SPINE SRS Radiocirugía en Columna...
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SPINE SRS
Radiocirugía en
Columna Vertebral
Pablo CASTRO PEÑA Radioterapia Oncológica
Radioterapia Oncológica
Radioncólogia
8 Especialistas
2 Residentes
Neuro Cirujano
1 Especialista
Física Medica
4 Físicos
6 Residentes
4 Dosimetristas
Tumores de Columna Vertebral
- Cordomas
- Condromas y Condrosarcomas
- Osteosarcomas
- Sarcoma Ewing
- Mieloma Múltiple
- Quiste Aneurisma Oseo
- Tumor Células Gigantes
- Osteoblastoma
- Hemangioma
- Metástasis
• >20.000 ptes./año
• RTE Convencional
Abordaje clásico
Mínimamente efectivo
Dosis (baja) limitada por OAR
Respuesta completa al dolor ~ 0-14%
Respuesta Lesión vertebral SIN masa=86% 1ª
CON masa=45.7% 1ª
Re-RT Respuesta Completa= 7-8%
Respuesta Parcial=19-25%
Metástasis Columna Vertebral
Criterios Selección
- Tree AC, Khoo VS, Eeles RA, et al. Stereotactic body radiotherapy for oligometastases. Lancet Oncol. 2013;14:e28–e37.
- Thibault I, Al-Omair A, Masucci GL, et al. Spine stereotactic body radiotherapy for renal cell cancer spinal metastases: analysis of outcomes and risk of vertebral compression fracture. J
Neurosurg Spine.2014;21:711–718.
- Leeman JE, Bilsky M, Laufer I, et al. Stereotactic body radiotherapy for metastatic spinal sarcoma: a detailed patterns-of-failure study. J Neurosurg Spine. 2016:1–7.
-Gerszten PC, Burton SA, Quinn AE, et al. Radiosurgery for the treatment of spinal melanomametastases. Stereotact Funct Neurosurg. 2005;83:213–221.
- Fisher CG, DiPaola CP, Ryken TC, et al. A novel classification system for spinal instability in neoplastic disease: an evidence-based approach and expert consensus from the Spine Oncology
Study Group. Spine (Phila, Pa 1976). 2010;35:E1221–E1229.
- Fourney DR, Frangou EM, Ryken TC, et al. Spinal instability neoplastic score: an analysis of reliability and validity from the spine oncology study group. J Clin Oncol. 2011;29:3072–3077.
- Fisher CG, Schouten R, Versteeg AL, et al. Reliability of the Spinal Instability Neoplastic Score (SINS) among radiation oncologists: an assessment of instability secondary to spinal
metastases. Radiat Oncol. 2014;9:69.
Categorización del
Compromiso Vertebral
Spinal Instability Neoplastic Score (SINS)
Da un puntaje de compromiso, según :
1- Localización y cantidad de vertebras afectadas. Ej.: 3 pts. si C7 a T2
2- Alivio de Dolor o NO
3- Característica de lesión. Ej.: 2 pts. Lesión Lítica
4- Alineación Radiográfica Espinal. Ej.: 4pts. Subluxación
5- Colapso Vertebral. Ej.: 3 pts. si mas del 50%
6- Compromiso postero-lateral de elementos vertebrales (fascia;
pedículo o fractura unión costo vertebral) . Ej.: 3 pts. Si bilateral
Categorización del
Compromiso Vertebral
Gradación BILSKY para compromiso Epidural
1 A-C: Tumor se acerca, pero no contacta
2: Compresión de ME, con LCR visible en canal espinal,
a nivel de la compresión
3: Compresión COMPLETA de ME, sin LCR visible
Categorización del
Compromiso Vertebral
Gradación BILSKY para compromiso Epidural
1 A-C: Tumor se acerca, pero no contacta
2: Compresión de ME, con LCR visible en canal espinal,
a nivel de la compresión
3: Compresión COMPLETA de ME, sin LCR visible
Candidato a Cirugía o RTEc
SBRT Metástasis Columna Vertebral
Criterios Inclusión
• Tumor solido espinal o para-espinal en ≤ 3 vertebras
contiguas
• Estabilidad relativa de columna
• Enfermedad epidural de bajo grado
• Expectativa de vida > 3 meses
• Enfermedad sistémica limitada
Criterios Exclusión (sugeridos… o relativos)
• Tumor epidural de alto grado c/compresión medular
• Inestabilidad col. Vertebral franca
• Mieloma o Linfoma (serian muy sensibles a dosis
convencionales)
SBRT de Novo
Stereotactic body radiation therapy for management
of spinal metastases in patients
without spinal cord compression: a phase 1–2 trial. Lancet Oncol. 2012;13:395–402
Wang XS, Rhines LD, Shiu AS, et al.
149 pts. & 166 lesiones espinales
SBRT a DT = 27-30 Gy e 3 fr
Valoración de “ctrol. dolor” con escala BPI y dolor c/ tabla MDACC
FU½ 16 meses
Control del dolor a 6 meses 54% ( opiáceos & QOL)
Respuesta imagenológica media x RM a 13 m 72.5%
SLP a 1 año 80.5%
SBRT & Recurrencia post RTEc
Prospective evaluation of spinal reirradiation by
using stereotactic body radiation therapy:
the University of Texas MDACC experience.
Cancer. 2011;117:3509–3516.
Garg AK, Wang XS, Shiu AS, et al.
- 76% de mejoría de control dolor a 1 a. de SBRT
salvataje
- Se corresponde con estudios retrospectivos con cifras
entre 64-77%
- Dosis media de prescripción= 20 a 30 Gy (1-5 fr)
Kawashiro et al. 2016
Thibault et al. 2015
Choi et al. 2010
SBRT Posterior a Cirugía
Estudios retrospectivos, los mas representativos..
-Laufer I, et al. (Memorial Sloan Kettering Cancer Center)
Local disease control for spinal metastases following “separation
surgery” and adjuvant hypofractionated or high-dose single-
fraction stereotactic radiosurgery: outcome analysis in 186 patients.
J Neurosurg Spine. 2013;18:207–214
-186pac. Cx. Descompresión SBRT post-Op.
-Ctrol. Local 1ª. 84%
-Al-Omair et al. Neuro Oncol. 2013;15:1413–1419..
80 pac. Procedimiento Cx. & Gr. Bilsky heterogéneo
También reportan control local a 1 a. del 84%
• Gr. Bilsky 3 o 2 pre Cx post Cx a Gr. 2 vs 1A-B
50% vs 80% CL
Sectorización de cuerpo Vertebral
1- Cuerpo
2 & 6- Pedículo D-I
3 & 5- Proceso Transverso & lamina D-I
4- Proceso Espinoso
Como valorar la respuesta?
- Al día de hoy no hay una modalidad validada como std.
- La propuesta del Grupo SPINO (Spine Response Assessment in
Neuro-oncology) es:
Seguimiento con RM cada 6-8 semanas post SBRT
- Pseudo Progresión Ósea (OPP)
- Modificaciones oseas post SBRT que imitan progresión
- 14% incidencia a 3-6 meses post SBRT
-> frecuente en única fracción vs multi fracción
- Toda duda diagnosticadebe ser analizada en
Eq. Multidisiplinario y si necesario realizar Biopsia
Amini B, Beaman CB, Madewell JE, et al.
Osseous pseudoprogression in vertebral bodies treated with stereotactic radiosurgery:
a secondary analysis of prospective phase I/II clinical trials.
AJNR Am J Neuroradiol. 2016;37: 387–392.
Efectos Adversos
- Mielopatía actínica < 5%
Dmax < 14 Gy <1% probab.
- Esofagitis (tardía) ≥ Gr3. 6.8% (+ Fracción UNICA)
Asociado a Dmax > 14 Gy Dmax < 22 Gy
V14 > 2.5 mL V14< 2.5 mL
-Sahgal A, Ma L, Weinberg V, et al. Probabilities of radiation myelopathy specific to
stereotactic body radiation therapy to guide safe practice. IJROBP 2013;85:341–347.
-Sahgal A, Ma L, Weinberg V, et al. Reirradiation human spinal cord tolerance for
stereotactic body radiotherapy. IJROBP 2012;82:107–116.
Cox BW, Jackson A, Hunt M, et al. Esophageal toxicity from high-dose, single-fraction
paraspinal stereotactic radiosurgery. IJROBP. 2012;83:e6661–e6667
- Fractura Vertebral 10-40%!!!
+++ c/fracción UNICA
20 Gy/fracción 10% probab.
20-23 Gy/fracción 20% probab.
24 Gy en única fracción 40% probab.
Efectos Adversos
Simulación virtual esferas reflectoras
TAC
Definición de
volúmenes
• Cuerpo vertebral y pedículos localización mas típica
• Cuerpo vertebral completo
• Elemento dorsal
• OARs – Medula espinal PARCIAL
(5-6mm PTV)
– Tronco / Cauda equina
– Esófago
– Pulmones
– Riñones
– Hígado, etc.
Simulación virtual esferas reflectoras
TAC
Definición de
volúmenes
Prescripción
Dosis
• PTV cercano o superpuesto con OARs
• Modalidad de tratamiento con alto
gradiente de dosis (IMRT, HybridARC,
VMAT)
• Tolerancia de OAR por sobre dosis a
PTV
• PTV: 3fx – 12Gy
Simulación virtual esferas reflectoras
TAC
Definición de
volúmenes
Prescripción
Dosis
• PTV: 3fx – 12Gy
Conclusiones
- Spine SBRT mejora tasa de control local y dolor, en
relación a RTEc, en pacientes con lesiones de Novo o
previamente irradiados.
- SBRT post Cx es un tratamiento adyuvante efectivo,
sea tras Cx mínimamente invasiva o a cielo abierto.
- SBRT tiene un bajo nivel de probabilidad de toxicidad,
si el tipo de paciente y dosis/fracción son bien
seleccionados.
Conclusiones
- Estudios randomizados en curso….
RTOG 0631
Fase III trial compara RTEc a 8 Gy / 1 fr. vs
SBRT en 16 - 18 Gy / 1 fr.
(https://clinicaltrials.gov/ct2/show/
NCT00922974 & Canadian SC24
Fase II randomizado
RTEc de 20 Gy in 5 fr. Vs 24 Gy en 2 fr. c/ SBRT
(https://clinicaltrials.gov/
ct2/show/NCT02512965