Sprinkles Experiencia México
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ReuniReunióón tn téécnica internacional cnica internacional ““Alternativas de suplementaciAlternativas de suplementacióón para la prevencin para la prevencióón y control n y control de la anemia en nide la anemia en niññas, nias, niñños y mujeres gestantesos y mujeres gestantes””
Lima, 12Lima, 12--13 Marzo, 200913 Marzo, 2009
Fortaleciendo el componente nutricional de Fortaleciendo el componente nutricional de Oportunidades en MOportunidades en Mééxicoxico
Lynnette M. NeufeldDirectora, División de Epidemiología de la Nutrición, Instituto Nacional de Salud Pública
(actualmente Chief Technical Advisor, Micronutrient Initiative, Ottawa, ON, Canadá)
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PUBLICAINSTITUTO NACIONAL DE SALUD PUBLICA
Contenido de la presentaciContenido de la presentacióónn
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PUBLICAINSTITUTO NACIONAL DE SALUD PUBLICA
1. Breve descripción del programa Oportunidades y el
impacto que ha tenido en el estado de nutrición de la
población
2. Resultados de diversos estudios realizados para fortalecer
el diseño y implementación de Oportunidades
3. Propuestas de modificaciones en el diseño del programa
INSPINSP
Objetivo del programa Objetivo del programa OportunidadesOportunidades
Desarrollo de capital humano a
través de la salud, nutrición y
educación
OportunidadesOportunidades es un programa de transferencias es un programa de transferencias en efectivo condicionadasen efectivo condicionadas
INSPINSP
BeneficiosBeneficios
• Asistencia regular en la escuela
• Asistencia de los miembros de la familia en sesiones educativas
• Uso de servicios preventivos de salud
• Becas para la educación
• Dinero
• Alimentos fortificados
CondicionalidadesCondicionalidades
INSPINSP
ImplementaciImplementacióón de n de OportunidadesOportunidades
� RURAL: Iniciado en 1998, expansión continua hasta 2000
� Incorporación a través de censo comunitario y estudio de
elegibilidad individual
� Incorporación alta (~95% de hogares elegibles)
� URBAN: Iniciado en 2002, expansión hasta 2005
� Incorporación a través de publicidad masiva y petición de
familias
� Incorporación regular (~60% de hogares elegibles)
� Ahora 5 millones de familias beneficiarias en todo el país
EvaluacionesEvaluaciones de Oportunidadesde Oportunidades
INSPINSP
´97 ´00 ´02 ´03 ´04 ´05 ´06 ´07 ´08 ´10
RURAL
URBANO
Impacto Impacto Impacto
Impacto
Impacto de Impacto de OportunidadesOportunidades en zonas rurales en en zonas rurales en crecimiento pero en anemia, mcrecimiento pero en anemia, míínimanima
Fuente: Rivera et al., JAMA 2004
27.0
25.326.4
26.5
16.0
18.0
20.0
22.0
24.0
26.0
28.0
30.0
Heightincrementin 2 yrs(cm)
p<0.05
29.8
n =79 n=76 n=55 n=71
<6 m ≥6 m <6 m ≥6 mMás pobre Menos pobre
INSPINSP
Alta prevalencia y gran diversidad en desnutriciAlta prevalencia y gran diversidad en desnutricióón en la n en la poblacipoblacióón beneficiaria: zonas rurales 2007n beneficiaria: zonas rurales 2007
1.8
1.7
0.8
1.4
2.1
1.7
1.4
1.5
1.5
Emaciación (%)
1728San Luis Potosí
2022Hidalgo
1732Michoacán
2128Oaxaca
2526Puebla
1824Querétaro
2532Veracruz
3835Guerrero
2231Chiapas
Talla baja (%)
Anemia
(%)Entidad
INSPINSP
Tendencia hacTendencia hacíía mayor incremento en el a mayor incremento en el ííndice de masa corporal en beneficiarias ndice de masa corporal en beneficiarias
versus controles pareadasversus controles pareadas-.5
0.5
11.5
BMI change from 2002 to 2004 (kg/m
2)
Not overweight or obese Overweight Obese
Status on baseline (2002)
without Oportunidades with Oportunidades
Matched on proponsity score and age. p=0.10 for interaction
Algunas dudas no contestadas con las evaluaciones de impacto
� Suplementos similares resultaron en 3 cm incremento en
talla (estudio controlado en Guatemala)
�¿Porqué no fue mayor el impacto en crecimiento y
anemia?
� ¿Cuál es el patrón de uso de los suplementos en la
población?
� ¿El componente educativo del programa es suficiente
para resultar en modificaciones en el comportamiento (ej.
uso del suplemento de la manera recomendada)?
�Si no, cuales son las barreras?
� Etc.
EvaluacionesEvaluaciones de Oportunidadesde Oportunidades
INSPINSP
´97 ´00 ´02 ´03 ´04 ´05 ´06 ´07 ´08 ´10
RURAL
URBANO
Biodisponibilidad de hierro en suplementos
Investigación formativa(mensajes sobre suplemento)
Consumo de suplemento, percepciones de obesidad
Impacto Impacto Impacto (analisis en proceso)
Formula y presentaciFormula y presentacióón de n de NutrisanoNutrisano y y Nutrivida Nutrivida
mejoradamejoradaNutrisano Nutrivida
Nutrient (44 g) (52 g)
Energy, kcal 194.0 250.0
Protein, g 5.8 12.0
Fat, g 6.6 11.2
CHO, g 27.9 25.3
Sodium, mg 24.5 81.2
Iron, mg 10.0 15.0
Zinc, mg 10.0 15.0
Vitamin A, µg 400.0 0
Vitamin E, mg 6.0 10.0
Vitamin C, mg 50.0 100.0
Vitamin B2, mg 0.8 0
Vitamin B12, µg 0.7 2.6
Folic Acid, µg 50.0 400.0INSPINSP
El suplemento tiene excelente aceptabilidad y El suplemento tiene excelente aceptabilidad y estestáá consumido por un gran nconsumido por un gran núúmero de nimero de niññosos
INSPINSP
En zonas urbanas (4 encuestas a lo largo de un año):
Consumo regular (4+ veces por semana) 33%
Consumo irregular (1-3 veces por semana) 17%
No consumo por no haberlo recibido
o por haber terminado lo entregado
No consumo porque no lo fue a recoger 1%
No consumo porque no le gusta o le cae mal 3%
No consumo por otras razones diversas 3%
Relativa consistencia:• En 4 encuestas en zonas urbanas• En zonas rurales
50%
7%
43%
Es probable que la reparticiEs probable que la reparticióón n intraintra--familiar sea familiar sea una de los principales razones que el suplemento una de los principales razones que el suplemento de un mes no alcanza hasta el fin de mesde un mes no alcanza hasta el fin de mes
INSPINSP
En zonas urbanas
� Suplemento asignado a un niño consumido por un promedio de 2.5 integrantes de la familia
� principalmente otros niños
� Suplemento utilizado como alimento principal para el niño
� Dotación de suplemento les dura entre 12-15 días en promedio
Requiere mayor orientación para enfatizar la
importancia de Nutrisano como
complemento al dieta habitual para niños de
4 a 23 meses de edad, etapa crítica para el
crecimiento y desarrollo
INSPINSP
Algunas debilidades persisten en el Algunas debilidades persisten en el áárea de nutricirea de nutricióónn
� Uso por debajo de lo recomendado de los suplementos
� Cuestionable si alimento con energía apropiada – particularmente para mujeres� Prevalencia de sobrepeso y obesidad
� Impacto del programa en el mismo
� Gran diversidad de problemas nutricionales en la población� Talla baja más del 30% en el sur comparado
con 10% en los estado del norte
EvaluacionesEvaluaciones de Oportunidadesde Oportunidades
INSPINSP
´97 ´00 ´02 ´03 ´04 ´05 ´06 ´07 ´08 ´10
RURAL
URBANO
Impacto Impacto Impacto
Impacto
Biodisponibilidad de hierro en suplementos
Investigación formativa(mensajes sobre suplemento)
Consumo de suplemento, percepciones de obesidad
Eficacia, aceptabilidad y costo de 3 suplementos
Objetivo: Comparar la eficacia de Nutrisano/Nutrivida,
Sprinkles y jarabe/tabletas de micronutrimentos para
mejorar el crecimiento y desarrollo de niños, estado de
micronutrimentos de niños y mujeres y ganancia y
retención de peso asociado con el embarazo
Meta final del proyecto: proveer al Programa
recomendaciones concretas sobre el o las mejores
opciones de suplementos para niños y mujeres con base
en el impacto, aceptabilidad, potencial para la focalización a los
grupos de interés y costo
InnovaciInnovacióón implementada a pequen implementada a pequeñña escalaa escala
ModificaciModificacióón de beneficios del programan de beneficios del programa
1. Asignación de manera aleatoria a la comunidad a recibir
uno de los tres tipos de suplemento
a. Nutrisano/Nutrivida
b. Jarabe/pastillas
c. Sprinkles niños/ Sprinkles mujeres
2. Entrega y observación diaria de la suplementación por el
equipo de investigación
3. Reclutamiento 6-12 meses de edad, <28 semanas de
embarazo
4. Suplementación hasta 24 meses de edad, 3 meses posparto
5. Evaluación cualitativa de aceptabilidad para suplementos de niños, evaluación de uso y costos
Nutriente Suplemento (dosis)
Nutrisano(44g)
Jarabe(5 ml)
Sprinkles(1 g)
Energía (kcal) 194.0 0 0
Proteína (g) 5.8 0 0
Grasa total (g) 6.6 0 0
H carbono (g) 27.9 0 0
Sodio (mg) 24.5 0 0
Hierro1 (mg) 10.0 10.0 10.0
Zinc (mg) 10.0 10.0 10.0
Yodo (µµµµg) 0 0 0
Vitamina A (µµµµg) 400.0 400.0 400.0
Vitamina E (mg) 6.0 6.0 6.0
Vitamina C (mg) 50.0 50.0 50.0
Vitamina B12 (µµµµg) 0.7 0.7 0.7
Vitamina B2 (mg) 0.8 0.8 0.8
Ácido fólico (µµµµg) 50.0 50.0 50.0
Contenido de los suplementos (niContenido de los suplementos (niñños)os)
1. Gluconato ferroso en jarabe y Nutrisano,
fumarato ferroso en Sprinkles
INSPINSP
-60
-50
-40
-30
-20
-10
010
%
4 meses 10 meses
Jarabe
Nutrisano
Sprinkles
a a
b
a
a,cc
a vs. b: p<0.05; a vs. c: 0.05<p<0.10
Cambio en la prevalencia de anemia después de
4 y 10 meses de suplementaciónP
un
tos
po
rcen
tual
es
A los 24 y 30 meses de edad ya no existe
diferencia significativa en prevalencia de
anemia: aproximadamente 20 puntos
porcentuales por debajo del promedio nacional
Tipo de complemento
Jarabe Nutrisano Sprinkles
% % Valor p1 % Valor p1
Basal 53.3 49.4 0.49 47.2 0.37
24 meses de edad 8.8 10.8 0.59 8.0 0.90
30 meses de edad 6.2 9.6 0.34 8.5 0.601 Valor p de la comparación con el grupo suplementado con Jarabe. En cada edad, se incluye todos los
niños que iniciaron y completaron por lo menos 10 meses de suplementación2 Valor p de la comparación con respecto a la medición de 24 meses de edad
No hubo diferencia significativa en el No hubo diferencia significativa en el incremento en talla entre gruposincremento en talla entre grupos
Table 1. Age adjusted height increment from baseline to 24 mo age.
cmD Nutrisano
Valor-P de diferencia
Nutrisano 33.24 00.59
Jarabe 32.93 -0.31±0.260.18
Sprinkles 33.29 0.06±0.28
Table 2. Age adjusted height increment from baseline to 24 mo age for stunted children at baseline.
cmD Nutrisano
Valor-P de diferencia
Nutrisano 43.50 00.66
Jarabe 43.59 0.09±0.690.48
Sprinkles 43.96 0.45±0.67
Se observa una relaciSe observa una relacióón dosis efecto significativa n dosis efecto significativa en los tres gruposen los tres grupos
79
80
81
82
83
84
Adjusted Height (cm)
50 100 150 200 250 300Dose
Nutrisano Syrup
Sprinkles
All children
……mmááss marcado en nimarcado en niñños con talla baja al inicio os con talla baja al inicio del estudiodel estudio
79
80
81
82
83
84
Adjusted Height (cm)
50 100 150 200 250 300Dose
Nutrisano Syrup
Sprinkles
Stunted children
010
20
30
40
%
37 wk 1 mo pp 3 mo pp
Tablets
Nutrivida
Sprinkles
a
a
a
a
b
a
a
b
a
La prevalencia de anemia fue mayor en el grupo de Nutrivida
en el periodo posparto; en general, prevalencia alta
Prevalencia de sobrepeso y obesidad a los 3 meses posparto
muy alta en población; no diferente entre grupos
0.5
38.3
40.5
20.6
< 18.518.5-24.925-29.9>30
Índice de masa corporal
Resumen de resultados: Aceptabilidad y costosResumen de resultados: Aceptabilidad y costos
Mujeres
� Fuerte preferencia para tabletas
� Conveniencia de uso
� Mayor cumplimiento con
tabletas durante el ensayo
� Costo por dosis (producción, US$)
� Nutrivida 0.180
� Sprinkles 0.024
� Tabletas 0.061
Niños
� Preferencia por Sprinkles
� Flexibilidad en uso (variabilidad
de alimentos) y en cantidad de
comida por consumir
� Mucho mayor cumplimiento con Sprinkles, seguido por jarabe
� Costo por dosis (producción, US$)
� Nutrisano 0.121
� Sprinkles 0.023
� Jarabe 0.160
Propuesta de modificacionesPropuesta de modificaciones
Niños� Acciones urgentes para mejorar la situación nutricional
� Promoción de alimentación complementaria apropiada
� Promoción de la lactancia
� Fortalecer monitoreo de crecimiento y consejería
� Uso de suplementos para cubrir en la densidad de nutrientes en los alimentos complementarios
� Zonas urbanas = Sprinkles
� Zonas rurales = Nutisano + Sprinkles
Propuesta de modificacionesPropuesta de modificacionesMujeres
� Quitar Nutrivida
� Reemplazar con tabletas
� Detección de riesgos relacionados con el embarazo
� Diabetes
� Hipertensión
� Preeclampsia/eclampsia
� Recomendaciones y vigilancia de peso considerando
peso al inicio del embarazo
� Promover la lactancia
DiseDiseñño de polo de polííticas y programas basado en ticas y programas basado en evidencia: evidencia: un ciclo continuoun ciclo continuo
Datos epidemiológicos
Evidencia científico
• Nacional (evaluación)
• Internacional
Diseño de
programas e
intervenciones
Recursos
Implementación
Evaluación de proceso
Evaluación de impacto