Solicitud Salud y Dental asisa
Transcript of Solicitud Salud y Dental asisa
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AIG3910M-09-13
Solicitud de Seguro de Asistencia Sanitaria
Tipo de Pliza Nombre del Agente
Cdigo de Agente
Alta de Pliza Modicacin de Datos Baja de Pliza Indique el n de pliza y cumplimente solo los datos a modicar
Salud Dental Producto N Asegurados Fecha de Efecto de la Pliza (DD/MM/AAAA)
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Los campos sombreados deben ser cumplimentados por ASISA (Asistencia Sanitaria Interprovincial de Seguros, S.A. Sociedad Unipersonal).
En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgnica 15/1999, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, y con la nalidad de cumplir, controlar y ejecutar la prestacin sanitaria garantizada en el contrato de seguro, el asegurado consiente expresamente a que sus datos de carcter personal, incluidos los de salud, sean tratados por ASISA (Asistencia Sanitaria Interprovincial de Seguros, S.A. Sociedad Unipersonal), as como que estos datos puedan ser comunicados entre dicha entidad y los mdicos, centros mdicos, hospitales, reaseguradoras u otras instituciones o personas, identicadas como prestadores de servicios sanitarios en la Lista de Facultativos elaborada por ASISA o en su sitio Web www.asisa.es. Asimismo, el asegurado consiente expresamente a que sus datos de carcter personal, salvo los datos de salud, sean cedidos a entidades colaboradoras de ASISA. Los datos deben ser adecuados, pertinentes y no excesivos para la nalidad expresada en relacin con el contrato de seguro cuya ley reguladora obliga al asegurado a informar al asegurador de las causas que motivan la prestacin, para que pueda solicitar de los prestadores de servicios sanitarios tal informacin para el cumplimiento de estos nes en relacin con su salud y la asistencia sanitaria que est recibiendo. Adicionalmente, el asegurado consiente expresamente que sus datos personales, salvo los de salud, podrn ser tratados para remitirle envos publicitarios y de informacin comercial, acerca de la empresa, sus actividades, productos, servicios, ofertas promocionales especiales, etc., por diferentes medios, incluido el correo electrnico. En el supuesto de que el asegurado no desee prestar su consentimiento para los citados nes puede dirigirse a su Delegacin o a los servicios jurdicos de ASISA. El tratamiento de los datos para dichas nalidades se mantendr mientras subsista cualquier relacin de negocio o contractual con ASISA. Para ejecutar los derechos de acceso, recticacin, cancelacin y oposicin de los datos, el asegurado deber dirigirse a ASISA. En caso de oposicin al tratamiento y cesin de los datos expuestos en el prrafo anterior, no podrn hacerse efectivas las prestaciones de la pliza durante el tiempo que dure dicha oposicin, por carecer la entidad aseguradora de los datos necesarios para desarrollar los nes propios del contrato de seguro.
Tomador del Seguro:
Fecha y Firma:
/ / La emisin de la pliza est condicionada a la aceptacin de esta Solicitud por la Compaa.
N.I.F./N.I.E Nombre y Apellidos N. de Pliza
Fecha de Nacimiento / /
Sexo Estado civil Nacionalidad Profesin
Va Domicilio N Piso Esc. Puerta
Poblacin Provincia Cdigo Postal Telfono Fijo
Telfono Mvil E-mail Fax Parentesco con Tomador
Tiene otras plizas de ASISA? Cules? Si procede de otra sociedad mdica, Puede decirnos cual?
Hombre Mujer
Si No Salud Dental Otros:
(DD/MM/AAAA)
(Marido/Esposa/Hijo/Hija, etc.)
ASEGURADO 3
N.I.F./N.I.E Nombre y Apellidos N. de Pliza
Fecha de Nacimiento / / Sexo Estado civil Nacionalidad Profesin
Va Domicilio N Piso Esc. Puerta
Poblacin Provincia Cdigo Postal Telfono Fijo
Telfono Mvil E-mail Fax Desea ser Asegurado de la Pliza?
Tiene otras plizas de ASISA? Cules? Si procede de otra sociedad mdica, Puede decirnos cual?
Cmo nos conoci? Prensa Agente Comercial Internet Amigo/Familiar Otros
Hombre Mujer
Si No
Si No Salud Dental Otros:
(DD/MM/AAAA)
TOMADOR DEL SEGURO
N.I.F./N.I.E Nombre y Apellidos N. de Pliza
Fecha de Nacimiento / /
Sexo Estado civil Nacionalidad Profesin
Va Domicilio N Piso Esc. Puerta
Poblacin Provincia Cdigo Postal Telfono Fijo
Telfono Mvil E-mail Fax Parentesco con Tomador
Tiene otras plizas de ASISA? Cules? Si procede de otra sociedad mdica, Puede decirnos cual?
Hombre Mujer
Si No Salud Dental Otros:
(DD/MM/AAAA)
(Marido/Esposa/Hijo/Hija, etc.)
ASEGURADO 2
N.I.F./N.I.E Nombre y Apellidos N. de Pliza
Fecha de Nacimiento / /
Sexo Estado civil Nacionalidad Profesin
Va Domicilio N Piso Esc. Puerta
Poblacin Provincia Cdigo Postal Telfono Fijo
Telfono Mvil E-mail Fax Parentesco con Tomador
Tiene otras plizas de ASISA? Cules? Si procede de otra sociedad mdica, Puede decirnos cual?
Hombre Mujer
Si No Salud Dental Otros:
(DD/MM/AAAA)
(Marido/Esposa/Hijo/Hija, etc.)
ASEGURADO 1
Titular de la Cuenta Bancaria:
ORDEN DE DOMICILIACION DE ADEUDO DIRECTO SEPA
Forma de pago: Mensual Bimestral Trimestral Semestral Anual
IBAN
ROSA ESTESO TOLDRA 20167361-H