o acceder por correo electrónico y página web.

______________________Firma

Autorizo que mis datos biométricos y en particular mi imagen (vídeo y/o fotografías) tomadas ya sea dentro o fuera del Fondo de Empleados de la Energía - CAJITA, como en cumpleaños, actividades, cursos, capacitaciones, asambleas o cualquier otra actividad en las que aparezca yo o mis beneficiarios, sean incorporados en una base de datos responsabilidad de Fondo de Empleados de la Energía - CAJITA, podrán ser utilizados en cualquier tipo de medio y modificados según la necesidad.

______________________Firma

De igual modo, declaro haber sido informado de que puedo ejercitar los derechos de acceso, corrección, supresión, revocación o reclamo por infracción sobre mis datos, mediante escrito dirigido a Fondo de Empleados de la Energía - CAJITA a los canales establecidos.

APERTURA O MODIFICACIÓNLÍNEA DE AHORRO

Versión: 6

Código: CAS-FOR-01



Información Personal

Ahorro programado

Cuota sucesiva permanente (Obligatoria):

Apellidos: Nombres:

Escriba el porcentaje de su salario o mesada que desea ahorrar (Entre el 1% y el 10%) ______ % a partir de: ___ / ___ / ______Si este valor es menor a 1.5 SMLDV*, se tomará como cuota el porcentaje cuyo resultado sea 1.5 SMLDV,

excepto los asociados de Colpensiones a quienes se les descuenta el 1% de la mesada.

Tenga en cuenta los requisitos de su empresa para conocer si aplica.Valor cuota mensual a ahorrar: $______________, a partir de ___ / ___ / ______ .

Hago saber que la modalidad de Ahorro Incentivo Empresas la efectuaré únicamente con este Fondo.

Ahorro Incentivo Empresas (Aplica únicamente para Codensa, Emgesa y GEB) según pacto laboral.

_________________________________Firma asociado

Fecha: dd / mm / aaaa

Cédula:

Recibido por: Fecha:

Espacio exclusivo del Fondo

Destinación

Navidad

Educación

Recreación:

Salud:

Vivienda:

Otro:

Autorizo a la Empresa a la cual presto mis servicios o de la cual soy pensionado para retener de mi salario o de mi mesada pensional los valores descritos anteriormente.

Celular: Salario o Mesada:

La cuota de este ahorro se debe mantener mínimo por 4 meses y máximo por 12 meses,el monto podrá ser modificado por una sola vez después de la mitad del periodo acordado.

Si el saldo acumulado se retira voluntariamente antes del plazo pactado, se aplicará un descuento del 50% de los intereses causados. Si se incumple el pago por más de 60 días continuos, este será cancelado automáticamente.

*SMLDV: Salario Mínimo Legal Diario Vigente

Se debe ahorrar mínimo 2 SMLDV y la sumatoria de los montos no deben exceder los 100 SMLDV.

Desde

Mes ______ Año: ______

Mes ______ Año: ______

Mes ______ Año: ______

Mes ______ Año: ______

Mes ______ Año: ______

Mes ______ Año: ______

Monto

$________________.

$________________.

$________________.

$________________.

$________________.

$________________.

Hasta

Noviembre del presente año

Mes ______ Año: ______

Mes ______ Año: ______

Mes ______ Año: ______

Mes ______ Año: ______

Mes ______ Año: ______

Pensionado: Fiducolombia Fiduprevisora Colpensiones

Activo: GEB Codensa Emgesa CAM TIVIT Otra ¿Cuál? ________________.COBRA

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