Solicitud de Condecoracion Distincion Reconocimiento
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SOLICITUD DE CONDECORACION / DISTINCION / RECONOCIMIENTO(Favor llenar en letra de imprenta)
Solicitud para: CHN CN Fecha: ____/____/____
INFORMACIÓN PERSONAL DE LA PERSONA PROPUESTA
Nombres:
Rommi JoséApellidos:
Pamphil MonsalveOrganismo/Grupo o Unidad a la que pertenece:
Grupo Scout Las AmericasCargo o posición:
Jefe Manada MasculinaRegión:
MetropolitanaDistrito:
José Antonio PaezTipo de Condecoración / distinción / reconocimiento solicitado:
Lugar y fecha de nacimiento:
Caracas 10 de Mayo de 1979Edad:
34Sexo:
Masculino Femenino
Cédula de Identidad:
14166533
Ciudad donde vive:
CaracasEstado:
MirandaZona Postal:
1073Teléfonos de Habitación:
0212-2512631Celular:
0414-2023269FAX::
0212-2512631Correo electrónico:
[email protected] correo electrónico:
HISTORIAL SCOUT DE LA PERSONA PROPUESTA
Lugar y fecha de ingreso al movimiento:
Caracas, Agosto de 2009Capacitación o Adelanto alcanzado hasta la fecha:
Intermedio de Manada (Por culminar)Posiciones/cargos Regionales, Distritales, Grupo o Unidad:
Jefe de Manada MasculinaRazones que justifican la solicitud:
MIEMBRO DE LA ASOCIACION DE CONDUCTA SOBRESALIENTE, POR EL DESEMENPEÑO EFICAZ EN UNA LABOR UTIL AL ESCULTISMO.
APORTES A SU DISTRITO NATURAL
EJEMPLO DE CUMPLIMIENTO DE LA LEY Y LA PROMESA SCOUT
Av. Juan Germán Roscio con av. Los Próceres. San Bernardino, Caracas – Venezuela.Telf.: ofic.: (+58 212) 551.4646 / 4664. Rif: J-00066665
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SOLICITUD DE CONDECORACION / DISTINCION / RECONOCIMIENTO(Favor llenar en letra de imprenta)
INFORMACIÓN DE CONDECORACIONES Y/O RECONOCIMIENTOS OTORGADOS A LA PERSONA PROPUESTA
¿Le fueron otorgados con anterioridad condecoraciones y/o reconocimientos?:
SI
NO
Marcar las condecoraciones y reconocimientos otorgados:
RECONOCIMIENTOS
Placa de Reconocimiento texto único
Placa de Reconocimiento texto especifico
Placa de Reconocimiento texto libre
Diploma de Agradecimiento oReconocimiento texto único
Diploma de Agradecimiento oReconocimiento texto especifico
Diploma de Agradecimiento oReconocimiento texto libre
Carta Testimonial
NUDOS
Nudo de Perseverancia en Bronce
Nudo de Perseverancia en Plata
Nudo de Perseverancia en Oro
El Nudo de Servicio Scout en Plata
El Nudo de Servicio Scout en Oro
Marcar las condecoraciones y reconocimientos otorgados:
BARRAS
Barra de Espíritu Scout en Plata
Barra de Espíritu Scout en Oro
Barra de Eventos Scouts Amarilla
Barra de Eventos Scouts Azul
Barra de Eventos Scouts Roja
Barra de Eventos Scouts Verde
Barra de Eventos Scouts Vinotinto
ORDENES A LA ESPECIALIZACION
Orden Ramón Ocando Pérez
Orden Bernardo Aguilera Ballesteros
Orden Adolfo Aristeguieta Gramcko
Orden Ricardo Ostberg Mención Dtto.
Orden Ricardo Ostberg Mención Región
Orden Salvador Fernández
MEDALLAS
Medalla de Gratitud
Medalla San Jorge de Salvamento
Medalla de Merito en 1ra Clase
Medalla de Merito en 2da Clase
CONDECORACIONES
Cruz de Alto Merito
Estrella de Mar
Orden del Caballo de Plata
RECAUDOS Y ADELANTO SCOUTS DE LA SOLICITUD DE LA PERSONA PROPUESTA
¿Se enviaron recaudos a la solicitud?:
SI Marcar los recaudos enviados como soporte:
Av. Juan Germán Roscio con av. Los Próceres. San Bernardino, Caracas – Venezuela.Telf.: ofic.: (+58 212) 551.4646 / 4664. Rif: J-00066665
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SOLICITUD DE CONDECORACION / DISTINCION / RECONOCIMIENTO(Favor llenar en letra de imprenta)
NO
Copia Cedula de Identidad
Copia Credencial Scout
CV Scout
CV Personal
Copia Certificado Máxima Insignia Manada
Copia Certificado Máxima Insignia Tropa
Copia Certificado Máxima Insignia Clan
Copia Certificado IM en Manada
Copia Certificado IM en Tropa
Copia Certificado IM en Clan
Copia Certificado IM Institucional
Copia Certificado IM Cond. Grupo o Unidad
Copia Certificado PRECAP Básico
Copia Certificado PRECAP Avanzado
Copia Certificado TTT N1
Copia Certificado TTT N2
Copia Certificado PREPRO
Otros Certificado
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE HACE LA SOLICITUD
Nombres:
MaritzaApellidos:
RuizOrganismo/Grupo o Unidad a la que pertenece:
Grupo Scouts Las AmericasCargo o posición:
Jefe de GrupoRegión:
MetropolitanaDistrito:José Antonio Paéz
Teléfonos de Habitación:
04126034963Celular:
04126034963FAX::
Correo electrónico:
[email protected] correo electrónico:
Av. Juan Germán Roscio con av. Los Próceres. San Bernardino, Caracas – Venezuela.Telf.: ofic.: (+58 212) 551.4646 / 4664. Rif: J-00066665
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SOLICITUD DE CONDECORACION / DISTINCION / RECONOCIMIENTO(Favor llenar en letra de imprenta)
FIRMAS DE AUTOTIZACION Y VISTO BUENO DEL GRUPO/REGION/DISTRITO/OTRO CUERPO O AUTORIDAD
Por el Grupo ScoutNombre y Apellidos
Firma
Por el Distrito:Nombre y Apellidos
Firma
Por la Región:Nombre y Apellidos
Firma
Otro cuerpo o autoridad:Nombre y Apellidos
Firma
Por favor no utilizar los espacios que siguen a continuación
RESULTADO DEL TRAMITE DE LA SOLICITUD
Aprobado por : SI NO Lugar y fecha de la aprobación::
CSSN 20 de Marzo del 2013
Revisado:Lugar y fecha de entrega para su otorgamiento:
Fecha y firma de los miembros principales para aprobar la solicitud:
OBSERVACIONES
Av. Juan Germán Roscio con av. Los Próceres. San Bernardino, Caracas – Venezuela.Telf.: ofic.: (+58 212) 551.4646 / 4664. Rif: J-00066665
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