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EL O SO J O S

5 6 C O N G R E S OS E F H

S A N T I A G O D E C O M P O S T E L A

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Normas reguladoras

Necesidades clínicas

RESPUESTA

RESPUESTA

3 niveles:TécnicoLegalÉtico

MAGNITUD del :problema u oportunidad profesional

Grupo Antiinfecciosos(antibióticos, antivirales y antifúngicos)=65%

Tratamiento de las infecciones :bacterianas, virales y fúngicas=60%

90%

5% 5%

¿De dónde obtenemos los principios activos para la formulación?

especialidades farmacéuticas comercializadasmaterias primas otros(derivados sanguíneos)

¿Y los demás?

85 preparados oftalmológicos.según la forma de aplicación:

- 53% aplicación tópica (colirios, pomadas,soluciones irrigación).

- 25% subconjuntivales.- 22% intravítreas.

49 principios activos:según el grupo terapéutico:

Antiinfecciosos (antibióticos+antivirales+antifúngicos)=53% de las formulaciones.

90% se formulan a partir de especialidades farmacéuticas comercializadas.

Clínicamente indicado pero técnicamente…?“No todo se puede formular”

Validación por el farmacéutico• valoración crítica de la prescripción

– para qué es lo que me piden– para quién– es razonable– hay alternativas mejores …..

• consultar con el médico prescriptor • exhaustiva búsqueda bibliográfica• estudios de preformulación

American Society of Health System Pharmacists. ASHP technical assistance bulletin on pharmacy-prepared ophthalmic products. Am J Hosp Pharm.1993; 50:1462–3.(Rev.2003)

Best Practices for Hospital & Health-System Pharmacy 2010-2011ASHP Guidelines on Pharmacy-Prepared Ophthalmic Products

Objetivo: pautas para ayudar al farmacéutico a la hora de elaborar preparaciones extemporáneas para oftalmología.Guía: 1. revisar en base a la documentación existente los riesgos

y beneficios esperados. 2. considerar factores técnicos (esterilidad, tonicidad….).3. disponer de un PNT de cada preparación.4. doble chequeo de los cálculos matemáticos (intraoculares).5. sólo por personal entrenado en técnicas y procedimientos.6. adherencia estricta a una técnica aséptica y procesos de esterilización adecuados. CFL.7. seguir los principios de garantia de calidad en todos los procesos y procedimientos.8. en intraoculares utilizar componentes sin conservantes.en preparados citotóxicos seguir PNT específicas.9. el envase final no debe interferir ni en la estabilidad ni en la eficacia de la preparación.10. caducidad: basada en bibliografía o en estudios propios y se debe tener en cuenta la potencial contaminación.11.etiquetado adecuado que identifique la preparación.

Requisitos preparados oftálmicosTécnicamente:•ESTÉRILES (princ.requisito)•No irritantes para el tejido ocular (isotonicidad y neutralidad)•Límpidos y Homogéneos•Viscosidad adecuada•Física y químicamente estables

(+ o – conservantes) Clínicamente:•Eficaces•No tóxicos

Report (2001): Limited FDA Survey of Compounded Drug Products

Período: Junio-Diciembre 2001 29(37) muestras de preparados farmacéuticos. Incluían: hormonas, antibióticos, esteroides, anestésicos,

tto para el glaucoma, asma, anemia y disfunción eréctil. 5 formas de dosificación:

inyectables (13)prep.oftálmicos (9)implantes (2)prod.inhalación (1)formas orales (4)

OBJETIVO: Reunir información sobre la calidad, pureza y potencia de los preparados magistrales dispensadas a los pacientes y valorar los potenciales riesgos para la salud derivados de una inadecuada preparación.

MÉTODO: Test analíticosReport: Limited FDA Survey of Compounded Drug Products

RESULTADOS: Test analíticosReport: Limited FDA Survey of Compounded Drug Products

RESULTADOS

10/39 (34%) de las muestras fallaron 1 o más test de calidadrealizados.

9/10 fallaron el test de potencia.9/9 tuvieron potencias subóptimas (rango entre 59-89%de

la potencia indicada en la etiqueta).Ninguno falló el test de identidad.Entre los preparados estériles ninguno falló el test de

esterilidad.

Report: Limited FDA Survey of Compounded Drug Products

CONCLUSIONES

<2% fallo en los test analíticos desde 1996 para más de 3000 muestras obtenidas de las E.F.comercializadas vs 34%.

A pesar de las limitaciones de este estudio(ej: tamaño muestra), nos aporta….

información preliminar sobrela calidad de las formulaciones y destaca la importancia de una adecuada y correcta preparación de éstas paraminimizar el riesgo de los pacientes.

Report: Limited FDA Survey of Compounded Drug Products

ORDENES, REALES

DECRETOS(175/2001)

Y LEYES( DE

GARANTIAS Y USO

RACIONAL DEL

MEDICAMENTO2006)

NORMAS REGULADORAS

DE FORMULACIÓN

MAGISTRALY

NORMAS REGULADORAS

DE LAS PROFESIONES

¿Qué dice la ley sobre las fórmulas magistrales?

• En España, la normativa vigente que regula la formulación magistral es:

LEY del medicamento de 1990. REAL DECRETO 294/1996 regula la Farmacopea Española y FN. LEY 19/1998 de Ordenación y Atención farmacéutica de la

Comunidad de Madrid. REAL DECRETO 175/2001, DE 23 DE FEBRERO,

(por el que se aprueban las Normas de Correcta Fabricación y control de calidad de fórmulas magistrales y preparadosoficinales).

LEY 29/2006, DE 26 DE JULIO, de garantías y uso racional demedicamentos y productos sanitarios.

ORDENES SCO3263/2003 y 3123/2006 sobre el Formulario Nacional y su actualización.

¿Medicamento? :fórmulas magistrales/definición

Los medicamentos reconocidos en España son: medicamentosde uso humano y veterinario fabricados industrialmente; las fórmulasmagistrales; los preparados oficinales y los medicamentos especiales.

La Fórmula Magistral:“El medicamento destinado a un paciente individualizado,

preparado por un farmacéutico, o bajo sudirección, para cumplimentar expresamente una

prescripción detallada de los principios activos queincluye, según las normas de correcta elaboración ycontrol de calidad establecidas al efecto, dispensado

en farmacia o servicio farmacéutico y con ladebida información al usuario……..”

Ley de Garantías y U.R.M. Art.8 i

NCF

ObjetivoGarantizar la calidad de las preparaciones

magistrales y oficinales realizadas.

Describe condiciones generales mínimas de:

personallocalesutillajedocumentaciónmaterias primas y material de acondicionamientoelaboración, control de calidad y dispensación

REAL DECRETO 175/2001, DE 23 DE FEBRERO

Sustancias de acción e indicación reconocidas legalmente en España.

¿Materia Prima?“Toda sustancia -activa o inactiva-empleada

en la fabricación de un medicamento, ya permanezca inalterada, se modifique o

desaparezca en el transcurso del proceso.”

NCF:CAPÍTULO IV: MATERIAS PRIMAS Y MATERIAL DE ACONDICIONAMIENTO

Origen: Fabricadas y manipuladas según N.C.F. que garanticen el cumplimiento de los requisitos de pureza, identidad, riqueza y toxicidad aguda definidos.

Adquirirlas a: centro autorizado, otras entidades,

suministro centralizado por la Administración.

REFORMULACION DE ESPECIALIDADES FARMACEUTICAS EN LOS SERVICIOS DE FARMACIA (Editorial Técnica)

“La fórmula magistral ha de elaborarse a partir de los componentespreviamente analizados para asegurar su identidad y carencia deimpurezas no admitidas, nunca a partir de especialidades farmacéuticasde las que, en la mayor parte de los casos, es imposible conocer la fórmulaen su totalidad y más imposible todavía determinarla. Nunca deberíamezclarse una especialidad farmacéutica en una fórmula magistral”.

DR. JOSÉ M.SUÑÉ ARBUSSÁCatedrático de Legislación Farmacéutica.Jefe del servicio de farmacia de Vall d’Hebrón Hospitals. Barcelona-Farm Hosp 1996; 20 (1): 66-67

REFORMULACION DE ESPECIALIDADES FARMACEUTICAS EN LOS SERVICIOS DE FARMACIA (Editorial Técnica)

“……reflejo de la presión que recibe el farmacéutico de hospitalpara solucionar problemas que ni los laboratorios de especialidadesfarmacéuticas, ni menos la Administración sanitaria, han intentadosolucionar. El farmacéutico de hospital se erige en el «desfacedor deentuertos» o en el «redentor» que se siente obligado a resolver aquelloque no resuelven los que están obligados a ello. No es su función ni tienepor qué asumirla y de hacerlo ha de procurarse la cobertura legal. Si noexiste el colirio de un determinado antibiótico no puede elaborarlo si nocuenta con una autorización concreta, por ejemplo, como uso compasivopara determinado enfermo, puesto que utiliza una forma farmacéutica y unaindicación no aprobadas en España”.

DR. JOSÉ M.SUÑÉ ARBUSSÁCatedrático de Legislación Farmacéutica.Jefe del servicio de farmacia de Vall d’Hebrón Hospitals. Barcelona-Farm Hosp 1996; 20 (1): 66-67

Ley 19/1998, de 25 de noviembre, de Ordenación y Atención farmacéutica de la Comunidad de Madrid, artículo 13, apartado 8

Ley 19/1998 (dos supuestos)El farmacéutico de modo excepcional podrá……..

1.Cuando a petición del médico prescriptor se precise modificar la forma galénica de una especialidad, debido a que las condiciones del paciente requieran ese cambio.

1.Cuando a petición del médico prescriptor y de manera justificada se requiera efectuar un ajuste terapéutico, al no existir ninguna especialidad farmacéutica disponible con la o las dosis deseadas.

RECOMENDACIONES PARA LA ELABORACIÓN DE MEDICAMENTOS EN EL HOSPITAL- SEFH

POSICIONAMIENTO SEFH

“si se necesita una formulación con un principio activo nodisponible en el mercado, estaría justificado la utilización de unaespecialidad farmacéutica como fuente de materia primasiempre que exista suficiente información del laboratorio productory sea un principio activo reconocido en España.

Por lo tanto no estaríamos incurriendo en ninguna ilegalidad siutilizamos las especialidades farmacéuticas para la Formulaciónmagistral si su uso está justificado(por los beneficios quereporta al enfermo) y el mercado se encuentra desabastecidode dicha materia prima y la Administración no la proporciona”“

SEFH-gabinete abogados

“ …..siendo una práctica tan habitual no conocemos ninguna sanciónpor dicho motivo . Todos los problemas se han derivado siempre dela fórmulas magistrales equivalentes a especialidades farmacéuticaso para venta seriada.”

RECOMENDACIONES PARA LA ELABORACIÓN DE MEDICAMENTOS EN EL HOSPITAL- SEFH

La responsabilidad del farmacéutico, cuando elabora una fórmulamagistral a partir de una especialidad farmacéutica, es total.

“Los profesionales tienen el deber de prestar una atenciónsanitaria técnica y profesional adecuada a las necesidades desalud de las personas que atienden, de acuerdo con el estado dedesarrollo de los conocimientos científicos de cada momento y conlos niveles de calidad y seguridad que se establecen en esta Ley y elresto de normas legales y deontológicas aplicables.

LEY 44/2003, DE 21 DE NOVIEMBRE DE ORDENACIÓN DE PROFESIONES SANITARIAS

LEY 44/2003, DE 21 DE NOVIEMBRE DE ORDENACIÓN DE PROFESIONES SANITARIAS

I.- Relaciones con el paciente.1.- La primera responsabilidad delfarmacéutico es procurar el bienestar delpaciente.2.- El farmacéutico promoverá elderecho del paciente a tratamientosterapéuticos eficaces y seguros.5.-El farmacéutico antepondrá el beneficiodel paciente a sus legítimos interesespersonales, profesionales ocomerciales.6.- El farmacéutico respetarála autonomía y dignidad del paciente.

II.- Relaciones con otros profesionalessanitarios11.- El farmacéutico mantendráactualizada su competencia profesional.15.- El farmacéutico cooperará con suscolegas y otros profesionales de la saludpara el beneficio del paciente y la sociedad.

III.- Relaciones con la sociedad.16.- El farmacéutico asumirá responsabilidadesque promuevan el mejor estado de salud de lapoblación.17.- El farmacéutico procurará una distribucióequitativa de los recursos sanitarios en particularcuando estos sean limitados.19.- El farmacéutico respetará las disposicioneslegales y regulaciones normativas y cooperará asu modificación cuando, según su opinión técnica,se contribuya a un mayor beneficio de los pacientes.

s

PACIENTE

BENEFICENCIA

NO MALEFICENCIA(Primum non nocere)

AUTONOMIA(C.informado)

JUSTICIA (distribución equitativa de los recursos)

SOC EDAD

Relación beneficio/riesgo

favorable

Degeneración macular asociada a la edad:estrategias actuales en el tratamiento

DMAE es la principal causa de ceguera legal en el mundo occidental en personas mayores de 55 años.

Tratamientos DMAE de tipo neovascular son: fotocoagulación con láser terapia fotodinámica nuevos fármacos inhibidores del crecimiento vascular:

pegaptanibranibizumabbevacizumab

Oliva G, Navarro L. Degeneración macular asociada a la edad: estrategias actuales en el tratamiento. Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Ciencia e Innovación.Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques de Cataluña; 2009. Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, AATRM núm. 2007/09.

Oliva G, Navarro L. Degeneración macular asociada a la edad: estrategias actuales en el tratamiento. Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Ciencia e Innovación.Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques de Cataluña; 2009. Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, AATRM núm. 2007/09. y Fichas técnicas de Bevacizumab y Ranivizumab (BOT)

• Antes del 2007: medicación hospitalaria off-label en la DMAE(vía intravítrea) tramitándola como uso compasivo y la elaboraba el S.de Farmacia.

En nuestro informe: (2006)Consideraciones bioéticas:

Beneficencia: el bevacizumab intravítreo parece una opción eficaz y segura para el tratamiento de la DMAE.No maleficencia: Los efectos adversos a corto plazo no son destacables.AutonomÍa: El paciente ha dado su consentimiento informado.Justicia: No se presenta ningún tipo de conflicto.

Conclusiones: La reciente aprobación por la EMEA del pegaptanib para esta indicación pero con un coste muy superior, posiblemente desencadenará Importantes controversias.

• Tras inclusión en GFT del ranibizumab (Sept 2007)ya no puede ser utilizado off-label.

Objetivo: Comparar el coste-efectividad del ranibizumab con el del bevacizumab.

Material y métodos: desarrollan un modelo de coste-eficacia para medirel coste por QALY durante 10 años para ptes con DMAE.

Resultados: La eficacia relativa de bevacizumab respecto a ranibizumab deberíaser un 40% para conseguir 30.000 libras por QALY.(corte NICE)

Conclusiones:1. ranibizumab debería ser 2,5 veces más eficaz que bevacizumab paramantener la relación coste-eficacia favorable, con los actuales precios.2. El precio de ranibizumab debería bajarse para ser coste efectivo.3. No autorizar el uso de bevacizumab plantea dilemas éticos y legales.4. La presión pública debe ser el arma más potente para persuadir al

laboratorio X para que solicite la licencia de bevacizumab para DMAE.

Ranibizumab (Lucentis) versus bevacizumab (Avastin):modelling cost effectivenessJames Raftery, Andrew Clegg, Jeremy Jones, Seng Chuen Tan, Andrew LoteryBr J Ophthalmol 2007;91:1244–1246.

S Flores Moreno,1 J Bautista Paloma2- 1 Andalusian Agency for Health Technology Assessment,Seville, Spain; 2 Virgen del RocıoHospital, Seville, SpainBr J Ophthalmol June 2008 Vol 92 No 6

La comunidad científica debe posicionarse sobre cual es laprimera línea del tratamiento de la DMAE.

Esta es la primera vez en la que un criterio de eficiencia y de interés para lasociedad podría prevalecer sobre intereses comerciales.

Con este criterio el uso de bevacizumab ha sido recomendado formalmente enItalia, Alemania, Austria, Finlandia y Nueva Zelanda sobre ranibizumab.(a la espera del EC comparativo).

En EEUU se usa off-label.

En España la decisión está en manos de las Comisiones de Farmacia yTerapéutica de cada hospital.

Se vuelve a poner de manifiesto una vez más que en el proceso de registro deun nuevo medicamento se deben tener en cuenta criterios de costeefectividad.

CATT E.C: RESULTADOS A 1 AÑO

Estudio no esponsorizado por ninguna compañía farmacéutica.

Promotor: El Instituto Nacional del Ojo (NEI) de los Institutos Nacionales de Salud (NIH).

Objetivo: evaluar la eficacia de bevacizumab y ranibizumab en el tratamiento de la DMAE.

4 brazos: bevacizumab vs ranibizumab mensual o a demanda.

1208 ptes en 43 centros. Resultados a un año:

eficacia similar en agudeza visual EA locales (uveitis, endoftalmitis. < 1% igual para los 2 EA sistémicos 24,1% beva vs 19% rani (esperar 2ºaño)

N Engl J Med. 2011 May 19;364(20):1897-908.

FDA Alerts Health Care Professionals of InfectionRisk from Repackaged Avastin Intravitreal Injections

- Warning 30 Agosto 2011.

- 12 casos de endoftalmitis por Estreptococo en ptes que habían recibidobevacizumab intravítreo (off-label) para DMAE.

- Todas la inyecciones procedían de un mismo lote de bevacizumabinyectable (100mg/4ml) y fueron dosificadas en jgas de 1ml en una farmaciade Florida.

- FDA investiga si el lote original estaba contaminado o su contaminación seprodujo durante su manipulación.

- Algunos ptes han perdido la visión en el ojo infectado.

- FDA señala que sabe que bevacizumab se utiliza off-label para estaindicación a pesar de que existe otro medicamento similar, ranibizumab, conindicación aprobada para esta patología…….

Formulación del Bevacizumab intravítreo mirada actual 2011(I)

Consideraciones técnicas: al tratarse de unmedicamento para admon. intraocular el riesgo de quese produzcan infecciones graves (endoftalmitis) no esdescartable si no se cumplen estrictas medidas decalidad en su elaboración.

Consideraciones legales: Como materia prima se sigue partiendo de una especialidad

farmacéutica para su formulación. Responsabilidad del Ftco escompleta.

Existe una especialidad farmacéutica aprobada para la mismaindicación. (existe una alternativa eficaz y segura)

Su uso sigue siendo off-label (RD 1015/2009)

Formulación del Bevacizumab intravítreo mirada actual 2011 (II)

Consideraciones bioéticas:

Informe 2011:Beneficencia: el bevacizumab intravítreo es una alternativa eficaz (EC CATT a 1 año) y segura para el tratamiento de la DMAE.(ptes los resultados a 2 años).

No maleficencia: Los efectos adversos a corto plazo no son destacables.

Autonomía: El paciente ha dado su consentimiento informado.

Justicia: No se presenta ningún tipo de conflicto. Sí existe conflicto ya que estamos ante dos medicamentos para una misma indicación (uno label y otro off-label) ambos eficaces y seguros pero uno de ellos a un coste muy inferior para el sistema sanitario y para la sociedad.

CONCLUSIONES (1)• La formulación magistral en oftalmología esuna práctica farmacéutica que soluciona los

problemas individuales de los pacientescon patologías oculares, en general,complejas y para los que no existenespecialidades farmacéuticascomercializadas que cubran estas lagunasterapéuticas.

ES UNA NECESIDAD CLÍNICA.

CONCLUSIONES(2)• Está regulada por unas estrictas normas

técnico-legales que son de obligadocumplimiento para el profesionalfarmacéutico si quiere garantizar la calidadde las mismas.

• Son medicamentos legalmentereconocidos por lo tanto debemosasegurarnos que cumplen los criterios decalidad, seguridad, eficacia y eficiencia.

CONCLUSIONES(3)

• El profesional farmacéutico debe respetarlas normas y las leyes que rigen laformulación magistral pero también debeproponer modificaciones de las mismas siello se traduce en un mayor beneficio paralos pacientes y también para la sociedad.

CONCLUSIONES(4)

• Se demuestra, una vez más, que elfarmacéutico de hospital es un profesionalque asume la responsabilidad de darsolución a las necesidades terapéuticas delos pacientes que de otra manera nopodrían tratarse, más allá de lo que dictanlas normas.

“In any moment of decision, The best thing you can do

is the right thing.

The worst thing you can do

is ”

Roosevelt dijo:

nothing.

CI E

R R AL O SO J O S

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