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Gobierno del Estado de Mxico Secretara de Salud Instituto de Salud del Estado de Mxico

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS PARA LA OPERACIN DEL SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA EN LAS UNIDADES MDICAS DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIN DEL

INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MXICO

NOVIEMBRE DE 2005

OPERACIN DEL SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA EN LAS UNIDADES MDICAS DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIN DEL INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MXICO

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS 2

CONTENIDO

Pg. I.

PRESENTACIN..............................................................................................................

3

II. BASE LEGAL................................................................................................................... 4 III. OBJETIVO GENERAL Y ESPECFICOS......................................................................... 5 IV. ALCANCE......................................................................................................................... 6 V. SISTEMA OPERATIVO.................................................................................................... 7 VI. POLTICAS....................................................................................................................... 8 VII. PROCEDIMIENTOS.......................................................................................................... 10

7.1. Referencia de Pacientes de la Comunidad a Unidad Mdica de Primer Nivel

de Atencin.......................................................................................................

11

7.1.1. Objetivo............................................................................................................ 11 7.1.2. Descripcin de Actividades.............................................................................. 11 7.1.3. Diagrama de Flujo............................................................................................ 15

7.2. Referencia de Pacientes del Primer Nivel al Segundo Nivel de Atencin..........

19 7.2.1. Objetivo............................................................................................................ 19 7.2.2. Descripcin de Actividades.............................................................................. 19 7.2.3. Diagrama de Flujo............................................................................................ 21

7.3. Contrarreferencia de Pacientes al Primer Nivel de Atencin y Comunidad.......

24 7.3.1. Objetivo............................................................................................................ 24 7.3.2. Descripcin de Actividades.............................................................................. 24 7.3.3. Diagrama de Flujo............................................................................................ 26 VIII.

FORMATOS E INSTRUCTIVOS DE LLENADO..............................................................

28

1. Referencia de Comunidad a Unidad Mdica de Primer Nivel....................................... 29 2. Libreta de Control de Referencia de Comunidad a Unidad Mdica de Primer Nivel..... 33 3. Hoja Diaria de Consulta Externa............... 36 4. Sistema de Referencia y Contrarreferencia.................................................................. 44 5. Libreta de Control de Referencia y Contrarreferencia de Unidad Mdica de Primer

Nivel a Unidad Mdica de Segundo Nivel...................................................................

50 6. Referencia y Contrarreferencia de Pacientes/ Concentrado Mensual Jurisdiccional.... 53 IX. ANEXOS........................................................................................................................... 58 ANEXO 1: Funciones....................................................................................................

59

X. SIMBOLOGA................................................................................................................... 61 XI. VALIDACIN.................................................................................................................... 64 XII. ACTUALIZACIN............................................................................................................. 66



I. PRESENTACIN Las acciones de la presente administracin se enfocan hacia un nuevo proceso de libertades de Reforma de Estado del Estado de Mxico, pensada inicialmente para la seguridad y la justicia, la participacin de las organizaciones civiles, la rendicin de cuentas y la transparencia pblica, la estabilizacin y la apertura econmica, con una inversin dirigida a la productividad y el empleo, el financiamiento para el desarrollo, y una poltica social compensatoria dirigida a la sustentabilidad y el largo plazo. El cumplimiento de estas acciones requiere de una reforma administrativa que propicie la autocorreccin gubernamental, revise las formas de organizacin e introduzca nuevos procedimientos de coordinacin, presupuestacin y programacin, as como mecanismos de seguimiento, evaluacin y rendicin de cuentas; una reforma de polticas pblicas que reasigne funciones y responsabilidades de las unidades administrativas, con el fin de depurar el sector pblico, evitar la duplicidad y la dispersin de actividades y recursos, y se supervisen los programas gubernamentales. As la gran reforma mexiquense, a reserva de alcanzar sus respectivos consensos, tiempos y mecanismos de aplicacin, tiene cinco niveles, entre ellos, el referente a Reformas de Gobierno que considera fusiones administrativas, desregulaciones, eliminacin de trmites, innovaciones y actuaciones con base en polticas pblicas, el rediseo del ejercicio pblico, la coordinacin intergubernamental, y la modernizacin administrativa, acciones bsicas para hacer congruentes los planes y programas del las dependencias y organismos auxiliares del gobierno estatal con el Plan de Desarrollo del Estado de Mxico 2005-2011. En este contexto la Unidad de Modernizacin Administrativa del Instituto de Salud del Estado de Mxico elabor el presente Manual de Procedimientos para la Operacin del Sistema de Referencia y Contrarreferencia en las Unidades Mdicas del Primer Nivel de Atencin del Instituto de Salud del Estado de Mxico como un instrumento administrativo para agilizar y facilitar las acciones del personal involucrado en la prestacin de los servicios de salud en el primer nivel de atencin, que propicie la calidad y calidez en la atencin a la poblacin abierta. El manual en cuestin permitir precisar las funciones, deslindar responsabilidades, evitar duplicidades, detectar omisiones, contar con un medio de informacin y, en general, mejorar la productividad de las unidades mdicas y elevar la calidad de los servicios que ofrecen. El documento contiene un objetivo, las normas que indican su marco de actuacin, la descripcin de los procesos y su representacin mediante diagramas de flujo que exponen de manera esquemtica los pasos a seguir para su realizacin, as como los formatos que se utilizan para concentrar la informacin que se genere con sus respectivos instructivos de llenado para requisitarlos en forma adecuada.



II. BASE LEGAL

1. Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos. Diario Oficial de la Federacin, 5 de febrero de 1917, reformas y adiciones. 2. Constitucin Poltica del Estado Libre y Soberano de Mxico.

Gaceta del Gobierno, 10, 14 y 17 de noviembre de 1917, reformas y adiciones.

3. Ley General de Salud. Diario Oficial de la Federacin, 7 de febrero de 1984, reformas y adiciones.

4. Ley Orgnica de la Administracin Pblica Federal. Diario Oficial de la Federacin, 29 de diciembre de 1976, reformas y adiciones. 5. Ley Orgnica de la Administracin Pblica del Estado de Mxico. Gaceta del Gobierno, 17 de septiembre de 1981, reformas y adiciones. 6. Ley para la Coordinacin y Control de Organismos Auxiliares del Estado de Mxico.

Gaceta del Gobierno, 24 de 1983, reformas y adiciones. 7. Ley de Responsabilidades de los Servidores Pblicos del Estado y Municipios. Gaceta del Gobierno, 11 de septiembre de 1990, reformas y adiciones. 8. Ley de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica del Estado de Mxico.

Gaceta del Gobierno, 30 de abril de 2004. 9. Cdigo Administrativo del Estado de Mxico. Gaceta del Gobierno, 13 de diciembre de 2001, reformas y adiciones. 10. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin

Mdica Diario Oficial, 29 de abril de 1986. 11. Reglamento de Salud del Estado de Mxico Gaceta del Gobierno, 13 de marzo de 2002, reformas. 12. Acuerdo No. 79, relativo a la aplicacin, instrumentacin y actualizacin del Manual de

Referencia y Contrarreferencia de Pacientes y envo de muestras y especmenes. Diario Oficial de la Federacin, 5 de septiembre de 1988.

13. Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, atencin de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recin nacido. Criterios y procedimientos para la prestacin del servicio.

14. Norma Oficial Mexicana NOM-020-SSA2-1994, para la prestacin de servicios de atencin mdica en unidades mviles tipo ambulancia.

15. Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA-1998, del expediente clnico. 16. Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, para la atencin de la salud del nio.



III. OBJETIVO GENERAL Y ESPECFICOS

GENERAL:

Favorecer la atencin mdica oportuna integral y de calidad en las unidades mdicas del Instituto de Salud del Estado de Mxico, mediante el adecuado y gil flujo de pacientes referidos y contrarreferidos entre los diferentes niveles de atencin.

ESPECFICOS:

Homologar los mecanismos de operacin del Sistema de Referencia y Contrarreferencia en las unidades mdicas del Instituto de Salud del Estado de Mxico. Facilitar el traslado de pacientes con urgencia mdica entre las unidades mdicas del primer nivel y el segundo nivel de atencin. Promover la coordinacin entre los niveles administrativos y operativos de las unidades mdicas del Instituto de Salud del Estado de Mxico que intervengan en el proceso de referencia y contrarreferencia.



IV. ALCANCE

El presente manual constituye un instrumento administrativo que establece los lineamientos de carcter general y obligatorio para las unidades mdico administrativas que intervienen en cada uno de los procedimientos que se realizan en la referencia y contrarreferencia de pacientes.

El documento es aplicable para el primer nivel de atencin, y slo se reconoce la accin que el segundo nivel hace para contrarreferir al paciente y que interviene en el Sistema de Referencia y Contrarreferencia, de conformidad con los lineamientos establecidos.



V. SISTEMA OPERATIVO

Insumos Proceso Resultados

Atencin mdica integral otorgada a

pacientes conforme a su padecimiento.

Oportuna y certera atencin de padecimientos.

Certeza en los diagnsticos realizados.

Sistema de atencin mdica, escalonado, permanente y continuo entre los niveles de atencin.

Efectividad en el uso de recursos y del capital humano.

Estos resultados se evalan en razn de su eficacia, su eficiencia y su institucionalidad, comparndolos con las demandas y necesidades presentadas, con los objetivos propuestos, los programas formulados, as como con el apoyo de los factores o elementos del entorno, los cuales al manifestar un logro, un acuerdo o una desviacin o un desacuerdo, generan una:

A. CONJUNTO DE FACULTADES Y FUNCIONES Disposiciones legales y administrativas relacionadas con el sistema de referencia y contrarreferencia de pacientes en el primer nivel de atencin. Constitucin federal y local, leyes,

reglamentos, acuerdos y normas oficiales mexicanas.

B. COMBINACIN DE RECURSOS Infraestructura en salud Recursos materiales Recursos financieros Recursos tcnicos C. EL MARCO JURDICO Y LOS RECURSOS PERMITEN REALIZAR FUNCIONES DE: Atencin mdica de calidad Referencia de Pacientes Seguimiento de Pacientes referidos Atencin mdica y seguimiento de

tratamiento de pacientes contrarreferidos.

D. AS COMO OTROS INSUMOS COMO EL OBJETIVO DE: Contribuir a que cada paciente

reciba la atencin mdica integral conforme a su padecimiento y que la unidad a la que sea enviado para su tratamiento resulte la ms conveniente, as como establecer un sistema de atencin mdica, escalonado, permanente y continuo entre los niveles de atencin que permita coordinar los procedimientos de envo de pacientes entre las diferentes unidades mdicas del Instituto de Salud del Estado de Mxico, incluso a otras unidades del sector.

PROCEDIMIENTOS DEL SISTEMA DE

REFERENCIA Y CONTRARREFRENCIA

EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN

REALIMENTACIN: que representa la influencia que los servicios y promocin de los programas tienen sobre el entorno, de modo que forma, modifica o transforma los insumos o entradas subsecuentes.

ESTRUCTURA, MTODOS, PROCEDIMIENTOS Y TCNICAS DE LOS NIVELES DE ATENCIN

ACTITUDES Y APTITUDES DEL PERSONAL

MEDIO AMBIENTE (ENTORNO): Poblacin abierta como usuarios de los servicios. Otras instituciones del sector salud relacionadas con la prestacin de los servicios y programas institucionales.

REFERENCIA DE PACIENTES DE LA

COMUNIDAD A UNIDAD MDICA DE PRIMER NIVEL

DE ATENCIN

REFERENCIA DE

PACIENTES DEL PRIMER NIVEL AL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN

CONTRARREFERENCIA DE

PACIENTES AL PRIMER NIVEL DE ATENCIN Y

COMUNIDAD



VI. POLTICAS

217B50000-01 / 11-05 El Sistema de Referencia y Contrarreferencia se constituye como un mecanismo de coordinacin que permita dar respuesta efectiva al Modelo de Atencin a la Salud para Poblacin Abierta.

217B50000-02 / 11-05 La Referencia y Contrarreferencia de pacientes peditricos se realizar en el marco de los lineamientos nacionales que norman esta actividad.

217B50000-03 / 11-05 En el Instituto, la Coordinacin de Salud es la instancia responsable de regular el procedimiento y, a travs de su organizacin interna, vigilar su cumplimiento.

217B50000-04 / 11-05 La responsabilidad de la adecuada operacin del sistema recae en los jefes jurisdiccionales y los directores o responsables de las unidades operativas.

217B50000-05 / 11-05 La operacin del sistema se realizar mediante el uso de la lista de padecimientos, el formato de Sistema de Referencia y Contrarreferencia y el directorio de unidades mdicas.

217B50000-06 / 11-05 Los pacientes sern aceptados en las unidades de acuerdo a la complejidad de su padecimiento y el nivel resolutivo de la unidad que lo atender.

217B50000-07 / 11-05 El personal mdico y paramdico deber conocer y consultar la lista de padecimientos por niveles de atencin con el objeto de apoyar a realizar una acertada referencia.

217B50000-08 / 11-05 La atencin mdica se brindar teniendo en cuenta la complejidad de la patologa del paciente y los recursos de la unidad que lo atiende.

217B50000-09 / 11-05 En todos los casos deber efectuarse el registro de los pacientes referidos y contrarreferidos en el expediente clnico, en los formatos del SIS y en los registros especficos del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de cada nivel de atencin.

217B50000-10 / 11-05 Es responsabilidad del paciente, en su caso, del padre o tutor, realizar el trmite de referencia ante la unidad mdica que se le indique, para lo cual el mdico informar correctamente el trmite, procedimiento o gestin que deber realizar.

217B50000-11 / 11-05 Los pacientes detectados en comunidad, slo podrn ser referidos al primer nivel de atencin, en consecuencia, nicamente las unidades de primer nivel podrn referir a los pacientes al siguiente nivel de atencin.



217B50000-12 / 11-05

Los Tcnicos en Atencin Primaria a la Salud debern complementar el formato de Referencia de Comunidad a Unidad Mdica de Primer Nivel, detallando el motivo por el cual refiere al paciente, considerando que previo al envo debi atenderlo de acuerdo a los Lineamientos de Operacin TAPS.

217B50000-13 / 11-05 Deber justificarse el envo a un siguiente nivel de atencin como urgente, de acuerdo a lo indicado por la Ley General de Salud, a fin de optimizar los recursos disponibles y la infraestructura en salud, as como para evitar tiempos de espera prolongados.

217B50000-14 / 11-05 En los centros de salud que cuenten con Mdulo de Orientacin y Referencia (MOR), el trmite para la atencin de las referencias su registro y seguimiento correspondiente deber, invariablemente, realizarse por el responsable de ste.

217B50000-15 / 11-05 En todos los casos, se comunicar al paciente o a su familiar el nombre y domicilio de la unidad a donde se le enva y se le detallar el procedimiento a seguir, enfatizando la importancia de su regreso a la unidad de origen, acompaado de la Hoja de Contrarreferencia.

217B50000-16 / 11-05 Ser responsabilidad del paciente o, en su caso, del padre o tutor presentarse a la brevedad requerida a la unidad de referencia, tanto de la comunidad a la unidad de primer nivel, como de sta a la de segundo nivel.

217B50000-17 / 11-05 Deber existir una constante coordinacin y comunicacin entre los Tcnicos en Atencin Primaria a la Salud y el personal de la unidad mdica, para que en los casos que el paciente no regrese despus de haber sido enviado a otro nivel de atencin, se efecte la visita domiciliaria para corroborar su asistencia y la situacin que guarda su estado de salud.

217B50000-18 / 11-05 La contrarreferencia tendr como contraparte la referencia de un paciente y deber complementarse correctamente, con el propsito de que permita apoyar al mdico tratante en el seguimiento del tratamiento, as como para fortalecer los diagnsticos de subsecuentes referencias.

217B50000-19 / 11-05 La contrarreferencia debe llevar claramente especificado el diagnstico con el cual fue tratado, as como las recomendaciones para el manejo que debe drsele y si puede o no volvrsele a referir por el mismo padecimiento.

217B50000-20 / 11-05 Los pacientes atendidos en el primer nivel de atencin, que por su padecimiento requieren ser referidos a un tercer nivel, slo lo podrn hacer una vez que lleguen al segundo nivel de atencin y la rapidez del envo depender de la informacin que se proporcione en la referencia.

217B50000-21 / 11-05 Los pacientes referidos a hospitales del segundo nivel debern presentarse dentro de los siguientes cinco das hbiles a partir de recibir su referencia, para lo cual el TAPS deber conocer los casos de esta naturaleza para efectuar el seguimiento en la comunidad.



VII. PROCEDIMIENTOS



7.1. Referencia de Pacientes de la Comunidad a Unidad Mdica de Primer Nivel de Atencin

7.1.1. Objetivo

Establecer el proceso que debe seguir el Tcnico en Atencin Primaria a la Salud (TAPS) en su comunidad de adscripcin, desde el momento en que detecta padecimientos de personas de la poblacin abierta que requieren de la atencin del mdico general y a las cuales refieren al centro de salud correspondiente, hasta que le han sido contrarreferidos para su seguimiento a fin de lograr su recuperacin.

7.1.2. Descripcin de Actividades

No. Responsable Descripcin

1 Tcnico en Atencin Primaria a la Salud (TAPS)

Con base en la visita que efecta a las diferentes familias que le corresponden de acuerdo a su mbito de adscripcin, mismas que estn registradas en la Tarjeta de Visita Familiar detecta enfermos con padecimientos que requieren atencin inmediata, ya sea para diagnstico de mdico general o de un especialista de acuerdo a los Lineamientos de Operacin TAPS.


Procede a elaborar el formato de Referencia de Comunidad a Unidad Mdica de Primer Nivel, en original, complementando correctamente cada uno de los campos de las dos partes del formato, detallando los motivos del envo. Procede a realizar el registro de la referencia en la Libreta de Control de Referencia de Comunidad a Unidad Mdica de Primer Nivel, sin omitir el nmero de control y de folio que corresponda al envo. Desprende la parte superior del documento, distribuyendo de la siguiente manera: La parte superior la archiva para su control y seguimiento; y La otra parte del formato la entrega al paciente, indicndole

con precisin el procedimiento que debe efectuar ante la unidad de salud a la cual se est enviando; asimismo, le indica que se har el seguimiento al tratamiento que indique el mdico y, en su caso, que le deber informar en la visita si es referido a otra unidad.




Concluido el da, registra en la Hoja Diaria de Consulta Externa, los diferentes pacientes que fueron referidos a los centros de salud para su atencin. Documento que archiva para su control y para requisitar el formato Referencia y Contrarreferencia de Pacientes/ Concentrado Mensual Jurisdiccional, y reporte mensualmente a su correspondiente Coordinador Municipal, quien ser el responsable de integrar la informacin para la Jurisdiccin Sanitaria y, mensualmente, poder contar con el nmero de casos referidos de las comunidades a unidades de primer nivel de atencin.

4 Paciente

Recibe el formato de Referencia de Comunidad a Unidad Mdica de Primer Nivel, en original, se traslada a la unidad de salud que le corresponde y se presenta a consulta, de acuerdo al siguiente criterio: Si es paciente de una comunidad del Valle de Mxico

(municipios de Nezahualcyotl o Ecatepec), se presenta al Mdulo de Orientacin y Referencia (MOR) del centro de salud que le corresponde y el procedimiento contina en la siguiente operacin.

Si el paciente es de cualquier otra comunidad del resto de la

entidad, el procedimiento contina en la actividad nmero 6.

5 Centro de Salud/ Mdulo de Orientacin y Referencia (MOR)

Recibe el formato de Referencia de Comunidad a Unidad Mdica de Primer Nivel, en original, que le presenta el paciente y procede a efectuar el registro de la referencia y su control, indica al paciente el procedimiento a seguir para obtener la consulta. Una vez efectuado el trmite administrativo muestra el consultorio al que deber acudir a recibir la atencin, devolvindole el formato de referencia.

6 Centro de Salud/ Mdico

Una vez que el paciente efecta las actividades administrativas sealadas en el Manual de Procedimientos de Consulta Externa en el Primer Nivel de Atencin, atiende al paciente, quien le presenta el formato de Referencia de Comunidad a Unidad Mdica de Primer Nivel, en original, debidamente complementado por el TAPS.


Se entera de los motivos de la referencia y procede a la atencin del paciente a fin de obtener la mayor informacin para establecer el diagnstico y, en su caso, establecer el tratamiento. Determina si el paciente puede ser tratado en la unidad mdica:



Si el paciente puede ser tratado en la unidad mdica de primer nivel, el procedimiento se conecta con la siguiente operacin.

Si la unidad mdica de primer nivel no cuenta con la infraestructura necesaria para atender el padecimiento, el paciente requiere de ser atendido por un especialista; se requiere una segunda opinin para ratificar o rectificar el diagnstico, no ha reaccionado al tratamiento; o, se requiere de estudios de diagnstico los cuales no se pueden efectuar en la unidad, el procedimiento continua en la operacin nmero 12.

8 Centro de Salud/

Mdico Cuando el paciente puede ser atendido en el centro de salud, procede a dar la atencin de acuerdo a lo establecido en el proceso de consulta externa en el primer nivel de atencin. Registra en la Hoja Diaria de Consulta Externa los datos requeridos y los necesarios para informar de la referencia.


Informa sobre su diagnstico, da las indicaciones y recomendaciones necesarias para lograr su mejora. Si requiere de continuar con la atencin de mdico general, informa sobre la fecha de la prxima consulta y da respuesta a las dudas que tenga el paciente en cuanto a su padecimiento, diagnstico y tratamiento. Asimismo, indica al paciente que deber informar a su TAPS sobre los resultados de la consulta para su seguimiento y, tratndose de un paciente que requiere de un Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado (TAES), lo inicia y da indicaciones para que el TAPS supervise la ministracin del medicamento.

10 Paciente Recibe las indicaciones del mdico. Efecta el tratamiento indicado. En su domicilio, al recibir la visita del TAPS, informa de la atencin recibida.

11 Tcnico en Atencin Primera a la Salud (TAPS)

En la visita domiciliaria que realiza al paciente se entera del diagnstico determinado por el mdico y del tratamiento recomendado. En caso de que el paciente haya requerido de un Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado (TAES), procede a vigilar la ministracin de los medicamentos y efectuar los registros necesarios para el control de los pacientes referidos.


En caso de que el Paciente no pueda ser atendido en el centro de salud, procede a la elaboracin del formato Sistema de Referencia y Contrarreferencia, en original y dos copias. En el cual registra con precisin los datos requeridos de la referencia, detallando los motivos de la misma, lo que servir de justificacin para el envo al siguiente nivel de atencin que garantice la continuidad de la atencin del paciente.




Una vez complementado el formato Sistema de Referencia y Contrarreferencia, registra en el expediente el diagnstico y los motivos de la referencia; da indicaciones al paciente, informndole con exactitud el procedimiento que deber seguir para que sea atendido en la unidad mdica de segundo nivel; asimismo, le exhorta a regresar a la unidad de salud una vez que se lo indique el mdico del nivel al que se le est enviando. Contesta las dudas que le surjan al paciente. Distribuye los tantos del formato de la siguiente forma:

El original y la primera copia los entrega al paciente. La segunda copia la anexa al expediente del paciente. Registra los datos relacionados con la referencia en la Hoja Diaria de Consulta Externa, as como en la Libreta de Control de Referencia y Contrarreferencia de Unidad Mdica de Primer Nivel a Unidad Mdica de Segundo Nivel. Archiva el Expediente Clnico Familiar.

14 Paciente

Recibe el original y la copia de la Referencia y Contrarreferencia, as como la informacin necesaria para llevar a cabo el procedimiento en la unidad de segundo nivel. Se conecta con el Procedimiento 7.2. Referencia de Pacientes del Primer Nivel al Segundo Nivel de Atencin, del presente Manual.



7.1.3. Diagrama de Flujo



7.1. Referencia de Pacientes de la Comunidad a Unidad Mdica de Primer Nivel de AtencinTCNICO EN ATENCIN PRIM ARIA

A LA SALUD (TAPS)PACIENTE

M DULO DE ORIENTACIN Y REFERENCIA (M OR)CENTRO DE SALUD

M DICO

INICIO

1

TARJETA DE VISITA FAMILIAR

0

REFER ENC IA D E C OMU NID AD A U N ID AD MD IC A D E PRIMER

N IVEL

0

LIBRETA DE CONTROL DE

REFERENCIA DE COMUNIDAD A

UNIDAD MDICA DE PRIMER NIVEL 0

3

HOJA DIARIA DE CONSULTA EXTERNA

4

0


UNIDAD MDICA DE PRIMER NIVEL

0

DETECTA EINTERVIENE

ELABORA,COMPLEMENTA,REGISTRA, DESPRENDE, DISTRIBUYE EINDICA

REGISTRAY ARCHIVA,

RECIBE, DETERMINASE TRASLADA Y SE PRESENTA

PACIENTE DE COMUNIDAD VALLE

DE MEXICO?



0



SINO

0B

A

ESPERAINDICACIONES

PAR TEIN FERIO

PAR TESU PER IO

2

6



5


UNIDAD MDICA DE PRIM ER NIVEL

0

RECIBE, REGISTRA, INDICA,M UESTRA Y DEVUELVE

7. 1. Referencia de Pacientes de la Comunidad a Unidad Mdica de Primer Nivel de Atencin

TCNICO EN ATENCIN PRIMARIA A LA SALUD (TAPS)

PACIENTEMDULO DE ORIENTACIN Y REFERENCIA (MOR)

CENTRO DE SALUDMDICO

B



0

REFERENCIA DE COM UNIDAD A

UNIDAD M DICA DE PRIMER NIVEL

0

6

RECIBE Y ATIENDE

PACIENTE PUDE SER TRATADO EN

LA UNID. M ED.?


UNIDAD M DICA DE PRIMER NIVEL

0

SINO

7


0

SE ENTERA, ATIENDE Y DETERM INA

SE CONECTA CON LA OPERACION No.

12

8PROCEDEY REGISTRA

C




0

C

TCNICO EN ATENCIN PRIM ARIAA LA SALUD (TAPS)

PACIENTEC ENTR O DE SALUD

M DICO

FIN

SISTEM A DE REFERENCIA Y

CONTRARREFEREN-CIA

0

1

2

12

A

EXPEDIENTE

0

SISTEM A DE REFERENCIA Y CONTRARREFE-

RENCIA0

14

1

INFORM A, INDICA,DA RESPUESTA Y LO INICIA.

RECIBE Y LLEVA ACABO

SE CONECTA CON EL PROCEDIMIENTO 7 .2 . REFERENCIA DE PACIENTES DEL PRIMER NIVEL AL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN

DEL PRESENTE MANUAL

91011

13

SISTEM A DE REFERENCIA Y

CONTRARREFE-RENCIA

0

1

2

RECIBE, EFECTA E INFORM A

SE ENTERA,VIGILA YEFECTA

ELABORAY REGISTRA

REGISTRA, INDICA,INFORM A, EXHORTA, CONTESTA, DISTRI-BUYE Y ARCHIVA

M DULO DE ORIENTACIN Y REFERENCIA (M OR)

7.1. Referencia de Pacientes de la Comunidad a Unidad Mdica de Primer N ivel de Atencin



7.2. Referencia de Pacientes del Primer Nivel al Segundo Nivel de Atencin

7.2.1. Objetivo

Efectuar el seguimiento de los pacientes que han sido referidos al segundo nivel de atencin, con el propsito de verificar que stos realicen el proceso, que la unidad mdica de segundo nivel reciba al paciente, medir los tiempos de respuesta y vigilar el cumplimiento de las indicaciones mdicas para garantizar la salud o mejorar la calidad de vida del paciente.



1 Paciente

Durante los cincos das hbiles a partir de su consulta, se presenta en la unidad mdica de segundo nivel, a donde le fue indicado, entregando el original y la copia del Sistema de Referencia y Contrarreferencia.

2 Unidad de Segundo Nivel/ Trabajo Social

Recibe al paciente con el formato Sistema de Referencia y Contrarreferencia, revisa y verifica la informacin para determinar la especialidad a la que habr de presentarse el paciente, con base en los mecanismos establecidos en la unidad mdica.

3 Unidad de Segundo Nivel/ Trabajo Social

Da indicaciones al paciente para presentarse a su consulta con el mdico especialista. As mismo, realiza el registro de la referencia para efectuar el seguimiento, hasta su contrarreferencia, con base en lo indicado en los procedimientos de Referencia y Contrarreferencia de Pacientes en el Segundo Nivel de Atencin.

4 Paciente Efecta el procedimiento administrativo establecido por la unidad de segundo nivel para recibir la atencin mdica por un mdico especialista, desde la obtencin de la consulta y, en su caso, consultas subsecuentes, estudios de diagnstico, tratamiento, hasta su alta y contrarreferencia a su unidad de primer nivel. Se conecta con los procedimientos de Referencia y Contrarreferencia de Pacientes en el Segundo Nivel de Atencin.

5 Unidad de Segundo Nivel/ Mdico

Una vez efectuada la atencin que requiere el paciente durante todo el proceso, determina: El paciente requiere de atencin en el nivel de atencin de la

unidad mdica que lo trata, pero no se cuenta con la infraestructura necesaria para atenderlo o con el especialista requerido, se llevar a cabo el procedimiento de Transferencia de Pacientes, conectndose con los procedimientos de Referencia y Contrarreferencia de Pacientes en el Segundo Nivel de Atencin.



El paciente no ha tenido una respuesta al tratamiento, requiere

de la opinin de un subespecialista, necesita estudios, diagnstico especializado de los cuales no dispone la unidad mdica o requiere la atencin de una especialidad de tercer nivel, el procedimiento contina en la siguiente operacin.

El paciente logr su mejora y puede continuar con su

tratamiento en la unidad mdica de primer nivel, el procedimiento contina en la operacin nmero 7.

6 Unidad de Segundo

Nivel/ Mdico Cuando el paciente requiere de ser atendido en una unidad mdica de tercer nivel, procede a efectuar el procedimiento de referencia de acuerdo a lo establecido en los procedimientos de Referencia y Contrarreferencia de Pacientes en el Segundo Nivel de Atencin.


Cuando el paciente alcanz su mejora y debe seguirse su vigilancia o continuar su tratamiento en su unidad de salud de primer nivel, procede a complementar el formato Sistema de Referencia y Contrarreferencia, en el reverso del original y la copia (Hoja de Contrarreferencia), en donde se le precisar: Un resumen clnico que deber incluir la situacin por la cual

el paciente acudi al segundo nivel. El manejo que se dio al padecimiento del paciente, as como

los diagnsticos de ingreso y de egreso. Es importante la informacin que se proporcione en el formato de Contrarreferencia al mdico del primer nivel de atencin para realimentar los procesos de referencia, apoyar la formacin del capital humano y, en su caso, evitar referencias inadecuadas al contar el mdico general con mayor informacin que, en lo sucesivo, le permita efectuar referencias con certeza.


Procede a efectuar la distribucin del formato de Sistema de Referencia y Contrarreferencia: La copia, la anexa al expediente del paciente. El original, lo entrega al paciente indicndole que deber

presentarlo en su centro de salud para continuar con la vigilancia por parte de su mdico o, en su caso, para continuar con tratamiento segn indicaciones.

Se conecta con el Procedimiento 7.3. Contrarreferencia de

Pacientes al Primer Nivel de Atencin y Comunidad.



7.2. Referencia de Pacientes del Primer Nivel al Segundo Nivel de Atencin

PACIENTE UNIDAD DE SEGUNDO NIVELTRABAJO SOCIAL M DICO

INICIO

1

SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFE-

RENCIA0

1

2

SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFE-

RENCIA0

1

SE PRESENTAY ENTREGA RECIBE, REVISA Y VERIFICA

3

DA INDICACIONESY REGISTRA

4

SE CONECTA CON LOS PROCEDIMIENTOS DE

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE

PACIENTES EN EL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN

EFECTUAPROCEDIMIENTO

A



5

SITUACION DEL PACIENTE

ATIENDE Y DETERM INA

6

7


REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES EN EL SEGUNDO NIVEL DE

ATENCIN


REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES EN EL SEGUNDO NIVEL DE

ATENCINSISTEM A DE REFERENCIA Y CONTRARREFE-

RENCIA0

1

7 .2. Referencia de Pacientes del Primer Nivel a l Segundo N ivel de Atencin

PACIENTE UNIDAD DE SEG UNDO NIVELTRABAJO SOCIAL M DICO

A

EXPEDIENTE

0

REFERENCIA Y CONTRARREFE-

RENCIA

0

SE CONECTA CON EL PROCEDIMIENTO 7 .3 . CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES AL PRIMER NIVEL DE ATENCIN Y COMUNIDAD

DEL PRESENTE MANUAL

FIN

COMPLEMENTA

8DISTRIBUYE

SISTEM A DE REFERENCIA Y CONTRARREFE-

RENCIA0

1



7.3. Contrarreferencia de Pacientes al Primer Nivel de Atencin y Comunidad

7.3.1. Objetivo

Lograr la adecuada comunicacin que debe existir entre los niveles de atencin, mediante la informacin que proporcione el segundo o tercer nivel de atencin a la atencin primaria, para lograr la atencin integral a la poblacin abierta.



1 Paciente Con el original del formato Sistema de Referencia y Contrarreferencia y las indicaciones del mdico especialista se presenta en su centro de salud.

Asimismo, en la visita domiciliaria que efecte el TAPS, le informar sobre los resultados obtenidos en su(s) consulta(s) con el mdico especialista Con base en los procedimientos establecidos para la consulta externa en el primer nivel de atencin, presenta al mdico el formato de Sistema de Referencia y Contrarreferencia, informndole lo que le fue indicado en la unidad de segundo nivel.


Recibe el formato Sistema de Referencia y Contrarreferencia que le fue entregada al paciente, se entera del diagnstico con el que regresa y del manejo indicado al paciente. La informacin recibida le permitir evaluar el diagnstico inicial con el de egreso y fortalecer posteriores referencias al segundo nivel de atencin. Considerando las recomendaciones para el manejo del paciente en la unidad, otorga la consulta mdica. Si el paciente tiene un padecimiento crnico deber efectuarse el seguimiento en coordinacin con el TAPS.


Registra en el expediente del paciente los resultados de la referencia al segundo nivel de atencin. Anexa el original del formato Sistema de Referencia y Contrarreferencia junto con la copia que constaba en el expediente, lo que permite concluir el proceso.



Da indicaciones al paciente ya sea para continuar el tratamiento o

para su seguimiento y vigilancia. Informa al TAPS de los resultados y, en caso de requerirse le indica el o los procedimientos para el manejo del paciente.

4 Paciente Recibe las indicaciones del mdico y, en caso de requerir consulta subsecuente, se conecta con el procedimiento correspondiente en Consulta Externa del Primer Nivel de Atencin.


Recibe las indicaciones del mdico para vigilar el manejo del padecimiento del paciente y llevar el control correspondiente.


MANUAL DE PROCEDIMIENTOS

27

7.3. Contrarreferencia de Pacientes al Primer Nivel de Atencin y Com unidadPACIENTE CENTRO DE SALUD/ M DICO TCNICO EN ATENCIN PRIM ARIA A LA SALUD (TAPS)

IN IC IO

SISTE M A DE RE FERE NCIA Y

CONTRARREFE RENCIA

1

0

2

S IS TEM A DE REFE RENCIA Y CONTRARREFE -

RENCIA0

3

S IS TEM A DE REFE RENCIA Y CONTRARREFE -

RENCIA0 E XP EDIENTE

0

SISTEM A DE RE FE RE NCIA Y CONTRARRE FE -

RENCIA1

4 5

FIN

SE P RES ENTAE INFORM A

RECIBE , SE E NTERAY OTORGA

REGISTRA, ANEX A, INDICAE INFORM A

RE CIBE INDICACIONE S

SE CONECTA CON EL PROCEDIM IENTO

CORRESPONDIENTE EN CONSULTA EXTERNA DEL PRIM ER NIVEL DE

ATENCIN

RECIBE INDICACIONES



28

VIII. FORMATOS E INSTRUCTIVOS DE LLENADO



29

INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MXICO SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA REFERENCIA DE COMUNIDAD A UNIDAD MEDICA DE PRIMER NIVEL FECHA DE REFERENCIA __________________ HORA DE REFERENCIA __________________ EDAD GNERO AOS MESES M F NOMBRE DEL PACIENTE __________________________________________________________

DOMICILIO DEL PACIENTE __________________________________________________________________________________ URG.

MOTIVO DE ENVO _________________________________________________________________________________________

UNIDAD A LA QUE SE REFIERE ___________________________________________________________________________________________ NOMBRE DE QUIEN REFIERE _______________________________________________ MICRO REGIN Y/O AGEBS _____________________

NOTA: El taln es de manejo exclusivo de primer nivel. --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- ---


Referencia de Comunidad a Unidad Mdica de Primer Nivel

JURISDICCIN: COORDINACIN MUNICIPAL: UNIDAD DE SALUD A LA QUE SE REFIERE AL PACIENTE:

MICROREGIN Y/O AGEBS : NOMBRE DE QUIEN REFIERE:

EDAD SEXO FECHA DE REFERENCIA:

HORA DE LA REFERENCIA:

AOS MESES M F

NOMBRE DEL PACIENTE: URG. DOMICILIO DEL PACIENTE:

MOTIVO DE ENVO:

______________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________

217B50401-007-05

ADULTO PEDITRICO

217B50401-007-05

ADULTO PEDITRICO

FOLIO:

FOLIO:



30

REFERENCIA DE COMUNIDAD A UNIDAD MDICA DE PRIMER NIVEL

El formato REFERENCIA DE COMUNIDAD A UNIDAD MDICA DE PRIMER NIVEL (217B50401-007-05) ser utilizado por el Tcnico en Atencin Primaria a la Salud (TAPS) para referir a pacientes de la comunidad a unidad mdica de primer nivel y ser requisitado de acuerdo al siguiente:

INSTRUCTIVO DE LLENADO

PARTE SUPERIOR: PARA MANEJO EXCLUSIVO DEL PRIMER NIVEL.

No. CONCEPTO DESCRIPCIN

1 FOLIO: Anotar el nmero de folio que asigna el Departamento de Atencin Mdica de Primer Nivel, para el registro y seguimiento del paciente.

2 ADULTO/ PEDITRICO Marcar con una X el espacio segn corresponda, si el paciente es mayor de 13 aos de edad se indicar como adulto, si es menor de 13 aos, se indicar como peditrico.

3 FECHA DE REFERENCIA Anotar el da, mes y ao en que el paciente es referido de la comunidad a una unidad mdica de primer nivel.

4 HORA DE REFERENCIA Anotar la hora y minutos en que se requisita el formato y se refiere al paciente a la unidad mdica de primer nivel.

5 EDAD Anotar el nmero de aos cumplidos, meses cuando el paciente sea menor de un ao o das cuando el paciente sea menor de un mes.

6 SEXO Marcar con una X el espacio que corresponda: M masculino (hombre) o F femenino (mujer).

7 URG. Sealar el espacio con una X si la referencia se considera de urgencia.

8 NOMBRE DEL PACIENTE Anotar el nombre completo del paciente.

9 DOMICILIO DEL PACIENTE Anotar el nombre de la calle, nmero, poblacin, cdigo postal, ciudad, telfono del paciente.

10 MOTIVO DE ENVIO Se debern describir las causas por las cuales se est enviando al paciente al centro de salud o, en su caso, los principales sntomas que presenta.

11 UNIDAD A LA QUE SE REFIERE

Anotar el nombre del centro de salud al que se refiere al paciente.



31

12 NOMBRE DE QUIEN REFIERE

Anotar el nombre completo del Tcnico en Atencin Primaria a la Salud (TAPS).

13 MICRORREGIN Y/O AGEBS

Anotar el nombre de la microrregin y/o rea geogrfica a la que est adscrito el Tcnico en Atencin Primaria a la Salud (TAPS).

PARTE INFERIOR: PARA EL PACIENTE.

No. CONCEPTO DESCRIPCIN 1 FOLIO: Anotar el nmero de folio que se asigna por el Departamento

de Atencin Mdica de Primer Nivel, el cual permitir hacer el registro y seguimiento del paciente y que corresponde al mismo nmero de la parte superior.

2 ADULTO/ PEDITRICO Marcar con una X el espacio segn corresponda, si el paciente es mayor de 13 aos se indicar como adulto, si el paciente es menor de 13 aos se indicarn como peditrico.

3 JURISDICCIN: Anotar el nombre de la jurisdiccin sanitaria a la que pertenece el paciente.

4 COORDINACIN MUNICIPAL:

Anotar el nombre completo de la coordinacin municipal a la que pertenece el domicilio del paciente.

5 UNIDAD DE SALUD A LA QUE SE REFIERE AL PACIENTE:

Anotar el nombre del centro de salud al que se refiere al paciente.

6 MICRORREGIN Y/O AGEBS:

Anotar el nombre de la microrregin y/o rea geogrfica a la que pertenece el domicilio del paciente.

7 NOMBRE DE QUIEN REFIERE:

Anotar nombre completo del Tcnico en Atencin Primaria a la Salud (TAPS), que efecta la referencia.

8 FECHA DE REFERENCIA: Anotar el da, mes y ao en que el paciente es referido de la comunidad al centro de salud.

9 HORA DE REFERENCIA: Anotar la hora y minutos en que se requisita el formato y se refiere al paciente al centro de salud.

10 EDAD: AOS/ MESES

Anotar el nmero de aos cumplidos que tenga el paciente, o meses, cuando sea menor de un ao.

11 SEXO: Marcar el espacio que corresponda con una X: M masculino (hombre) o F femenino (mujer).



32

12 URG. Seale con una X si la referencia se considera de urgencia.

13 NOMBRE DEL PACIENTE. Anotar el nombre completo del paciente.

14 DOMICILIO DEL

PACIENTE. Anotar el nombre de la calle, nmero, poblacin, cdigo postal, ciudad y, en su caso, telfono del paciente.

15 MOTIVO DE ENVO: Se debern describir las causas por las cuales se est enviando al paciente al centro de salud o, en su caso los principales sntomas que presenta. En la medida de lo posible, detallar la sintomatologa que presenta el paciente y, si es el caso, mencionar los antecedentes y tratamientos que se le hayan dado.



33


Libreta de Control de Referencia de Comunidad a Unidad Mdica de Primer Nivel (Rayado de la Libreta tipo Florete)

No. Progresivo de Control Edad y Sexo

Urgencias Seguimiento de la Referencia

Anual Mensual

Fecha y Hora de Referencia

No. Folio Nombre del Paciente

M F Domicilio del Paciente

Nombre de la Microrregin o AGEBS

Motivo por el cual se refiere

Unidad a la que refiere

Si No

Nombre y Firma del TAPS que refiere Fecha de

visita Estado de Salud del

Paciente

Observaciones

217B50401-008-05



LIBRETA DE CONTROL DE REFERENCIA DE COMUNIDAD A UNIDAD MDICA DE PRIMER NIVEL (Rayado de la Libreta tipo Florete)

El formato LIBRETA DE CONTROL DE REFERENCIA DE COMUNIDAD A UNIDAD MDICA DE PRIMER NIVEL (Rayado de la Libreta tipo Florete) (217B50401-008-05) ser utilizado por el Tcnico en Atencin Primaria a la Salud (TAPS), para registrar a los pacientes referidos de la comunidad a unidades mdicas de primer nivel y ser requisitado de acuerdo al siguiente:

INSTRUCTIVO DE LLENADO

No. CONCEPTO DESCRIPCIN

1 No. PROGRESIVO DE CONTROL ANUAL/ MENSUAL

Anotar el nmero progresivo de control de referencia anual y el nmero progresivo de control de referencia mensual correspondiente a cada paciente que es referido, iniciando numeracin cada mes.

2 FECHA Y HORA DE REFERENCIA

Anotar el da, mes, ao y la hora en que el paciente se refiere a la unidad mdica de primer nivel.

3 No. FOLIO Anotar el nmero de folio asignado al paciente referido.

4 NOMBRE DEL PACIENTE Anotar el nombre completo del paciente referido.

5 EDAD Y SEXO (M) (F) Anotar en el cuadro correspondiente a la columna M cuando el paciente sea del sexo masculino, o en el cuadro correspondiente a la columna F cuando el paciente sea del sexo femenino, su edad en nmero de aos, meses si es menor de un ao o das, si no ha cumplido un mes de vida.

6 DOMICILIO DEL PACIENTE Anotar la calle, nmero y colonia donde vive el paciente.

7 NOMBRE DE LA MICRORREGION O AGEBS

Anotar el nombre de la microrregin o AGEBS correspondiente al domicilio del paciente.

8 MOTIVO POR EL CUAL SE REFIERE

Anotar la causa por la cual es referido el paciente.

9 UNIDAD A LA QUE SE REFIERE

Anotar el nombre de la unidad mdica de primer nivel a la que se refiere al paciente.

10 URGENCIAS (SI) (NO) Anotar una X en el cuadro correspondiente, indicando si el motivo por el que se enva al paciente es, o no es urgencia.

11 NOMBRE Y FIRMA DEL TAPS QUE REFIERE

Anotar el nombre completo y la firma del TAPS que realiz la referencia.



12 SEGUIMIENTO DE REFERENCIA FECHA DE VISITA ESTADO DE SALUD DEL PACIENTE

Anotar el da, mes y ao de la visita de seguimiento del paciente, as como su estado de salud.

13 OBSERVACIONES Anotar otros datos relevantes, complementarios o aquellas objeciones relacionadas con la referencia.



H O J A D I A R I A D E C O N S U L T A E X T E R N A

SIS-SS-01-P

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2

0

0

4

D. G. I. S.

FECHA: DA MES AO

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

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D I A G N S T I C O

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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

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NOMBRE y/o EXPEDIENTENo.



INSTRUCTIVO DE LLENADO HOJA DIARIA DE CONSULTA EXTERNA

SIS-SS-01-P CONCEPTO I N S T R U C C I N

Generalidades Responsable del llenado Manejo de la forma Llenado de la forma Datos de identificacin Fecha Unidad Jurisdiccin Localidad sede Servicio Nombre Tipo No. Nombre y/o expediente

Mdico, enfermera y/o Tcnico en Atencin Primaria a la Salud, (TAPS) en servicio de consulta externa. Utilice una hoja para reportar las consultas otorgadas en el da. En caso de que al finalizar la jornada de trabajo, queden renglones en blanco, puede utilizar la misma hoja para reportar las actividades de varios das. Slo es necesario dejar un rengln, entre cada da, para sealar la fecha. La enfermera deber llenar este formato, solamente si brinda servicios finales a la poblacin, es decir, cuando la atencin no es en apoyo al Mdico u Odontlogo. Al finalizar la consulta del da, revisar el llenado de la forma y turnarla al Departamento de Estadstica. En caso de no existir ste en la unidad, proceda a llenar la forma Concentracin de Actividades de Consulta Externa (SIS-SS-01-ID), en el rengln correspondiente al da. Utilice letra legible, de molde y tinta para el requisitado de la informacin. Anote con nmeros arbigos, el da, mes y ao a que corresponde la informacin. Anote el tipo y nombre de la unidad mdica. Anote el nmero y el nombre de la Jurisdiccin Sanitaria de la cual depende la unidad. Anote el nombre oficial de la localidad en la cual se ubica la unidad. Para reas urbanas, la colonia. Anote el servicio, especialidad o identificacin del mdulo al que est asignado el mdico, enfermera o TAPS. Consigne el nombre del personal responsable (mdico, enfermera o TAPS), que otorga la consulta. Esta seccin sirve para identificar la profesin de la persona que otorga la consulta, sealando con X, segn corresponda: MED = Mdico ENF = Enfermera TAPS = Tcnico en Atencin Primaria a la Salud. Anote con nmeros arbigos, en orden sucesivo, el nmero que corresponda a la consulta en el da que informa. Al usar la misma hoja para informar la consulta de varios das, slo es necesario dejar un rengln en blanco e iniciar la numeracin. Anote el nmero del expediente clnico asignado al paciente o el nombre completo de ste, para el caso de pacientes con seguro popular, su nmero de afiliacin.

SIS-2004



Edad

Registre con nmeros arbigos, la edad cumplida del paciente. Para menores de un mes anote en das, consignando a continuacin la letra D. Para nios mayores de un mes, pero menores de un ao anote en meses consignando a continuacin la letra M. Para pacientes mayores de un ao anote en aos, consignando a continuacin la letra A. Cuando un paciente refiera que no recuerda la fecha de su nacimiento, debe indagar este dato y en caso de no conseguirlo, anotar la edad que estime que tiene el paciente.

Sexo

Primera vez Subsecuente Nmero de asistencia en el ao

Ejemplos: EDAD Nios de 5 aos 3 meses 5 A Paciente de 18 meses 1 A Nio de 28 das 28 D Nio de 2 meses 3 das 2 M Recuerde que para todos los menores de 5 aos debe llevar la vigilancia nutricional a travs de la tarjeta de control respectiva.

Anote el sexo del paciente segn corresponda. F = Femenino M = Masculino Marque con X esta columna cuando el motivo de la consulta sea nuevo. En el caso de que el paciente haya curado y solicite atencin por haber presentado nuevamente el mismo u otro padecimiento, se considerar como consulta de Primera Vez. En caso de Atencin Prenatal se considerar de primera vez la consulta en la que se confirme el embarazo, en caso del puerperio se tomar en cuenta la primera consulta a que acuda la paciente dentro de los 42 das siguientes al parto. Si una embarazada acude en fecha posterior a consulta por un padecimiento ajeno a la atencin y control de embarazo, y sta sea la primera vez que la paciente registra dicha enfermedad, se inscribir como primera vez en el padecimiento. Para efectos de Planificacin Familiar se considera como consulta de primera vez, la atencin otorgada a una persona que en la unidad mdica no tiene registro previo de planificacin familiar, independientemente de que la persona haya asistido a esa misma unidad por otros motivos; o la atencin proporcionada a una persona cuyo registro seala baja o una cita de planificacin familiar no cumplida desde hace tres meses o ms.

Marque con X cuando el motivo de la consulta sea de seguimiento de una enfermedad o de un estado fisiolgico en control. Para efectos de Planificacin Familiar se considera como consulta subsecuente si la persona ya tiene registro previo en la unidad mdica como usuario de este programa (Tarjeta de control de usuario del programa de Planificacin Familiar), independientemente del mtodo anticonceptivo de que se trate.

Anote con nmeros arbigos el nmero de veces que el paciente ha sido atendido en el servicio o mdulo durante el ao; use como apoyo el expediente clnico.

SIS-2004



Referido Contrarreferido

Diagnstico

Marque con X el espacio cuando el paciente sea canalizado a una unidad de mayor complejidad.

Marque con X este espacio cuando al paciente una vez tratado se enva a la unidad que lo refiri (de origen). Se considera unidad de origen aqulla a la que debe estar adscrito el paciente por su domicilio habitual. Anote con toda claridad el padecimiento o enfermedad que origin la consulta. En caso de infecciones respiratorias agudas, especifique claramente el tipo de infeccin de que se trata (neumona, amigdalitis, faringitis, etc.). En el caso de enfermedades de transmisin sexual, anote claramente el nombre de sta cuando el diagnstico se haya confirmado.

Programa

Enf. transmisibles Enf. Crnico-degenerativas

Otras enfermedades

Consulta a sanos

Planificacin familiar

Control prenatal Trimestre Gestacional

Para los casos de paludismo y dengue, anote si al enfermo se le realiz toma de muestras. Anote adems, si se otorg Tratamiento de Cura Radical, al paciente con paludismo. Anote claramente en este espacio, las personas que solicitaron tratamiento por picadura de alacrn. Si la persona solicita tratamiento por contacto con algn animal con rabia, antelo en este espacio.

Toda consulta otorgada debe ser registrada en un programa (Rubros 1 al 5) stos son excluyentes entre s por lo que debe marcar con X slo uno de ellos. Esto indica que si en la consulta se brinda atencin por ms de un padecimiento o motivo, slo se registra como programa aqul que a juicio del otorgante es el que la gener. Para el registro del programa considere lo siguiente:

Referido a la atencin de casos de cualquiera de las enfermedades consideradas como transmisibles. Para los casos nuevos, llene adems el reporte epidemiolgico correspondiente.

Referido a la atencin de casos de enfermedades crnico-degenerativas sujetas a programa; como son: diabetes mellitus, hipertensin arterial, cncer crvico-uterino, cncer de mama, etc.

Referido a la atencin de casos de otras enfermedades (excluyendo transmisibles y crnico-degenerativas).

Referido al caso en que el diagnstico fue de sano. Especialmente a las consultas impartidas para el control de la nutricin, crecimiento y desarrollo del nio, control del embarazo y del puerperio; apoyo para la expedicin de tarjetas de salud y certificados escolares o de trabajo.

Se refiere a la promocin o vigilancia de mtodos para el control de la fecundidad. Registre este programa cuando esta actividad es la que motiv la demanda del servicio. En caso de que adicionalmente a la atencin brindada se otorgue informacin o mtodos de control de la fecundidad, anote el programa que corresponda al padecimiento tratado como principal y en el apartado PLANIFICACION FAMILIAR consigne lo correspondiente al mtodo y a la caracterstica de la atencin.

Consulta otorgada a una embarazada. Cruce el nmero que corresponda al trimestre gestacional en el que se encuentre la embarazada en el momento de la consulta. En caso de presentar preeclampsia, eclampsia o hemorragia, antelo en el diagnstico. No omitir marcar las columnas 3 4 de acuerdo al estado de salud de la embarazada.

SIS-2004



Anlisis clnicos Alto riesgo Consulta a purpera

Marque con X si la embarazada presenta los resultados de sus anlisis de laboratorio. Marque adems con X si la embarazada es de alto riesgo considerando los valores de la hoja o instrumentos especficos para calificar el riesgo.

Consulta otorgada para la vigilancia del puerperio, que se brinda durante las 6 semanas o 42 das que siguen al parto, en caso de presentar infeccin, antelo en el diagnstico. No omitir marcar las columnas 3 4 de acuerdo a su estado de salud.

Estado de nutricin. Menor de 5 aos Obesidad/sobrepeso Normal Con desnutricin leve Con desnutricin moderada Con desnutricin grave IRA. Menor de 5 aos. Tratamiento Slo sintomtico Con antibitico Hidratacin oral Diarrea aguda. Menor de 5 aos Nmero de sobres Plan A Plan B Plan C Recuperados

Este rubro capta la informacin de la valoracin y seguimiento del estado de nutricin de todos los menores de 5 aos que acuden a consulta. En la valoracin nutricional utilice siempre las grficas de peso/edad, talla/edad y complementariamente la de peso/talla. En la primera consulta, incorprelo a la vigilancia nutricional llenando la tarjeta de control y realice seguimiento en las consultas subsecuentes con la periodicidad establecida en la Norma Oficial Mexicana respectiva. Cruce el nmero que corresponda a estado nutricional del nio (columnas 12 a la 16), considerando el resultado de la grfica de peso para la edad, segn el sexo. Considere en este rubro a los pacientes menores de 5 aos que presentan todo tipo de infecciones respiratorias agudas. Marque con X la columna correspondiente al tipo de tratamiento prescrito al paciente. Caso atendido sin prescripcin de uso de antimicrobianos. Caso en el que se prescribi el uso de antimicrobianos. Se refiere a la identificacin de casos de diarrea y al reparto de sobres de hidratacin oral para prevenir o promover la recuperacin de los nios deshidratados. Considera a todos los pacientes menores de 5 aos, atendidos por diarrea, enfermedad diarreica, sndrome diarreico, infeccin intestinal, gastroenteritis aguda o cualquier padecimiento en el que se observe la presencia de heces lquidas, o acuosas, en nmero mayor de 3 en 24 horas. Anote el nmero de sobres entregados en la columna que corresponda al Plan de tratamiento. En caso de que no se proporcione sobre; registre cero (0). Tratamiento preventivo de la deshidratacin en el cual se prescribe la solucin oral en pacientes sin deshidratacin. Tratamiento curativo de la deshidratacin, cuando se prescribe la solucin oral para recuperar al nio deshidratado. Tratamiento curativo del choque (manejo del choque hipovolmico), para corregir la deshidratacin grave por va intravenosa. Marque con "X si el paciente fue recuperado de la deshidratacin debida a enfermedad diarreica.

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Sobres en promocin Planificacin familiar

Anote el nmero de sobres distribuidos por cualquier otro motivo distinto a la atencin de casos de diarrea en menores de 5 aos. Deben registrarse todas las consultas en que otorgue el servicio de Planificacin Familiar, independientemente del motivo que haya generado dicha consulta. Esta seccin est dividida en dos rubros: Mtodo y Atencin.

Mtodo: Oral Inyectable mensual Inyectable bimensual Implante subdrmico DIU Quirrgico Preservativo Otro Ninguno Atencin

Permite identificar el mtodo anticonceptivo que usar la persona entre la consulta que se le est proporcionando y la siguiente consulta. Asimismo, permite llevar un control del consumo de anticonceptivos en la unidad mdica. Registre en la columna correspondiente, la cantidad de anticonceptivos que otorg al usuario durante la consulta, de acuerdo con lo siguiente: El nmero de ciclos prescritos. El nmero de inyecciones proporcionadas segn se trate de evitar el embarazo durante un lapso de uno o dos meses. Anote 1 (uno), si durante la consulta realiza una insercin o reinsercin de implante subdrmico. 0 (cero), si durante la consulta slo revisa el implante subdrmico. Anote 1 (uno), si durante la consulta se realiza una insercin o reinsercin del dispositivo intrauterino. 0 (cero), si durante la consulta slo revisa el dispositivo intrauterino. Anote 1 (uno) si en la consulta realiz una vasectoma sin bistur, y 0 (cero) si se trata de una revisin posterior a la intervencin quirrgica (OTB o vasectoma). El nmero de condones proporcionados (en unidades). El nmero segn presentacin. Marque con X cuando slo se de informacin o cuando la persona no desee usar ningn mtodo de apoyo antes de la intervencin quirrgica. Observaciones: - Si durante la consulta nicamente extiende receta para que el material anticonceptivo se adquiera en una farmacia particular, registre 0 (cero), en la columna correspondiente al mtodo. - Si la persona manifiesta su inters por adoptar el mtodo quirrgico, registre el mtodo anticonceptivo que estar usando entre la presente consulta y la fecha de la intervencin quirrgica. Marque con X el tipo de atencin que se le otorg al usuario, de acuerdo con la siguiente clasificacin:

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Primera vez Subsecuente

Atencin otorgada a una persona que en la unidad mdica no tiene registro previo de Planificacin Familiar. Independientemente de que exista padecimiento de primera vez o subsecuente. Tambin se considera de primera vez, aqulla que se proporciona a una persona cuyo expediente o registro seala baja o una cita no cumplida de planificacin familiar, por tres meses. Atencin otorgada a una persona que ya tiene registro previo de Planificacin Familiar, independientemente del mtodo anticonceptivo con que se controle.

Detecciones Diabetes mellitus Hipertensin arterial Obesidad Agudeza visual Osteoporosis

Tuberculosis

Bsqueda intencionada de un padecimiento en personas aparentemente sanas a travs de la toma de muestras, exmenes o signos que permitan su identificacin temprana. Anote en la columna que corresponda al padecimiento buscado de acuerdo al resultado: P= Positivo N= Negativo Debe realizar tamizaje una vez al ao a los pacientes de 20 aos y ms que acudan a consulta, independientemente del motivo que la ocasion, considere positiva si se obtiene una glucemia capilar casual mayor a 140mg/dl. El registro en este formato se realizar nicamente cuando no sea aplicado el cuestionario de deteccin integrada. La deteccin debe realizarse una vez al ao a los pacientes de 20 aos y ms que asistan a consulta, independientemente del motivo que la ocasion, considere positiva si se identifica en la deteccin presencia de la presin arterial mayor a 140 mm Hg (sistlica) y/o 90mm Hg (diastlica) . El registro en este formato se realizar nicamente cuando no sea aplicado el cuestionario de deteccin integrada. La deteccin debe realizarse una vez al ao a los pacientes de 20 aos y ms que asistan a consulta, independientemente del motivo que la ocasion, de acuerdo al ndice de masa corporal (IMC) anote: N (normal), si el valor es < 25; S (sobrepeso) 25.0 a 26.9 y O (obesidad) > 27. La deteccin debe realizarse una vez al ao a los pacientes de 20 aos y ms que asistan a consulta, independientemente del motivo que la ocasion, marque con X esta columna en caso de haberse llevado a cabo esta actividad. La deteccin debe realizarse una vez al ao a los pacientes de 60 aos y ms que asistan a consulta, independientemente del motivo que la ocasion, en base a cuestionario considere positiva o negativa la deteccin. Deber practicarse baciloscopa a toda persona con tos y expectoracin, o hemoptisis sin importar el tiempo de evolucin y de acuerdo al resultado anote la letra correspondiente.

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Sfilis Condones prevencin ITS Menopausia y climaterio

Derechohabiente IMSS ISSSTE Seguro popular Otras

PROESA

Deber practicarse PRR (Prueba Rpida de Reagina), en grupos de riesgo tales como: embarazadas, prostitutas, homosexuales y para la expedicin de certificados mdicos, anote la letra que corresponda al resultado. Anote el nmero de condones entregados a poblacin en riesgo, para prevenir las infecciones de transmisin sexual. En caso de que la paciente de 40 o ms aos de edad que acude a consulta por cualquier motivo y presente signos o sntomas caractersticos de la menopausia y/o climaterio como son: bochornos, sudoracin nocturna, angustia o ansiedad, irritabilidad, trastornos del sueo, resequedad o comezn en la vagina, depresin o tristeza, desinters por la actividad sexual, irregularidad en la menstruacin o ausencia de la misma, marque con X esta columna; si el motivo de la consulta es la menopausia y/o climaterio, mrquelo tambin.

Este espacio est destinado a cuantificar las consultas otorgadas a personas que tienen derecho a servicios mdicos en la seguridad social; marque con X la columna de la institucin de la cual sea derechohabiente el consultante. En el concepto Otras no incluya a los pacientes de poblacin abierta. Registre este componente, marcando con X el espacio correspondiente, cuando la atencin a la persona contempla orientacin sobre el componente, historia clnica, pruebas de capacidad fsica, determinacin del ndice de masa corporal (IMC), programa personalizado de actividad fsica y entrega de gua de ejercicio.

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INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MXICO

SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA I FECHA DE REFERENCIA __________________________ No. DE CONTROL ____________________ EDAD SEXO AOS MESES M F NOMBRE DEL PACIENTE ________________________________________________________________

DOMICILIO DEL PACIENTE ________________________________________________________________________________________ URG.

MOTIVO DE ENVIO ______________________________________ DIAGNOSTICO PRESUNCIONAL ___________________________

UNIDAD A LA QUE SE REFIERE _____________________________________ ESPECIALIDAD O SERVICIO __________________________________________

NOMBRE DEL MEDICO QUE REFIERE _______________________________________________________________________________________ NOTA: El taln es de manejo exclusivo de primer nivel

INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MEXICO HOJA DE REFERENCIA

No. de control:_______________________ URGENCIA: SI _________ NO _______ II NOMBRE (S) _____________________________________________________________________________________________________________________ APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE S

NUMERO DE EXPEDIENTE _______________________________ EDAD _____________________________ SEXO_____________________________

III UNIDAD QUE REFIERE ____________________________________________________________________________________________________________

IV UNIDAD A LA QUE SE REFIERE _____________________________________________________________________________________________________

DOMICILIO ______________________________________________________________________________________________________________________

CALLE NMERO COLONIA

SERVICIO AL QUE SE ENVIA _______________________________________________________________________________________________________

V MOTIVO DE LA REFERENCIA (RESUMEN CLNICO DEL PADECIMIENTO): T.A. _____ TEMP. _____ F.R. ______ F.C. ______ PESO ______ TALLA ______ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

IMPRESIN DIAGNSTICA _________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA UNIDAD

_______________________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL MDICO QUE REFIERE

217B21302-009-04



VISITA DOMICILIARIA VI FECHA DE VISITA ___________________________________________ FECHA DE ALTA __________________________________________

SE LE ATENDIO: SI ______ NO _______ NOMBRE DE LA UNIDAD _____________________________________________________

POR QUE? _____________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________

OBSERVACIONES ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ NOTA: El taln es de manejo exclusivo de primer nivel

HOJA DE CONTRARREFERENCIA VII

UNIDAD MDICA QUE CONTRARREFIERE NOMBRE _______________________________________________________________________________________________________________

SERVICIO _______________________________________________________________________

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