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SOLICITUD PARA CONSULTA / BIOPSIA

NUESTRO PACIENTE PRESENTA UN ÁREA(S) SOSPECHOSA [sírvase marcar las casillas]:

Labios mucosa bucal mucosa labial orofaringe paladar duro paladar blando mucosa sublingual Lengua periodonto Ventral dorsal Radiográfico Tiroides Nódulos linfáticos Órbita Bordes edéntulos maxillary mandibular otro: _________________________

COMENTARIOS / INFORMACIÓN ADICIONAL [tamaño, color, forma, diagrama y, otros]:

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ENVIAR INFORME DE BIOPSIA POR FAX LO ANTES POSIBLE A: _________________________________

QUEJAS DEL PACIENTE [sírvase marcar las casillas]:

dolor al tragar dolor en la garganta ulceración / tumor oral Nódulo en el cuello Aflojamiento inexplicado de dientes Placa oral roja o blanca Nódulo en tiroides masa orbital otro: ______________________________

MOTIVO(S) PARA LA DERIVACIÓN URGENTE [sírvase marcar las casillas]:

Biopsia segunda opinión Estudio radiográfico adicional seguimiento a la biopsia otro: ________________________________

SÍRVASE LLAMAR CON SUS OBSERVACIONES LUEGO DE EXAMINAR A NUESTRO PACIENTE

Firma del médico: _________________________________________________ Fecha: ________________________

Firma del / de la paciente: ___________________________________________ Fecha: _________________________

IMPORTANTE: Debe mantenerse una copia en la historia clínica del paciente. Debe prestarse mucha atención al paciente (no deben pasar más de dos semanas sin conocer el resultado de su derivación) hasta que se haya cumplido la solicitud para consulta y el área sospechosa haya sido diagnosticada definitivamente. Esta derivación debe quedar registrada en su historia clínica junto con cualquier instrucción específica dada al paciente.

Fecha de derivación _________________________________

derivado a: sírvase enviar el informe a:

dr/a. ___________________________________________ Nombre _________________________________________

Teléfono _________________________________________ dirección _______________________________________

Re _____________________________________________ Teléfono ________________________________________

Fecha de nacimiento _______________________________ Fax ____________________________________________

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