SOLICITUD DE CUPO Planilla N° ____

• La información requerida sobre el bautismo, primera comunión y confirmación del postulante, no es obligatoria, no condiciona la aceptación del aspirante. Se pide única y exclusivamente para el archivo del estudiante.

Plantel de Procedencia Lugar Teléfono(s)

¿Ha estudiado el postulante en el Colegio “Padre Díaz”? Correo electrónico

No Si Curso Fechacpd/2016

2. Datos del Padre: Fallecido Si No

Nombres y Apellidos

Fecha Nacimiento Lugar de Nacimiento C.I. Correo Electrónico

Estado Civil: casado soltero concubinato Separado Divorciado Viudo

Domicilio (Indicar calle, Nº de casa, sector, Urb., Parroquia, Municipio)

Correo Electrónico Teléfono (Domicilio) Teléfono celular

Centro de Estudios Secundarios Lugar Año de Promoción

Centro de Estudios Superiores Lugar Título Obtenido Profesión

Centro de Trabajo Ocupación /cargo Dirección Teléfono

1. Datos del AspiranteNombres y Apellidos

Fecha Nacimiento

Lugar de Nacimiento

C.I. o Cédula Escolar

Edad al 30 de Julio

/ / años Meses

Domicilio (Indicar calle, Nº de casa, sector, Urb., Parroquia, Municipio)

Bautismo *Realizado en la Iglesia

Fecha Confirmación *Realizado en la Iglesia

Fecha ComuniónRealizado en la Iglesia

Fecha *

/ / / / / /

Grado que aspira Inicial EMG (Secundaria)

3. Datos de la Madre: Fallecida Si No

Nombres y Apellidos

Fecha Nacimiento Lugar de Nacimiento C.I. Correo Electrónico

Estado Civil: casada soltera concubinato Separada Divorciada Viuda

Domicilio (Indicar calle, Nº de casa, sector, Urb., Parroquia, Municipio)

Correo Electrónico Teléfono (Domicilio) Teléfono celular

Centro de Estudios Secundarios Lugar Año de Promoción

Centro de Estudios Superiores Lugar Título Obtenido Profesión

Centro de Trabajo Ocupación /cargo Dirección Teléfono

4. Escriba los datos de los(las) hermanos(as) del aspirante

Apellidos y nombres Edad Curso Centro de estudio o trabajo

5. Datos del matrimonio

Matrimonio civil * Fecha Matrimonio Religioso * Fecha * La información sobre el matrimonio civil y religioso de los padres, no condiciona la matrícula o aceptación del postulante

6. Parroquia Eclesiástica a la que pertenece la familia

Nombre de la Parroquia Eclesiástica Lugar (ciudad) Párroco

cpd/2016

7. ¿Quién ejercerá la Representación escolar?

Padre Madre Otro Quién?

9. CUESTIONARIO 9.1 LA SOLICITUD de CUPO en este Plantel, usted la hace:

1. De manera personal5. Por tener algún hermano en el plantel

Grado y Sección: ___________________________

2. Por consejo de un familiar

6. Por tener otro familiar en el plantel

Grado y Sección

3. Por consejo de un amigo 7. Por ser su papá ex alumno Fecha en que estudió:4. Por amistad con alguien del Plantel

8. Por ser la mamá ex alumna

Fecha en que estudió:

9.2. Explique brevemente la escogencia anterior: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________9.3. ¿Qué motivos fundamentales tiene usted para solicitar Cupo en este Plantel? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________9.4 Entre las razones que le han motivado a solicitar cupo en este Plantel, enumere, en orden de preferencia (1º, 2º y 3º), los TRES (3) motivos que mejor expresen esa escogencia para la educación de su representado

1. Prestigio Académico 4. Orden y disciplina 7. Actividades Deportivas2. Formación intelectual 5. Formación cristiana 8. Cercanía del Plantel

3. Espíritu de Familia 6. Trabajo de Talleres9. Pocos recursos económicos

Por la presente autorizo a los Representantes del Plantel para que VERIFIQUEN cualquiera de los datos contenidos en esta Planilla

FECHA: ________________________________ Firma del Representante_____________________________

Llenar con letra legible, utilizando bolígrafo tinta negra o azul

FECHA: ________________________________ Firma del Representante_____________________________

Llenar con letra legible, utilizando bolígrafo tinta negra o azul

A esta planilla le debe anexar . • Copia C.I. del Padre, Madre y/o Representante • Copia CI y de la Partida de nacimiento del aspirante.• Copia del RIF o de recibo de algún servicio público que esté a su nombre o en su defecto carta de Residencia.• Copia del informe descriptivo del II Trimestre (Boletín) y carta del Director del Plantel de Procedencia con

los datos solicitados • 3 cartas de recomendación de familias o personas vinculadas con el Colegio “Padre Díaz”,que no sean

trabajadores del Plantel, en caso de no tener hermanos cursando estudios en la institución. En las cartas deben indicar teléfonos para contactar.

Todo debe ser engrapado en el orden indicado cpd/2016