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ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO OFICINA DEL COMISIONADO DE ASUNTOS MUNICIPALES DIVISION DE ADMINISTRACION DE FONDOS FEDERALES
ASIGNACION EN BLOQUE AL ESTADO PARA DESARROLLO COMUNAL
(CDBG)
HUD DISASTER RECOVERY FEMA DR-1501 Y FEMA DR-1552
SOLICITUD DE FONDOS
2005
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TABLA DE CONTENIDO
Sección I Información del Solicitante.................................................................. 4-5 Sección II Proyectos a Considerarse................................................................... 6
Parte I Información del Proyecto…........................................................... 7
A. Tipo de Propuesta y Fecha de Entrega.................................... 7
B. Número de Proyecto.................................................................. 7
C. Título de Proyecto...................................................................... 7
D. Dirección Física del Proyecto..................................................... 7
D (1) Datos Censales……………………………………………. 7
E. Descripción del Proyecto............................................................ 8
F. Justificación del Proyecto........................................................... 8
G. Estrategias para el mantenimiento de la obra..................................................................................... 8 G(1) Recursos para Mantener Obras Optimas Condiciones 8 H. Empleos a Generarse................................................................. 8
I. Objetivos Nacionales................................................................... 9 J. i. Propósito de la Actividad a realizarse...................................................................... 9 ii. Categoría ............ .......................................................... 9
iii. Status de la Actividad ................................................... 9
K. Clasificación de Actividades Medidas y Logros Propuestos................................................... 9-11
L. Clasificación de los “Target Group” …………………………….. 12
M. Realización del Proyecto............................................................ 12
N. Costos por Servicios Profesionales Relacionados con Ingeniería y Arquitectura............................... 12
O. Desglose Detallado de Gastos ………………………………….. 14
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P. Estimado de Costo ………………………………………………… 17
Parte II Desglose de Gastos...................................................................... 18-19
Parte III A. Aportación Municipal………………………….......…............... 20-21 B. Certificación Director de Finanzas……………………………. 22-23 Parte IV Certificación de Familias………….……………….......…............... 24-25
Sección III
Parte I Desglose de Gastos Administración............................................... 26-27 Listado de los puestos sufragados con
fondos CDBG...................................................................... 28
Parte II Resumen Final y Certificación del Alcalde............................................................................................. 29-30
Sección IV Documentos Adicionales............................................................ 31-32
A. Mapas.................................................................................. 33 B. Copia del Aviso Público ……….............................…........... 34 C. “Residential Antidisplacement and
Relocation Assistance Plan”............................................... 35
D. “Optional Certification”.........................................…............ 36 E. “Drug Free Workplace Certification”.........................…....... 37 F. “Certification Regarding Antilobbying”.........................……. 38 G. “Certification Prohibiting Excessive
Force”................................................................................. 39
H. Resolución de la Asamblea Municipal (Opcional)............................................................................ 40
I. “General Assurances”......................................................... 41 J. “Applicant/Recipient Disclosure/Update
Report”................................................................................ 42
k. Certificación de Veracidad de Información.……………….. 43
L. Moldeo de Plan de Reemplazo de Unidades de Viviendas (Sección 104(d)) (si aplica)................................................. 44
Nota: Se acompaña por separado las instrucciones generales para completar esta solicitud. Es importante se refieran a las
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Sección I - Información del Solicitante
A. Municipio de _____________________________________________________________ B. Alcalde(sa) (Nombre) ______________________________________________________ C. Dirección Postal __________________________________________________________ D. Director (a)de Programas Federales __________________________________________ E. Dirección Física __________________________________________________________ F. Teléfono y Número de Fax _________________________________________________ G. Persona contacto ________________________________________________________ H. Puesto que ocupa _______________________________________________________ I. Dirección y Teléfono _____________________________________________________ J. Si aplica, Nombre, Dirección y Teléfono del Consultor (a):
______________________________________________________________________
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Sección II
PROYECTOS A CONSIDERARSE
(Esta sección será completada para cada proyecto a ser presentado y separados por “Index Divider Tabs”)
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Sección II - Proyecto a Considerarse Parte I - Información del Proyecto
A. Tipo de Propuesta y Fecha de Entrega “Disaster Recovery”
Fecha
Original _____/____/_____ DIA MES AÑO
Enmienda _____/____/_____ DIA MES AÑO
B. Número de Proyecto______________________________
C. Título de Proyecto (Reflejar la actividad, sector, municipio y fase del proyecto.):
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ D. Dirección Física del Proyecto: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ D(1) Datos Censales (Censo 2000) SECTOR NUM. BLOQUE NOMBRE Y NUM. BARRIO ______________ ________________ ___________________ ______________ ________________ ___________________ ______________ ________________ ___________________
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E. Descripción del Proyecto ________________________________________________
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
F. Justificación del Proyecto_________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
G. Estrategias para el mantenimiento del proyecto. (Detalle estrategias que establecerá el municipio luego de completada la obra)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________ G. (1)Recursos que implementará el Municipio para que las facilidades se
mantengan en condiciones optimas a largo plazo. _________________________________________________________________________
H. Empleos a Generarse
EMPLEOS NUEVA CREACION EMPLEOS RETENIDOS PERMANENTES
EMPLEOS PARCIALES
PERMANENTES TEMPOREROS CREADOS RETENIDOS
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I. Objetivos Nacionales
Favor de marcar (x) con cuál(es) de los objetivos nacionales cumple el proyecto.
Beneficia a personas de ingresos bajos y moderados.
Ayuda en la prevención o eliminación de arrabales y/o áreas en deterioro.
Llena una necesidad de particular urgencia, que de no resolverse
presentaría una amenaza seria e inmediata a la salud y el bienestar de la comunidad. De cumplir con este objetivo, deberá someter evidencia.
J(i). Propósito de la actividad a realizarse (Para uso “Performance Report”) Vivienda
(ii) Categoría
Vivienda (iii) Marque con una (x) la mejor alternativa que describe el status de su actividad.
Tiene todas las aprobaciones y endosos requeridos listos para comenzar la obra.
Someter copias de los mismos.
Tiene parte de las aprobaciones y endosos de las Agencias requeridos para comenzar la obra. Someter copias de los mismos.
No tiene las aprobaciones ni endosos necesarios.
Otros - Explique
____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ K. Clasificación de Actividad, Costo, Medidas y Logros Propuestos Título del proyecto:
_______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
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Clasificación de Actividad, Costos, Medidas y Logros Propuestos
Marque una o más de las actividades en las que se cataloga este proyecto, incluyendo su costo, medidas y logros propuestos.
Actividad Costo Medidas y Logros Núm. Personas %L/M Total de Personas L/M Servidas 1.( )Adquisición $ __________ ______________ ___________ _____ ____Cantidad de Terreno ____Núm. de Estructuras ____Núm. de Parcelas 2.( )Demolición y Limpieza $ __________ ______________ ___________ _____ ____Número de Estructuras 3.( )Centros/Facilidades $ __________ ______________ ___________ _____ Indicar Tipo de Centro __________________ 4.( )Proyecto de Agua $ __________ ______________ ___________ _____ ____Agua Potable ____Alcantarillado Sanitario ____Alcantarillado Pluvial 5.( )Calles/Puentes $ __________ ______________ ___________ _____ 6.( )Otras Facilidades Públicas $ __________ ______________ ___________ _____ Indicar cuál es la facilidad ____________________
7.( ) Servicios Públicos $___________ ____________ _________ _____ Total de Empleos Creados___________ 8.( )Realojos $___________ ____________ _________ _____ ____Número de Negocios ____Número de Organizaciones ____Número de Dueños Ocupantes ____Número de inquilinos
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Continuación Medidas y Logros: Actividad Costo Medidas y Logros Núm. Personas %L/M Total de Personas L/M Servidas 9.( )Rehabilitación Comercia $___________ ____________ _________ _____
____Número de Unidades 10.( )Eliminación de Barreras $___________ ____________ _________ _____ Arquitectónicas 11.( )Planificación $___________ ____________ _________ _____ Solamente 12.( )Desarrollo Económico $___________ ____________ _________ ______ ___Empleos Creados ___Empleos Retenidos 13.( )Vivienda $___________ ____________ _________ _____ ____Rehabilitación de Vivienda Número de Unidades ______ ____Rehabilitación Moderada de Vivienda Número de Unidades ______ 14.( )Asistencia para $___________ _____________ __________ _____ Desarrollo Económico a Entidades ____ Con fines de lucro ____ Sin fines de lucro Número de entidades Asistidas ______ Total de empleos Creados ______ Total de empleos Retenido ______ Total de empleos creados para personas L/M ______ Total de empleos retenidos para personas L/M ______
15.( ) Nueva Construcción ____ Número de Unidades $___________ _____________ __________ _____ 16.( ) Otros Especifique _____________________ Total $______
(“Disaster Recovery” 2005)
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L. Clasificación de los “Target Group” (Es indispensable en los proyectos de Fondos Competitivos) Número de Personas Identifique el Grupo Por Municipio % de la Población ____________________________ _________________ ____________ ____________________________ _________________ ____________ ____________________________ _________________ ____________ ____________________________ _________________ ____________ ____________________________ _________________ ____________ ____________________________ _________________ ____________ ____________________________ _________________ ____________ M. Realización del proyecto
Seleccione marcando con una (X) la alternativa seleccionada:
(a) ( ) Contrato
Contratista Privado
Agencia Estatal (Identifique)
(b) ( ) Administración Municipal
N. Costos por Servicios Profesionales Relacionados con Ingeniería y Arquitectura
I. Planificación y Estudios
DESCRIPCION HONORARIOS
1. Estudios de Suelo (Geotécnicos y Geológicos) $_____________
2. Estudios de Percolación del terreno ____________
3. Estudios Hidrológicos e Hidráulicos ____________
4. Estudios Oceanográficos, incluyendo
batimetría, estudios de corriente, análisis de la acción de olas, etc ____________
5. Estudios arqueológicos ____________
6. Estudios de tránsito ____________
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7. Preparación de Plan Maestro Urbano o de proyectos de viviendas o recreativos ____________
8. Consulta de Ubicación ____________
9. Consulta de Adquisición ____________
10. Declaración de Impacto Ambiental (DIA) ____________
11. Otros Estudios (Especifique) ____________
II. Trabajos de Agrimensura DESCRIPCION HONORARIOS
1. Mensura $___________ 2. Topografía ___________ 3. Mensura y topografía (simultánea) ___________ 4. Agrupación de fincas ___________ 5. Segregación y parcelación ___________ 6. Estudios de sistemas de alcantarillado
y acueductos ___________
7. Otros (ESPECIFIQUE) ___________ III. Trabajos de Ingeniería y Arquitectura
DESCRIPCION HONORARIOS 1. Diseño Preliminal $___________
2. Plano Final, ____________ Especificaciones y Estimado
3. Supervisión dirigida por el Ingeniero ____________
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IV. Inspección Residente Responsable al Municipio
DESCRIPCION HONORARIOS
1. Inspector Residente $___________ V. Pruebas durante construcción
DESCRIPCION HONORARIOS
1. Pruebas de Hormigón, Compactación, Clasificación de Materiales, Pruebas de Hormigón, etc. $____________
O. DESGLOSE DETALLADO DE GASTOS
TITULO PROYECTO:_________________________________________________________
_________________________________________________________
COSTO TOTAL:_____________________________________________________________
ACTIVIDADES COSTO
Movimiento de equipo (movilización) $_________________
Materiales de construcción (deberá incluir
Detalle de cada uno de los materiales a
Utilizarse e indicar su costo. Podrá someter
Un estimado de costos detallados preparado
Ya sea por un consultor, profesional de la
Ingeniería o arquitectura o por el municipio) _________________
Gastos de oficina (utilidades) _________________
Demolición _________________
Limpieza (cleaning and growing) _________________
Movimiento de tierra (deberá incluir
Detalles de costos de la infraestructura
A construirse(de aplicar) _________________
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Pruebas _________________
Seguros y fianzas _________________
Estudios(ejemplos) _________________
Estudio arqueológico _________________
Plan maestro _________________
Informe de impacto ambiental (d.i.a). _________________
Mensura y topografía _________________
Agrimensura _________________
Consulta ubicación y/o transacción _________________
Diseño conceptual (esquemático) _________________
Diseño preliminar _________________
Diseño final y especificaciones _________________
ACTIVIDADES COSTO
Supervisión _________________
Inspección _________________
Tasación _________________
Adquisición de terreno _________________
Adquisición de estructura(s) _________________
Gastos legales _________________
Segregación, parcelación y trámites
ante agencias _________________
Realojo _________________
Mudanza _________________
Salarios _________________
Beneficios marginales _________________
o Seguro social _________________
o Fondo seguro estado _________________
o Desempleo _________________
o Bono navidad _________________
o Plan médico _________________
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Renta equipo (detalle equipo
y costo por dia _________________
Compra equipo (especifique equipo y costo) _________________
Otros (especifique) _________________
DEBERA INCLUIR OTRA ACTIVIDAD O ESTUDIO CON SU COSTO, QUE NO ESTE AQUI MENCIONADO.
CERTIFICO CORRECTO:
__________________________
HON.
ALCALDE
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ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO OFICINA DEL COMISIONADO DE ASUNTOS MUNICIPALES
AREA DE PROGRAMAS FEDERALES P. ESTIMADO DE COSTO NUMERO PRECIO PARTIDA CANTIDAD UNIDAD DESCRIPCION UNITARIO TOTAL
LEYENDA:
NO. PARTIDA = NUMERO CRONOLOGICO DE LA PARTIDA CANTIDAD = EJ. 20 LOSAS (NUMERO) DESCRIPCION = ACTIVIDAD (EJ. ASFALTO, EMPAÑETADO) PRECIO UNITARIO = PRECIO POR UNIDAD PRECIO TOTAL = COSTO
UNIDAD = ESTA DEPENDERA DEL MATERIAL, EQUIPO, PERSONAL Y OTROS UNIDADES DE AREA Y VOLUMEN: EJEMPLO: HORMIGONES: Y3 O M3 Y3 = YARDA CUBICA CAMION: COSTO/HORA Y DIA, SEMANA O MES M.L. = METRO LINEAL OBRERO:COSTO/HORA P.L. = PIE LINEAL VERJA: M.L. O P.L. M3 = METRO CUBICO M2 = METRO CUADRADO P2 = PIE CUADRADO Y2 = YARDA CUADRADA P3 = PIE CUBICO
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(A suplirse por OCAM)
(a) Número del Proyecto: ________________________
(b) Realización del Proyecto: Contrato Administración
Combinado Parte II. Desglose de Gastos
Título del Proyecto:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
NOMBRE Y NUMERO DE CUENTA Costo _______________________________ $____________
_______________________________ ____________
_______________________________ ____________
_______________________________ ____________
_______________________________ ____________
_______________________________ ____________
_______________________________ ____________
_______________________________ ____________
_______________________________ ____________
_______________________________ ____________
TOTAL: $___________
Para Uso Exclusivo de OCAM Fecha _________________________________
Analista _________________________________
UTILICE LOS CODIGOS DEL ESQUEMA DE CUENTAS DEL SUCM. CUANDO EL MUNICIPIO REALICE TRANSFERENCIAS INTERNAS (VEASE MANUAL DE PROGRAMAS FEDERALES,
DEBERA INCLUIR JUNTO CON LA PETICION DE FONDOS EL DESGLOSE DE GASTOS REVISADO DEL PROYECTO).
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En esta parte, la propuesta debe incluir lo siguiente:
# DE CUENTA (DE ACUERDO AL ESQUEMA DE CUENTAS PARA
LOS MUNICIPIOS DE PUERTO RICO)
________________ CANTIDAD
CANTIDAD (CORRESPONDIENTE AL 10% REQUERIDO)
SEGÚN PLAN DE ACCION
(páG. 15-D-2)
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En esta parte, la propuesta debe incluir lo siguiente:
(Certificación del Director de Finanzas sobre el 10%
Correspondiente a la aportación del Municipio.
A su vez, deberá identificar el número de la cuenta
Según el Esquema de Cuentas de su Municipio y el Presupuesto)
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En esta parte, la propuesta debe incluir lo siguiente:
(Certificación de cada familia que es propietaria y
residía al Momento del Desastre. La misma debe
especificar que no tiene otra propiedad)
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Parte I
AÑO PROGRAMA_____________
Desglose de Gastos de Administración
Nombre Y Número de Cuentas Cantidad en Dólares
_________________________ ________________ _________________________ ________________ ________________
________________
________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ TOTAL : $_______________
Por ciento de los fondos solicitados %______________
REFIERASE A LAS NORMAS APLICABLES 2005 (ANEJO I) DEBERA ACOMPAÑAR CON ESTE DESGLOSE EL LISTADO DE LOS PUESTOS SUFRAGADOS CON FONDOS CDBG INCLUYENDO SUS FUNCIONES INCLUIDO EN LA PAG. 31 DE ESTOS FORMULARIOS. UTILICE EL CODIGO DE CUENTAS DEL SUCM. Para Uso Exclusivo de OCAM FECHA: _________________________
ANALISTA: _________________________
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LISTADO DE LOS PUESTOS SUFRAGADOS CON FONDOS CDBG
“DISASTER RECOVERY”
MUNICIPIO: ______________________
NOMBRE Y SEGURO
SOCIAL
PUESTOS
SALARIOS
FUNCIONES
PREPARADO POR: FIRMA:____________________________
____________________________ FECHA: ____________________________ DIRECTOR DE PERSONAL NOTA: Este documento debe ser preparado por el Director de Personal únicamente
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Parte II
Resumen Final
Total de Proyecto(s) Sometido(s)__________________________________________________
Costo Total Proyecto(s) $________________________________________________________
Costo Total de Administración $___________________________________________________
Costo Total Fondos $___________________________________________________________
CERTIFICO que la información aquí contenida es exacta y veridica y que la misma ha sido expuesta sin
intención de desvirtuar los hechos o cometer fraude. CERTIFICO, ADEMAS, que de aprobarse la propuesta
cumpliré con todas las certificaciones y garantias aquí incluidas.
______________________________________________ FIRMA DEL ALCALDE(SA) _____________________________________________
INCLUIR SELLO DEL MUNICIPIO NOMBRE DEL ALCALDE(SA) (Llénese a Maquinilla o Letra Molde) ____________________________________________ FECHA
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Documentos Adicionales
A. Mapas: (Refiérase a las Instrucciones Generales)
B. Copia de (los) Aviso(s) Público(s):
(Refiérase a las Instrucciones Generales)
C. Residential Antidisplacement and Relocation Assistance Plan”
D. “Optional Certification” (si aplica)
E. “Drug Free Workplace Certification”
F. “Certification Regarding Antilobbying”
G. Certification Prohibiting Excessive Force”
H. Resolución Asamblea Municipal (opcional)
I. “General Assurances”
J. Applicant/Recipient Disclosure/Update Report”
K. Certificación de Veracidad de Información
L. Modelo Plan de Reemplazo de Unidades de Viviendas (Sección 104(d)) Si aplica (Refiérase a las Instrucciones Generales)