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Su Formulario 2021 Fecha de vigencia: julio 1, 2021

Para ver la lista más actualizada de los medicamentos cubiertos o si tiene preguntas:

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Visite el sitio de Internet de su plan que se indica en su tarjeta de identificación de membresía o inicie sesión en la aplicación OptumRx para:

• Encontrar una farmacia de venta al por menor participante por código postal

• Buscar posibles alternativas de medicamentos de menor costo

• Comparar precios y opciones de medicamentos

Explicación de su Formulario

¿Qué es un Formulario? Un Formulario es una lista de los medicamentos recetados u otros servicios, suministros o productos para el cuidado de la salud que se obtienen en una farmacia y que fueron elegidos porque son seguros, económicos y eficaces. Los medicamentos están ordenados por categorías o clases y están asignados a niveles de costo. Incluye medicamentos de venta con receta, tanto genéricos como de marca registrada.

Para crear la lista, OptumRx® se guía por el Comité de Farmacia y Terapéutica. Este grupo de médicos, enfermeras y farmacéuticos revisa los medicamentos que estarán cubiertos, la eficacia de los medicamentos y su valor general. También se aseguran de que haya opciones seguras y cubiertas.

¿Cómo uso mi Formulario? Usted y su médico pueden usar el Formulario para elegir los medicamentos de venta con receta más eficientes en costo. Esta guía indica si un medicamento es genérico o de marca registrada, y si se aplican reglas especiales. Si su medicamento no se encuentra aquí, visite el sitio de Internet de su plan o llame al número de teléfono que se encuentra en su tarjeta de identificación de membresía.

¿Qué son los niveles? Los niveles son las diferentes categorías de costos que usted paga por un medicamento. Cada nivel tiene asignado un costo, determinado por la empresa para la cual trabaja o el patrocinador de su plan.

Acerca de este Formulario Cuando haya diferencias entre este Formulario y su plan de beneficios, regirán los documentos del plan de beneficios. Es posible que este Formulario no sea una lista completa de los medicamentos que su plan cubre. Revise su plan de beneficios para ver los detalles completos.

¿Cuándo cambia el Formulario? • Los medicamentos pueden pasar a un nivel inferior en

cualquier momento. • Los medicamentos pueden pasar a un nivel superior

cuando comienzan a estar disponibles en una versión genérica equivalente.

• Los medicamentos pueden pasar a un nivel superior o ser excluidos de la cobertura, en enero 1 o en julio 1 de cada año.

Si un medicamento cambia de nivel, quizás usted deba pagar una cantidad diferente por ese medicamento.

¿Por qué algunos medicamentos están excluidos de la cobertura? Un medicamento puede quedar excluido de la cobertura de su beneficio farmacéutico cuando actúa de manera igual o si es similar a la de otro medicamento de venta con receta o medicamento sin receta.

¿Qué puedo hacer si no estoy de acuerdo con la decisión sobre un medicamento excluido? Para solicitar la cobertura, usted, su representante autorizado o su médico pueden llamar al número de teléfono que se encuentra en su tarjeta de identificación de membresía.

Consejos sobre los medicamentos

¿Cuál es la diferencia entre los medicamentos de marca registrada y los genéricos? Los medicamentos genéricos contienen los mismos ingredientes activos (ofrecen el mismo efecto) que los medicamentos de marca registrada, pero suelen costar menos. En algunas situaciones, los medicamentos de marca registrada podrían tener un costo más bajo.

¿Qué hago si mi médico me receta un medicamento de marca registrada? Si su médico le da una receta para un medicamento de marca registrada, pregúntele si hay una opción de menor costo que podría ser adecuada para usted.

¿Y si estoy tomando un medicamento especializado? Los medicamentos especializados se usan para tratar condiciones complejas y generalmente son más costosos. Tenga en cuenta que no todos los medicamentos especializados aparecen en el Formulario. Nuestra farmacia especializada puede proporcionarle la mayoría de los medicamentos especializados, además de programas y servicios útiles. Llame al 1-855-427-4682 y averigüe cómo puede hacer que le envíen sus medicamentos de venta con receta directamente a su hogar o al consultorio de su médico.

Medicamentos sin receta (OTC) Hable con su médico sobre las opciones de venta sin receta.Aunque los medicamentos sinreceta tal vez no estén cubiertos por su beneficio farmacéutico,pueden costar menos que unmedicamento de venta con receta.

2

Cómo leer su Formulario

El Formulario le ofrece alternativas para que usted y su médico puedan decidir cuál es el mejor tratamiento para usted. En este Formulario, los medicamentos de marca registrada aparecen en MAYÚSCULA (por ejemplo, CLOBEX). Los medicamentos genéricos aparecen en minúscula (por ejemplo, clobetasol).

Información sobre niveles

El uso de medicamentos preferidos o de un nivel inferior puede ayudarle a reducir sus costos de desembolso personal. Es posible que su plan tenga varios niveles o ninguno. Nota: Si tiene un plan con deducible alto, los niveles de costo se aplicarán una vez que alcance su deducible.

Nivel Incluye Consejos Útiles

Nivel 1 $ Menor costo: Medicamentos genéricos y algunos de marca registrada

Use medicamentos del Nivel 1 para que sus costos de desembolso personal sean los más bajos.

Nivel 2 $$ Costo medio: Medicamentos de marca registrada preferidos

Use medicamentos del Nivel 2, en lugar del Nivel 3, para reducir sus costos de desembolso personal.

Nivel 3 $$$ Mayor costo: Medicamentos de marca registrada y algunos medicamentos genéricos

Muchos medicamentos del Nivel 3 tienen opciones de menor costo en el Nivel 1 o 2. Pregúntele a su médico si podrían ser adecuados para usted.

Nivel E Excluido Es posible que no esté cubierto o que necesite autorización previa. Las opciones de menor costo están disponibles y cubiertas.

Información sobre la lista de medicamentos

En esta lista de medicamentos, algunos medicamentos están marcados con letras para que usted pueda identificar aquellos que tienen límites o requisitos de cobertura. Su plan de beneficios decide de qué manera estos medicamentos pueden estar cubiertos.

M Producto genérico o de marca compartida autorizado

PA Prior Authorization (Autorización Previa): Su médico debe proporcionar a OptumRx más información para determinar la cobertura.

QL Quantity Limit (Límite de Cantidad): Los medicamentos pueden estar limitados a una cierta cantidad.

SP Specialty Medication (Medicamento Especializado): El medicamento está designado como especializado.

ST Step Therapy (Terapia Escalonada): Se deben probar uno o más medicamentos de menor costo antes de que un medicamento de mayor costo pueda estar cubierto

3P Medicamentos preferidos del Nivel 3

3

Índice

Analgésicos: Medicamentos para el Dolor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Analgésicos: Medicamentos para el Dolor y la Inflamación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Anestésicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Antiadictivos/Agentes para el Tratamiento del Abuso de Sustancias . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Antieméticos: Medicamentos para las Náuseas y los Vómitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Antimicóticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Antigotosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Antivirales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Ansiolíticos: Medicamentos para la Ansiedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Agentes Bipolares: Medicamentos para los Trastornos del Estado de Ánimo . . . . . . . . . . . . 7

Hemoderivados y Modificadores: Medicamentos para los Trastornos Sanguíneos . . . . . . . . 7

Agentes para el Sistema Nervioso Central: Medicamentos para el Trastorno por Déficit de Atención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Agentes para el Sistema Nervioso Central: Medicamentos para la Esclerosis Múltiple. . . . . . 8

Agentes para el Sistema Nervioso Central: Varios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Agentes Dentales y Orales: Medicamentos para Condiciones de la Boca y la Garganta . . . . 9

Diabetes: Antidiabéticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Diabetes: Control de la Glucosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Diabetes: Antiglucémicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Diabetes: Insulinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Electrolitos/Minerales/Metales/Vitaminas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Trastorno Genético o Enzimático: Medicamentos para Reemplazo, Modificación, Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Agentes Hormonales: Suprarrenales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Agentes Hormonales: Salud del Hombre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Agentes Hormonales: Pituitarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Agentes Hormonales: Hormonas Sexuales y Anticonceptivos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Agentes Hormonales: Tiroides. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Agentes para la Osteopatía Metabólica: Medicamentos para la Osteoporosis . . . . . . . . . . 12

Agentes para la Osteopatía Metabólica: Otros. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Agentes Oftálmicos: Medicamentos para la Alergia, Infección e Inflamación de los Ojos . . . 13

Agentes Oftálmicos: Medicamentos para el Glaucoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Agentes Oftálmicos: Medicamentos para Condiciones de los Ojos Varias . . . . . . . . . . . . . 13

Agentes Óticos: Medicamentos para Condiciones del Oído . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Agentes Pulmonares/del Tracto Respiratorio: Medicamentos para Alergias, Tos, Resfríos . . . 13

Agentes Pulmonares/del Tracto Respiratorio: Medicamentos para el Asma y Otras Condiciones Pulmonares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Agentes Pulmonares/del Tracto Respiratorio: Medicamentos para la Fibrosis Quística . . . . 14

Agentes Pulmonares/del Tracto Respiratorio: Medicamentos para la Hipertensión Pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Relajantes Musculares Esqueléticos: Medicamentos para el Dolor y los Espasmos Musculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Agentes para los Trastornos del Sueño . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

4

Nombre del Medicamento Nivel Notas Nombre del Medicamento Nivel Notas

Analgésicos: Medicamentos para el Dolor acetaminophen-codeine #2 Genérico QL acetaminophen-codeine #3 Genérico QL acetaminophen-codeine #4 Genérico QL acetaminophen-codeine comprimidos orales 300-15 mg, 300-60 mg

Genérico QL

apap-caff-dihydrocodeine cápsulas orales

Genérico QL

BELBUCA De Marca PA; QL butalbital-apap-caffeine Genérico fentanyl Genérico PA; QL hydrocodone-acetaminophen comprimidos orales

Genérico QL

hydromorphone hcl comprimidos orales

Genérico QL

morphine sulfate (concentrado) solución oral 100 mg/5 ml, 20 mg/ml

Genérico QL

morphine sulfate (pf) Genérico morphine sulfate er comprimidos orales de liberación prolongada

Genérico PA; QL

morphine sulfate solución para inyección 2 mg/ml, 4 mg/ml

Genérico

morphine sulfate solución oral Genérico QL oxycodone hcl comprimidos orales Genérico QL oxycodone-acetaminophen comprimidos orales 10-325 mg, 2.5-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg

Genérico QL

tramadol hcl comprimidos orales 50 mg

Genérico QL

XTAMPZA ER De Marca PA; QL Analgésicos: Medicamentos para el Dolor y la Inflamación celecoxib oral Genérico QL diclofenac sodium gel para uso externo 1%

Genérico QL

diclofenac sodium oral Genérico etodolac comprimidos orales Genérico ibuprofen comprimidos orales 400 mg, 600 mg, 800 mg

Genérico

indomethacin cápsulas orales 25 mg, 50 mg

Genérico

ketorolac tromethamine oral Genérico QL meloxicam comprimidos orales Genérico nabumetone oral Genérico naproxen comprimidos orales Genérico naproxen sodium comprimidos orales 275 mg, 550 mg

Genérico

Anestésicos lidocaine parche para uso externo 5% Genérico lidocaine-prilocaine crema para uso externo

Genérico

Antiadictivos/Agentes para el Tratamiento del Abuso de Sustancias buprenorphine hcl sublingual Genérico QL buprenorphine hcl-naloxone hcl Genérico QL naltrexone hcl oral Genérico NARCAN De Marca ZUBSOLV De Marca QL amoxicillin cápsulas orales Genérico amoxicillin suspensión oral reconstituida

Genérico

amoxicillin comprimidos orales Genérico amoxicillin-potassium clavulanate suspensión oral reconstituida

Genérico

amoxicillin-potassium clavulanate comprimidos orales

Genérico

azithromycin suspensión oral reconstituida

Genérico

azithromycin comprimidos orales Genérico cefdinir Genérico cefuroxime axetil Genérico cephalexin cápsulas orales Genérico cephalexin suspensión oral reconstituida

Genérico

ciprofloxacin hcl comprimidos orales 250 mg, 500 mg

Genérico

clarithromycin comprimidos orales Genérico clindamycin hcl oral Genérico doxycycline hyclate cápsulas orales Genérico doxycycline hyclate comprimidos orales 100 mg, 20 mg

Genérico

doxycycline monohydrate cápsulas orales 100 mg, 50 mg

Genérico

doxycycline monohydrate comprimidos orales

Genérico

levofloxacin comprimidos orales Genérico metronidazole comprimidos orales Genérico metronidazole vaginal Genérico minocycline hcl cápsulas orales Genérico mupirocin para uso externo Genérico nitrofurantoin macrocrystal Genérico nitrofurantoin monohydrate macrocristales

Genérico

penicillin v potassium comprimidos orales

Genérico

sulfamethoxazole-trimethoprim comprimidos orales

Genérico

5


ELIQUIS De Marca QL ELIQUIS PAQUETE DE INICIO PARA LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA/ EMBOLIA PULMONAR

De Marca QL

enoxaparin sodium Genérico SP; QL PRADAXA De Marca QL warfarin sodium oral Genérico XARELTO De Marca QL XARELTO PAQUETE DE INICIO De Marca QL carbamazepine comprimidos orales Genérico divalproex sodium er Genérico divalproex sodium comprimidos orales de liberación retardada

Genérico

gabapentin cápsulas orales Genérico gabapentin comprimidos orales Genérico lamotrigine er Genérico lamotrigine comprimidos orales Genérico levetiracetam comprimidos orales Genérico oxcarbazepine comprimidos orales Genérico topiramate comprimidos orales Genérico zonisamide oral Genérico donepezil hcl comprimidos orales 10 mg, 23 mg

Genérico

memantine hcl comprimidos orales 10 mg, 5 mg

Genérico

NAMZARIC De Marca QL amitriptyline hcl oral Genérico bupropion hcl er (sr) Genérico QL bupropion hcl er (xl) comprimidos orales de liberación prolongada 24 horas 150 mg, 300 mg

Genérico QL

bupropion hcl oral Genérico citalopram hydrobromide comprimidos orales

Genérico

desvenlafaxine succinate er Genérico QL doxepin hcl cápsulas orales 10 mg, 100 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg

Genérico

duloxetine hcl oral Genérico QL escitalopram oxalate comprimidos orales

Genérico

fluoxetine hcl cápsulas orales Genérico fluoxetine hcl comprimidos orales 10 mg, 60 mg

Genérico

fluvoxamine maleate Genérico mirtazapine comprimidos orales Genérico nortriptyline hcl cápsulas orales Genérico paroxetine hcl Genérico sertraline hcl comprimidos orales Genérico trazodone hcl oral Genérico

venlafaxine hcl Genérico venlafaxine hcl er cápsulas orales de liberación prolongada 24 horas

Genérico

venlafaxine hcl er comprimidos orales de liberación prolongada 24 horas 225 mg

Genérico

Antieméticos: Medicamentos para las Náuseas y los Vómitos meclizine hcl comprimidos orales Genérico metoclopramide hcl comprimidos orales 10 mg

Genérico

ondansetron hcl comprimidos orales 4 mg, 8 mg

Genérico

ondansetron comprimidos de disolución oral

Genérico

prochlorperazine maleate oral Genérico scopolamine Genérico Antimicóticos ciclopirox solución para uso externo Genérico clotrimazole crema para uso externo Genérico clotrimazole-betamethasone crema para uso externo

Genérico

fluconazole comprimidos orales Genérico ketoconazole crema para uso externo Genérico ketoconazole champú para uso externo

Genérico

nystatin crema para uso externo Genérico nystatin para la boca/garganta Genérico terbinafine hcl oral Genérico QL terconazole crema vaginal Genérico Antigotosos allopurinol oral Genérico colchicine comprimidos orales Genérico febuxostat Genérico AIMOVIG AUTOINYECTABLE, SOLUCIÓN PARA INYECCIÓN SUBCUTÁNEA 140 MG/ML, 70 MG/ ML

De Marca PA; QL

eletriptan hydrobromide Genérico QL EMGALITY De Marca PA; QL EMGALITY (DOSIS DE 300 MG) NURTEC

De Marca PA; QL PA; QLDe Marca

rizatriptan benzoate Genérico QL sumatriptan succinate oral Genérico QL UBRELVY De Marca PA; QL ALECENSA De Marca PA; SP ALUNBRIG De Marca PA; SP; QL anastrozole oral Genérico CABOMETYX De Marca PA; SP capecitabine Genérico PA; SP

6


KANJINTI De Marca PA; SP letrozole oral Genérico LYNPARZA De Marca PA; SP MVASI De Marca PA; SP PHESGO De Marca PA; SP REVLIMID De Marca PA; SP RUBRACA De Marca PA; SP RUXIENCE De Marca PA; SP SPRYCEL De Marca PA; SP tamoxifen citrate oral Genérico TRAZIMERA SOLUCIÓN RECONSTITUIDA PARA INYECCIÓN INTRAVENOSA 420 MG

De Marca PA; SP

VELCADE De Marca PA; SP ZEJULA De Marca PA; SP ZIRABEV De Marca PA; SP EMVERM De Marca hydroxychloroquine sulfate oral Genérico benztropine mesylate oral Genérico carbidopa-levodopa comprimidos orales

Genérico

pramipexole dihydrochloride Genérico ropinirole hcl Genérico BRILINTA De Marca clopidogrel bisulfate oral Genérico prasugrel hcl Genérico aripiprazole comprimidos orales Genérico QL olanzapine comprimidos orales Genérico QL quetiapine fumarate Genérico QL quetiapine fumarate er Genérico QL risperidone comprimidos orales Genérico QL ziprasidone hcl Genérico QL Antivirales acyclovir comprimidos orales Genérico CIMDUO De Marca DOVATO De Marca entecavir Genérico QL EPCLUSA De Marca PA; SP; QL HARVONI De Marca PA; SP; QL JULUCA De Marca MAVYRET De Marca PA; SP; QL PREZCOBIX De Marca RUKOBIA De Marca SYMFI De Marca SYMFI LO De Marca TIVICAY De Marca

TRIUMEQ De Marca valacyclovir hcl oral Genérico QL VOSEVI De Marca PA; SP; QL Ansiolíticos: Medicamentos para la Ansiedad alprazolam comprimidos orales Genérico QL buspirone hcl oral Genérico clonazepam comprimidos orales Genérico QL diazepam comprimidos orales Genérico hydroxyzine hcl comprimidos orales Genérico hydroxyzine pamoate oral Genérico lorazepam comprimidos orales Genérico QL triazolam Genérico QL Agentes Bipolares: Medicamentos para los Trastornos del Estado de Ánimo lithium carbonate er Genérico lithium carbonate cápsulas orales Genérico Hemoderivados y Modificadores: Medicamentos para los Trastornos Sanguíneos ADVATE De Marca SP ARANESP (SIN ALBÚMINA) De Marca PA; SP KOATE De Marca SP MULPLETA De Marca PA; SP NIVESTYM De Marca PA; SP NOVOEIGHT De Marca SP NUWIQ De Marca SP RECOMBINATE De Marca SP RETACRIT De Marca PA; SP WILATE De Marca SP XYNTHA De Marca SP XYNTHA SOLOFUSE De Marca SP ZARXIO De Marca PA; SP amiodarone hcl oral Genérico amlodipine besylate oral Genérico amlodipine besylate-benazepril hcl Genérico amlodipine besylate-valsartan Genérico amlodipine-olmesartan Genérico atenolol oral Genérico atenolol-chlorthalidone Genérico atorvastatin calcium oral Genérico benazepril hcl oral Genérico bisoprolol fumarate oral Genérico bisoprolol-hydrochlorothiazide Genérico bumetanide oral Genérico BYSTOLIC De Marca candesartan cilexetil Genérico

7


cartia xt Genérico carvedilol Genérico chlorthalidone Genérico clonidine hcl oral Genérico digoxin comprimidos orales Genérico diltiazem hcl er perlas recubiertas, cápsulas orales de liberación prolongada 24 horas

Genérico

doxazosin mesylate oral Genérico enalapril maleate oral Genérico ENTRESTO De Marca QL ezetimibe Genérico ezetimibe-simvastatin Genérico fenofibrate cápsulas orales micronizadas 134 mg, 200 mg, 67 mg

Genérico

fenofibrate comprimidos orales 145 mg, 160 mg, 48 mg, 54 mg

Genérico

fenofibric acid cápsulas orales de liberación retardada

Genérico

flecainide acetate Genérico furosemide comprimidos orales Genérico gemfibrozil oral Genérico guanfacine hcl Genérico hydralazine hcl oral Genérico hydrochlorothiazide oral Genérico irbesartan Genérico irbesartan-hydrochlorothiazide Genérico isosorbide mononitrate er Genérico labetalol hcl oral Genérico lisinopril oral Genérico lisinopril-hydrochlorothiazide Genérico losartan potassium oral Genérico losartan potassium-hctz Genérico lovastatin oral Genérico metoprolol succinate er Genérico metoprolol tartrate oral Genérico NEXLETOL De Marca QL NEXLIZET De Marca QL nifedipine er Genérico nifedipine er de liberación osmótica Genérico nitroglycerin sublingual Genérico olmesartan medoxomil oral Genérico olmesartan medoxomil-hctz Genérico olmesartan-amlodipine-hctz Genérico omega-3-acid ethyl esters Genérico

PRALUENT De Marca QL pravastatin sodium Genérico prazosin hcl oral Genérico propranolol hcl er Genérico propranolol hcl comprimidos orales Genérico ramipril Genérico ranolazine er Genérico REPATHA De Marca QL REPATHA PUSHTRONEX SISTEMA De Marca QL REPATHA SURECLICK De Marca QL rosuvastatin calcium Genérico simvastatin oral Genérico sotalol hcl oral Genérico spironolactone oral Genérico TEKTURNA De Marca TEKTURNA HCT De Marca telmisartan Genérico telmisartan-hctz Genérico torsemide Genérico triamterene-hctz Genérico valsartan Genérico valsartan-hydrochlorothiazide Genérico VASCEPA De Marca verapamil hcl er comprimidos orales de liberación prolongada

Genérico

Agentes para el Sistema Nervioso Central: Medicamentos para el Trastorno por Déficit de Atención

amphetamine-dextroamphetamine Genérico QL amphetamine-dextroamphetamine er Genérico QL atomoxetine hcl Genérico QL dexmethylphenidate hcl er Genérico QL dexmethylphenidate hcl comprimidos orales 10 mg, 5 mg

Genérico QL

guanfacine hcl er Genérico methylphenidate hcl er (la) cápsulas orales de liberación prolongada 24 horas 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg

Genérico QL

methylphenidate hcl er (xr) Genérico QL methylphenidate hcl er comprimidos orales de liberación prolongada

Genérico QL

methylphenidate hcl comprimidos orales

Genérico QL

VYVANSE De Marca ST; QL Agentes para el Sistema Nervioso Central: Medicamentos para la Esclerosis Múltiple

8


AVONEX PEN De Marca PA; SP; QL AVONEX JERINGA PRECARGADA De Marca PA; SP; QL BAFIERTAM De Marca PA; SP; QL BETASERON De Marca PA; SP; QL COPAXONE De Marca PA; SP; QL KESIMPTA De Marca PA; SP; QL VUMERITY De Marca PA; SP; QL Agentes para el Sistema Nervioso Central: Varios pregabalin cápsulas orales Genérico QL Agentes Dentales y Orales: Medicamentos para Condiciones de la Boca y la Garganta chlorhexidine gluconate para la boca/ garganta

Genérico

lidocaine viscous hcl Genérico ACZONE GEL PARA USO EXTERNO 7.5%

De Marca

adapalene gel para uso externo Genérico PA betamethasone dipropionate crema para uso externo

Genérico

claravis Genérico PA clindamycin phosphate-benzoyl peroxide gel para uso externo 1-5%

Genérico

clindamycin phosphate gel para uso externo

Genérico

clindamycin phosphate loción para uso externo

Genérico

clindamycin phosphate solución para uso externo

Genérico

clindamycin phosphate hisopos para uso externo

Genérico

clobetasol propionate crema para uso externo

Genérico

clobetasol propionate ungüento para uso externo

Genérico

clobetasol propionate solución para uso externo

Genérico

DUPIXENT De Marca PA; SP; QL EUCRISA De Marca fluocinonide crema para uso externo Genérico fluocinonide solución para uso externo Genérico FLUOROURACIL CREMA PARA USO EXTERNO 0.5%

De Marca

fluorouracil crema para uso externo 5%

Genérico

hydrocortisone crema para uso externo 1%, 2.5%

Genérico

hydrocortisone ungüento para uso externo 1%, 2.5%

Genérico

imiquimod crema para uso externo 5%

Genérico

metronidazole crema para uso externo Genérico metronidazole gel para uso externo Genérico mometasone furoate crema para uso externo

Genérico

pimecrolimus Genérico ST RETIN-A MICRO DISPENSADOR, GEL PARA USO EXTERNO 0.06%, 0.08%

De Marca PA

tacrolimus ungüento para uso externo

Genérico

tretinoin crema para uso externo Genérico PA triamcinolone acetonide crema para uso externo

Genérico

triamcinolone acetonide ungüento para uso externo 0.025%, 0.1%, 0.5%

Genérico

Diabetes: Antidiabéticos BYDUREON BCISE AUTOINYECTABLE De Marca QL BYETTA 10 MCG PLUMA De Marca QL BYETTA 5 MCG PLUMA De Marca QL FARXIGA De Marca glimepiride Genérico glipizide er Genérico glipizide ir Genérico glyburide oral Genérico GLYXAMBI De Marca JANUMET De Marca JANUMET XR De Marca JANUVIA De Marca JARDIANCE De Marca JENTADUETO De Marca JENTADUETO XR De Marca metformin hcl er Genérico metformin hcl comprimidos orales Genérico OZEMPIC PLUMA PRECARGADA CON SOLUCIÓN PARA INYECCIÓN SUBCUTÁNEA 2 MG/1.5 ML

De Marca QL

pioglitazone hcl Genérico RYBELSUS De Marca QL SOLIQUA De Marca QL SYNJARDY De Marca SYNJARDY XR De Marca TRADJENTA De Marca TRIJARDY XR De Marca TRULICITY De Marca QL VICTOZA De Marca QL XIGDUO XR De Marca Diabetes: Control de la Glucosa ACCU-CHEK FASTCLIX KIT DE LANCETAS

De Marca

9


ACCU-CHEK SOFTICLIX KIT CON LANCETERO

De Marca

DEXCOM G4/G5/G6 RECEPTOR, TRANSMISOR, SENSOR (INCLUYE VERSIÓN PLATINUM, PLATINUM PEDIÁTRICA)

De Marca

DEXCOM G4/G5/G6 DISPOSITIVO RECEPTOR, TRANSMISOR, SENSOR (INCLUYE VERSIÓN PLATINUM, PLATINUM PEDIÁTRICA)

De Marca

RELION PREMIER CLASSIC De Marca RELION PREMIER TIRAS REACTIVAS De Marca QL V-GO 20 De Marca V-GO 30 De Marca V-GO 40 De Marca Diabetes: Antiglucémicos BAQSIMI PAQUETE DE UNA UNIDAD De Marca BAQSIMI PAQUETE DE DOS UNIDADES

De Marca

glucagon kit de emergencia Genérico GLUCAGON KIT DE EMERGENCIA De Marca GVOKE HYPOPEN PAQUETE DE 1 UNIDAD

De Marca

GVOKE HYPOPEN PAQUETE DE 2 UNIDADES

De Marca

GVOKE PFS De Marca Diabetes: Insulinas BD AUTOSHIELD DUO AGUJAS PARA PLUMA

De Marca

BD ULTRA-FINE JERINGAS PARA INSULINA

De Marca

BD ULTRA-FINE AGUJAS PARA PLUMA

De Marca

BD VEO JERINGAS PARA INSULINA U/F 1/2 UNIDAD

De Marca

HUMALOG KWIKPEN De Marca HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN De Marca HUMALOG MIX 50/50 AMPOLLETA De Marca HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN De Marca HUMALOG MIX 75/25 AMPOLLETA De Marca HUMALOG U-100 JUNIOR KWIKPEN De Marca HUMALOG AMPOLLETA De Marca HUMULIN 70/30 KWIKPEN De Marca HUMULIN 70/30 AMPOLLETA De Marca HUMULIN N KWIKPEN De Marca HUMULIN N AMPOLLETA De Marca HUMULIN R U-500 KWIKPEN De Marca HUMULIN R U-500 AMPOLLETA De Marca HUMULIN R AMPOLLETA De Marca AGUJAS PARA PLUMAS DE INSULINA 31 G X 6 MM, 31 G X 8 MM, 32 G X 4 MM

De Marca

LANTUS SOLOSTAR De Marca LANTUS U-100 AMPOLLETA De Marca LYUMJEV KWIKPEN De Marca LYUMJEV AMPOLLETA De Marca NOVOFINE AUTOCOVER AGUJA PARA PLUMA

De Marca

NOVOFINE AGUJA PARA PLUMA De Marca NOVOFINE PLUS AGUJA PARA PLUMA De Marca NOVOLIN 70/30 RELION De Marca NOVOLIN N RELION De Marca NOVOLIN R RELION De Marca NOVOTWIST AGUJA PARA PLUMA De Marca TOUJEO MAX SOLOSTAR De Marca TOUJEO SOLOSTAR De Marca Electrolitos/Minerales/Metales/Vitaminas cyanocobalamin solución para inyección 1000 mcg/ml

Genérico

ergocalciferol cápsulas orales Genérico folic acid comprimidos orales 1 mg Genérico klor-con m20 Genérico potassium chloride crys er Genérico potassium chloride er Genérico potassium citrate er Genérico vitamin d (ergocalciferol) cápsulas orales 1.25 mg (50000 unidades)

Genérico

famotidine suspensión oral reconstituida

Genérico

famotidine comprimidos orales 20 mg, 40 mg

Genérico

misoprostol oral Genérico sucralfate comprimidos orales Genérico dicyclomine hcl cápsulas orales Genérico dicyclomine hcl comprimidos orales Genérico diphenoxylate-atropine comprimidos orales

Genérico

glycopyrrolate comprimidos orales 1 mg, 2 mg

Genérico

hyoscyamine sulfate sl Genérico hyoscyamine sulfate sublingual Genérico lactulose solución oral Genérico LINZESS De Marca QL OMECLAMOX-PAK De Marca peg 3350-kcl-na bicarb-nacl Genérico PYLERA De Marca SYMPROIC De Marca QL Trastorno Genético o Enzimático: Medicamentos para Reemplazo, Modificación, Tratamiento CREON De Marca

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STRENSIQ SOLUCIÓN PARA INYECCIÓN SUBCUTÁNEA 28 MG/0.7 ML, 40 MG/ ML, 80 MG/0.8 ML

De Marca PA; SP

ZENPEP De Marca DEPEN TITRATABS De Marca SP MYRBETRIQ De Marca oxybutynin chloride er Genérico oxybutynin chloride comprimidos orales

Genérico

phenazopyridine hcl comprimidos orales 100 mg, 200 mg

Genérico

solifenacin succinate Genérico tolterodine tartrate er Genérico alfuzosin hcl er Genérico dutasteride oral Genérico finasteride comprimidos orales 5 mg Genérico tamsulosin hcl Genérico terazosin hcl cápsulas orales 1 mg, 10 mg, 5 mg

Genérico

Agentes Hormonales: Suprarrenales dexamethasone comprimidos orales Genérico hydrocortisone oral Genérico methylprednisolone comprimidos orales, paquete de tratamiento

Genérico

prednisolone sodium phosphate solución oral

Genérico

prednisone comprimidos orales Genérico prednisone comprimidos orales, paquete de tratamiento

Genérico

Agentes Hormonales: Salud del Hombre ANDRODERM De Marca PA testosterone cypionate para inyección intramuscular

Genérico PA

testosterone gel transdérmico 1.62%, 10 mg/aplicación (2%), 20.25 mg/1.25 g (1.62%), 20.25 mg/ aplicación (1.62%), 25 mg/2.5 g (1%), 40.5 mg/2.5 g (1.62%), 50 mg/5 g (1%)

Genérico PA

Agentes Hormonales: Pituitarios ACTHAR De Marca PA; SP cabergoline Genérico LUPRON DEPOT (1 MES) KIT PARA INYECCIÓN INTRAMUSCULAR 7.5 MG

De Marca PA; SP

LUPRON DEPOT (3 MESES) KIT PARA INYECCIÓN INTRAMUSCULAR 22.5 MG

De Marca PA; SP

LUPRON DEPOT (4 MESES) KIT PARA INYECCIÓN INTRAMUSCULAR 30 MG

De Marca PA; SP

LUPRON DEPOT (6 MESES) KIT PARA INYECCIÓN INTRAMUSCULAR 45 MG

De Marca PA; SP

ORILISSA De Marca QL SUPPRELIN LA De Marca PA; SP; QL Agentes Hormonales: Hormonas Sexuales y Anticonceptivos apri Genérico aurovela fe 1/20 Genérico aviane Genérico blisovi 24 fe Genérico blisovi fe 1.5/30 Genérico blisovi fe 1/20 Genérico CLIMARA PRO De Marca cryselle-28 Genérico dotti Genérico drospirenone-ethinyl estradiol Genérico DUAVEE De Marca eluryng Genérico ENDOMETRIN De Marca enskyce Genérico estarylla Genérico estradiol oral Genérico estradiol transdérmico Genérico estradiol vaginal Genérico estradiol-norethindrone acet Genérico etonogestrel-ethinyl estradiol Genérico isibloom Genérico junel 1.5/30 Genérico junel 1/20 Genérico junel fe 1.5/30 Genérico junel fe 1/20 Genérico junel fe 24 Genérico kurvelo Genérico larin fe 1/20 Genérico larissia Genérico lessina Genérico levonorgest-eth est y eth est Genérico QL levonorgest-eth estrad 91 días comprimidos orales 0.15-0.03 y 0.01 mg, 0.15-0.03 mg

Genérico QL

levonorgestrel-ethinyl estrad comprimidos orales 0.1-20 mg-mcg, 0.15-30 mg-mcg

Genérico

loryna Genérico MAKENA De Marca PA; SP medroxyprogesterone acetate para inyección intramuscular

Genérico QL

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medroxyprogesterone acetate oral Genérico mono-linyah Genérico NATAZIA De Marca nikki Genérico norethin ace-eth estrad-fe comprimidos orales

Genérico

norethindrone acetate oral Genérico norethindrone acet-ethinyl est Genérico norethindrone oral Genérico norgestimate-ethinyl estradiol trifásico Genérico nortrel 1/35 (21) Genérico nortrel 1/35 (28) Genérico ORIAHNN De Marca QL PREMARIN ORAL De Marca PREMARIN VAGINAL De Marca PREMPHASE De Marca PREMPRO De Marca sprintec 28 Genérico syeda Genérico tri femynor Genérico tri-estarylla Genérico tri-lo-marzia Genérico tri-lo-mili Genérico tri-lo-sprintec Genérico tri-sprintec Genérico vienva Genérico xulane Genérico Agentes Hormonales: Tiroides euthyrox Genérico levothyroxine sodium comprimidos orales

Genérico

levoxyl Genérico liothyronine sodium oral Genérico methimazole oral Genérico np thyroid comprimidos orales 30 mg, 60 mg

Genérico

AVSOLA De Marca PA; SP azathioprine oral Genérico CIMZIA De Marca PA; SP CIMZIA KIT DE JERINGAS PRECARGADAS

De Marca PA; SP

CIMZIA KIT DE INICIO De Marca PA; SP cyclosporine modified cápsulas orales Genérico GAMMAGARD De Marca PA; SP HUMIRA De Marca PA; SP HUMIRA PEDIÁTRICO, ENFERMEDAD DE CROHN, KIT DE INICIO

De Marca PA; SP

HUMIRA PLUMA De Marca PA; SP

HUMIRA PLUMA, ENFERMEDAD DE CROHN/COLITIS ULCEROSA/ HIDRADENITIS SUPURATIVA, PAQUETE DE INICIO

De Marca PA; SP

HUMIRA PLUMA, PSORIASIS EN PLACAS/UVEÍTIS/HIDRADENITIS SUPURATIVA EN ADOLESCENTES, PAQUETE DE INICIO

De Marca PA; SP

HUMIRA PLUMA, PSORIASIS/UVEÍTIS, PAQUETE DE INICIO

De Marca PA; SP

INFLECTRA De Marca PA; SP leflunomide oral Genérico methotrexate oral Genérico methotrexate sodium oral Genérico mycophenolate mofetil cápsulas orales

Genérico

mycophenolate mofetil comprimidos orales

Genérico

mycophenolate sodium Genérico OTEZLA De Marca PA; SP RASUVO De Marca PA; QL RINVOQ De Marca PA; SP SIMPONI De Marca PA; SP SIMPONI ARIA De Marca PA; SP SKYRIZI (DOSIS DE 150 MG) STELARA PARA INYECCIÓN INTRAVENOSA

De Marca PA; SP; QL PA; SPDe Marca

STELARA PARA INYECCIÓN SUBCUTÁNEA

De Marca PA; SP; QL

tacrolimus oral Genérico TREMFYA De Marca PA; SP XELJANZ COMPRIMIDOS ORALES XELJANZ XR

De Marca PA; SP PA; SPDe Marca

APRISO De Marca hydrocortisone (perianal) Genérico mesalamine comprimidos orales de liberación retardada

Genérico

PROCTOFOAM HC De Marca sulfasalazine comprimidos orales Genérico Agentes para la Osteopatía Metabólica: Medicamentos para la Osteoporosis alendronate sodium comprimidos orales 10 mg, 5 mg

Genérico

alendronate sodium comprimidos orales 35 mg, 70 mg

Genérico QL

ibandronate sodium oral Genérico QL PROLIA De Marca PA; SP; QL TERIPARATIDE (RECOMBINANTE) TYMLOS

De Marca PA; SP PA; SPDe Marca

XGEVA De Marca PA; SP Agentes para la Osteopatía Metabólica: Otros calcitriol cápsulas orales Genérico BOTOX De Marca PA; SP DUROLANE De Marca PA; SP EUFLEXXA De Marca PA; SP

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GELSYN-3 De Marca PA; SP Agentes Oftálmicos: Medicamentos para la Alergia, Infección e Inflamación de los Ojos ciprofloxacin hcl oftálmico Genérico erythromycin oftálmica Genérico ketorolac tromethamine oftálmica Genérico MOXEZA De Marca moxifloxacin hcl (2 veces al día) Genérico moxifloxacin hcl solución oftálmica Genérico ofloxacin oftálmica Genérico olopatadine hcl oftálmico Genérico prednisolone acetate oftálmico Genérico PROLENSA De Marca QL Agentes Oftálmicos: Medicamentos para el Glaucoma ALPHAGAN P SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.1%

De Marca

brimonidine tartrate oftálmico Genérico COMBIGAN De Marca dorzolamide hcl-timolol mal Genérico latanoprost oftálmico Genérico LUMIGAN De Marca QL SIMBRINZA De Marca timolol maleate solución oftálmica Genérico timolol maleate pf Genérico Agentes Oftálmicos: Medicamentos para Condiciones de los Ojos Varias neomycin-polymyxin-dexameth suspensión oftálmica 3.5-10000-0.1

Genérico

polymyxin b-trimethoprim Genérico RESTASIS De Marca PA RESTASIS MULTIDOSE De Marca PA tobramycin-dexamethasone Genérico XIIDRA De Marca PA Agentes Óticos: Medicamentos para Condiciones del Oído ciprofloxacin-dexamethasone Genérico neomycin-polymyxin-hc ótica Genérico ofloxacin ótica Genérico Agentes Pulmonares/del Tracto Respiratorio: Medicamentos para Alergias, Tos, Resfríos azelastine hcl nasal Genérico QL azelastine-fluticasone Genérico QL benzonatate Genérico cyproheptadine hcl comprimidos orales

Genérico

DYMISTA De Marca QL

FASENRA De Marca PA; SP FASENRA PLUMA De Marca PA; SP fluticasone propionate nasal Genérico ipratropium bromide nasal Genérico mometasone furoate nasal Genérico QL NUCALA De Marca PA; SP; QL promethazine hcl comprimidos orales Genérico promethazine-dm Genérico pseudoephedrine-bromphen-dm Genérico XOLAIR De Marca PA; SP Agentes Pulmonares/del Tracto Respiratorio: Medicamentos para el Asma y Otras Condiciones Pulmonares ADVAIR DISKUS De Marca QL ADVAIR HFA De Marca QL albuterol sulfate hfa Genérico QL albuterol sulfate solución para nebulizador para inhalación (2.5 mg/3 ml) 0.083%, 0.63 mg/3 ml, 1.25 mg/3 ml

Genérico QL

albuterol sulfate solución para nebulizador para inhalación (5 mg/ ml) 0.5%, 2.5 mg/0.5 ml

Genérico

ANORO ELLIPTA De Marca QL ARNUITY ELLIPTA De Marca QL BREO ELLIPTA De Marca QL BREZTRI AEROSPHERE De Marca QL budesonide para inhalación Genérico QL COMBIVENT RESPIMAT De Marca QL epinephrine autoinyectable, solución para inyección

Genérico

FLOVENT DISKUS De Marca QL FLOVENT HFA De Marca QL fluticasone-salmeterol polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración 100-50 mcg/dosis, 250-50 mcg/dosis, 500-50 mcg/dosis

Genérico QL

ipratropium-albuterol Genérico QL montelukast sodium comprimidos orales

Genérico

montelukast sodium comprimidos orales masticables

Genérico

PROAIR HFA De Marca QL PROAIR RESPICLICK De Marca QL PULMICORT FLEXHALER De Marca QL SEREVENT DISKUS De Marca QL SPIRIVA HANDIHALER De Marca QL SPIRIVA RESPIMAT De Marca QL STIOLTO RESPIMAT De Marca QL

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STRIVERDI RESPIMAT De Marca QL SYMBICORT De Marca QL TRELEGY ELLIPTA De Marca QL VENTOLIN HFA De Marca QL wixela inhub Genérico QL Agentes Pulmonares/del Tracto Respiratorio: Medicamentos para la Fibrosis Quística PULMOZYME De Marca PA; SP Agentes Pulmonares/del Tracto Respiratorio: Medicamentos para la Hipertensión Pulmonar ADEMPAS De Marca PA; SP; QL OPSUMIT De Marca PA; SP; QL sildenafil citrate comprimidos orales 20 mg

Genérico PA; SP; QL

Relajantes Musculares Esqueléticos: Medicamentos para el Dolor y los Espasmos Musculares baclofen oral Genérico carisoprodol oral Genérico

cyclobenzaprine hcl comprimidos orales 10 mg, 5 mg

Genérico

metaxalone Genérico methocarbamol oral Genérico tizanidine hcl comprimidos orales Genérico Agentes para los Trastornos del Sueño armodafinil Genérico PA; QL eszopiclone Genérico QL modafinil Genérico PA; QL SUNOSI De Marca PA; QL temazepam Genérico QL zolpidem tartrate er Genérico QL zolpidem tartrate oral Genérico QL

The company does not discriminate on the basis of race, color, national origin, sex, age, or disability in health programs and activities.

Free services are provided to help you communicate with us, such as letters in other languages or large print. You may also ask to speak with an interpreter. To ask for help, please call the toll-free phone number listed on your ID card.

ATENCIÓN: Si habla español (Spanish), la compañía no discrimina por raza, color, nacionalidad, sexo, edad o discapacidad en actividades y programas de salud.

Se brindan servicios gratuitos para ayudarle a comunicarse con nosotros, como cartas en otros idiomas o en letra grande. También puede solicitar comunicarse con un intérprete. Para solicitar ayuda, llame al número de teléfono gratuito que figura en su tarjeta de identificación.

請注意：如果您說中文 (Chinese)，公司不会基于种族、肤色、国籍、性别、年龄或残疾而在健康计划和活动中歧视任何人。

为帮助您与我们沟通，我们提供一些免费服务，例如用其他语言书写的信件或大字体。您也可以要求与口译员对话。欲寻求帮助，请拨打您的 ID 卡上列出

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