SUMARIO Octubre 1998, Volumen 90, Número l O

Instrucciones para los autores .. . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . . . . . . .... . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . XIX

EDITORIAL

Indicaciones del octreótido en cirugía digestiva. Dres. Cardona, D., y Clopés, A. . . .. . . . . .. . . . . . . ............... .. . ... . . . . . . . . . . . . . . . 683

TRABAJOS ORIGINALES

Estudio prospectivo y randomi:zado sobre la utilidad del Octréotido en la prevención de complicaciones tras duodeno-pancreatectomía cefálica.

Dres. Briceño Delgado, F. J. ; López Cillero, P.; Rufián Peño, S.; Solórzono Peck, G.; Miño Fugorolos, G., y Pero Modrazo, C. ........ 687

Resecciones hepáticas superiores a la mitad del volumen del parénquima: estudio funcional postoperatorio.

Dres . Colleja Kempin, J.; Guornizo Clemente, J.; Martín Covonno, J. ; Vázquez Perfecto, R.; Jiménez Almonocid, P., y Muro de lo Fuente, A. 695

Ingestión de ácido clorhídrico: estudio de 25 casos. Dres. Muñoz Muñoz, E.; Bretcho Boix, P.; Collera Ormozobol , P.; Rodríguez Santiago, J.; González Pons, G.; Veloso Veloso, E., y Morco Molino, C. ...................................................................... 701

Duodenopancreatectomía por cáncer en el anciano. Dres. Aguoyo, J. L.; Mortínez, D. A.; Flores, B.; Martín, J. G.; (andel, M. F.; Aguilor, J.; Muelos, M. S.; Pérez Abad, J. M.; Carrasco, L.; De Andrés, B., y Molino, J. ........................ .............. 708

REVISIÓN

Secreción de cloro en el epitelio intestional: canales, iones y señalización intracelular.

Dres. Moyol, J. , y Fernández-Represo, J. A. ................................... 71 4

NOTAS CLÍNICAS

Fallo primario del in jerto como resultado de esteatosis severa no sospechada en el hígado donante.

Ores. García Ureño, M . A.; Moreno Gonzólez, E.; Colino Ruiz-Delgado, F.; Jiménez Romero, C. ; García García, l. ; Gonzólez-Pinto, l. , y Loinaz Segurola, C. ................ ....................... 722

CARTAS AL EDITOR

Fístula enterovesical en paciente con Enfermedad de Crohn. Ores. Erdozoin, J. C. ; Herrero, A. ; Molino, E.; Conde, P; Arjonilla, A. , y Seguro, J. M . .. . . .. . .. .. .. .. .. .. .. .. . .. . . . .. .. . . .. . . . . . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .... 726

Vómitos e hipertransaminasemia como forma de presentación de un hipertiroidismo.

Ores. Conde Martel, A. ; Agui lar Utrilla, P., y Artiles Vizcaíno, J. ..... 728

Leiomiosarcoma intestinal perforado. Ores. Prieto Nieto, l. ; Pérez Robledo, J. P.; Rodríguez-Montes, J. A. ; Corripio, R., y García Sancho, M . L. ...................... ........ .......... ..... 730

Perforación intestinal por cuerpo extraño. Ores. Martínez Turnes, A. ; Gonzólez Sonz-Agero, P.;

Seguro Cabral, J. M .º; Conde Gacho, P.; Olvei ro Martín, A. ; Álvarez de la Marino, J. R., y Larrouri Martínez, J. ........................ 731

Directiva europea de instrumentos médicos 93/42. Dr. Ramírez A rmengol, J. A. .......................................................... 732

NOTICIAS

XXVI Congreso Nocional de la Sociedad Española de Patología Digestiva . . 735

Congresos, reuniones y cursos:

XXI Reunión de la Asociación Castellana del Aparato Digestivo ............ 737 XXIX Reunión de la Sociedad Andaluza de Patología Digestivo .. .. .. .. .. ... 737 V Reunión de la Agrupación Nacional para el Estudio del Páncreas ...... 737 1 Congreso de la Sociedad de Aparato Digestivo de Extremadura .. .. .. .. . 738 IX Jornadas Nacionales de Ecografía Digestiva .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 738 1 Simposium Internacional sobre Enfermedades relacionados con el Ácido y Helicobacter Pylori: Los mil y una controversias sobre el Helicobacter Pylori 738 X Curso Teórico-Práctico de Ecografio Abdominal paro Gastroenterólogos . . 738 XXII Congreso Nocional de Cirugía. Asociación Española de Cirujanos . . . 738 XXIII Reunión Nacional de Antiguos Alumnos «Dr. Arios Vallejo» .. .. .. .. .. .. 738 XII Congreso de la Sociedad Valenciana de Patología Digestiva . V Jornadas de Avances en Patología Digestiva .. .. ........ .... .... .. .. .. .. .. .. .. .. . 739 IX Reunión Extraordinaria de las Sociedades Gallega y Astu riano de Patología Digestivo .... . . .. ... .. .. ... ... . . ... .. . .. . ... . .. ... . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 739 IV Jornada Andaluza de Coloproctología .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 739 XX Jornada Nocional de la Asociación Española de Endoscopia Digestiva 739 V Reunión Científica .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. .. .. . .. .. ...... .. .. .. . .. .. .. .. .. .. 739 Curso Internacional de Ecografía Endoanal y Microcirugía Endoscópica Transanal (TEM) .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. . .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. . ...... .. .. . 739

V Jornadas Internacionales de Actual ización Terapéutico en Hepotogostroenterología ..................................................................... 739

- IV Reunión de Hepatología . .. .......... .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . .. . .. .. . . . . . . . . . .. .. .. .. .. . . 739

- XXIV Congreso de lo Asociación Españolo poro el Estudio del Hígado . . . 7 40

VI Symposium sobre el Tratamiento Actual de las Enfermedades Digestivos 7 40

IV Reunión Internacional de Cirugía Torácico . . . . ..... ..... .. . ... . .. .. . . . . . . .. .. . . . . 7 40

XII Avances en Enfermedades Digestivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . .. .. . . . . .. .. . .. . . 7 40

XXVI Congreso Nacional de la Sociedad Españolo de Patología Digestiva 7 40

5 Educational Training Workshopin Helicobacter Pylori ... .. .. . . . . . . . . . . ... .. .. . 7 40

9th Europeon Symposium on Neurogostroenterology and Motility .. .. .. ... 7 41

Gastro' 98. V Congreso Nacional de Gastroenterología. V Congreso Nacional de Endoscopia Digestiva. 1 Congreso Nacional e Internacional de Cirugía Endoscópica en Gastroenterologío . V Reunión Nocional de Cirugía Digestiva . V Reunión Nacional y Latinoamericana de Gastroenterología Pediátrico . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 41

Digestive Di seo se Week . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 41

26th Pon American Congress of Digestive Diseose . . . .. .. .. . . . . . .. .. .. . . . . . .. .. .. . 7 41

Europeon Council of Coloproctology ............. ................ .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 7 41

«Miembros protectores» de la Fundación Española de Patología Digestiva . . 7 41

IN MEMORIAN

Martín Barranco Jiménez ( 1935-1998) 742

COMUNICACIONES

V Reun ión de lo Agrupación Nocional para el Estudio del Páncreas ...... ..... 7 43

Estamos en INTERNET http://www.masson.es

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CONTENTS October 1998, Volume 90, Number l O

lnstructions to authors . . . . . .. .. .. .. . .. .. .. . . . . . . . . . . . . . . . .. .. .. .. . . .. . . .. . . . . . . .. . . . .. . . ... XIX

EDITORIAL

lnstructions to authors. Drs. Cardona, D., and Clopés, A.

ORIGINAL PAPERS

A prospective-randomized trial using Octreotide for prevention of complications following pancreaticoduodenectomy.

Drs. Briceño Delgado, F. J. ; López Cillero, P.; Rufián Peño, S.;

683

Solórzano Peck, G.; Miño Fugorolas, G. , and Pera Madrazo, C. 691

Hepatectomy including more than half of liver volume with intermittent portal triad occlusion.

Drs. Calleja Kempin, J. ; Guarnizo Clemente, J.; Martín Cavonna, J.; Vázquez Perfecto, R.; Jiménez Almonocid, P. , and Muro de la Fuente, A. 698

Swallowing of hydrochloric acid: study of 25 cases. Drs. Muñoz Muñoz, E. ; Bretcho Boix, P.; Collera Ormazobal, P.; Rodríguez Santiago, J. ; González Pons, G.; Veloso Veloso, E. , and Marco Molino, C. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . 705

Pancreaticoduodenectomy due to cancer in the elderly. Drs. Aguayo, J. L. ; Martínez, D. A. ; Flores, B.; Martín, J. G. ; (andel, M. F.; Aguilar, J.; Muelas, M. S. ; Pérez Abad, J. M. ; Carrasco, L.; De Andrés, B., and Molino, J. . . . .. . . . . . . . . ...... . .............. 7 11

REVIEW ARTICLE

Intestinal chloride secretion: channels, ions and signaling pathways

Drs. Mayo!, J., and Fernández-Represa, J. A. ............... ... ... .. .... ... .. . 714

CASE REPORTS

Primary non-function as the result of unsuspected severe steatosis in liver donors.

Drs. García Ureña, M . A. ; Moreno González, E.; Colina Ruiz-Delgado, F. ; Jiménez Romero, C.; García García, l. ; Gonzá lez-Pinto, l. , and Loinaz Segurola, C. .............. .............. ... .... 722

LETTERS TO THE EDITOR

Enterovesical fistula in Crohn's disease. Drs. Erdozain, J. C.; Herrera, A. ; Molino, E.; Conde, P.; Arjonilla, A. , and Segura, J. M . .... ........................................... .... ..................... 726

Hyperthyroidism presenting with elevated liver enzymes and vomitting.

Drs. Conde Marte!, A. ; Agui lar Utri lla, P., and Artiles Vizcaíno, J. ... 728

Perforated intestinal leiomyosarcoma. Drs. Prieto N ieto, l. ; Pérez Robledo, J. P.; Rodríguez-Montes, J. A. ; Corripio, R. , and García Sancho, M . L. ..................... ........ ........ ..... 730

Intestinal perforation by foreign-body. Drs. Martínez Turnes, A.; González Sanz-Agero, P.; Segura Cabra!, J. M.º; Conde Gacho, P.; O lveira Martín , A. ; Álvarez de la Marina, J. R. , and Larrauri Martínez, J. ............ ...... .. 731

European directive of medical instruments. Dr. Ramírez Armengol , J. A. .......... ................. ... .... .... .... ................ 732

NEWS ............................... .................. ................ ....... ... ........................ 735

IN MEMORIAN . . . . . . . . . . . . . . . . .... .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 42

V MEETING OF THE NATIONAL GROUP FOR THE STUDY OF THE PAN CREAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... .. ... . .. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. .. . 7 43

Rev. Esp. Enferm. Di!( .. 1998;90( JO):XJX-XXll

INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES La REVISTA ESPAÑOLA DE ENFERMEDADES DIGESTIVAS publico trabajos originales, artículos de revisión, notos clínicos, cartas al director y otros artículos especiales referentes a todos los aspectos del aparato digestivo. Los manuscritos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicos (N Engl J Med l 997;336:309-15), y se ajustan a las sig_uientes normas: Revisión de trabajos: envíe el manuscrito con tres copias en un sobre de papel fuerte a : REVISTA ESPANOLA DE ENFERMEDADES DIGESTIVAS. Edito­rial Garsi, S. A. Juan Bravo, 46. 28006 Madrid. e-mail: garsi-prod@redestb.es

Carta de presentación

En ella el autor explicará en 3-4 líneas cuál es la aportación original del trabajo que presento.

Manuscrito

• El autor debe enviar cuatro juegos completos del manuscrito en castellano y mecanografiados a doble espacio en todas sus secciones (incluidas citos bibliográficas, tablas, pies de figura y comentarios a pie de página). Se emplearán folios DIN-A4 dejando márgenes laterales, superior e infe­rior de 2,5 cm.

• La Revista Española de Enfermedades Digestivas publica los originales en inglés y en castellano. Los trabajos originales se enviarán paro conside­ración en castellano. En coso de ser aceptado el manuscrito, los autores tendrán un plazo de un mes o partir de lo fecha de aceptación paro remi­tir el trabajo en inglés. Si en ese plazo no se recibe la traducción en lo secretaría de redacción de la Revista, la aceptación del artículo quedará sin efecto y el artículo no aparecerá publicado.

• La extensión máxima de los originales será de 12 folios y de las notas clínicas seis folios y cuatro figuras o tablas. Las cartas al Editor no excederán de dos folios y seis citos bibliográficas, y podrán contener una figuro o tabla.

• Las secciones se ordenan como sigue: página del título, resumen, summary, introducción, métodos, resultados, discusión, bibliografía, tablas, pies de figura y figuras .

• Todas las páginas irán numeradas consecutivamente empezando par lo del título. • Abreviaciones: éstas debieran ser evitadas, exceptuando las unidades de medida. Evite el uso de abreviaciones en el título y en el sumario. El nom­

bre completo al que sustituye la abreviación debe preceder el emplea de ésta, a menos que sea una unidad de medida estándar. Las unidades de medida se expresarán preferentemente en Unidades del Sistema Internacional !Unidades SI). Las unidades químicas, físicas, biológicas y clínicas de­berán ser siempre definidas estrictamente.

Página del título

• Figurará el título completo, un título abreviado (inferior a 50 caracteres) para los encabezamientos, los nombres de los autores, el nombre y la lo­calización del departamento o institución donde se realizó el trabajo, el nombre del autor a quien deba enviarse la correspondencia y el reconoci­miento de cualquier beco o soporte financiero.

• El título no debe superar los 85 caracteres y resaltará el terna principal del manuscrito. No es aconsejable que contenga frases como: «A propósito de un caso» o «Revisión de la literatura».

• Incluir el nombre completo, número de teléfono ly de fax o e-mail si se dispone) y lo dirección postal completo del autor o quien deba enviarse la correspondencia, las galeradas y las peticiones de separatas. Estos datos deben ligurar en el cuadrante inferior derecho de esto primera página.

Resumen

• Es lo única porción del manuscrito que quedo reAejodo, en su traducción al inglés y junto al título y los palabras clave, en los bases de datos internacionales. No llevará abreviaciones, notas o citos bibliográficos.

• No superará los 250 palabras y debe contener los siguientes encabezamientos e información: Ob¡etivo: hará constar el propósito u objetivo fundamental del estudio y la hipótesis principal, si lo hoy. Diseño experimental: describirá, si cabe, el diseño del estudio indicando según proceda si es aleatorio, ciego, los criterios de valoración de los pruebas diagnósticos, y la dirección temporal (retrospectivo o prospectivo). Pacientes, participantes: mencionará los procedimientos de selección, los criterios de entrada y el número de partici­pantes que empiezo y termina el estudio. Resultados: hará constar los resultados más relevantes del estudio, e incluirá los datos más significativos y su valoración estadística. Conclusiones: debe mencionar sólo aquellas conclusiones del estudio que se sustentan directamente en los datos, junto con su aplicabilidad clínica (evitar generalizaciones), o si son necesarios estvdios adicionales antes de que dicha información sea utilizada para uso clí­nico; otorgar el mismo énfasis a los hallazgos positivos y negativos con similar interés científico.

• En la mismo hoja aparecerá uno relación con las palabras clave. Los palabras clave (de tres o ocho en total) complementan el título y ayudan a iden­tificar el trabajo en las bases de datos. Se deben emplear términos obtenidos de la lista de encabezamientos de ternos médicos (MeSH) del lndex Medicus.

Summary

• Es uno traducción correcta del resumen al inglés. Se escribirá en hoja aporte donde también figure el título del trabajo y las Key words, ambos en inglés.

Introducción

• Debe ser breve, enfocará el terno y describirá el ob¡etivo del traba¡o.

Octubre 1998, Volumen 90, Número l O

Métodos

• Se describirán en detalle para que puedan ser evaluados y repetidos por otros investigadores. • Se describirán brevemente las normas é ticas seguidas por los investigadores tanto en estudios en humanos como en animales. Los estudios en hu­

manos deben contar con la aprobación expresa del comité local de ética y de ensayos clínicos, y así debe figurar en el manuscrito. • Exponer los métodos estadísticos empleados. Los estudios contarán con los correspondientes experimentos o grupos control; en caso contrario se ex­

plicarán las medidas utilizadas para evitar los sesgos y se comentará su posible efecto sobre los conclusiones del estudio.

Resultados

• Los resultados deben ser concisos y claros, e incluirán el mínimo necesario de tablas y figuras . Se presentarán de modo que no exista duplicación y repetición innecesaria de datos en el texto y en los figuras y tablas.

Discusión

• Excepto en los artículos de revisión, no es necesario una cita exhaustivo de lo literatura. Comentará los hallazgos propios en relación con los de otros trabajos previos, así como los diferencias entre los resultados propios y las de otros autores. Las hipótesis y las frases especulativos quedarán clara­mente identificadas. La discusión no contendrá resultados nuevos y tampoco será mera repetición de los resultados .

Bibliografía

• Las citos bibliográficas se identificarán en el texto mediante números arábigos entre paréntesis. • Se escribirán o doble espacio y se numerarán consecutivamente en el orden de aparición en el texto. • Las comunicaciones personales y los datos no publicados no deben aparecer en la bibliografia (se pueden citar entre paréntesis en el texto). • Las abreviaciones de las revistos se ajustarán a los que utiliza el index Medicus de la National Library of Medicine. • El estilo y la puntuación se adaptará a los requisitos de la Revista Española de Enfermedades Digestivas. Éstos son unos ejemplos.

l . Artículo en revista estándar You CH, Lee KY, Menguy R. Electrocardiographic study of potients with unexplained nausea, bloating and vomiting. Gastroenterology 1980 Aug;79(2):3 l l -4. Como opción, si la revista lleva una paginación continua a lo largo de un volumen, el mes y el número se pueden omitir. You CH, Lee KY, Menguy R. ElectrocardiograFhic study of patients with unexplained nausea, bloating and vomiting. Gastroenterology l 980;79:311 -4. Goate AM, Haynes AR, Owen MJ, Farra! M, James LA, Lai LY, et al. Predisposing locus for Alzheimer's disease on chromosome .21 . Lance! 1989; l :352-5.

2. Una organización como autor

The Royal Marsden Hospital Bone-Marrow Transplantation Team. Failure of syngenic bane-marrow graft without preconditioning in posthepotitis marrow aplasia. Lance! l 977;2:272-4.

3. No aparece autor Coffee drinking and cancer of the pancreas [editorial]. BMJ 1981 ;283:628.

4 . Artículo en lengua extranjera Massonel J, Morghi S, Pestarino A, Piccini R, Gambini C. Localisations palmaires purpuriques de la dermatite herpetiforme. Ann Dermatol Veneorol 1987;114:1545-7.

5. Volumen con suplemento Magni F, Rossoni G, Berti F. BN-52021 protects guinea-pigs from heart anaphylaxis. Pharmacol Res Commun 1988:20 Supl 5:75-8.

6 . Número con suplemento Payne DK, Sullivan MD, Massie MS. Women's psychologicol reactions to breast cancer. Semin Oncol 1996;23(1 Supl 2):89-97.

7. Volumen con parte Hanly C. Metaphysics and innatenesis: a psychoanalytic perspective. lnt J Psychoanal 1988;69 (Pt 3):389-99.

8. Número con parte

Edwards L, Meyskens F, Levine N. Effect of oral isoretinoin on dysplastic nevi . J Am Acod Dermatol 1989;20(2 Pt l ):257-60.

9. Número sin volumen

Boumeister AA Origins ond control of stereotyped movement. Monogr Am Assoc Ment Defic l 978;(3):353-84.

1 O. Ni número ni volumen

Danoek K. Skiing in and through the history of medicine. Nord Medicinhist Arsh 1982;86-l OO.

11 . Artículo con errata publicada Schofield A. Tthe CAGE questionnaire ond psychological health [errata aparece publicada en Br J Addict 1989;84;701 J. Br J Addict 1988;83:761-4.

1 2. Identificación del tipo de artículo Spargo PM, Monnes JM. DDAVP and open heart surgery [letter]. Anaesthesia l 989;44:363-4 . Furhman SA, Joiner KA. Binding of the third componen! of complement C3 by toxoplosmo gondii [abstrae!] . Clin Res l 987;35:475A.

LIBROS Y OTRAS MONOGRAFÍAS 13. Autor/es Personal/es

Consol JH, Armour WJ. Sport injuries ond their treotrnent. 2.0 ed. rev. Lo ndon: S. Poul; 1986.

14. Editores, citados como autores Diener HC, Wilkinson M, editores. Drug-induced headache. New York: Springer-Verlog; 1988.

15. Capítulo de un libro Weinsten L, Swartz MN. Pathologic properties of invoding microorgonisms. En: Sodemon WA Jr, Sodemon WA, editores. Pathologic physiology: me­chanisms of disease. Philadelphia: Saunders; 197 4. p. 457-72.

Octubre 1998, Volumen 90, Número 10

16. Proceedings de un congreso Vivion VL, editor. Child abuse ond neglect: o medicol community response. Proceedings of the First AMA Notionol Conference on Child Abuse ond Neglect: 1984 Mor 30-31 : Chicogo, Chicogo: American Medicol Addociotion; 1985.

17. Comunicación del Proceedings de un congreso Horley NH. Comporing rodon doughter dosimetric ond risk model. En: Gammoge RB, Koye SV, editores. lndoor ond human heolth. Pro­ceedings of the seventh Life Sciences Symposium: 1984 Oct 29-31 ; Knoxville (TN) . Cnelseo (MI). Lewis 1985;69-78.

18. Informe cientifico y técnico Akutsu T. Total heort replocement device. Bethesdo (MD): Notionol lnstitules of Heolth. Notionol Heort ond Lung institute; 197 4 Apr. Report No.; NIH­NHLI 69-2185-4.

OTROS MATERIALES PUBLICADOS

19. Artículo de periódico

Rensberger B, Specter B. CFCs moy be destroyed by natural process. The Washington Post 1989;Sect A:2 (col 5) .

MATERIAL NO PUBLICADO

20. En prensa

Lillywhite HB, Donold JA. Pulmonory blood flow regulotion in on oquotic snoke. Science. En prenso.

Tablas

• Escritos o doble espocio en hojas seporodos se identifican con un número oróbigo y un título en lo porte superior y deben contener notos explicati-vos al pie.

Pies de figura

• Los pies de figuro se escribirán o doble espocio y las figuras se identificorón con números oróbigos que coincidan con su orden de oporición en el texto. • El pie contenaró lo información necesario poro interpretar correctamente la figuro sin recurrir al texto.

Figuras • Cuatro juegos de fotografías en blanco y negro sobre papel brillante (los fotogrofios de dibujos generados en impresoras lóser ofrecen mejor cali­

dad) se deben agrupar en sobres separados. • Los figuras no repetirán datos yo escritos en el texto. • Los fotografías de objetos y los microfotografías incluirán uno reglo poro calibrar los medidos. Los símbolos y los flechas empleados poro orientar

a l lector controstorón con el fondo. • El nombre del primer autor, el número de lo figuro, y uno flecho que indique lo porte superior se escribirá o lópiz o en un adhesivo en lo porte pos­

terior de codo fotografío. • El nombre y los datos que identifiquen al paciente no constorón en los figuras.

Los microfotogrofios en blanco y negro se reproducen mucho mejor que en color. Los ilustraciones en color sólo se enviarán si contribuyen de formo excepcional o lo comprensión del artículo. Los costes de publicación de los ilustraciones en color pueden recaer sobre el autor. El autor tendró de­recho, si es miembro de lo Sociedad Espoñolo de Patología Digestivo, o lo publicación libre de gastos de tres ilustraciones en color siempre que los editores consideren imprescindible el color.

'ESPONSABIUDADES ÉTICAS ' Cuando se describen experimentos que se han realizado en seres humanos se debe indicar si los procedimientos seguidos se conformaban o los nor­

mas éticos del comité de experimentación humano responsable (institucional o regional) y lo Declaración de Helsinki de 1975, revisada en 1983. No se deben utilizar nombres, iniciales o números de hospita l, sobre todo en los figuras . Cuando se describen experimentos en animales se debe in­dicar si se han seguido los poutos de uno institución o consejo de investigación internacional o uno ley nocional reguladora del cuidado y lo utili­zación de animales de laboratorio.

• Permiso de publicación por porte de lo institución que ha financiado lo investigación. Lo revisto no acepto material previamente publicado. Los autores son responsables de obtener los oportunos permisos poro reproducir parcialmente material (texto, tabla s o figuras) de otros publicaciones y de citar su procedencia correctamente. Estos permisos deben solicitarse tonto al autor como o lo editorial que ha publicado dicho material.

• ConRiclo de intereses: lo Revisto espero que los autores declaren cualquier asociación comercial que puedo suponer un conflicto de intereses en co­nexión con el artículo remitido.

• Autoría. En lo listo de autores deben figurar únicamente aquellos personas que han contribuido intelectualmente al desarrollo del trabajo. Haber ayudado en lo colección de datos o haber porticipodo en alguno técnica no son por sí mismos criterios suficientes poro figurar como autor. En general, poro figurar como autor se deben cumplir los siguientes requisitos:

1 . Haber participado en lo concepción y realización del trabajo que ha dado como resultado al artículo en cuestión. 2. Haber participado en lo redacción del texto y en los posibles revisiones del mismo. 3. Haber aprobado lo versión que finalmente va o ser publicado.

Lo Revisto Española de Enfermedades Digestivas declino cualquier responsabilidad sobre posibles conflictos derivados de lo autoría de los trabajos que se publican en lo Revisto.

CONSENTIMIENTO INFORMADO Los autores deben mencionar en lo sección de métodos que los procedimientos utilizados en los pacientes y controles han sido realizados tras obten­ción de un consentimiento informado.

TRANSMISIÓN DE LOS DERECHOS DE AUTOR Se incluirá con el manuscrito el anexo o estos normas firmado por todos los autores.

PROCESO EDITORIAL Todos los manuscritos serón valorados por el Comité de Redacción de lo Revista Española de Enfermedades Digestivas y/o por dos consultores ajenos o lo Revisto. Lo valoración, que seguirá un protocolo establecido o tal efecto, será anónimo, por lo que no deberá aparecer el nombre de los autores ni su procedencia en ninguno de los secciones del manuscrito. En el coso de que el trabajo necesitara correcciones, éstos deberán ser remitidos o lo Revisto en un plazo inferior o tres meses; transcurrido este tiempo, el trabajo se devolverá al autor y se desestimará eso versión poro publicación. No se oceptoró de formo definitivo ningún trabajo hasta que lo totalidad de los correcciones hoyo sido satisfecho. Poro facilitar la toreo del Comité Edito­rial, cuando los autores envíen de nuevo un manuscrito previamente evaluado, odjuntorón uno corto donde expondrán los modificaciones efectuados

Octubre 1998, Volumen 90, Número 1 O

(sección, página, líneo) y, en su coso, los puntos de visto divergentes. Se recomiendo enviar los manuscritos, además de impresos, en soporte mogné· tico (disquete) poro así focilitor lo reproducción del texto. Lo Revista Española de Enfermedades Digestivas se reservo el derecho de realizar cambios o introducir modificaciones en el estudio en oros de una mejor comprensión del mismo, sin que de ello se derive en cambio de su contenido. Los trabajos se publicarán agrupados según criterios científicos.

INFORMACIÓN ADICIONA.L

1. Revista Española de Enfermedades Digestivas acusa de los trabajos remitidos; éstos serán revisados por el Comité de Redacción, y habitualmente se envían a dos jueces externos. Sería aconsejable que los propios autores sugirieran pasibles revisores para el trabajo, aunque el Comité de Re· dacción se reserva el derecho de la elección final de los mismos.

2. CORRECCIÓN DE PRUEBAS: Se enviará una prueba de composición del artículo al autor o quien se deba dirigir la correspondencia, o menos que se indique un lugar alternativo. La prueba se revisará cuidadosamente y se marcarán los pasibles errores, devolviendo las pruebas corregidos o lo redacción de lo revisto en un plazo de 48 horas. El Comité de Redacción se reserva el derecho de admitir o no las correcciones efectuadas por e l ªl!tor en la prueba de impresión.

3. POL/TICA EDITORIAL: Los juicios y opiniones expresados en los artículos y comunicaciones publicados en la Revista son del autor(es) y no nece· seriamente aquéllos del Comité Editorial. Tonto el Comité Editorial como la empresa editora declinan cualquier responsabilidad sobre dicho material. Ni el Comité Editorial ni la empresa editora garantizan o apoyan ningún producto que se anuncie en la Revista, ni garantizan las afirmaciones realizadas por el fabricante sobre dicho producto o servicio.

4. SEPARATAS: El autor o quien se deba dirigir la correspondencia recibirá 25 separatas del trabajo, inmediatamente a su publicación excepto en las secciones de opinión y cartas al director. En caso de desear mayor número de separatas deberá comunicarlo a la editorial al remitir las prue· bas corregidos.

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LISTADO DE COMPROBACIONES

Para facilitar la labor del Comité de Lectura y la rapidez de la publicación, se recomienda revisar los datos siguientes:

O 1) He enviado 4 juegos completos del manuscrito a doble espacio incluidas las

o

o o o

o o o o o o o o o o o o

2)

3)

4)

5)

6)

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8) 9)

10) 1 1)

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17)

citas bibliográficas, en papel DIN-A4, y 4 juegos de figuras.

Incluyo dirección del autor principal, número de teléfono y de fax o e-mail si se dispone. Los autores de otros departamentos están señalados adecuadamente.

He incluido el título completo en español e inglés.

He incluido un título abreviado y las palabras clave, en español e inglés.

El resumen se ajusta a las norma de publicación y en él constan objetivos, diseño, pacientes, re ultados y conclu iones.

Envío un resumen traducido al inglés y revi sado por un experto en este idioma.

Se han descrito todos los materiales, equipo y elementos usados, tanto en términos de grupos investigados como la globalidad del estudio.

Se apoyan las conclusiones objetivas en un análisis estadístico.

Se ha revisado la bibliografía según las normas internacionales. Las citas en el texto corresponden con Ja bibliografía.

Las figuras y tablas aportan información adicional y no repetida en el texto.

La calidad de las fotografías está suficientemente contrastada.

Se ha revisado eJ sistema de unidades empleado.

Se han detallado las abreviaturas tras u primera cita en el texto.

Se incluyen las normas éticas utilizadas.

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Rev. Esp. Enferm. Dig. . 1998:90(10):683-686

Indicaciones del octreótido en cirugía digestiva

D. Cardona y A. Clopés

En 1973, Brazeau (1 ), aisló la somatostatina, un tetradecapéptido natural aislado del hipotálamo ovino. Posteriormente, se observó una mayor distribución en el organis­

mo humano, siendo el tracto gastrointestinal donde se encuentra el 70% de la somatostati­na corporal. Inicialmente se utilizó para inhibir la secreción de la hom1ona del crecimiento, pero sus efectos son más extensos. Su mayor inconveniente es su vida media corta 1-1 ,5 minutos, y la necesidad de infusión intravenosa continua para su correcta aplicación. En 1982, se sintetizó el octreótido (SMS-201995), un octapéptido cíclico con igual acción que la somatostatina, pero con una vida media más larga y con mayor potencia. Su efecto inhi­bidor sobre la hormona de crecimiento es casi 45 veces más potente pero sólo el doble sobre la inhibición de la insulina pancreática. La principal ventaja es que se puede administrar por vía subcutánea. La biodisponibilidad de la vía subcutánea es del 100%, a pesar que no hay estudios en enfennos con obesidad mórbida. Se une un 65% a las proteínas plasmáticas (lipoproteínas) (2) y un 32% de la dosis subcutánea es excretada de forma inalterada por la orina, con lo cual en enfem1os con insuficiencia renal se deberá ajustar la dosis.

A partir de 1996, también está disponible en el mercado farmacéutico el Lan.reótido (So­matulina"' ), cuya acción prolongada. debido a su larga vida media, permite su ad.ministra­ción por vía intramuscular cada 14 días. Su acción preferente es a nivel hipofisario con menor acción sobre los péptidos gastrointestinales y pancreáticos.

Los efectos farmacológicos de la somatostatina y el octreótido son (3-7):

1. La inhibición de la secreción endocrina gastroenteropancreática y pituitaria. 2. La inhibición de la secreción exocrina gástrica, pancreática, hepática e intestinal.

3. Efectos sobre la motilidad y absorción gastrointestinal.

A continuación describimos brevemente las indicaciones el ínicas del octreótrido aproba-das en España o en Estados Unidos.

A: indicaciones aprobadas en España (8): acromegalia (9-13), tumores endocrinos gastroenteropancreáticos, profilaxis de las complicaciones tras cirugía pancreática.

B: indicación aprobada por la "Food and Drug Administration" (FDA): tumores en­docrinos gastroenteropancreáticos.

C: indicaciones no aprobadas: fís tulas enterocutáneas, síndrome de intestino corto y síndrome de dumping.

La única indicación que concuerdan el Ministerio de Sanidad Español con la FDA ameri­cana es el tratamiento médico con octreótido de los tumores endocrinos gastroenteropan­creáticos.

Servicio de Farmacia. Hospital de la «Santa Cruz y San Pablo». Barcelona.

684 EDITORJAL

En el síndrome carcinoide, el octreótido a 250 mcg/6 h s.c. disminuye la diarrea y el enroje­cimiento cutáneo, así como los niveles en orina del ácido 5-bidroxiindolacético ( 14, 15). Tam­bién es eficaz en la profilaxis de las crisis de hipotensión, diarrea y broncoconstricción ( 16).

En el síndrome de Zollinger-Ellison, a pesar que el octreótido decrece los niveles de gas­trina y la hipersecreción gástrica, Hw-st ( 17) no observa mayor eficacia cuando se compara con la terapéutica clásica con antagonistas H2 u omeprazol. Puede ser eficaz en la dismi­nución de la progresión de la enfennedad ( 18).

El octreótido es eficaz en la dermatitis asociada al glucagonoma. Disminuye los niveles de insulina en un 50% (19) de los insulinomas, así como los niveles del péptido intesti nal vasoactivo y los síntomas del vipoma.

La indicación del octreótido más recientemente aprobada en España es en la profilaxis de las complicaciones tras cirugía pancreática como se describe en el trabajo de Briceño Delgado et al (20). La cirugía de exéresis pancreática comporta una elevada mortalidad y morbilidad (20-50%). La fístu la pancreática es la complicación más frecuente y es causa de desequilibrios hidroelectrolíticos, retraso en la cicatrización y complicaciones sépticas.

La hipótesis de que en los pacientes sometidos a esta cirugía la administración de octreó­tido podría conducir a una disminución de las complicaciones y consecuentemente de la mortalidad se ha estudiado en cuatro ensayos clínicos controlados (21 -24). En todos ellos los pacientes han sido randomizados a recibir placebo o octreótido (100 mcg/8 h se, inicián­dose el tratamiento 1 hora antes de la cirugía y suspendi éndose a los siete días). En ningu­no de estos ensayos clínicos controlados se han observado diferencias estadísticamente sig­nificativas en la mortalidad o en días de hospitalización, pero sí en la disminución del núme­ro de complicaciones postquirúrgicas (55-29% en el grupo placebo frente a un 32-15% en el grupo octreótido). En la incidencia de fístula también se observan diferencias entre el gru­po placebo (38-18%) y el grnpo octreótido ( 18-9%).

Aunque estos estudios son metodológicamente correctos para la evaluación de los efectos del octreótido en la globalidad de la cirugía de resección pancreática, si se estratifica los pacientes según el riesgo de complicaciones (alta en tumores pancreáticos y baja en pan­creatitis crónica) (21-23), el número de pacientes en cada grupo es insuficiente para reali­zar una análisis correcto. Por ello on necesarios más estudios para poder decidir que pacientes se benefician del tratamiento con octreótido.

A pesar de no ser una indicación aprobada, el octreótido se ha utilizado ampliamente en el tratamiento de las fístulas enterocutáneas (25-34) con la finalidad de inhibir la secreción digestiva e incrementar el tiempo de tránsito intestinal. Algunos estudios sobre el efecto del octreótido son difíciles de homogeneizar y ofrecen resultados contradictorios. La situación de la fístula, si ésta es labiada, el tratamiento con radioterapia en la zona fistulosa, el débi­to de la fístula al dejar en reposo el tubo digestivo, así como el esquema de administración de nutrición parenteral total, son factores que pueden afectar el resultado del tratamiento con octreótido. En general, el tratamiento con octreótido disminuye el débito de la fístula enterocutánea y contribuye a su cierre. El octreótido no parece aportar ningún beneficio en el manejo inicial de las fistulas y podría ser más efectivo en fístulas persistentes o en aque­llos pacientes que ya han recibido nutrición parenteral total durante más de siete días.

Se ha planteado la posible utilización de octreótido en pacientes con síndrome de intesti­no corto, pero los estudios que evalúen esta indicación son escasos y con pocos pacientes incluidos. Además por las características de la patología se debería analizar detenidamente la utilización a largo plazo de este fármaco.

El tratamiento de elección del síndrome de dumping son las medidas dietéticas, pero en aquellos pacientes refractarios hay autores que consideran el octreó,tido como una alternati­va. También en este caso los estudios son escasos y sin evaluación del efecto a largo plazo.

REVISTA ESPA - OLA DE E FERMEDADES DIGESTIVAS, VOL. 90. NÚM. 1 O. OCTUBRE 1998 685

En conclusión, debido a su efecto tanto en la secreción exocrina como endocrina además de una baja incidencia de efectos adversos y una sencilla administración, el octreótido es un fármaco con importantes aplicaciones en cirugía. La uti lizac ión de este fánnaco en la prác­tica diaria, tanto en profilaxis de las complicaciones post-cirugía pancreática como en fís­tula enterocutánea, no debe hacer olvidar que es un tratamiento complementario al resto de medidas convencionales. Se necesitan más estudios para poder definir cuales son los pa­cientes más beneficiarios del tratamiento, tanto en una corno en la otra patología.

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Re1'. Esp. Enferm. Dig.. 1998:90(10):687-690

Estudio prospectivo y randomizado sobre la utilidad del Octreótido en la prevención de complicaciones tras duodeno-pancreatectomía cefálica

Briceño Delgado, F. J.*; López C illero, P.*; Rufián Peña, S.*; Solórzano Peck, G .*; Miño Fugaro las. G.**.

y Pera Madrazo. C.*

*Departamento de Cirugía. **Servicio de Aparato Digestivo. Hospital u Reina So/iw>. Córdoba.

RESUMEN

OBJETIVO: establecer la utilidad del análogo de la soma­tostatina Octreótido como profilaxis postoperatoria en la prevención de la fístula pancreática después de DPC.

M ÉTODOS: se ha realizado un estudio prospectivo y randomizado sobre 34 pacientes sometidos a DPC. Dieciseis pacientes recibieron Octreótido O, 1 ce ( 100 mg) subcutáneos tres veces al día durante los siete primeros días del postoperatorio; los 18 restantes se utilizaron como grupo control. Todos los pacientes recibieron nutrición parenteral total hasta el restablecimiento de la ingesta oral (media: ocho días). Se ha utilizado la prueba exacta de Fisher para comparar las complicaciones de ambos grupos. Se ha considerado como fístula pancreática la persistencia de un drenado rico en amilasa de al menos 50 mi al día durante al menos dos semanas.

REsuLTAOOS: la mortalidad de la serie fue del 3% y la morbilidad del 26%. No existieron diferencias significativas respecto al número total de complicaciones. La aparición de fístulas pancreáticas fue significativamente menor (p = 0,03) en el grupo con Octreótido frente al control. La es­tancia hospitalaria post-intervención y el número de rein­tervenciones fueron significativamente mayores para p < 0,05 en el grupo control.

CONCLUSIÓN: el Octreótido previene la aparición de fís­tulas pancreáticas tras DPC cuando se utiliza profiláctica­mente durante el postoperatorio inmediato.

Palabras clave: Octreótido, duodeno-pancreatectomía cefálica, fístula pancreática.

Briceño Delgado FJ, López Cillero P. Rufián Peña S. So­ló rzano Peck G, Miño Fugarolas G, Pera Madraza C. A prospective-randomized tria! using Octreotide for preven­tion of complications following panceaticoduodenectomy. Rev Esp Enferm Dig 1998;90:687-90.

Correspondencia: FRANCISCO JAVIER BRICEÑO DELGADO. e/ Dolores lba­

rruri. 17 - 2º, l. 1401 1 Córdoba. Recibido: 22-X-97. Aceptado: 2-Xll-97.

INTRODUCCIÓN

A principios de los años 70, Brazeau ( 1) descubrió en ex­tractos de hipotálamo el tetradecapéptido Somatostatina, que ejercía un papel destacable en la regulación de la liberación de la hormona de crecimiento. La búsqueda de la porción activa de la molécu.la de somatostatina condujo al desarrollo en 1982 de un análogo sintético de ocho aminoácidos, cono­cido como Octreótido, gracias a un ensayo clínico codificado como SMS 201-995 (2). Este preparado tiene, entre sus ven­tajas sobre la somatostatina, mayor estabil idad metabólica y un efecto más duradero sobre los órganos diana (3 ). Entre sus acciones sobre el tramo digestivo, ha demostrado ser un potente inhibidor de la secreción exocrina pancreática (4) y de la secreción biliar (5). Se ha utilizado en una miscelánea de alteraciones iligestivas con resultados diversos, especial­mente en trastornos del fluj o esplácnico, en enfermedades pancreáticas y en alteraciones de la motilidad intestinal.

La cirugía pancreática conlleva, aún hoy. una considerable morbilidad y mortalidad. Las complicaciones postoperatorias del tipo de las colecciones peripancreáticas y las fistulas pan­creáticas se ha demostrado que están asociadas con la secre­ción pancreática exocrina (6). Numerosos estuilios han tratado de demostrar el descenso de la morbilidad tras cirugía pancre­ática con la administración de Octreótido en el postoperatorio inmediato y después de establecidas las complicaciones de la cirugía (7, 8). No obstante, no se han realizado estudios de­finitivos que hayan demostrado la rentabilidad del preparado.

La duodenopancreatectomía cefálica (DPC) es un procedi­miento quirúrgico seguro hoy en día, aunque continúa agrava­do por la morbi lidad que lo acompaña, siendo en algunas series de hasta un tercio de los casos. Las fistu las pancreáticas, las colecciones líquidas peripancreáticas ricas en amilasa, los abscesos intraabdominales y, como consecuencia. la sepsis. constituyen las complicaciones más frecuentes y graves de esta cirugía (9). Con el objetivo de ver la influencia que la administración perioperatoria del Octreótido tiene en la apari­ción de dichas complicaciones tras DPC, iniciamos en 1994 un esnidio secuencial en nuestra serie utilizando este análogo.

PACIENTES V MÉTODOS

En el Hospital «Reina Sofía» de Córdoba se ha realizado un estudio prospectivo y randomizado con el objetivo de

688 F. J BRICE. O DELGADO. P. LÓPEZ CILLERO, S. RUFIÁN PENA, ET AL. ESTUDIO PROSPECTIVO Y RA DOMIZADO SOBRE LA UTILIDAD DEL OCTREÓTIDO E LA PREVENCIÓ DE COMPLICACIONES TRAS DUODENO-PA CREATECTOMfA ...

TABLA 1

Características descriptivas de la población util izada en el estudio

Con Octreótido (n = 16) Control (n = 18) Varones Mujeres Varones Mujeres

Sexo 11 5 14 4 Edad 53 años 52 años

(rango: 28-73) (rango: 20-69) Duración síntomas 31 días 33 días

(rango; 7-90) (rango: 1-90) Clínica: - Ictericia 14/16 (87,5%) 11118 (61%)

Colestasis 13/16 (81 %) 13/ 18 (72%) - Pérdida peso 4/16 (25%) 5118 (27%)

establecer si el uso postoperatorio del Octreótido disminuye la incidencia de complicaciones tras DPC. Esta serie com­prende 34 pacientes intervenidos entre enero de 1994 y marzo de 1997. y a los que se practicó DPC. Dieciseis pa­cientes recibieron Octreótido a dosis de O, l ce ( 100 mg) tres veces al día durante los siete primeros días del postoperato­rio. Los 18 pacientes restantes se tomaron como grupo con­trol. Las características individuales de cada grupo se reco­gen en la tabla l.

La patología por grupos que llevó a la práctica de la DPC con confirmación histológica se recoge en la tabla 11. Entre las causas malignas, el ampuloma constituyó la causa más frecuente, seguido del cáncer de páncreas. La pancreatitis crón ica fue la entidad predominante entre las causas benig­nas. Las características histológicas del páncreas en el mo­mento de la cirugía se recogen en la tabla lll .

La elección de la técnica de la DPC dependió de la pato­logía del paciente. En esta línea, se realizó la técnica de Traver o-Longmire en siete pacientes (seis con procesos benignos y un ampuloma no infiltrante). Los 27 pacientes restantes recibieron la técnica clásica de Whipple. La anas­tomosis pancreático-yeyunal se realizó en todos los casos con un montaje término-terminal entre el muñón pancreáti­co y el asa ciega intestinal, utilizando una sutura monoplano con material irreabsorbible (polipropi leno). Todos los pacientes recibieron nutrición parcnteral total postoperatoria hasta el rcestablecimiento de la ingesta oral (media: ocho días, rango: 4-1 1 ).

La glucemia, crcatinina y amilasa séricas pre y postope­ratorias se determinaron como parámetros biológicos de seguridad del uso del Octreótido. Su comparación se llevó a cabo mediante la prueba de la t pareada (p < 0,05).

Se documentaron en cada grupo las complicaciones pos­topcratorias hasta el alta hospitalaria. Se ha uti lizado la prue­ba exacta de Fisher para establecer diferencias estadística­mente significativas (p < 0,05) respecto a la aparición de complicaciones en ambos grupos, así como su relación con la patología y la histología pancreáticas. Se ha considerado como fistu la pancreática la persistencia de un drenado de al menos 50 mi rico en amilasa cada día durante más de dos semanas.

TABLA 11

Etiología de los pacientes sometidos a DPC

Patología Con Control Total Octreótido

Maligna: - Ampuloma 10 7 17 (50%) - Cáncer páncreas 2 6 8 (24%) - Colangiocarcinoma 2 o 2 (6%) - Cáncer duodeno o 1 1 (3%)

Benigna: Pancreatiti crónica 2 3 5 ( 15%)

- Ingestión cáusticos o 1 1 (3%)

TABLA 111

Características morfológicas del remanente pancreático

Histología Con Octreótido Control Total

Normal 12 11 23 (68%) Fibrosís páncreas 4 6 10 (29%) Necrosis páncreas o 1 1 (3%)

La estancia hospitalaria postoperatoria se ha comparado con la prueba de la t de Student para muestras pequeñas (p < 0,05).

RESULTADOS

Variables biológicas

Se ha utilizado la prueba de la t pareada para establecer diferencias de los valores de glucemia, creatinina sérica y amilasa sérica en el grupo tratado con Octreótido. Para p < 0,05 (t = 2.36) no existieron diferencias estadísticamente sig­nificativas respecto a estas variables biológicas.

Estancia hospitalaria

La estancia hospitalaria media del grupo tratado con Octreótido fue de 13 días (rango: 10-17), mientras que la del grnpo control 26 días (rango: 10-90). Se ha utilizado el test de Student para muestras pequeñas (t = 2,05; desviación media Sd = 6), siendo estadísticamente significativo (t x Sd = 12,3).

Complicaciones hospitalarias

Durante el postoperatorio sólo se registró una muerte (3%) en un paciente con fracaso multiorgánico del grupo control. Nueve pacientes (26%) han presentado complicaciones. De ellos, dos pertenecían al grupo tratado con Octrcótido y siete al grupo control (20%). En este último grupo, cuatro pacien­tes presentaron una complicación, en tanto que tres presen­taron más de una. La morbilidad de ambos grupos se recoge en la tabla IV

REVISTA ESPAÑOLA DE ENFERMEDADES DIGESTIVAS. VOL. 90, NÚM. 10. OCTUBRE 1998 689

TABLA IV

Complicaciones postopcratorias después de DPC

Complicaciones Con Octreótido Control Total Significación estadística*

Hemorragia abdominal -Fracaso multiorgánico -Fístula pancreática -Bilioperitoneo -Sepsis -

Absceso intraperitoneal -Ascitis -

HDA 1 Infección herida -

Pancreatitis aguda 1 EXITUS -

*(p < 0,05).

Se ha utilizado la prueba exacta de Fisher para establecer diferencias en cuanto al número y tipo de complicaciones de ambos grupos, así como la influencia que la histología del páncreas y la patología que indicó la DPC puedan tener e n la aparición de tales complicaciones.

Respecto aJ número total de complicaciones, no existieron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos.

Apl icando el test estadístico para cada complicación indi­vidual, se comprobó que la aparición de fistulas pancreáticas ha sido s ignificativamente menor (p = 0,03) en el grupo tra­tado con Octreótido que en el grupo control. Para el resto de las complicaciones no existen di fe rencias estadísticamente significativas.

De las cinco fistu las pancreáticas, tres se desarrollaron sobre páncreas normales y dos sobre fibróticos. En relación a la influencia que la histología del páncreas (normal o fibró­tico) tengan sobre Ja aparición de fistulas pancreáticas, no existen diferencias significativas entre las piezas de páncre­as normal y las de páncreas fibrótico.

Respecto a la aparición de fistulas pancreáticas en re lación con la naturaleza de la enfermedad, no existen diferencias estadísticamente significativas ( 1 carcinoma de duodeno, 2 carcinomas de páncreas, 1 ampuloma y 1 pancreatitis crónica).

En el grupo tratado con Octreótido, 14 pacientes (87,5%) presentaron dolor en el punto de inoculación, no precisando en ningún caso la retirada del fármaco. Un paciente presen­tó infección cutánea en un punto de inoculación. La apari­ción de flush facial en un paciente obligó a la retirada del fár­maco al 4° día de su administración. Este paciente no pre­sentó fistula pancreática postoperatoria.

Siete pacientes fueron reintcrvenidos (20%): hemorragia abdominal ( l ), fistula pancreática ( 1 }, bil ioperitoneo (2), Absceso intraperitoneal (3). Existieron diferencias respecto al número de reintervenciones entre los dos grupos (p = 0,009).

DISCUSfÓN

En marzo de 1934, el Dr Allen O. Whipple resecó un am­puloma en el Presbyterian Hospital de Nueva York. Esta pri-

1 1 5 2 1 3 1

1

1

1 (3%) NS 1 (3%) NS

5 ( 14% ) * 2 (6% ) s 1 (3%) s 3 (9'Vo) s 1 (3% ) NS J (3% ) NS 1 (3% ) NS j (3%) NS 1 (3% ) NS

mera operación se realizó en dos etapas; cinco años más tarde modificó la técnica en un solo tiempo quirúrgico (10). Las indicaciones de la DPC no han cambiado de forma apre­ciable en los últimos 60 años, aunque la tendencia actual es a utilizarla en tumores periampulares resecables y en pancre­atitis crónicas para al iviar el dolor refractario al tratamiento médico. En la década de los 80, numerosos estudios señala­ban la disminución en la mortalidad y la morbi lidad de la téc­nica en la mayoría de los equipos que la practican (6, 9, 11 , 12). Hoy en día, se acepta una mortalidad y una morbi lidad 1 igadas a Ja técnica inferiores al l O y 35%, respectivamente. En un estudio preliminar hemos obtenido en nuestra serie una mortalidad del 2,9% y una morbilidad del 26% (1 3).

Trede presentó en 1988 (6) una serie de 233 DPC con téc­nica de Whipple y 52 pancreatectomías totales en la que la complicación más frecuente y grave fue la fistu la pancreáti­ca ( 11 %). Esta circunstancia es prácticamente compartida por el resto de autores. Existe la impresión de que la inci­dencia de esta complicación ha disminuido en Jos últimos años ( 12), aunque no ha podido demostrarse estadísticamen­te. El punto de mayor vulnerabilidad de la técnica ha sido la anastomosis pancreático-entérica. A pesar de que un porcen­taje considerable de estas fugas pancreáticas se resuelve es­pontáneamente, se han ideado modificaciones técnicas para prevenirlas. La primera de ellas es cambiar la oclusión del conducto por una anastomosis que permita el drenado del líquido pancreático al tubo digestivo. Otra alternativa es invaginar el muñón del páncreas en el extremo distal del asa yeyunal (telescopaje). Una tercera modificación consiste ei1 anastomosar el conducto pancreático a un orificio propio en el yeyuno (9). A pesar de estas variantes, la aparición de fís­tulas pancreáticas no parece haber disminuido. Queda, final­mente, un grupo de autores que han caído en un nihilismo técnico, para los que la disminución de tal complicación es independiente de la variante uti lizada, y se relaciona directa­mente con la necesidad de concentrar la cirugía en pocas manos, de forma que el grado de experiencia sea mayor ( 12) . En este sentido, la incidencia de fistulas pancreáticas en nuestra serie histórica ( 13) ha s ido del 6%. Durante el perío­do del presente estudio la fuga pancreática ha constituido la complicación más frecuente ( 14%) y más grave (estancia

690 F. J. BRICEÑO DELGADO, P. LÓPEZ CILLERO, S. RUFIÁN PEÑA. ET AL- ESTUDIO PROSPECTIVO Y RANDOMIZADO SOBRE LA UTILIDAD DEL OCTREÓTIDO EN LA PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES TRAS DUODENO-PANCREATECTOMÍA ...

hospitalaria media postoperatoria de 48 días). La búsqueda de métodos preventivos para disminuir esta complicación queda justificada ante estos resultados.

Las principales complicaciones después de una resección pancreática, tales como las fistulas pancreáticas. colecciones intraabdominales, abscesos y la sepsis subsiguiente, están estrechamente asociadas con la secreción exocrina pancreá­tica (7). En 1979 se postuló la pos ibilidad de inhibir la secre­ción pancreática exocrina como medio para prevenir estas complicaciones postoperatorias ( 14 ). La hormona humana Somatostatina en infusión endovenosa continua (250 mg/h) inhibe potentemente la secreción pancreática exocrina basal y tras cstimulación. La Somatostatina tiene una vida media muy corta (tres minutos), lo que obliga a su administración continua. Su análogo sintético Octreótido tiene una vida media superior ( 113 minutos) y puede administrarse en tres dosis diarias subcutáneas. Se ha sugerido que el Octreótido disminuye la secreción pancreática tras inhibir la secretina, colecistokinina y neurotensina, así como altera la composi­ción del líquido pancreático tras disminuir su concentración de bicarbonato y aumentar la de cloro ( 15). El estudio más ambicioso para establecer la eficacia profiláctica del Octreótido lo llevó a cabo Büchler en Alemania entre 1989 y 1990 (7). Se trataba de un estudio multicéntrico sobre 246 pacientes, en el que 125 pacientes recibieron Octreótido. En el grupo tratado con el análogo el número de complicaciones globales fue menor, así como la incidencia de fistu las pan­creáticas, colecciones intraabdominales y abscesos. No hubo diferencias respecto a la estancia hospitalaria. No obstante, este estudio presentaba una morbilidad elevada (43,5%), con un número excesivo de fistu las pancreáticas (27%). Puede criticársele que la divers idad de los centros participantes, algunos no suficientemente entrenados en la técnica, haya tenido un papel nada desdeñable en la alta tasa de complica­ciones. Otro aspecto que este estudio no resolvía era la posi­bilidad de efectos metabólicos adversos en el grupo tratado con Octreótido.

El análisis de tres variables séricas (glucemia, creatinina y ami lasa) se ha tomado como marcador de disbalance metabó­lico en el grupo tratado con Octrcótido. Los niveles pre y pos­toperatorios no han mostrado diferencias, lo que nos permite afirmar la bondad del tratamiento. La complicación di recta más relevante ha sido el dolor en el punto de inoculación.

En nuestra serie no hay diferencias estadísticas respecto al número total de complicaciones, si bien éstas son más fre­cuentes en el grupo control. La fistula pancreática ha sido la complicación más frecuente (14%), mostrando diferencias estadísticamente s ignificativas entre los dos grupos. Estos datos deben tomarse con cierta prudencia, si se tiene en cuenta el tamaño muestra!.

No hemos encontrado relación entre la aparición de fistu­las pancreáticas y la naturaleza de la enfermedad. De la misma forma, no podemos afirmar que en la aparición de esta complicación tengan algún papel las características morfológicas (normal o fibrótico) del muñón pancreático que se anastomosa, en contra de lo recogido en algunos estu­dios, como el de Büchler. Parece, por tanto, lícito suponer que la ausencia de fistu las pancreáticas en el grupo tratado con Octreótido se debe al fármaco mismo y no a las caracte­rísticas anatómicas locorregionales en las que se ha desarro-

liado la enfermedad. Como consecuencia directa del menor número de complicaciones la estancia postoperatoria del grupo con Octreótido es menor que la del control. Así mis­mo, el número de reintervenciones fue mayor en el grupo control que en el grupo tratado con el análogo. Sólo un paciente con fistu la pancreática se reintervino, lo que refleja que la diferencia estadística respecto a esta variable Ja esta­blecieron el resto de complicaciunes presentadas en el grupo control.

En conclusión, la administración del análogo de la Soma­tostatina conocido como Octreótido, administrado en dosis de O, 1 ce ( 100 mg) tres veces al día en el postoperatorio de las DPC dismjnuye la aparición de fistulas pancreáticas y, por cons iguiente, la estancia hospitalaria postoperatoria.

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A prospective-randomized trial using Octreotide for prevention of complications following pancreaticoduodenectomy

Briceño Delgado, F. J. *; López Cillero, P *;Rufián PePía, S.*; Solórzano Peck, G. *; Miño Fugarolas, G. **, and Pera Madraza, C.*

*Department of Surgery. **Service of Digestive Diseases. «Reina Sofía» Hospital. Córdoba. Spain.

ABSTRACT

ÜBJECTIVE: this study seeks to evaluate the role of the so­matostatin analogue Octreotide as postoperative prophyla­xis in the prevention of pancreatic fistula following Pancrea­ticoduodenectomy (PD).

METHODS: a prospective and randomized study has been completed in 34 patients undergoing PO. Sixteen patients were randomly assigned to receive Octreotide 0 .1 ce (100 mcg) three times daily subcutaneously during the first seven days of the post-operative period and the remaining 18 constituted the control group. Ali patients were fed paren­terally until normal oral feeding was restored (mean 8 days) . Fisher's exact test was used to compare complications in both groups. Pancreatic fistula was defined as the persis­tence of an amylase-rich discharge at least 50 mi daily du­ring a minimum period of two weeks.

REsULTS: the mortality rate was 3% and the morbidity 26%. No significant differences were observed regarding the total number of complications. The appearance of pan­creatic fistula was considerably smaller (p = 0.03) in the Oc­treotide group than in control group. Postoperative hospi­tal stay and the number of subsequent surgical interventions were significantly higher (p < 0.05) in the control group.

CONCLUSION: Octreotide prevents the occurrence of pan­creatic fistula after PD when it is administered prophylacti­cally during the immediate postoperative period.

Key words: Octreotide, pancreaticoduodenectomy, pancreatic fistula.

Briceño Delgado FJ, López Cillero P, Rufián Peña S, So­lórzano Peck G, Miño Fugarolas G, Pera Madrazo C. A prospective-randomized tria! using Octreotide for preven­tion of complications following panceaticoduodenectomy. Rev Esp Enferm Dig 1998;90:691-4.

Correspondence: FRANCISCO JAVIER BRlCEÑO DELGADO. e/ Dolores lba­

rruri, 17 - 2°, 1. 14011 Córdoba. Received: 22-X-97. Acepted: 2-Xll-97.

INTRODUCTION

in the early seventies Brazeau (1) discovered in hypotha­lamus extracts the tetradecapeptide Somatostatin, which pla­yed a majar role as a growth hormone release-inhibiting hormone. The searchfor the active portion of the somatosta­tin molecule led in 1982 to the deve/opment o/ a synthetic analogue of 8 aminoacids, known as Octreotide, thanks to a clinical tria/ codified as SMS 20/-995 (2). Among its advan­tages over somatostatin are its greater metabolic stability anda more lasting effect on the target organs (3). Among its aclions on the digestive tract, it has proved to be a strong inhibitor o/ exocrine pancreatic secretion (4) and of biliary secretion (5). lt has been administered in a wide variety of digestive diseases with varying results, especial/y in splan­chnic jlow disorders, pancreatic illnesses and intestinal mo­tility disorders.

Pancreatic surgery is accompanied by a considerable de­gree of morbidity and mortality, even today. Postoperative complications, such as peripancreatic collection and pan­creatic fistula have been related to e.xocrine pancreatic se­cretion (6). Many studies have reponed a decrease in the morbidity rate afier pancreatic surgery with the administra­/ion o/ Octreotide in the immediate postoperative period as well as once the complications of this surgery have been es­tablished (7, 8). Nonetheless. no definitive studies have been conducted to prove the ejjicacy of this drug.

Pancreaticoduodenectomy (PD) is today a safe surgical procedure, although it is slill accompanied by a 30% morbi­dity in most series. Pancreatic fistula, amylase-rich peripan­creatic fluid collections, intraabdominal abscesses and, con­sequently, sepsis, are the most frequent and serious complica­lions after this surgery (9). With the aim of establishing the role of perioperative administra/ion o/ Octreotide in the oc­currence ofthese complications/ollowing PD, in 1994 we be­gan a prmpective study in our own series using this analogue.

PATIENTS AND METHODS

In «Reina Sofia» Hospital o/Cordoba, Spain, a prospecti­ve and randomized study was conducted to evaluate the role o/ the postoperative use of Octreotide in the appearance o/ postoperative complications in patien/s undergoing PD. Bet­ween January 1994 and March 1997, 34 patients subjected

692 F. J. BRlCEÑO DELGADO, P. LÓPEZ CILLERO, S. RUFIÁN PEÑA, ET AL.- A PROSPECTIYE-RANDOMIZED TRIAL USING OCTREOTIDE FOR PREVENTION OF COMPLlCATIONS FOLLOWING PANCREATlCODUODENECTOMY

TABLE l

Individual char acteristics

With Octreotide (n = 16) Control (n = 18) Males Females Males Fema les

Sex 11 5 14 4 Age 53 years 52 years

(rank: 28-73) (rank: 20-69) Symptom

duration 31 days 33 days (rank: 7-90) (rank: 1-90)

Clinic: - Jaundice 14/ 16 (87,5%) ll/18(6 1%) - Cholestasis 13/16 (8 1%) 13/18 (72%) - Loss of weight 4116 (25%) 5/18 (27%)

to PD were recruited in this single institu.tion. Sixteen pa­tients were randomly treated with Octreotide at doses of 0.1 ce (100 mcg) three times a day during thefirst seven days of the postoperative period whereas the / 8 remaining patients constituted the control group. The individual characteristics of both groups are recorded in table l.

Pathology leading to PD with histological confirmation is shown in table l l by groups. Among malignancies, ampullary cancer was the most frequent, followed by cancer of the pan­creas. Chronic pancreatitis was predominan! among the be­nign causes. The histological characteristics of the pancreas at the time of surgery are recorded in table lll.

The choice of PD technique depended on the under/ying disease of each patient. Thus, in seven patients (6 with be­nign processes and I with a non inflltrating ampullary can­cer) the Traverso-Longmire technique was peiformed. The remaining 27 underwent Whipple's classical technique. We petformed in a/l patients an unstented end-to-end pancreati­cojejunostomy, with a nonabsorbable interrupted suture (po­lipropilene) in one /ayer. A ll patients were given total paren­teral nutrition during !he postoperative period until normal oralfeeding was restored (mean: 8 days, range: 4-ll).

Pre- and postoperative glucemia, creatinine and amylase were measured as biological sajety parameters of Octreotide use. Comparison was established using the paired data t-test (p < 0.05).

The postoperative complications in both groups were do­cumented until discharge from hospital. Fisher's exact test was used to evaluate statistical dif!erences (p < 0.05) regar­ding the emergence of complications in both groups and their relationship with pancreatic pathology and histology. Pancreatic fistula was defined as the discharge of an amyla­se-rich fluid of 5 O mi dai/y over a period of two weeks.

Patierlts' postoperative ho~pital stay was compared using Student's t-test for small samp/es (p < 0.05).

RESULTS

Biological parameters

The paired data t-test was used to establish dif!erences

TABLE lI

Underlying diseases

Pathology With Control Total Octreotide

Malignant: - Ampulloma LO 7 17 (50%) - Cancer of the pancreas 2 6 8 (24%) - Cholangiocarcinoma 2 o 2 (6%) - Cancer ofthe duodenum o l 1 (3%)

Benign: - Chronic pancreatitis 2 3 5 (15%) - Caustics iogestion o 1 l (3%)

TABLE Jll

Mor phology of pancreas remnant

Histology With Octreotide Control Total

Normal 12 ll 23 (68%) Fibrotic pancreas 4 6 10 (29%)

·· Necrotic pancreas o 1 1 (3%)

between pre- and postoperative values of glucemia, serum creatinine and serum amylase in the group treated with Oc­treotide. There were no statistical dif!erences with respect to these biological variables (p < 0.05, t = 2.36).

Hospital stay

The mean hospital stay of patients treated with Octreotide was 13 days (range: 10-17), while the control group was 26 days (range: I 0-90). Student's t-test for small samples was used to compare both values (t = 2.05; standard deviation Sd = 6), being statistically significan!.

Postoperative complications

During the postoperative period only one death was repor­ted (3%), due to multisystem organ failure in a patient from the control group. Nine patients (26%) presented complica­tions, two of them from Octreotide group and seven from control group (20%). In the latter group, four patients pre­sented a single complication while three presented more than one complication. The morbidity for both groups is shown in table l V.

Fisher's exact test was used to establish dif!erences in the number and type of complications in both groups as we/l as the influence of the histology of the pancreas and the underl­ying disease leading to PD on the occurrence of such com­plications.

Regarding the total number of complications, there were no statistical dif!erences between the two groups.

After application of the statistical test for each complica­tion, the occurrence of pancreatic fistula was significantly

REVISTA ESPAÑOLA DE ENFERMEDADES DIGESTIVAS. VOL. 90, NÚM. 10. OCTUBRE 1998 693

TABLE IV

Complications following pancrcatoduodenectomy

Complications With Octrcotide Control Total Statistical significance*

Abdominal haemorrhagc -Multiorganic failure -Pancrcatic fistula -Biliopcritoncum -Scpsis -lntrapcritoncal absccss -Ascitcs -UDH** 1 Wound infcctcd -Acule pancreatitis 1 EXITUS -

•(p < 0.05): .. UDH: upper digestive haemorrhage.

less (p = 0.03) in the group treated with Octreotide than in the control group. Respect the other complications, no s1atis­tical diflerences existed.

Of the 5 pancreaticfistulae. 3 were developed on a normal pancreas and 2 on aflbrotic pancreas. ln order to assess the injluence of pancreas histology (normal or flbrotic) on the occurrence of pancreatic fistula, no significan/ diflerences were detected between the two groups.

No statistical difj"erences were observed in the occurrence of pancreatic fistula in relation to the nature of the disease (/duodenal carcinoma, 2 pancreatic carcinoma, I ampulla­ry cancer and I chronic pancre01itis).

In the group treated with Octreotide, 14 patients (87.5°0} complained of pain al the injection point. although in no case the withdrawal of the drug was considered necessary One patient presented a cutaneous infection al the injection point. The appearance offacialjlush in one patient made it neces­sary to withdraw the drug al the 4th day of administra/ion. This patient did not present postoperative pancreatic fls!Ula.

Seven patients (20%) were reoperated: abdominal hae­morrhage (/), pancreaticflstula (1), bilioperitoneum (2) and intraperitoneal abscess (3). There were diflerences hetween the number of reinterventions necessary in each group (p 0.009).

DISCUSSION

Jn March 1934 Dr. A/len O Whipple removed a periampu-1/ary carcinoma al the New York Presbyterian Hospital. This first operation was carried out in nvo phases:five years later he modijied the tec/111ique 10 a single operation (10). The indications o/ PD ha1•e not changed appreciahly in the last 60 years, although the current tendency is to indicate it in removable periampullary tumors and in chronic pancreatitis to a/leviate pain refractory to medica! treatment. In the eigh­ties, many studies pointed out the decline in mortality and morbidity o/ the rechnique in most o/ the teams who applied it (6. 9. 11. 12). Nowadays. surgeons accept a mortality and

1 1 5 2 1 3 1

1

1

1 (3%) NS 1 (3%) NS

5 ( 14%) * 2 (6%) NS 1 (3%) NS 3 (9%) NS l (3%) NS 1 (3%) NS 1 (3%) NS 1 (3%) s 1 (3%) s

morbidity linked to the technique less than 10 and 35% res­pective/y. In a preliminary study o/ our series we reported a 2.9% mortality anda 26% morbidity (13) .

In 1988 (6) Trede presented a series o.f 233 PDs using Whipple's technique and 52 total pancreatectomies in which the most .frequent and serious complica/ion was pancreatic fistula. Practically ali authors agree with this point. Al­though the impression exists that this complication has decli­ned in recen/ years (12), this must he proven statistically. The main vu/nerability point in the technique is the pancreatico­enteric anastomosis. Although most of these pancreatic dis­charges are self-hea/ing, technical modijications hove heen devised to prevent them. The first of these is to occlude the duct. Another alternative is to invaginate the pancrealic rem­nant into the distal end of the jejunal loop (telescoping). A third modijication consists o/ anastomosing the pancreatic duct to a stab wound in the jejunum (9). Despite these tech­nique refinements, the number o/ pancreatic flslllla does not seem to hove decreased. Final/y, there is a group o/ authors who nihilistica/ly state that the decline in the rate o/ this complicarion is nof:related to technique variations and appe­ared to be related to concentrated surgery in more experien­ced surgeons performing the opera/ion on a more frequent hasis (12). In this sense, the incidence o.f pancreatic fistula in our serie was 6% (/ 3). During the period of this study, pancreatic discharge was the most .frequent (14%) and the most serious complication (mean 48 days o/ postoperative hospitalization). These results j ustify the search for preventi­ve metlwds to reduce this complication.

The main complications after pancreatic resection, such as pancreatic fistula. intraabdomina/ col/ections, abscesses and consequent sepsis, are e/ose/y linked to exocrine pan­creatic secretion (7). In 1979 it was suggested that exocrine pancreatic secretion could he inhibited as a mean to prevent these postoperative complications (14). The human hormone Somatostatin in continua/ endovenous infusion (250 g/h) strongly inhibits basal and poststimulation exocrine pancre­atic secretion. Somatostatin has a very short mean life (3 mi­nutes). which mea ns that it must be administered continually. lts synthetic ana/ogue Octreotide has a /onger mean lije

694 F. J. BRICEÑO DELGADO. P. LÓPEZ CILLERO. S. RUFIÁ PE- A. ET AL. A PROSPECTIYE-RA DOMIZED TRIAL USI G OCTREOTIDE FOR PREYENTION OF COMPUCATIO S FOLLOWI G PANCREATICODUODENECTOMY

(/ 13 minU/e~) and can be administered three times a day subcutaneously. lt has been suggested that Oc1reo1ide decre­ases pancrealic secrelion after inhibiting secrelin. cholecys­tokinin and neuro1ensin, as well as altering the composilion of the pancreatic liquid after reducing ils concen1ra1io11 of bicarbonale and increasing that of ch/orine (15). The most ambitious study IO eva/uate 1he prophylactic efficacy of Oc­treotide was conducted in Germany by Büchler between 1989 and 1990 (7). This was a multicentre tria/ on 246 patienls, 125 of them were administered Octreotide. In the group 1reated with the analogue, the total number of comp/i­cations was smaller. as was the incidence of pancreatic fis­tula, intraabdomina/ collection and abscesses. There were no differences regarding the period of hospitalization. Nonethe­less, this study presen1ed a high morbidity rate (43.5%) with an excessive number o/ pancreatic fistula (27%). The tria/ might be crilici:.ed because the diversity o/ the participating centres, sorne o/ which were not sufficiently experienced in the technique, might have played a considerable role in the high percentage o/ complications. Anotlzer aspee/ not resol­ved by this s1udy was the possibility of adverse me1abo/ic ef fects on !he group 1rea1ed wi1h Oc1reotide.

The analysis o.f 1/tree serum variables (glucemia, creatini­ne and amylase) was taken as the indicator of metabo/ic imbalance in the group trecaed with Octreotide. The pre- and postoperative levels o/ the three parameters showed no dfffe­rences. so the trea1ment can be considered adequate. The most importan/ direct complica/ion was pain al the inocula­/ion point.

Our series showed no statistical differences respect to the total number of complicalions, although these were more fre­quent in the control group. Pancreatic fistula was the mosl frequent complication (14%), showing s/atistica/ differen­ces belween both groups. However, these data should be taken with precaurion due to the size o/ the sample.

No relalion was found between the appearance of pancre­atic jislula and the 11a1ure of the disease. Similarly, we can-1101 slate that the morphological characterislics (normal or fibrotic) of the anastomosed pancrealic remnanl are re/ated to !he occurrence of this complication, againsl sorne studies. including Büchler's. Consequenlly. it seems reasonable 10 suppose that the absence of pancreatic fistula in the group treated with Octreotide is due to the drug itself and no! to the locoregional anatomical characteristics in which !he disease developed. As a direct consequence of the sma/ler number of complications, the hospitalizaiion period of !he Octreotide group is shorter !han the control group. Similar/y, !he num­ber of Jur1her surgica/ interventions was higher in the con­trv/ group than in the group treated with the analogue. On~v one palien/ with pancreatic fistula was reopera1ed, which rejlects the fac1 1ha1 the slatistical difference regarding rein­tervention rate was es1ablished by the remaining comp/ica­tions presented in the control group.

In conc/usion, administra/ion of tite Soma/os/a/in analo­gue Octreotide in doses ofO.J ce (100 mcg) 1hree times a day in the PD posloperative period reduce:; 1he rateo/ occurren­ce of pancrea1ic fistula and, by extension, 1he postopera1ive hospita/i:a1ion period.

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Re1( Esp. Enferm. Dig .. 1998:90(10):695-697

Resecciones hepáticas superiores a la mitad del volumen del parénquima: estudio funcional postoperatorio

Calleja Kempín, J. ; Guarnizo Clemente, J. ; Martín Cavanna , J. ; Yázquez Perfecto, R. ; Jiménez Almonacid, P.,

y Muro de la Fuente, A.*

Departamento de Cirugía General. *Sección de Ecografia. Hospital General Universitario «Gregario Maru1ióm1. Madrid.

RESUMEN

ll'íTRODUCCIÓN: actualmente, las resecciones hepáticas de más del 50% del volumen hepático se realizan con míni­ma morbimortalidad, aunque ocasionalmente pueden pro­ducir complicaciones severas. Se han estudiado una serie de resecciones hepáticas superiores al 50% del volumen hepático con clampaje intermitente del hilio hepático, para observar la evolucion de la función hepática y sus complica­ciones.

PACIENTES Y MÉTODOS: se analizaron 13 hepatectomías derechas, cinco derechas ampliadas y dos izquierdas am­pliadas realizadas consecutivamente con valoración intrao­perator ia mediante ecografía y oclusión intermitente del hilio hepático.

RESULTADOS: la oclusión del hilio hepático no superó en ningún momento los 15 minutos, con una isquemia media total de 25 ± 8,6 minutos. La función hepática tuvo su máximo deterioro a las 24 horas, pero se recuperó total­mente al 7" día. Nueve de los 20 pacientes (45%) precisa­ron transfusión intraoperatoria, siendo la transfusión media de 1,8 ± 1, 9 unidades. Existieron cuatro fístulas biliares (20%) y no hubo disfunción hepática severa en ningún caso, asimismo tampoco existió mortalidad postoperatoria.

CONCLUSIONES: la oclusión intermitente del hilio hepáti­co es una maniobra segura en la realización de hepatecto­mías con resección de grandes volúmenes de parénquima hepático.

Palabras clave: hepatectomía , maniobra de Pringle.

Calleja Kempín J, Guarnizo Clemente J, Martín Cavanna J, Vázquez Perfecto R, Jiménez Almonacid P, Muro de la Fuente A. Hepatectomy including more than half of liver volume with intermittent portal triad occlusion. Rev Esp En­ferm Dig 1998;90 :695-7.

Correspondencia: l. JAVIER CALLEJA KEMPÍ . Departamento de Cirngía Gene­

ral. Hospital General «Gregorio Marañóm>. Dr. Esquerdo, 46. 28007 Madrid.

Recibido: 24-11-97. Aceptado: l 8-Xll-97.

fNTRODUCCIÓN

Existe una literatura abundante sobre la técnica y resulta­dos de las hepatectomías mayores desde las primeras resec­ciones realizadas por Lortat-Jacob y Robert (l) y Quattle­baum (2). Estas refieren unos resultados que, durante la pasada década, mejoraron de manera importante gracias al desarrollo técnico alcanzado en la cirugía hepática (3). La mayoría de las técnicas están basadas en un mayor o menor grado de isquemia durante el procedimiento quirúrgico, sin embargo, la isquemia hepática durante la resección tiene un efecto negativo sobre la función hepática, que dependerá de la cantidad de masa hepática resecada, no estando claramen­te definido este parámetro en la mayoría de las publicacio­nes. En el presente estudio se describen los resultados obte­nidos con una técnica quirúrgica que se basa en la oclusión intermitente del bilio hepático en las resecciones superiores a la mitad del volumen hepático.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se analizaron 20 bepatectomías consecutivas realizadas en sendos pacientes, con una edad media de 52 años (diez hom­bres y diez mujeres). Estas hepatectomías tuvieron como ca­racterística común la resección de más de un 50% de la volu­men hepático (hepatectomía derecha, derecha ampliada e iz­quierda ampliada), llegando en algún caso hasta la resección de un 75-80% del volumen hepático (hcpatectomía derecha ampliada).

Se utilizó ecografia intraoperatoria en todos los casos para valorar la resecabilidad de la lesión, determinando en cada caso: 1) relación de la tumoración con la vena cava retrohe­pática; 2) relación de la tumoración con las venas suprahe­páticas; 3) relación de la tumoración con estructuras porta­les; 4) localización de tumoraciones satélites y contralatera­les; 5) posibles variaciones vásculo-bil iares.

La técnica realizada fue en un primer tiempo, en todos los casos, di sección y ligadura de los elementos del hilio hepáti­co correspondientes al área hepática a resecar y posterior­mente disección de las venas hepáticas posteriores y disec­ción y ligadura de la vena o venas suprahepáticas correspon­dientes al territorio a resecar. Durante la sección del parén­quima hepático se ocluyó el hilio hepático (maniobra de Pringle) durante periodos de 7- 15 minutos con intervalos de

696 J. CALLEJA KEMPÍ . J. GUARNIZO CLEME TE. J. MARTÍN CAVAN A. ET AL.- RESECCIONES llEPÁTICAS SUPERIORES A LA MITAD DEL VOLUMEN DEL PARÉ QUIMA: ESTUDIO FUNCIONAL POSTOPERATORJO

TABLA l

Resecciones hepáticas

Patologia Técnica quirúrgica

Metástasis Ca. colorrectal 9 HD; 3 HDA: 1 HIA Hemangioma cavernoso 2 HD Metástasis tm. cnrcinoide 1 HDA Hepatocareinoma IHD Hidatidosis alveolar 1 HDJ\ Quiste hidatídico 1 HD Metástasis de Ca. suprarrenal 1 HIA

HD: hepatectomía derecha; HDA: hcpatcctomía derecha ampliada: l llA: hcpatcctomía izquierda ampliada.

cinco minutos de reperfusión hepática con sangre porto-arte­rial, hasta completar la hepatectomía. La sección del parén­quima hepático se realizó en todos los casos mediante bistu­rí e léctrico, pinzas hemostáticas y disectores, ligando las es­tructuras vásculo-bi liares mayores con seda de 310. Única­mente en los tres primeros casos se realizó disección de la vena cava supra e infrahepática como maniobra de seguri­dad.

Se rea lizaron estudios de función hepática, bioquímicos y de coagulación, preoperatoriamente, a las 24 y 48 horas y al 7° día de forma sistemática.

RESULTADOS

El grupo de 20 pacientes correspondió a diez hombres y diez mujeres con una edad media de 52 años (rango: 18-76 años), con las siguientes patologías: metástasis de carcinoma colo-rectal ( 13 ), hc mangioma cavernoso (2), metástasis de tumor carcinoidc ( 1 ), hepatocarcinoma ( l ), hidatidosis alve­olar ( 1 ), quiste hidatídico (1 ), metástasis de carcinoma suprarrenal ( 1 ), sin hepatopatía crónica en ningún caso. Las resecciones realizadas fueron hepatectomía derecha en 13 casos, hepatectomía derecha ampliada en cinco casos, hepa­tcctomía izquierda ampliada en dos casos (tabla 1).

La oclus ión de l hilio hepático o maniobra de Pringlc inter­mitente tuvo una duración total media de 25 :!· 8 minutos, con una duración de la intervención de 260 ± 37 minutos (incluyendo el tiempo de ccografia intraoperatoria). En nuc-

ve procedimientos (45%) no se precisó transfusión sanguí­nea, mientras que globalmente se transfundieron una media de 1,8 ± 1,9 unidades de concentrado de hematíes.

La función hepática postoperatoria presentó una caida sig­ni ficativa durante las primeras 24-48, con escasa repercusión clínica. recuperándose casi completamente al 6°-7° día (tabla 11). Existieron complicaciones postoperatorias en siete casos (35%) que correspondieron a: cuatro fístulas bil iares (20%) una de e llas por salida accidental del drenaje biliar, dos neu­monías y una septicemia po r estafi lococo aureus metic il in­rcsistente con insuficiencia cardíaca. En tres de los casos de fístula biliar se precisó reintcrvención instaurando drenaje bi liar.

o hubo mortal idad hospitalaria ni ningún caso de insu­ficiencia hepática severa. La estancia en unidad de cuidados intensivos tuvo una media de 24-48 horas y la estancia hos­pitalaria fue de 15 ± 6 días.

DISCU IÓN

Las primeras experiencias en grandes resecciones hepáti­cas se siguieron de una gran morbi-mortalidad postoperato­ria hasta que aparecieron publicaciones como las de Strazl et al (4-6) y Bismuth et al (7), en las que establecieron clara­mente la técnica a seguir en las mismas. En España, una de las primeras publicaciones fue la realizada por Lin, Soleto y Landa en 1981, en la que se definieron los tipos y las técni ­cas de hepatectomía (8, 9). En las seri es referidas se demos­tró que era posible realizar resecciones de más de un 70% de la ma a perenquimatosa hepática, con supervivencia del paciente, pero aún las pérdidas hcmáticas eran cuantiosas y las complicaciones postoperatorias frecuentes. por lo que se intentó s istematizar la técnica de hepatectomía con exclusión vascular completa que incluía el clampaje de la vena cava infer ior, descrita previamente por Heaney et al ( 1 O), y reali­zada posteriormente por otros grupos ( l 1, 12), aunque con mortalidad aún elevada. Sin embargo series más recientes demostraron que la exclusión vascular era posible con esca­sa morbi-mortalidad (13, 14).

No obstante, la simple maniobra de Pringlc, continua o intermitente, ha ofrecido iguales resultados para algunos a utores ( 15-19), mientras que para Belguiti et al ofrece cla­ras ventajas en la hemodinámica intraoperatoria sobre la exclusión vascular total , sin tener mayores pérdidas hemáti­cas (20). Mientras que la exclusión vascular total con util i-

TABLA 11

Evolución de la función hepática

Prcopcratorio 24 horas 48 horas 7º día

AST (U I) 25 ± 13 414 J. 304 332 ± 353 76 ± 74 ALT (UI) 26 ± 8 421 :i 370 289 ± 250 52 ± 45 LDH (U l) 294 ± 74 889 ± 537 765 ± 553 456 ± 115 Bilirrubina (mg/dl) 0,6 ± 0,2 1,5 ± 0,9 1,6 ± 0,9 1,2 ± 0,5 Act. Protrombina (%) 93 ± 8,6 44 ± 9 49 ± 11 80 ± 10 Proteínas T (g/1) 7,2 ± 0,5 4,5 ± 0,7 5 ± 0,5 6,1 ± 0,6

REVISTi\ ESPAÑOLA DE ENFERMEDi\DES DIGESTIVAS, VOL. 90. NÚM. IO, OCTUBRE I998 697

zación de bomba venovenosa no ha ofrecido los resultados deseados (2 1 ).

No es frecuente en la literatura encontrar referenc ia expre­sa a la func ión he pática postoperatoria después de g randes resecciones hepáticas, sin embargo lwatsuki y Starzl refirie­ron en su serie de 411 resecciones hepáticas que, aunque los resultados fueron g lobalmente excelentes, los únicos pacien­tes fallecidos lo fueron tras trisegmentectomías izquierdas o derechas y tras hepatectomías derechas, siendo la causa más frecuente e l fallo hepático (22).

En e l estudio presentado. precisamente en este tipo de grandes resecciones, se pudo observar como existía única­mente una moderada elevación de transaminasas con dismi­nución transitoria de la función de coagulac ión e hipoprotei­nemia, que recupera Jos va lo res no rmales al final de la p r i­mera semana. Además, con la técnica descrita, la pérd ida hemática fue mínima precisando transfusión intraoperator ia únicamente en la mitad de los pacientes, y una trans fus ión media infer ior a la descrita por otros autores ( 12, 14). Estos hechos, pensamos que fueron debidos a una disminución de la isquemia hepática con el clampaje intermitente del h ilio hepático, te niendo en cuenta la gran cantidad de parénquima hepático resecado ( 17, 18).

Como conclusión, se puede afirmar que la uti lización sis­temá tica de ecografia intraoperatoria y la maniobra de Prin­gle intermi tente después de una ligadura selectiva de las estructuras vasculares del territorio a resecar. ofrecen una garantía de escasa o nula mortalidad y minima morbilidad tras g randes rescciones hepáticas.

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Rev. Esp. Enferm. Dig., 1998;90(10):698-700

Hepatectomy including more than half of liver volume with intermittent portal triad occlusion

Calleja Kempín, J; Guarnizo Clemente. J : Martín Cavanna, J; Vázquez Pe1fecto, R.; Jiménez Almonacid. P.

and Muro de la Fuente. A ."'

Deparlment o.( General Surge1y. *Department of Radiology. «Gregario Marañón» Universitary General Hospital. Madrid. Spain.

ABSTRACT

INTROOUCTION: liver resections over 50% of hepatic volu­me can be achieved with a low morbi-mortality, although occasionally they are followed by severe complications. Postoperative evolution and complications after this type of hepatic resections with intermittent occlusion of the portal triad have been studied.

P ATIENTS ANO M ETHOOS: 13 right hepatectomies, 5 enlarged right hepatectomies and 2 enlarged left hepatecto­mies were performed consecutively, with intraoperative ultrasound evaluation and intermittent portal triad occlusion.

REsuLTS: maximum time of continuous hepatic hilum oc­clusion was 15 minutes, with a mean isquemia time of 25 ± 8.6 minutes. Peak of disturbance of hepatic function was at 24 hours and recovered totally at 7th postoperative day. Nine of the 20 patients (45%) did not need intraoperative transfusion and the average of transfusion was 1.8 ± l. 9 blood units. Four biliary leaks (20%), with no severe hepa­tic disfunction were observed during postoperative period, and there was no hospital mortality.

C ONCLUSIONS: intermittent portal triad occlusion during hepatic resections in more than 50% of liver volume is a safe surgical maneuver.

Key words: hepatectomy, Pringle maneuver.

Calleja Kempín J , Guarnizo Clemente J , Martín Cavanna J, Vázquez Perfecto R, Jiménez Almonacid P, Muro de la Fuente A. Hepatectomy including more than half of liver volume with intermittent portal triad occlusion. Rev Esp En­ferm Dig 1998;90:698-700.

TNTRODUCTION

Since the flrst majar hepatectomy described by Lortat­Jacob (1) and later by Quattlebaum (2), have been published describing surgical techniques and results. These have im-

Correspondence: J. JAVIER CALLEJA KEMPÍN. Departamento de Cirugía Gene­

ral. Hospital General «Gregorio Marañón». Dr. Esquerdo, 46. 28007 Madrid.

Received: 24-11-97. Acepted: 18-Xll-97.

proved dramatically during the las/ decade. thanks to a high technical development in liver and biliary surgery (3). Most o.f the procedures based the success on hepatic isquemia (Pringle maneuver) during hepatectomy, nevertheless, this damages the hepatic .function, specially in massive re­sections. The maximum resectable hepatic volume compati­hle with li.fe has not been exactly deflned in the majority of publications. 711e aim of this study is to show postoperative evolution o.f liver .function a.fter massive hepatectomies under intermittent isquemia of the liver.

MATERIAL AND METHODS

Twenty consecutive hepatectomies including: J 3 rights and 7 trisegmentectomies (5 right and 2 left), ranging from 60 to 80% of the liver volume were pe1formed in 20 patients without chronic liver disease. Ten were mate and tenfemale with a mean age o.f 52 years.

lntraoperative ullrasonography monitored surgical proce­dure befare hepatectomy in every case, lookingfor relations­hips with: ! ) retrohepatic vena cava; 2) suprahepatic veins; 3) portal triad: 4) contralateral tumors and satelites, and 5) 11asculo-biliar variations.

The hepatectomy was achieved under vascular exclusion of !he lobe to be e.xcised by previous ligature and transection o/ the portal tr iad and hepatic veins of the lobe. During tran­section of hepatic parenquima, occlusion o/ hepatic hilum

TABLE 1

Liver resections

Pathology Technique

Colorrecta l ca metastasis 9 RH; 3 ARH ; 1 ALH Cavernous he mangioma 2 RH Carcinoide tumor metastasis JARH Hepatocellular carcinoma 1 RH Alveolar equinococosis 1 ARH Hydatidic cyst 1 RH Suprarrenal ca metastasis 1 ALH

R.H: right hepatectomy; ARH: amplified right hepatcctomy (trisegmen­tectomy): ALH: amplifi ed left hepatectomy (trisegmentectomy).

REVISTA ESPAÑOLA DE ENFERMEDADES DJGESTIVAS. VOL. 90. NÚM. 10. OCTUBRE 1998 699

TABLE ll

Liver function cvolution

Preoperativc

AST (IU) 25 ± 13 ALT (IU) 26 ± 8 LDH (IU) 294 ± 74 Bilirrubine (mg/dl) 0.6 ± 0.2 Protrombinc Act. (%) 93 ± 8.6 T Proteins (gil) 7.2 ± 0.5

was done.far 7 to 15 minute periods with 5 minutes reperfu­sion in between. For liver transection, hemostatic clamps and electrocautery were used -.i·ith 310 silk for ligatures and PTFE s11111re (Goretex) for hemostasis a1 the liver parenqui­ma. Only in three cases vena cava control as security maneu­ver was achieved.

Liver fu nction was monitored by biochemistry and coagu­lation study al 24. 48 hours and day 7th systematicaf/y.

RESULTS

Twenty patienls underwenl a more-than-ha/f hepalic re­section wilh mean age of 57 years. ranging from 17 lo 76 years (/O males and 10 Jemales). Liver pathology was: me­tastasis of colo-rectal carcinoma 13. cavernous haemangio­ma in 2, me/astasis of carcinoid tumor in ! , hepatocelular carcinoma in l . alveolar equinococosis in l, hidatidic cyst in I and metas/asís of suprarrenal carcinoma in l . Hepatecto­mies were 13 right hepatectomy. 5 right extended (right tri­segmen1ec1omy) and 2 left ex1ended (left trisegmentectomy) as shown in table l.

lnttermi1en1 hepatic hilum occlusion (?ringle maneuver) was 25 ± 8 minules and surgical procedure la.1·1s for 260 ± 37 minuJes. inc/uding inlraoperalive ultrasonography. In 9 procedures (45%) no blood Jransfusion was needed and mean blood requiremenls were 1.8 ± 1.9 unils ofpackecl red hlood ce/Is. liver function decreased significantly during first 24-48 hours, wilh low clinical expression. recovering normal levels al 6th-7th day (table ll).

Seven patients (35%) developed postoperative complica­tions: jour biliary fistulas (one T-tube displacement). two neumonía and one sepsis with cardiac insufficiency. In every case of hiliary fis111la surgica/ drain was achieved. There was no severe liver insufficiency and no mortality, with a mean hospital stay of 15 ± 6 days.

DISCUSS/ON

Firs1 experiences in majar hepatic resections were foflo­wed by a high postopera1ive morbi-mortality until Starzl et al (4-6) and Bismuth et al (7) publications which c/early es­tablished the techniques 10 follow for hepatectomies. In Spain, one o/ the jirst publications was by lin, Soleto and

24 hours 48 hours 7th day

414 ± 304 332 ± 353 76 ± 74 42 1 ± 370 289 ± 250 52 ± 45 889 ± 537 765 ± 553 456 ± 11 5 1.5 ± 0.9 1.6 ± 0.9 1.2 ± 0.5 44 ± 9 49 ± 11 80 ± 10

4.5 ± 0.7 5 ± 0.5 6. 1 ± 0.6

Landa in 1981, defining type and basis of hepatectomies (8. 9). An excision o/ 70% or more o/ liver mass was compatible with patient survival according to literalure. although blood loss was still high.followed by imporlant morbi-mortality (4-7). Heaney et al inlroduced total vascular exc/usion (/O) and this wasfollowed by others (1 1, 12), nevertheless high mor­tali(v persisted. However, more recent studies showed that Jhis technique was possible with fewer complications.

However, a simple ?ringle maneuver, prolonged in time or intermittent, ojfered similar results for .1ome aulhors (15-19). Belghiti et al showed hemodinamic advantages o/ the Prin­gle maneuver over iota/ vascular exclusion with equa/ blood requirements (20). Meanwhile, total vascular exclusion with veno-venous by-pass did not ojfer expected results (21 ).

Most publications do not specify the state of the liver fimc­tion after major hepatectomies. However, lwatsuki and Starzl observed higher mortalily after right hepatectomy and trisegmentectomies, mainly due 10 lfrer failure (22). Our study demonstrates that afier massive resections fol/ows a transient increase of transaminases a11d prolrombine lime, and hipoproteinemia. recovering al the end of Jhe jirst week in normal conditions. Moreover, blood loss was lower than 1hat observed by other au1hors (12 , 14). All 1hesefacts are related with isquemia time and hepatic volume excised (17, 18). minimized in our cases.

In conclusion. in1rahepatic ultrasonography. and portal triad intermiltent occlusion ojfers a guaranty o/ low morhi­mortality secondary 10 liver insufficiency after a majar he­patectomy.

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Rev. Esp. Enferm. Dig .. 1998:90(10) :701-704

Ingestión de ácido clorhídrico: estudio de 25 casos

Muñoz Muñoz, E.; Bretcha Boix, P.; Collera Ormazabal, P.; Rodríguez Santiago, J.; González Pons, G. *;

Veloso Veloso, E. , y Marco Molina, C.

Servicios de Cirugía General y *Anatomía Paiológica. Hospital Mutua de Terrassa. Barcelona.

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: la ingestión de soluciones de ácido clor­hídrico (Salfumant/Salfumán) constituyen una urgencia re­lativamente frecuente en nuestro medio. Se trata de un áci­do fuerte, altamente corrosivo, cuya ingestión ocasiona una necrosis muy grave del tracto gastrointestinal.

OBJETIVO: revisar nuestra experiencia en e l tratamiento urgente de los pacientes ingresados tras la ingesta de solu­ciones acuosas de ácido clorhídrico, a fin de poder identifi­car el factor pronóstico más importante.

PACIENTES Y MÉTODOS: en los últimos 13 años han sido atendidos en nuestro centro 25 pacientes con el diagnósti­co de ingesta de ácido clorhídrico. Se analizan de forma retrospectiva las particularidades clínicas y terapéuticas, así como la e levada morbi-mortalidad de este tipo de urgen­cias.

RESULTADOS: la mortalidad global de la serie ha sido del 48% (12 pacientes). La característica común de estos 12 pacientes fue la necrosis masiva esofagogástrica y la necro­sis del marco duodenopancreático. Diez pacientes que no presentaron necrosis duodenal o fueron intervenidos por complicaciones tardías han sobrevivido. Tres pacientes han podido ser manejados con tratamiento médico conservador.

CONCLUSIONES: la ingesta de ácido clorhídrico constituye una urgencia extraordinariamente grave, con una elevada mortalidad, relacionada principalmente con la extensión de la necrosis al marco duodenopancreático.

Palabras clave: ingesta de cáusticos, ácido clorhídrico, salfumant, salfumán.

Muñoz Muñoz E, Bretcha Boix P, Collera Ormazabal P, Rodríguez Santiago J, González Pons G, Veloso Veloso E, Marco Molina C. Swallowing of hydrochloric acid: study of 25 cases. Rev Esp Enferm Dig 1998;90:701-4 .

lNTRODUCCIÓN

La ingesta de productos cáusticos líquidos, de uso domés­tico habitual, generalmente con final idad suicida, y más ra-

Correspondencia: E. MUÑOZ MUÑOZ. Servicio de Cirugía General y del Aparato

Digestivo. Hospital Mutua de Terrassa. PI. Dr. Robert, 5. 08221 Terrassa (Barcelona).

Recibido: 00-00-00. Aceptado: 00-00-00.

ramente de forma accidental es relativamente frecuente en nuestro medio. Entre estas sustancias cáusticas destacan las "lejías " y sobre todo las soluciones acuosas de ácido clorhí­drico al 24 y 32%, comercializadas con los nombres de Salfumant y Salfumán . La ingestión de estos productos áci­dos da lugar a una necrosis coagulativa rápida y progresiva del tracto digestivo, que ocasiona una elevada morbi-morta­lidad.

PACIENTES Y MÉTODOS

Desde noviembre de 1984 hasta septiembre de 1997 han sido atendidos en nuestro Servicio de Urgencias 25 casos de ingesta de soluciones acuosas de ácido clorhídrico (Salfu­mant/Salfumán). La edad media de los pacientes fue de 51 años (26-74). En 15 casos se trató de mujeres y en 1 O de varones. Todos los pacientes excepto en uno ingirieron el producto con finalidad suicida. En el 72% de los casos se han podido constatar antecedentes de "trastornos depresi­vos", de los cuales diez habían sido diagnosticados de "de­presión mayor". El diagnóstico se efectuó en el momento del ingreso por comunicación directa de los acompañantes y/o el propio paciente en todos los casos excepto en dos, cuyo diag­nóstico pudo ser confirmado "a posteriori" . La cantidad de ácido ingerido y el tiempo transcurrido desde la ingesta hasta el ingreso hospitalario se ha podido determinar de forma aproximada, de acuerdo con la información facilitada por los pacientes y/o fami liares en 2 1 casos.

Diecinueve pacientes fueron intervenidos de forma urgen­te (Grupo 1), mientras que seis pudieron ser manejados con tratamiento conservador (Grupo 11).

Grupo 1

La dosis media de ácido ingerida por 15 pacientes de este grupo fue el equivalente aproximado de medio vaso corrien­te, es decir unos 100 ce (80-200 ce) y el tiempo medio trans­currido desde la ingesta hasta el momento de la indicación quirúrgica urgente fue de 75 minutos (30-230 minutos). En todos los casos pudieron constatarse lesiones orofaringeas evidentes (edema, eritema y ulcerac iones en pilares, faringe y úvula), fetor característico y acidosis metabólica, con pH que oscilaron entre 7,2 y 6,9. La indicación de laparotomía inmediata en base a criterios clínicos, sin fibrogastroscopia (FGS) previa, se estableció en 16 pacientes en los que la exploración al ingreso demostró afectación importante del

702 E. MU OZ MUÑOZ. P. BRETCHA BOIX, P. COLLERA ORMAZABAL. ET AL.- I GESTIÓN DE ÁCIDO CLORHLDRICO: ESTUDIO DE 25 CASOS

FIG. 1. Necrosis gástrica sin peiforación en una pacieme que ingirió aproximadamente 90 ce de Sa/júmán una hora antes de

la laparotomía.

estado general con sintomatología s istémica severa (estado cstuporoso. signos de hipopcrfusión periférica o shock y sig­nos de irritación peritonea l difusa, no siempre fáciles de apreciar). En tres pacientes dada la dificultad que planteaba su evaluación clínica (una mujer gestante de ocho me es), así como la carencia de información sobre el producto ingerido, (un paciente con cirros is hepática conocida y orientación diagnóstica inicial de encefalopatía hepática y un paciente psicótico cuya causa de ingreso fue la sospecha de ingesta medicamentosa) fueron explorados mediante fibrogastrosco­pia, que evidenció csofagitis y pangastriti s con lesiones de grado 11 1 (ulceraciones profundas y extensas).·

En s iete de estos 19 pacientes la laparotomía demostró una necrosis gástrica masiva, sin perforación (Fig. 1) ni afecta­ción duodeno-pancreática y lesiones macroscópicas varia­bles del esófago abdominal (desde el edema hasta el enne­grecimiento). Los siete pacientes fueron tratados mediante gastrectomía total, esofaguectomía sin toracotomía, esofa­gostomía cervical y yeyunostomía de alimentación.

Los 12 pacientes restantes del grupo 1 presentaban necro­sis gástrica masiva, a lgunos con perforación gástrica (Fig. 2) y necrosis del marco duodenopancreático, primera asa yeyu­nal y ennegrecimiento del esófago abdominal. En cuatro de estos 12 pacientes se decidió no resecar y en ocho se efec­tuaron resecciones masivas de las estructuras necrosadas.

FIG. 2.- Necrosis gástrica masiva y múltiples perforaciones en una paciente que ingirió aproximadamente 120 ce de Salfumán

unas dos horas antes de la laparotomía.

Grupo 11

En los seis pacientes de este grupo se ha podido estimar e l volumen medio de ácido ingerido en 30 ce (20-40 ce), con un tiempo medio aproximado desde la ingesta hasta e l ingre­so hospitalario de 45 minutos (30-90 minutos). Ningún pa­ciente de este grupo tenían antecedentes previos de depre­sión mayor. La s intomatología predominante fue la odinofa­gia, el dolor epigástrico, sin signos de irritación peritoneal, la ausencia de sintomatología s istémica, lesiones orofaringe­as discretas (enrojecimíento y edema sin ulceraciones) y pH dentro de los rangos normales. Los seis pacientes fueron explorados mediante fibrogastroscopia, evidenciándose le­siones esofágicas y gástricas de predominio antral de grados 1 y 11 (mucosa hiperérnica y ulceraciones superficiales). Todos fueron tratados mediante nutrición parenteral total. ant i-H2. antibioticoterapia y en un caso, dada la extensa afectación esofágica, se asoció tratamiento corticoideo.

RESULTADOS

La morta lidad global de la serie ha sido del 48% (12 casos). Todos los pacientes pertenecían al g rupo l. La carac­terística común de estos 12 pacientes fue la necrosis del marco duodcnopancreático. Los cuatro pacientes con necro­sis masivas que no fueron resecados murieron durante la intervención. De los ocho pacientes restantes con necrosis completa del duodeno que fueron resecados, cuatro fueron éxitus intraoperatoriamente o en el postoperatorio inmediato y cuatro murieron en el postoperatorio tardío (tiempo medio 35 días) debido principalmente a complicaciones de tipo séptico de origen respiratorio y/o abdominal.

Lo siete pacientes del grupo 1 que fueron intervenidos de forma urgente, pero que no presentaban necrosis duodenal sobrevivieron, pero en la reconstrucción ulterior del tracto digestivo mediante coloplastia fue necesaria la practica de dos laringuectomías.

REVISTA ESPA. OLA DE ENFCRMEDADES DIGFSTIVAS. VOL 90. ÚM . 10. OCTUBRE 1998 703

De los seis pacientes del grupo ll, tres debieron ser inter­venidos durante el mismo ingreso, debido a estenosis antro­pi lóricas infranqueables. Finalmente los tres pacientes res­tantes de este grupo evolucionaron favorablemente con tra­tamiento conservador. si bien las dosis de ácido ingeridas por estos pacientes fueron minimas (dosis media 25 ce).

DISCUSIÓN

En determ inadas áreas geográficas de l estado español como cs. por ejemplo. el caso de nuestra comunidad autó­noma, está muy extendido el uso doméstico de soluciones acuosas de ácido clorhídrico (Salfumant/Salfumán), tam­bién conocidas popularmente con el nombre de "agua fuer­te". Se trata de productos muy baratos ( 1h litro costaban aproximadamente 75 pts en el momento de escribir este manuscrito), que se adquieren sin ninguna dificultad legal. Suelen uti lizarse principalmente como dcsincrustrantcs. debido a su elevado poder corrosivo. Su gran difusión doméstica tal vez explique la frecuente utilización suicida que. desde hace años. se hace de estos productos. sobre todo entre mujeres ( 1 ). Su ingestión produce una necrosis muy rápida y progresiva del tracto digestivo {intraoperato­riamente pueden observarse en algunas ocasiones como se ennegrecen progresivamente las vísceras) cuya extensión y severidad depende fu ndamenta lmente de la cantidad del ácido ingerido. del tiempo que permanece en contacto con las vísceras y de la presencia o no dentro de la cavidad gás­trica de alimentos o sustancias con capacidad tamponantc. Aunque los ácidos, a diferencia de los álcalis, suelen lesio­nar con mayor intensidad el estómago que el esófago, espe­cialmente la región antral ( 1 ), en las ingestas masivas pue­den ocasionar una necrosis parcial o total de las paredes esofágicas e incluso producir graves lesiones faringcas y de las vias respi ratorias altas (2), hechos que hay que tener presentes en el momento de decidir la extensión de la resec­ción qui rúrgica. En tres casos del grupo 11 la ingesta media aproximada de 35 ce de Salfumant/Salfumán ocasionó este­nosis anrrales infranqueables que precisaron ser mtervcni­das quirúrgicamente. En opinión de algunos autores, volú­menes superiores a los 60 ce se asocian a una mortalidad cercana 100% (3 ). La dosis mayor que hemos podido deter­minar correspondía aproximadamente a 190-200 ce (e l equivalente a un vaso corriente lleno): la paciente sufrió le­siones orofaringeas, laringeas y una necrosis masiva de esó­fago, estómago, duodeno y primeras asas ycyunales. con perforación visceral y extravasación de ácido a la cavidad pcritoneal. en un periodo de tiempo aproximado de dos ho­ras y media.

La evaluación clínica de estos pacientes ocasionalmente puede plantear dificultades. El antecedente de transtorno depresivo es un dato a tener en cuenta (todos los pacientes de nuestra serie que tenian antecedentes de depresión mayor ingirieron dosis potencialmente letales). Pero con frecuencia ni la dosis ingerida ni el tiempo transcurrido pueden deter­minarse en la fase aguda. Y si bien en los casos de ingestas masivas. las lesiones orofaringeas de consideración son prácticamente constantes. la intensidad de estas lesiones pueden no guardar relación con las lesiones viscera les (4).

La aparición de sintomatología clínica sistém ica en forma de preshock o shock con transtornos neurológicos (estupor, bradipsiquia. adinam ia ... ) es muy rápida y con frecuencia dificultan la valorac ión abdominal. siendo muy mfrecucnte, aún en los casos de perforación visceral, el reconocimiento de un abdomen "en tabla" parecido al que se produce en per­forac iones de vísceras huecas por otras causas. Una acidosis metabólica, de intensidad variable, la hemos podido consta­tar antes de la laparotomía en todas las causticacioncs masi­vas de nuestra serie. Este es un dato fáci lmente objetivable de gran utilidad en el momento de la va loración cl ínica, que traduce sin duda un estado de gravedad. La exploración cn­doscópica (FGS) en los casos de ingesta de cáusticos, tan controvertida en los inicios de esta técnica. parece estar bien establecida en la actualidad (5. 6). Constituye una explora­ción de gran uti lidad para confirmar el diagnóstico y evaluar e l a lcance de las lesiones (7). o obstante, en los casos de ingcsta masiva de Salfumant/Salfumán la indicación de esta exploración debe valorarse cuidadosamente a menos que no implique una signi ficativa pérdida de tiempo. La indicación de laparotomía inmediata puede establecerse casi siempre en base a criterios clínico:. (no hemos tenido ningún caso de laparotomía mnecesaria) y debe tener como objetivo impe­di r la necrosis del marco duodcnopancreático. acontec1-micnto que comporta una gran mortalidad (7. 8) y que ha constitu ido en nuestra experiencia un factor pronóstico infausto. En un buen número de pacientes en los que se indi­ca una intervención urgente debe realizarse una gastrecto­mía total por la afectación masiva de este órgano (9). El manejo del esófago es más controvertido. La evolución pos­terior del esófago causticado hacia la estenosis, las dificul­tades técnicas que puede plantear su util ización para la reconstrucción ulterior del tracto digestivo, el riesgo poten­cial de malignización ( 1 O), la dificultad para controlar la secreción salivar y la posibilidad de efectuar una csofagucc­tomía sin toracotomía ("stripping") son algunos de los argu­mentos en favor de la esofagogastrectomía total ( 1 1- 13 ). Cuando la necrosis afecta al marco duodenopancreático e incluso yeyuno. ocasionalmente con perforación visceral y causticación peritoneal. tomar la decisión de resecar o no es dificil y aunque se han comunicado resultados exitosos (8. 14 ). parece razonable individualizar la conducta a seguir en cada caso.

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Re1•. Esp. En/erm. Dig.. I ()<JS. 'fli( / OJ 705-707

Swallowing of hydrochloric acid: study of 25 cases

Muñoz Muíioz, E.: Bretcha Boix. P; Collera Orma:;abal. P.: Rodríguez Santiago. J: González Pons. C.*: Ve/oso Ve /oso. E. . and Marco Molina, C.

Departmen/ of General Surge1:v and *Deparlment <?/" Patholog1·. Mut1Ja de Terrassa Hospital. Barcelona, S/Jain.

ABSTRACT

I NTRODUCTION: ingestion of hydrochloric acid solutions (Salfumant/Salfuman) constitute a relatively frequent emer­gency in our environment. lt is a strong acid , highly corro­sive, the swallowing of which causes a very serious necrosis of the gastrointestinal tract.

AIM: we review our experience on emergency treatment of inpatients after the swallowing of watery hydrochloric acid solutions. in order to identify the most important prog­nosis factor.

P ATIENTS ANO M ETHODS: during the last thirteen years, 25 patients have been attended in our center with the diag­nosis o f hydrochloric acid swallowing. The clinical and the­rapeutical character istics are respectively analyzed, as well as the high morbi-mortality of these kind of emergencies.

REsULTS: global mortality of the series has been 48% (12 patients). The common characteristic of these 12 patients was the esofagogastric massive necrosis, and the duode­numpancreatic frame necrosis. Ten patients who did not present duodenal necrosis or were operated on of later complications, survived. Three patients could be managed with medica! conservative treatment.

C ONCLUSIONS: hydrochloric acid swallowing constitutes an extraordinary severe emergency, with a high mortality, mainly related to necrosis extension to the duodenumpan­creatic frame.

Key words: caustic swallowing. hydrochloric acid, salfu­mant, salfuman.

Muñoz Muñoz E, Bretcha Boix P, Collera Ormazabal P, Rodríguez Santiago J, González Pons G, Veloso Veloso E, Marco Molina C. Swallowing of hydrochloric acid: study of 25 cases. Rev Esp Enferm Oig 1998;90 :705-7.

INTRODUCTION

The swallowing of caustic liquids used as domestic clea­ning producls is relativelv frequent in our em'iro11me11t. The

Correspo11de11ce: E. MVÑOZ MUÑOZ. Servicio de Cirugía General y del Aparato

Digestivo. llospital Mutua de Terrassa. PI. Dr. Robcrt, 5. 08221 Terrassa (Barcelona).

Received: 00-00-00. Acepted: 00-00-00.

phenomenon is rare(1· accidental. as most instances are .rni­cide attempts. Bleach and hydrochloric acid solutions mar­keted under the brand names Sa(fumant (HCI concentrarion 24%) and Salfuman (concentration 32%) are the most fre­q11ent(1· used substances. Swal/owing causes a rapid. pro­gressil·e coagu!ative necrosis of rhe digestil·e tract. with high morbi-mortali (1 ·.

PATIENTS AND METHODS

Between November 1984 and September 1997, 25 cases of swal/owing hydrochloric acid solution.1· (Sa(fiimant/Salfu­man) were seen in our Emergenq Service. The mean age of these patients was 51 (range: 26-74). F1jieen cases were wo­men and ten men. Al! but one were suicide a//empts. In 72% of cases there was a recorded history of depressive disorder; in ten. major depression had heen diagnosed. Diagnosis of acid ingeslion was mude on admission via communication from the persons accompanyi11g the patients and/or the patient in al/ but two cases. in whom a posteriori diagnosis was made. The quantir. · of acid s1m/lowed and the time bet­ween inrake and hospital admission were accurately esta­blished in 21 patients. Nine1ee11 parients were operated on immediate(1· (group ! ). and six 11·ere ma11aged co11servatil •e(v (group 11).

Group I

The mean dose of acid swal/owed hy 15 patients in this group was equivalen/ ro ha/( a glas.1·. approximare~v 100 ce (range: 80-200 ce) and the mean time hetween intake and decision to opera/e was 75 minutes (range: 30 to 230 minu­re.1). In al/ cases evident orophwyngea/ lesions were obser­ved (oedema, e1:vthema. pillar. pha1:vm and 11l'u!a ulcera­tions), characteristic.foetor: and metaho!ic acidosis, with pH oscillating hetween 6. 9 and 7.2. lmmedwte laparotomy with­out prior gastroscopy iras indicated on the basis o.f c!inica! criterio in 16 patients 11-hose general statu.1 11•as suhstantially impaired and who presented se1·ere .1:vstem1c .1ymptomato­logy (.1·1upo1: peripheral h_1pope1:f11sion or shock and di.f!use signs ofperitoneal irritation. 1101 a/ways appreciah/e) on !he .first exp!oration. Three patients were explored by gastros­copy, due to !he d!fficulty of the clinical evaluation (in the case of an 8-month pregnant woma11). ignorance of the pro­ducr swallowed (in the case of a patien1 with known hepalic cirrhosis who was initial(v treated .for hepatic encephalo-

706 E. MUÑOZ MUÑOZ. P. BRETCl-IA BOIX. P. COLLERA ORM AZABAL. ET AL.- SWALLOWING OF HYDROCHLORlC ACID: STUDY OF 25 CASES

FJG. 1.- Gastric necrosis without perforation in a patient who swallowed approximately 90 ce ofSalfuman onc hour bcfore the

laparotomy.

pathy) and anorher psychotic parienr who was treared for medica/ inroxicarion: gastroscopy revealed oesophagitis and pangasrritis with grade 111 lesions (deep. extended ulcer:,). fn 7 o.f rhese 19 parienls rhe laparotomy showed a massive gas­rric necrosis withoul perforation (Fig. /) or duodenum-pan­creatic impairmenr and variable macroscopic lesions of rhe abdominal oesophagus (rang ingfrom oedema lo blacknes.1). These seven parienrs underwent a total gastrecromy. oeso­phagectomy wirhout rhoracotomy, cervical oesophagostomy anda feeding jejunostomy.

The other 12 parients in group f presented massive gasrric necrosis, sorne wirh gastric perforation (Fig. 2) and necrosis of rhe duodenum-pancreatic frame, firsr jejunal loop. and blackness of abdominal oesophagus. Four o.f these 12 pa­tienrs were nor resecred; in rhe other 8 massive resections o.f the necrosed structures were performed.

Group ll

In rhe six parients in this group. the mean volume of acid swallowed was determined al around 30 ce (range: 20 lo 40 ce). with a mean time between swallowing and hospital ad­mission of 45 minutes (range: 30 to 90 min). None of these patienrs hada history of majar depression. The predominanr symptomatology was odynophagia, epigastric pain without

FIG. 2 .- Massive gastric necrosis and multiple perforations in a patient who swallowed approximate ly 120 ce of Sal fuman two

hours before the laparotomy.

signs of perironism, lack of systemic symptoms, low oropha­ry ngeal lesions (flushing and oedema withour ulcerarions) and pH within normal ranges. Al/ six patients were explored by gasrroscopy, which revealed oesophagic and gastric /esions. predominantly grade I and JI al anlrum (hyperaemic mucosa, and superficial ulcera/ion:.). Al! were treated with toral parenteral nutrition, anti-112. antibiotics. and added corticoids in one case. due to rhe exrent of the oesophagic damage.

RESULTS

The overol! mortality in the series was 48% ( 12 cases). Al! those who died were group I patients. The common charac­terisric of rhese 12 parients was necrosis of rhe duodenum­pancreatic frame. The four patients with massive necrosis who were not resected died during the operation. Among the 8 patients with complete duodenal necrosis who were resec­red. 4 died during the operation or during the immediate posroperative period and 4 died in the late postoperative period (mean rime 35 days) principal/y duelo septic compli­cations of respiratory or abdominal origin.

Seven patients .from group I who underwent emergency surger:v but did not present duodenal necrosis survived. In two, a laryngectomy was pe1formed in the posterior recons­rrucrive time using a coloplasty.

Out of 6 patents from group 11, 3 had to be immediately operated on during admission. due ro impassable antropy lo­ric srenosis. Final/y, the three remaining patients in this group evo/ved well with conservative treatment.

DISCUSSION

In cerrain areas of Spain, the domestic use of aqueous hydroch/oric acid so/utions (Salfumant/Sa((uman), popular/y known as agua fuerte, "hard water " is very common. These

REVISTA ESPAÑOLA DE ENFERMEDADES DIGESTIVAS. VOL. 90. NÚM. 10, OCTUBRE 1998 707

products are ve".v cheap (75 pesetas a litre) and can be bought wirhout any legal difficulty. They are highly corrosi­ve and are main~1· usedfor descaling. Their presence in most homes explains their.frequent use in suicide allempts, espe­cial/y by women (/). /111ake produces a rapid. progressive necrosis of the digestive tract (occasionally, during opera­tion. the viscera can be seen to grow darker). The extent and severity of the necrosis depend fundamental/y on the quan­tity of the acid ingested. time in contact with the víscera and the presence of food or tamponing substances in the gastric cavity. Acids, unlike a/ka/is. usual/y cause more intensive damage to the stomach than to the oesophagus, especial/y the antral region ( I ), hut they can produce a par tia/ or total necrosis o/ the oesophageal wal/ if swal/owed massively. They can also produce grave phmy ngeal and upper respira­tory tract lesions, which are a majar consideration for sur­geons deciding on the extent of the surgical resection. fn three patientsfrom group 11. the mean swallowing of 35 ce of Sal/umant!Salfuman produced impassable antra/ stenosis that required opera/ion. Some authors state that the swa/lo­wing of a vol u me above 60 ce is associated with a mortality rate near I 00% (3). The largest dose we could determine was approximately 190-200 ce (the equivalen/ of a ful/ glass) : the patient sujfered oropharyngea/ and /arvngea/ lesions, massi­ve necrosis of the oesophagus, stomach, duodenum and the

first jejunal loop~', with visceral perforation and leakage of acid into the perifonea/ cavity, in approxima1ely two anda half hours.

Clinical el'Gluation of these patients is occasional/y diffi­cult. A history of majar depression is an importan/ conside­ra/ion, and indeed in our series a/! patients with a history of majar depression s wallowed importan/ lethal doses. Fre­quently the quantities swallowed and the time passed since intake cou/d not be determined.

Although large-sca/e oropharyngeal lesions are nearly alwaysfound in massive swallowing. they may not bear rela­tion with visceral lesions (4) .

The rapid establishment of pre.shock or shock with neuro­logica/ disorders (s tupor, bradypsychia, ady namia .. .) fre­quently comp/icates a corree/ abdominal eva/uation, as a visceral perfora/ion is extreme/y d(fficult to recognize. In ali massive caustications in our series, we observed a metabo­/ic acidosis of variable intensity be/ore the /aparotomy. This is ve1y easy to idenrijj; objectively in clinical evaluations, and reflects the severity of the condition. Although the vali­dity of endoscopic explora/ion was initially challenged, no­wadays it seems to be well established (5, 6) and helps to confirm the diagnosis and evaluates the damage caused by the caustic ingestion (7); however. in cases o/ massive swal­lowing of Sa(fumant!Salji1man, physicians may consider that endoscopy will take too long, as time is at a premium. The indication o/ immediate laparotomy can usually be establis­hed on the basis of clinica/ crileria - in our series, no unne­cessary laparotomies were pe1formed - and the operation should aim to prevefll necrosis of the duodenum-pancreatic frame, which is associated with high mortality (7, 8) and in our experience it is a prognostic factor of severity. To cal gas­trectomy is pe1formed in most patients with an indica/ion of

emergency laparotQJny (9). Oesophagus management is con­troversia/; the development of stenosis in the causticated oesophagus. the technical difficulties in using it in the re­construclion of the digestive trae/. the potentia/ risk of ma­lignity (10), the difficulties of controlling salival secretion and the possibility of proceeding toan oesophagectomy wi­thout thoracotomy {stripping) are some of the arguments in favor of total oesophagus-gastrectomy (/ 1-13). When necro­sis ajfects the duodenum-pancreatic jiwne and also the jeju­num, with occasiona/ visceral perfora/ion and peritoneal caustica/ion, the decision whether to resect is a difficult one. lt seems rea.sonable to take each case on its own merits, al­though resection has been reported to present good results (8, 14).

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Duodenopancreatectomía por cáncer en el anciano

Aguayo, J. L.; Martinez, D. A.; Flores, B.; Martín, J. G.; Cande!, M. F.; Agui lar, J. ; Muelas, M. S.; Pérez Abad, J. M.;

Carrasco, L.; De Andrés, B., y Molina, J.

Servicio de Cirugia General. Hospital General Universitario «l M. Morales Meseguen> y Sección de Endoscopias. H. U. (( Virgen de la Arrixaca». Murcia.

RESUMEN

La elevada morbimortalidad de la resección pancreática ha excluído tradicionalmente a los ancianos de las posibili­dades de esta intervención. Se presentan seis casos de duo­denopancreatectomía (cinco cefálica y uno total) por tumo­res de la región periampular en pacientes de más de 70 años. No hubo mortalidad. Se concluye que, en casos selec­cionados, la duodenopancreatectomía puede ser realizada de forma segura en el paciente anciano.

Palabras clave: duodenopancreatectomía, neoplasias pancreáticas, anciano.

Aguayo JL, Martínez DA, Flores B, Martín JG, Cande! MF, Aguilar J , Muelas MS, Pérez Abad JM, Carrasco L, De Andrés B, Molina J . Pancreaticoduodenectomy dueto can­cer in the elderly. Rev Esp Enferm Dig 1998;90:708-10 .

INTRODUCCJÓN

Hasta fechas recientes, la resección duodenopancreática se consideraba prohibitiva en el paciente de edad superior a los 70 años ( 1, 2). Esta consideración se basaba principalmente en la elevada morbimortalidad de este tipo de cirugía, así como eo la escasa supervivencia a largo plazo de las neopla­sias del área duodenobiliopancreática. No obstante, en la actualidad, la mortalidad de la duodenopancreatectomía ha descendido de forma notable (hasta situarse en cifras infe­riores a l 5% en centros experimentados), al tiempo que se ha incrementado la expectativa de vida de los pacientes reseca­dos. Por otra parte, las neoplasias del área que nos ocupa tie­nen una elevada incidencia en la séptima década de la vida y la resección sigue siendo el único tratamiento que ofrece la posibilidad de pal iación o de óptima curación. Todo ello ha

Estudio financiado en parte por el Fondo de Investigación Sani­taria de la SS (BAE FTS 92/5909).

Correspondencia: J. L. AGUAYO ALBASJNI. Servicio de Cirugía General. Hospi­

tal General Universitario «J. M. Morales Meseguern. Avda. Mar­qués de los Yélcz, sin. 30008 Murcia.

Recibido: 20-Jll-97. Aceptado: 25-lX-97.

llevado a algunos grupos a no excluir al anciano de la posi­bilidad de este tipo de ci rugía (3-5). En este artículo expo­nemos nuestra reciente experiencia, aunque limitada, en re­secciones duodenopancreáticas por neoplasia en el anciano.

PACIENTES Y MÉTODO

Entre noviembre de 1995 (fecha de inicio de la cirugía de riesgo en nuestro Centro) y diciembre de 1996, seis pacien­tes con edad superior a los 70 años (mediana: 70,5 años, rango: 70-74), cuatro varones y dos mujeres, han sido some­tidos a duodenopancreatectomía por neoplasia del área duo­denobiliopancreática. El cuadro clínico inicial fue la ictericia en cuatro casos y hallazgo casual en los dos pacientes res­tantes. Todos se sometieron a CPRE que fue, junto con el es­tudio anatomopatológico, sugestiva de ampuloma en cuatro casos y diagnóstica de masa neoplásica quistica en un pa­ciente y de neoplasia de colédoco terminal en el caso restan­te. Como taras preoperatorias destacamos EPOC en tres pa­cientes, hipertensión arterial en dos pacientes, diabetes me­llitus en un paciente y cardiopatía isquémica en un paciente.

Todos los pacientes siguieron fisioterapia respiratoria pre­operatoria. Utilizamos hepari na de bajo peso molecular (Cle­xane®, Rhone Poulenc Lab.) y medias antitrombosis. Durante el acto operatorio el paciente dispuso de colchón térmico. La intervención se llevó a cabo siempre a través de incisión sub­costal bilateral. Todos los casos se juzgaron resecables y potencialmente curables en el momento de la operación, efec­tuándose duodenopancreatectomía cefálica en cinco casos y total en el caso restante; en todos se conservó el píloro. La reconstrucción se efectuó, en todos los casos excepto en uno, de modo semejante a Trede (6), util izando un asa yeyunal en Y de Roux en cuyo extremo proximal se realiza la anastomo­sis pancreática término-terminal telescópica en dos planos. Posteriormente se realiza la hepaticoyeyunostomía y final­mente la anastomosis gástrica, ambas término-laterales y en un solo plano. Un tubo de Kehr con una rama larga introdu­cida en el asa yeyunal se uti liza para descompresión postope­ratoria del asa anastomótica (Fig. 1 ). En uno de los pacientes, debido a la existencia de un conducto de Wirsung muy dila­tado, la reconstrucción pancreato-yeyunal se efectuó térmi­no-lateral con anastomosis dueto-mucosa. Empleamos soma­tostatina (Somatostatina Roger UCB®) o su análogo durante al menos cinco días tras la intervención con la intención de proteger y mejorar la cicatrización de las anastomosis.

REVISTA ESPAÑOLA DE ENFERMEDADES DIGESTIVAS. VOL. 90. ÚM. 10. OCTUBRE 1998 709

FlG. 1. Reconstrucción ef ectuada habitualmente por nosotros tras duodenopancre­atectomía cefálica: pancreatoyeyunostomía T-T telescópica en 2 planos: hepaticoye­yunostomia T-l con tubo de Kehr con una rama larga como forma de descompresión

del asa anastomótica: duodenoyeyunostomia T-l.

RESULTADOS

En la tabla 1 se re flejan los datos clinicopatológicos de los pacientes incluidos en el estudio. La mediana de duración del acto operatorio fue de 7 h 30 min (rango: 7 h-9 h 15 m). El consumo de sangre intraoperatorio tuvo una mediana de 2 unidades (rango: 0-3). Durante el período postoperatorio, los pacientes requirieron nuevas transfusiones, con una mediana de 3 unidades (rango: 0-4). Consideramos aparte el caso nº 6 que, estando pendiente del alta hospitalaria, presentó un grave cuadro de hemorragia digestiva alta (HDA) cuyo ori ­gen estaba local izado en la anastomosis pancreatico-yeyunal y que requirió laparotomía urgente y pancreatectomía total, consumiendo 12 unidades de sangre. La mediana de estancia postoperatoria en UCI -puesto que carecemos de unidad de reanimación de riesgo- fue de dos días (rango: 0-7). La nutri­ción parenteral se administró durante 18,5 días de mediana (rango: 13-30). Como complicaciones destacamos, aparte

del episodio de HDA masiva previamente eñalado, un caso de fistula pancreática -que se solucionó con tratamiento con­servador- un caso de evisceración parcial que requirió trata­miento quirúrgico bajo anestesia raquídea, neumonía noso­comial en tres pacientes, candidiasis esofágica en un caso y fiebre de larga duración probablemente debida a micosis s is­témica en un paciente . El reinicio satisfactorio de la ingesta oral no pudo ser establecido basta el día 19 del postoperalo­rio como mediana (rango: 7-30). La mediana de la estancia postoperatoria fue de 43,5 días (rango: 24-70 días).

El cspecimen anatomopatológico informaba de ampuloma en tres casos, tumor de colédoco distal en 1, adenocarcino­ma con degeneración quística en un caso y adenocarcinoma pancreático en el restante; los ganglios linfáticos regiona les fueron negativos en los seis pacientes. Actualmente todos los pacientes se encuentran vivos y con buen estado nutricional y general (mediana de seguimiento de nueve meses, rango: 2- 15). No han aparecido datos de recidiva.

TAB'LA 1

Características clinicopatológicas de los pacientes sometidos a duodenopancreatectomía

Casos 1 2 3 4 5 6

Edad (años) 74 71 70 70 72 70 Sexo (mujer/varón) V V V V M M lctericia SÍ sí NO sí o SÍ Duración intervención 7 h 30 m 7 h 30 m 9 h 15 m 7h 7 h 30 m 8h Transfusión intraop. (unidades) o o 3 2 2 2 N PT (días) 24 13 18 19 17 30 Estancia postopcratoria (días) 46 52 30 41 24 70 Fístula pancreática NO o NO SÍ o NO Diagnóstico Ampuloma Ampuloma Ca.quístico Ca. colédoco Ampuloma Ca. páncreas

de páncreas

710 J. L. AGUA YO, D. A . MARTÍNEZ. B. FLORES, ET AL.- DUODENOPANCREATECTOMÍA POR CÁNCER EN EL ANCIANO

DISCUSIÓN

Hasta la década de los 80, la duodenopancreatectomía había permanecido como un procedimiento quirúrgico de tal envergadura que muchas series presentaban mortalidad superior a l 20% (7). Todavía en nuestro país, a tenor de una reciente encuesta, la mortalidad general de esta intervención oscila entre e l 20-30% (8). Aunque en los últimos años la mortalidad se ha reducido a cifras muy bajas en centros experimentados (6), no ha sido perfectamente establecida la seguridad de la intervención en e l paciente anciano. Algunos autores han encontrado que la edad -de forma ais lada- es un factor pronóstico estadísticamente significativo en cuanto a la mortalidad postoperatoria (J, 2); incluso en series recien­tes de duodenopancreatectomías en el anc iano se han obte­nido cifras de mortalidad considerablemente más altas de las que se cons ideran aceptables hoy en el ambiente interna­cional, como el 13% comunicado por Kaira louma (9) y por Spencer (3).

Sin embargo, con análisis estadísticos complejos y una evaluación minuciosa de las pos ibles enfermedades y taras subyacentes, otros investigadores han demostrado que la edad sola, de forma aislada, no es una factor de riesgo en cuanto a mortalidad postoperatoria, relacionándose esta últ i­ma más bien con e l estado general del paciente y sus enfer­medades asociadas (JO, 1 l ). Asi, aunque a mayor edad es también mayor la prevalencia de enfermedades, una buena selección de los pacientes (ASA inferior a IH) ha supuesto la obtención de cifras de mortalidad del 4-5% en algunos gru­pos (4, 5). Este hecho, unido a la elevada incidencia de neo­plas ias del área duodenobi liopancreática en la tercera edad, y a la consideración de que la resección es el único trata­miento curativo y mejor paliación que las técnicas derivati­vas, debe llevar a no exclui r a los ancianos de la pos ibi lidad de una duodenopancreatectomía. Y esta afirmación debe ser aún más contundente en los casos que puedan considerarse curables y en todas aquellas neoplasias de mejor pronóstico que el adenocarcinoma pancreático (ampulomas, tumores quísticos, neoplasias de La v ía bi liar distal, etc). Nuestros resultados iniciales apuntan en este sentido.

Detalles que consideramos de interés son una adecuada preparación preoperatoria, la meticulosidad del acto quirúr­gico minimizando la pérdida sanguínea -factor de riesgo de mortalidad debido a la necesidad de transfusión masiva que, a su vez, implica deterioro de la función hepática y del esta­do inmunitario ( 12)- y un estrecho seguimiento posloperato­rio. En cualquier caso, son previsibles toda suerte de compli-

caciones. Concluimos finalmente que, aunque la duodeno­pancreatectomía es una intervención factible en el anciano, el cons umo de recursos pre, intra y postoperatorios y el ries­go quirúrgico son tan elevados que sólo en centros específi­cos y con equipos muy motivados debe llevarse a cabo.

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Rev. Esp. Enferm. Dig .. 1998:90(10):71/-713

Pancreaticoduodenectomy due to cancer in the elderly

Aguayo. J L.: Martínez. D. A.: Flores. B.: Martín, J. G.: Cande/. M. F: Aguilar. J.: Muelas. M.S.: Pére: Abad. J M.: Carrasco, l.: De Andrés. B .. and Malina. J

General Surgery Department. «J. M. Morales Meseguen> Universiry General Hospital. and Endoscopy Section. «Virgen de la Arrixaca» U f-/. Murcia. Spain.

ABSTRACT

The elderly have traditionally been excluded from pan­creaticoduodenectomy due to the high morbimortality of this procedure. Six cases of pancreaticoduodenectomy) 5 cephalic and 1 total) for periampullary tumors in patients over 70 are reported. There was no mortality. We conclu­de that, in selected cases, pancreaticoduodenectomy can be performed safely in the elderly.

Key words: pancreaticoduodenectomy, pancreatic tu­mors, elderly.

Aguayo JL, Martínez DA. Flores B, Martín JG, Candel MF, Aguilar J , Muelas MS, Pérez Abad JM , Carrasco L, De Andrés B, Melina J. Pancreaticoduodenectomy dueto can­cer in the elderly. Rev Esp Enferm Dig 1998;90:711-3.

INTRODUCTION

Until recently. pancreaticoduodenal resection was consi­dered prohibitive in patients aged over 70 years (/. 2). This consideration was based principal/y on the high morbidity and mortality rotes involved witli this rype of surgery and the low long-term survival rate with neoplasias in the pancrea-1icoduodena/ area. However. 1he mortalily rate wi1h pancre­aticoduodenec1omy /ias since dropped considerab!y (to figu­res helow 5% in experienced cenlres). and at the same time the lije expec1ancy o/ resected patients has risen. Furthermo­re. neoplasias in the area in question have a high incidence in the seventh decade of lije. and resection is still the on/y treatment that ojfers pal/iation or the best possible cure. Ali this has /ed sorne groups to not exclude the e/der/y from the possibility of this type of surgery (3-5). in this article we report our recen/. a/though limited, experience with pancre­aticoduodenal resections due to neoplasia in the elderly.

Study financied in par! by the National Health Rcsearch Fund (BAE FIS 92/5909).

Correspondence: J. L. AGUAYO ALBASJNJ Servicio de Cirugía General. Hospi­

tal General Universitario <d. M. Morales Meseguern. Avda. Mar­qués de los Vélez, sin. 30008 Murcia.

Received: 20-lll-97. Acepted: 25-IX-97.

PATIENTS AND METHOD

Between November 1995 (when risk surgery was begun in our Center) and December 1996, six palients aged over 70 years (median: 70.5 years: range: 70-74), 4 of whom were males and 2 Jemales, undenvent pancreaticoduodenectomy for neoplasia in the duodenobiliopancreatic area. The initial c/inica/ symptoms were jaundice in 4 cases anda casual fln­ding in the other two. They ali received ERCP, which togeth­er with the anatomopalhological study suggested ampul/oma i11 fo11r cases and diagnosed a cystic neop/astic mass in one palien/ and neoplasia of the terminal bife duct in the other. Among the preoperative complications it is worth noting chronic bronchitis in three patients, arterial hypertension in two, diabetes mellitus in one and ischaemic cardiopathy in one.

Al/ the patients had preoperative respiratory physiothe­rapy. We used low molecular weight heparin (Clexane"', Rhó­ne Poulenc Lab) and antithrombosis stockings. During the opera/ion the palien/ was given a heat mallress. The opera­tion was carried out through a bilateral subcostal incision. A 11 the cases were judged resectable and potentially curable at the time of operation, with cephalic pancreaticoduode­nectomy perjormed in 5 cases and total pancreaticodttode­nectomy in the other: tite pylorus was preserved in al/ of them. Reconstruction was done, in al! cases except one, in a similar way to Trede (6). which uses a jejunal loop in Roux­en-Y. at the proximal end of which the telescopic end-to-end pancreatic anastomosis is done on 2 planes. Then the hepa-1icojej11nostomy is performed and flnal~v the gastric anasto­mosis, both end-to-side and on a single plane. A t tube with a long branch inserted in to the jejunal loop is used jor pos­toperative decompression of the anastomotic loop (Fig. /). In one of the patients, due to a very dilated Wirsung 's duct. pancreaticojejunal reconstruction was done end-to-side with dueto-mucosa/ anastomosis. We used somatostatin (Soma­tostatina Roger UCB~) or similar for at least 5 days posto­peratively to try to protect and improve the healing of the anastomosis.

RESULTS

Table 1 shows the clinicopathologica/ data o/ rhe patients included in the study. The median duration of the operation was 7 h 30 min (range: 7 h-9 h 15 min). lntra-operative

712 J. L. AGUAYO. D. A. MARTÍ EZ, B. FLORES, ET AL.- PA CREATICODUODENECTOMY DUETO CANCER IN THE ELDERLY

FIG. 1.- A frequent reconstruction carried out after pancreaticoduodenectomy: a t­tube with a long branch inserted into the jejunal loop is used for postoperative docom­

pression of the anastomoric loop.

blood consumption was a median of 2 units (range: 0-3). During the postoperative period the patients required new transfusions, with a median of 3 units (range: 0-4). Case N° 6 is considered separare/y, because while awaiting hospital discharge the patient presented with severe symptoms o.f upper gastro-intestina/ bleeding (UG!B), the origin of which was located in the pancreaticojejuna/ anastomosis, and which required an emergency /aparotomy and total pancrea­tectomy, with a total consumption o.f 12 units of blood. The median postoperative /CU stay -since we do not have a risk reanima/ion unit.- was 2 days (range: 0-7). Paren/era/ nutri­tion was administeredfor a median of 18.5 days (range: 13-30). Complications included. apartfrom the abovementioned episode of massive UGIB: I case of pancreaticfistula. which was resolved with conserva ti ve treatment; 1 case of partial eviscera/ion, which required surgica/ treatment under rachi­dial anaesthesia; nosocomial pneumonia in 3 patients; oeso­phageal candidiasis in one case; and a long-lasting feve1; probably due to systemic mycosis. in one palien/. Satis/acto-

ry return to oral ingestion could not be established until a median of 19 days postoperative/y (range: 7-30). The median postoperative sray was 43.5 days (range: 24-70 day~).

The anatomopatho/ogica/ specimen informed of ampul/o­ma in 3 cases, distal bife duct tumor in 1, adenocarcinoma with cystic degenera/ion in one case and pancreatic adeno­carcinoma in the other; the regional lymph nades were nega­tive in rhe 6 patients. Currently, a/l the patients are alive and show a good nutrilional and general status (medianfollow-up of 9 months: range: 2- 15). No recurrence has been reported.

DISCUSSION

Until the BOs, pancrealicoduodenectomy was a surgical procedure of such importance that many series reported mortality rates of over 20% (7). According to a recen/ suvey, the general mortality rate in our country with this operation

TABLE 1

C linicopathological characteristics of the patients undcrgoing pancreaticoduodcnectomy

Cases 1 2 3 4 5 6

Age (years) 74 71 70 70 72 70 Sex (male/female) M M M M F F Jaundice YES YES NO YES NO YES Duration operation 7 h 30 m 7 h 30 m 9 h 15 m 7 h 7 h 30 m 8 h lntra-operative transfusion (units) o o 3 2 2 2 TPN (days) 24 13 18 19 17 30 Postoperativc stay (days) 46 52 30 41 24 70 Pancreatic fistula o o NO YES NO o Diagnosis Ampulloma Ampulloma Cystic carcin . Carcinoma Ampulloma Carcinoma

of pancreas bile duct pan creas

REVISTA ESPAÑOLA DE ENFERMEDADES DIGESTIVAS, VOL. 90. NÚM. 10, OCTUBRE 1998 713

still ranges from 20 to 30% (8). Although in recent years mortality has dropped to very low figures in experienced centers (6), the safeness of the operation has still not been established perfectly in the elderly patient. Sorne authors find that age alone is a statistically significant prognostic factor with regard to postoperative mortality (1, 2): even in recent series of pancreaticoduodenectomies in the elder/y, considerabfy higher mortality figures have been obtained than those considered acceptable today international/y, such as the 13% reported by Kairalouma (9) and Spencer (3).

However, with complex statistical analyses anda thorough evaluation of the possible diseases and underlying defects, other researchers have shown that age alone is not a risk fac tor for postoperative mortality, rather the patients ' gene­ral status and their associated diseases (JO, 11). Although old age does mean a greater prevalence of diseases, a good patient selection (ASA less than 111) has led to mortality figu­res in sorne groups of 4-5% (4, 5). This fact, together with the high incidence in the elderly of neoplasias in the duodenobi­liopancreatic area. and considering that resection is the only curative and a more palliative treatment than derived tech­niques, should lead us to not exclude the elderly from the possibility of a pancreaticoduodenectomy. And this argu­ment shou/d be ali the more/orce/u/ in cases that can be con­sidered curable and in ali neoplasias with a better prognosis than pancreatic adenocarcinoma (ampu/lomas, cystic tumours. neoplasias of the distal bile duct. etc). Our initial results point in this direction.

Details that we consider of interest are an adequate preo­perative prepara/ion, the thoroughness of the surgical act to minimize blood loss -a mortality risk factor due to the need for large-scale transfi1sion, which in turn involves deteriora­tion of the liver fanction and the immune status (12)- anda close postoperative fo/low-up. in any case, ali kinds of com­plication areforeseeable. We conclude that although pancre­aticoduodenectomy in the elderly patient is afeasible opera­tion, the consumption o.f pre-, intra- and postoperative re­sources and the surgical risk are so high that it should only be performed in specific centres with highly motivated teams.

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Secreción de cloro en el epitelio intestinal: canales, iones y señalización intracelular

Mayo!, J., y Fernández-Represa, J. A.

Servicio de Cirugía l. Hospital Clínico «San Carlos». Madrid.

ABSTRACT

Sal! and water secretion by epithelial cells is required to hydrate the mucosa! surface of both gastrointestinal and respiratory tracts. Intestinal secretion is the result of active transcellular chloride transport by epithelial cells lining the crypts. Defective chloride secretion is responsible for many common disorders such as secretory diarrhea and cystic fi­brosis.

In this review we deal with the most relevant issues regar­ding epithelial transcellular chloride secretion. We first con­sider the principies of membrane transport and transport protein function. Then, we briefly discuss the use of state­of-the-art techniques for electrophysiological studies such as "patch-clamp" and microfluorometry. The epithelial chlori­de secretion model is described according to observations made in both native tissue and cultured intestina] epithelial cells. Next, we consider the intracellular signaling cascades involved in the regulation of membrane transport systems and transcellula r chloride secretion. Finally, the clínica! implications of the most recent findings are commented, with emphasis on potential molecular targets for the treat­ment of cystic fibrosis and secretory diarrhea.

Key words: epithelium, intestine, chloride, channels , calcium, cAMP, diarrhea, cystic fibrosis.

RESUMEN

La secreción hicroelectrolítica de las células epiteliales es fundamental para mantener la hidratación de las mucosas del tubo digestivo y del aparato respiratorio. En el intestino, dicha secreción es el resultado del transporte transcelular de cloro por parte de las células que tapizan las criptas intesti­nales. Múltiples enfermedades, que van desde las que pro­ducen diarrea secretora hasta la fibrosis quística, se deben a una secreción anómala del anión por exceso o por defecto.

En esta revisión nos proponemos tratar los aspectos más relevantes del transporte de cloro en las células epiteliales. Primero, se resumen los principios del transporte a través de las membranas biológicas y de la función de las proteí­nas transportadoras. A continuación, se presentan algunos

Correspondencia: JULIO MAYOL. Servicio de Cirugía l. Hospital Clínico «San

Carlos». 28040 Madrid. Recibido: 29-fX-97. Aceptado: 2-Xll -97.

conceptos básicos sobre las técnicas actualmente más utili­zadas en el estudio del transporte de membrana, tales como el "patch-clamp" y la microfluorometría y se detalla el mo­delo de secreción y la función de las proteínas transporta­doras involucradas. Posteriormente se describen las vías de señalización intracelular que regulan dichas proteínas trans­portadoras, así como los efectos globales sobre la secre­ción. Finalmente, pretendemos resaltar las implicaciones clínicas de los hallazgos realizados en el laboratorio con el objetivo de sugerir posibles objetivos para el tratamiento tanto de la fibrosis quística como de la diarrea secretora.

Palabras clave: epitelio, intestino, cloro, canales, cal­cio, AMPc, diarrea , fibrosis quística.

Mayo! J, Fernández-Represa JA. Intestinal chloride secre­tion: channels, ions and signaling pathways. Rev Esp En­ferm Dig 1998;90:714-21.

INTRODUCCIÓN

Durante largo tiempo hemos asistido en nuestras clínicas, ya sean médicas o quirúrgicas, a muchos pacientes que su­frían las consecuencias de una secreción hidroelectrolítica excesiva de su tubo digestivo. De hecho, más de cinco millo­nes de personas en el mundo fallecen anualmente como con­secuencia de una diarrea secretora, y lo que es más dramáti­co, aproximadamente el 90% de ellos son niños ( 1 ).

Las células epitel iales que tapizan la mucosa intestinal funcionan primordialmente absorbiendo nutrientes, electro­litos y agua desde la luz del tubo digestivo. De manera alter­nativa existen células epiteliales residentes en las glándulas secretoras y en las criptas de Lieberkühn que, durante la di­gestión, secretan fluido con el fin de favorecer el proceso. Aproximadamente el 90% del fluido intestinal es reabsorbi­do en el intestino delgado y grueso. En la diarrea secretora la capacidad absortiva es sobrepasada por la incontrolada es­timulación de la secreción de cloruro sódico y agua. Muchas son las entidades clínicas que ocasionan este tipo de cuadro como el cólera, ciertos tumores endocrinos -vipoma-, la in­fección por E. coli enterotoxígena, la isquemia intestinal, la infección por Cl. difficile, la enfermedad inflamatoria intes­tinal, etc ( 1 ).

Pero también se ha de afontar la situación contraria, tal como ocurre en las fibrosis quística (FQ), la enfermedad hereditaria más común en poblaciones blancas. En 1983 Quinton (3) describió que la alteración fundamental en el epitelio de pacientes con FQ es una baja conductancia del

REVISTA ESPA - OLA DI:. 1:. Fl:.RM EDADES DIGESTIVAS, VOL. 90. ÚM 10, OCTUBRE 1998 715

ion cloro (CI ). Posteriormente se llegó a la identificación y clonación del gen de la FQ (4) y se demostró que su produc­to. el CFTR (del inglés Cysric Fibrosis Transmembrane Regulator), es un canal lineal de CI (5) con una conductan­cia de 8-1 O picoSiemcns. Con el desarrollo de la terapia génica se predijo una rápida solución para esta grave enfer­medad. Sin embargo, todavía ha sido imposible obtener resultados favorables.

El transporte vectorial transcclular del CI es una función esencial no sólo para el epitelio intestinal sino también para el de la vía aérea, el de la vía biliar, del riñón y del páncre­as. Es fácil entender, por tanto, la importancia del conoci­miento íntimo de los mecanismos celulares responsables de un hecho de apariencia tan simple. con el fin de controlar y, eventualmente. revertir las manifestaciones de enfermedades muy frecuentes, invalidantes y de elevado coste social.

Con el desarrollo de las técnicas de cultivo celular, de las técnicas de electrofisiología (patch-clamp) y de la genética (DNA recombinante) se ha comenzado a vislumbrar la com­plej idad de las distintas vías de señal ización intracel ular y de los transportadores de membrana involucrados en la secre­ción ión ica. Por ello nos proponemos revisar los conoci­mientos adquiridos gracias a la utilización de cultivos celu­lares en cuanto a la fisiología y fisiopatología de esta fun­ción celular y a las implicaciones clínicas de los más recien­tes hallazgos.

PRINCIPIOS DEL TRANSPORTE IÓNICO TRANSMEMBRANA

Las membranas celulares están compuestas por una doble capa lipídica que, debido a las características hidrofóbicas de su zona interna, sirve como barrera al movimiento de molé­culas entre el citoplasma y el medio externo. Estas membra­nas permiten el paso de moléculas no polares por difusión simple y se muestran altamente impermeables al resto. Evidentemente, todas las moléculas podrían llegar a atrave-ar estas membranas a favor de un gradiente químico. Sin

embargo. el tiempo y la energía requeridos (6, 7) para el paso de las moléculas polares (p. e.: aminoácidos, glucosa, iones, etc) harían imposible la supervivencia celular. Por tanto, las células se sirven de proteínas específicas incrustadas en la doble capa lipídica para el transporte de solutos; estas son las proteínas transportadoras de membrana.

Estas proteínas se clasifican básicamente en dos grandes grupos en función del modo en que interaccionan con el so­luto, portadores y canales (8). Los portadores o "carriers" necesitan unirse específicamente al soluto, lo que les con­fiere una serie de modificaciones estructurales necesarias para que el soluto pueda atravesar la membrana. Por el con­trario, los canales no necesitan interaccionar directamente con el soluto sino que se disponen como poros hidrofil icos que al abrirse pem1iten el paso de la molécula, normalmen­te un ion, a favor de un gradiente electroquímico.

El adecuado funcionamiento de estos sistemas es básico para la supervivencia de la célula, ya que permiten la adap­tación a los cambios en osmolaridad y composición de los líquidos circundantes. De hecho, el 30% de la energía pro-

<lucida por la célula se dedica a mantener un gradiente trans­membrana de sodio (Na ) y potasio ( K ) (8, 9).

Entre los portadores el más estudiado ha sido la Na-K ATPasa ( 1 O, 11 ). Esta es una enzima que precisa de la hidró­lisis de ATP y su función es intercambiar Na intracelular por K ' extracelular. Otros portadores funcionan retirando calc io (Ca

1) del citoplasma al medio extracelular ( 12) o al retículo

endoplásmico (ATPasas de Ca' '). intercambiando hidroge­nioes (H' ) por K · (bomba de protones en las células parieta­les), intercambiando CI por bicarbonato, etc.

En cuanto a los canales. estos normalmente dejan pasar a una única especie iónica (aunque en ocasiones conducen iones análogos) que les da el nombre -sodio. potasio, cloro o calcio-. Su rendimiento es asombroso como demuestra la capacidad para dejar pasar entre 1 O" y 109 iones al segundo, lo que no puede comparar e con ningún otro proceso bioquí­mico. Genéricamente, presentan las características básicas de una enzima, ya que muestran una cinética con saturación por soluto, una inhibición competitiva por substratos análogos y una intensa especificidad. Además, la oscilación entre activi­dad e inactividad viene regulada por el potencial de mem­brana, por la unión de ciertas sustancias a receptores y por la fosfori lación específica de ciertas áreas de la molécula.

Como consecuencia del funcionamiento de los canales y portadores de la membrana, las células son capaces de crear una diferencia de potencial eléctrico a través de su membra­na. Por ejemplo, la Na-K ATPasa transporta tres iones Na· hacia el exterior e interioriza dos K · y, como resultado, gene­ra una corriente eléctrica y una diferencia de potencial. Ahora bien, este efecto únicamente contribuye al 10% del potencial transmembrana. El 90% restante sólo depende de esta bomba indirectamente.

MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN EN ELECTROFISIOLOGÍA CELULAR

El estudio del transporte iónico en el epitelio intestinal se ha basado en la utilización de las cámaras de Ussing ( 13 ), de trazadores isotópicos y de espectrotluorometría. Más recientemente, la combinación de la técnica de "patch­clamp" y de microespectrofluorometría ha revolucionado el estudio de los canales iónicos al permitir su estudio aislado. Finalmente, la tecnología del DNA recombinante ha permi­tido el reconocimiento específico de las características estructurales de los diferentes sistemas de transporte.

Actualmente el "patch-clamp" es la técnica más sofistica­da con la que cuentan los fisiólogos celulares para el estudio de la conducción de iones a través de la membrana celular (14). Una micropipeta, que contiene una solución hidroelec­trolítica y que se halla conectada a un sistema de registro mediante un electrodo, se pone en contacto con la membra­na celular hasta alcanzar una unión de alta resistencia ("giga­seal" o "gigasello" ya que debe alcanzar cifras superiores a 1 giga.Q). El área en contacto con la micropipeta varía entre 1 y 3 µm 2

• Dado que la resistencia de la unión membrana­pipeta es tan elevada, es posible medir el flujo iónico a tra­vés de los canales presentes en el área de contacto -o en el total de la célula- en forma de corriente, sin interferencias

7 16 J. MAYOL y J. ÁLVAREZ FER ÁNDEZ-REPRESA.- SECRECIÓN DE CLORO EN EL EPITELIO INTESTINA L: CANALES. 10 ES Y SEÑALIZACIÓN INTRACELULAR

*

*

* * *

CITOPLASMA

•1111-- MICROPIPETA

MEMBRANA CELULAR

FIG. 1.- Esquema de la técnica de parch-clamp. La micropi­peta contacta con la superficie de la membrana celular y se crea una unión de alta resistencia. El.flujo de iones a través del área

de membrana en contacto con la solución de la micropipeta genera una corrienre que se registra mediante un microelec­

trodo.

(Fig. 1 ). Dependiendo de la manera en que se realiza la unión pipeta-membrana se obtienen diferentes conf iguraciones (p. e.: "cell attached'', "whole celr', "inside-out" o "ours ide­out''), que se utilizan para estudiar el comportamiento celu­lar global o un grupo de canales localizados en una porc ión excindida de la membrana.

La espectrofluorometría {15, 16) se ha extendido como método de estudio celular gracias al desarrollo de sondas

Cl

1 APICAL

2K

Na-K-2Cl 3 Na

SEROSA

FlG. 2.- Modelo de secreción de cloro en el epitelio intestinal. las células secretoras del epitelio intes tinal están polarizadas, con canales de CI en la membrana apical (luminal) y un grupo de transportadores basolarerales (serosa) que incluyen la Na-K ATPasa. el cotransportador de sodio-potasio-cloro-cloro (Na­K-2CI). y canales de potasio. Entre estos últimos se encuentra

un subgrupo de canales activados por calcio (Kc.i•).

químicas para cada ion. Esto ha conducido a su estandariza­ción para el estudio del Ca

2' intracelular y del pH ( 15-1 8).

Estas sondas (p. e. : fura-2) se utilizan en forma de compues­tos di-ester, lo que las hace permeables a través de la mem­brana. Una vez en el interior de la célula son hidrolizadas por las diesterasas y pasan a su forma activa, que muestra especi­ficidad por un grupo iónico determinado. La técnica se basa en la propiedad que tienen algunas sustancias de emitir dife­rente tipo de luz en respuesta a la estimulación lumínica, dependiendo de que se encuentren en forma libre o conjuga­da. Por tanto, la determinación de la emisión de luz a una determinada longitud de onda tras la estimulación alternan­te con dos longitudes de onda preestablecidas s irve para cal­cular una "ratio" que refleja la concentración intracelular del ion estudiado. Además, la calibración previa mediante solu­ciones con una concentración iónica predeterminada permi­te la estimación de la concentración intracelular real.

En el caso de la microfluorometría (15-1 9) se rea liza la determinación, en tiempo real, de la concentración iónica intracelular en una célula aislada, identificada al microsco­pio, y a la que se puede aplicar simultáneamente el "patch­clamp" para correlacionar los cambios en la concentración intracelular de Ca

2' con la activación de corrientes iónicas a

través de la membrana celular (20).

MODELO DE SECRECIÓN DEL EPITELIO INTESTINAL

Las células epiteliales de las mucosas han alcanzado un grado de sofisticación superior a otras estirpes celulares al ser capaces de uti lizar la distribuc ión polarizada de cana les iónicos y de otros transportadores de membrana con el fin de movilizar determinados solutos de una superficie a otra, manteniendo la i_ntegridad de su función de barrera.

Los sistemas que partic ipan en el transporte iónico han sido identificados en cultivos epiteliales, epitelios intestina­les de otras especies animales y en modelos como la glándu­la rectal de l tiburón (2, 21 ). Gracias a los resultados de esos trabajos se ha identificado que la secreción electrogénica de CI representa el resultado de la función coordinada de dife­rentes sistemas de transporte, cuyo modelo simplificado se representa en la figura 2. El ion Cl es introducido en la célu­la mediante el cotransportador de sodio-potas io-cloro-cloro (NKCC). Este aprovecha e l gradiente transmembrana de Na', inducido por la Na-K ATPasa, para facilitar el transpor­te. Los canales de K' s irven como vía de salida del catión introducido por el NKCC. Finalmente, el CI abandona la célula a través de los canales apicales para dicho anión.

Canales de cloro

El más interesante de los canales iónicos es el canal de CI denominado CFTR (4, 5), del inglés "Cystic Fibrosis Trans­membrane Regulator", responsable de la fibrosis quística (Fig. 3). Estructuralmente este canal pertenece a la fam ilia "ATP-binding cassette" como el receptor de la sulfonilurea o las proteínas que median la multirresistencia de tumores malignos a las drogas antineoplásicas. Es una proteína de 170 kDa, compuesta por 12 segmentos que se extienden a

REV ISTA ESPA -OLA DE ENFERMEDADES DIGESTI VAS. VOL. 90, NÚM. 10. OCTUBRE 1998 717

MEDIO EXTRACELULAR

N

CITOPLASMA

PKA + PP2A-

MEMBRANA CET IJl.AR

NB02 ATP

FTG. 3.- Represeniación esquemática de la mo1j'ología del CFTR. Se trata de una proteína con 12 expansiones transmem­brana. dos sitios de unión de ATP (NBDJ y 2) y una región regu­ladora (R). La f osforilación de esta región reguladora y la unión de ATP a NBDJ y 2 controlan la función del canal de CI . La proteinkinasa A (?KA) y la proleinfosf atasa 2A (PP2A) son en-

zimas implicadas en la activación e inhibición de la conduc­ción del anión, respectivamente.

través de la membrana. Su activación depende la fosforila­ción de residuos de serina en e l área de regulación (R) y por la unión de ATP a los dominios de unión de nuc leótidos ("'nucleotide binding domains" NBD 1 y NBD2). En su con­trol negativo sólo se ha identificado a la proteinfosfatasa 2a (22). Sin embargo, se ha postulado la ex istencia de otras fos­fa tasas, probablemente unidas fís icamente a CFTR que serí­an responsables de desactivarlo . Recientemente el grupo de Hanrahan (23) describió el efecto de diversos inhibidores de las fosfatasa sobre el CFTR expresado en la membrana de cultivos de células CHO y de células de vías aéreas tras su transfección mediante "virus de s imio-40" que contenía cDNA de CFTR. Aparentemente una fosfatasa de membrana distinta de la fosfatasa alcalina y sensible a l levamisole desempeña un papel importante en la regulación del CFTR. Un trabajo posterior (24) ha permitido determinar que aun­que el levamisole activa los canales apicales de CI en la línea de células intestinales T .. , el e fecto neto en el epitelio intacto no conduce a la secreción del ion debido a que el levamisole y derivados producen la inhibición de l transporte basolateral de K'. Por tanto, habría de identificarse la por­ción de la molécula que resulta activa sobre el CFTR sin que tenga efectos inhibitorios sobre los transportadores localiza­dos a nivel basocelular.

Además del CFTR existen otros canales apicales de CI (25), como Jos canales con rectificación externa -«Out­wardly Rectifying Chloride Channe l» o ORCC- (26), los canales de Cl dependientes de Ca

2' y los sensibles al cambio

de volumen. Apareotemeote el ORCC es un canal coo mayor capacidad de conducción que el CFTR ("" 30-50 picoSie­mens), pero que parece estar regulado por éste (27-29). El mecanismo de control es desconocido aunque se ha pro­puesto un modelo autocrino por el que el CFTR se compor­taría como un canal dual para CI y AT P. Esta última molé­cula estimularía el ORCC desde su vertiente externa.

Los canales de CI dependientes del Ca2

• se encuentran en

células epite liales de la vía aérea (25). Sin embargo no pare­cen estar presentes en monocapas confluentes de células epi­teliales de intestino. Los volume n-sensibles no han podido caracterizarse pero su activación parece depender del au­mento de vo lumen celular y probablemente sea mediada por procesos relacionados con el citoesqueleto. Este úl timo, ade­más, parece regular e l tráfico de proteínas hacia la membra­na (30) y, con ello, la func ionalidad de los cana les apicales de CI .

Na-KATPasa

Se trata de una enzima alojada en la membrana celular de prácticamente todos los seres vivos y que está compuesta por dos subunidades ( 1 O, 1 1 ). La mayor de ellas es una subun i­dad catalítica de unos 1.000 aminoácidos que presenta varí­as expansiones transmembrana. La menor está compuesta por una única expansión transmembrana que posee s itios de unión especí fi cos para Na ' y ATP en la vertiente citoplasmá­tica y para K' en su vertiente extracelular. Su función es mantener un gradiente de K' y Na ' entre el citoplasma y el medio extracelular.

E l transporte iónico debido a esta ATPasa es electrogéni­co, es decir, produce una corriente elécmca por la desigual distribución de cargas transportadas, de manera que por cada tres iones Na' bombeados al exterior se introducen dos iones K'. Esto lleva a la creación de un potencial transmembrana con e l interior más negativo que el exterior. Además, requie­re una gran cantidad de energía. ya que cada molécula de ATPasa puede llegar a hidrolizar 100 moléculas de ATP por segundo. Sin embargo, es esencial para la transmisión de señales nerviosas, contracción de la fibra muscular, control del volumen celular y secreción iónica.

Cotransportador de Na-K-2C

Este cotransportador moviliza aniones y cationes de una manera e lectroneutra en la superfic ie basal del epitel io secretor (3 1, 32), de manera que por cada dos iones CI trans­porta un ion K' y un ion Na '. Su activación parece depender de dos d iferentes vías: la PKA dependiente de AMPc y los cambios en el volumen celular (reducción de volumen) que estimularían el cotransportador mediante modificaciones del citoesqueleto (33-35).

Canales de potasio

El transporte de K' es un fenómeno básico en la actividad celular. Es imprescindible para regular funciones tan diver­sas como e l control del volumen celular, la secreción de insulina o detem1inar el potencial de acción (36). Existe una gran variedad de canales de K ' identificados farmacológica­mente y por sus propiedades biofis icas. No ha sido posible, sin embargo, reconocer las características moleculares que regulan la conducción e inactivación de estos canales hasta la utilización de las técnicas de DNA recombinante (37). Genéricamente se acepta la existencia de tres grandes grupos (36). El más numeroso lo conforma la superfamilia de los S4, canales tetraméricos cuyas subunidades se componen de

7 18 J. MAYOL y J. ÁLVAREZ FERNÁNDEZ-REPRESA.- SECRECfÓN DE CLORO EN EL EPITELIO INTESTINAL: CANALES. IONES Y SEÑALIZACIÓN INTRACELULAR

STa Cl

GMPc-+[!l C

AMPc-+~ PKA

CFTR

Citoesqueleto

AC ¡

VIP

FIG. 4. Señalización intracelular dependiente de los nuc/eó­tidos cíclicos (AMPc y GMPc). Los segundos mensajeros gene­rados por la activación de receptores de membrana dan como resultado la hidrólisis de la proteinkinasa A en una unidad regu­ladora (R) y otra catalítica (C). Esta última estimula los cana­les apicales de Cl y el cotransportador basolateraf. dando co­mo resultado la salida del anión hacia la luz a favor de un gra­diente electroquímico. Las abreviaturas son: enterotoxina de E. col i termo-estable (Sta). guanilato-cic/asa (GC), péptido intes­tinal vasoactivo (VlP). proteína G (G), adenilato-ciclasa (AC}, proteinkinasa A (PKA), cotransportador de Na-K-2Cf (NKCC).

seis expansiones transmembrana (S 1 a S6). El s iguiente grupo corresponde a los "inwardly rectifiers" que se compo­nen de subunidades con 2 expansiones transmenbrana (M 1 y M2). Fina lmente, los "minicanales" de K' son monómeros con una única expansión transmembrana.

En el epitelio intestinal se reconoce la existencia de dos tipos de canales de K', el Ca

2' -dependiente (Kcw) y el canal

de K' dependiente de AMPc (38, 39). Su regulación es des­conocida. Ahora bien, parece evidente que los niveles de ATP y la fosforilación tanto de residuos de serina/ treonina como de tirosina son importantes para la activación y pro­longación de su estimulación en e l caso de los canales de­pendientes de Ca

20 ( 40, 41 ). Sin embargo se tiene un mayor

desconocimiento de cuales son los mecanismos de control negativo o desactivación (42).

SEÑALIZACIÓN INTR .\CELULAR: SEGUNDOS MENSAJEROS

Para poder producir secreción en respuesta a un estímulo, sea este fisico (disminución o aumento de volumen) o quí­mico, las células tienen que ser capaces de traducir la señal que reciben exógenamente en una señal intrace lular útil que

PLC PKC ...

K acetilcolina FlG. 5.- Señali=ación intracelular dependiente del Ca''. la estimulación de un receptor colinérgico (muscarínico) acopla­do a una proteína G (reguladora) en la supeiftcie serosa de la célula produce la activación de la fosfolipasa C (PLC) que genera inositol-3-fosfato (IP3) y diacilglicerol (DAG) a partir de fo.~fatidil-inositol-bifo~fato (PIP2) de la membrana celular. El f P3 difunde hacia el retículo endoplásmico (RE) donde acti­va un reéeptor q11e se encuentra acoplado a un canal de Ca' ', de manera que se produce la liberación del catión desde el RE al citoplasma. El incremento de la concentración citoplasmática de ci/" estimula un grupo específico de cana.les baso/a/erales de K'. de manera que se produce 11na salida de este ión hacia el medio extracelulm: Como consecuencia se hipe1polariza el cito­plasma celular y para neutralizar dicha situación se produce la salida de Cl a través de los canales apicales constitutivamen­te abiertos. Simultáneamente. el DAG activa la proteinkinasa C (PKC) que tiene como efecto la inhibición del canal de K. De fa misma manera el inositol-1,2,3.4-tetrafosfato (IP4). que es un metabolito del IP3. desacopla la hiperpolari=ación de la célula

de la secreción de Cf .

transmita la información hasta los efectores. Dos son las vías de señalización intracelular que controlan la activación de la secreción hidroelectrolítica: la vía de los nucleótidos cíclicos (AMPc y GMPc) y la vía del Ca

2' (21, 43, 44).

El AMPc generado por la adenilato-ciclasa activa la pro­tein-kinasa A (45) induciendo su disociación en una unidad reguladora y una catalítica. Esta última subunidad activa los canales apicales de C I (CFTR) lo que ocasiona la salida del anión. Además, y por un mecanismo relacionado con el cito­esqueleto, esta subunidad es capaz de activar el NKCC lo que incrementa el movimiento transcelular de CI desde la vertiente serosa a la luz intestinal, a favor de un gradiente electroquímico (Fig. 4). De una manera parecida, el GMPc generado por la guanil-ciclasa tras la activación de un recep­tor en la superficie luminal de la célula es capaz de activar la protein-kinasa A, conduciendo a la misma ruta de señaliza­ción que el AMPc (46).

REVISTA I:.SPAÑOLA DE ENFERMEDADES DIGI:STIVAS. VOL. 90. NÚM 10. OCTUBRE 1998 719

Por otro lado, la vía del ca ' (Fig. 5) se activa por la unión de la acetilcolina a un receptor en la vertiente serosa de la membrana celular (21. 47). Este receptor se encuentra aco­plado a una proteína G que, una vez activada. estimula a la fosfolipasa C que produce inositol-3-fosfato (IP3) y diacil­glicerol (DAG) a partir del fosfat idilinositol bifosfato de la membrana. El 1 P3 viaja desde la membrana hasta el retículo cndosplásmico donde activa un receptor acoplado a un canal de ca· . De esta manera se libera el catión bivalente hacia el citoplasma. El aumento de la concentración de Ca2

' estimu­la el K, ,2. y da como resultado la salida de K' de la célula a favor de un gradiente químico y, como resultado, ésta se hiperpolariza (48). Esto supone el establecimiento de un gra­diente eléctrico que favorece la salida de CI a través de los canales apicales constitutivamente abiertos. El DAG (42) y el inositol-3,4,5,6-tetrafosfato -IP4- (49, 50) actúan como señales inhibitorias. El DAG activa la proteink.inasa C que induce la desactivación del Kc.., ..

Las dos vías principales de señalización intracelular de la secreción hidroelectrolítica (AMPc y Ca2

· ) no son totalmen­te independientes. Muy al contrario. existe una intercomuni­cación entre ellas que permite la potenciación de su efecto neto (5 1).

Pese a todo lo anterionnente expuesto, se desconocen los pasos intem1edios de estas vias, y únicamente se ha determi­nado la implicación de las proteinkinasas A y C (dependien­tes de AMPc y Ca2

', respectivamente) como enzimas vincu­ladas a transmisión de la señal. Recientemente hemos de­mostrado, en las células intestinales humanas T .... la impor­tancia de otras enzimas (las tirosinkinasas) en la regulación no sólo del cnaal de CI relacionado con la fibrosis quística ("CFTR") sino, también del NKCC (52).

1MPLICACIONES CLÍNICAS

La manipulación de los sistemas de transporte menciona­dos (CFTR. cotransportador, K,.., ), una vez conocidos los mecanismos de control en el epitelio nativo humano, supone una opción terapéutica central para el tratamiento de múlti­ples enfennedades y adquiere mayor importancia debido al fracaso de la terapia génica en la FQ.

Tras las observaciones de l lanrahan (23 ), que demuestran que los fenitioimidazoles (levamisole. tetramisole) son capa­ces de activar tanto CFTR normal como defectuoso, resulta primordial identificar la fosfatasa implicada ea la regulación del canal. De momento, la modificación de la molécula de lcvamisole con el fin de maximizar su efocto estimulador de los canales de CI y, simultáneamente. eliminar su efecto como inhibidor de las corrientes de K' (24) es una opción factible para el tratamiento de algunas formas de FQ. Además, el hecho de que ciertos fitoestrógenos isoílavonoi­des, como la genisteina, puedan activar los canales apicales de CI (53), incluso en presencia de mutaciones (54), abre una vía para restablecer el transporte del anión en pacientes con FQ. Con el mismo objetivo, pero eligiendo canales de CI alternativos al CFTR -los dependientes de Ca

2 y los

volumen-sensibles- que no están alterados en estos pacien­tes, podría encontrarse una opción para incrementar la con­ductancia apical del anión. siempre que sus mecanismos de

regulac ión sean precisados. Una últ ima posibilidad teórica ha sido muy recientemente traída a la luz por el grupo de Madara. Las criptidinas son proteínas producidas en las células de Paneth y que forman canales en las membranas celulares. Estas proteínas (cripridinas 2 y 3) pueden inducir la secreción de CI en el epitelio intestinal mediante la per­meabilización de su membrana apical (55).

En cuanto a la diarrea secretora, dos enfoques resultan atractivos para su control. De un lado la modulación de la activación del NKCC y de otro la regulación de la función ele los canales de K'. Dado que múltiples sustancias de frecuen­te uti lización clínica actual como los fcniltioimidazoles (24). algunos irnidazoles como el clotrimazol y el econazole o algunas aminas (56) son capaces de inhibir la secreción ele CI mediante el bloqueo de las corrientes de K' es posible lle­gar rápidamente a la puesta en marcha de estudios clínicos con sustancias como el lcvamisole, el tetrarnisole o el clotri­mazol para el tratamiento de la diarrea secretora.

Finalmente, queremos resaltar que queda mucho camino por recorrer en el estudio de la fisiología y fisiopatología del epitelio intestinal. Pese a los indudables avances obtenidos con los cultivos celulares es preciso confirmarlos en el epite­lio humano nativo y, como no, corroborar su utilidad clínica.

AGRADECIMIENTOS

A Edward Mun M.D., Cecil ia J. Song B.S. del Beth Israel Deaconess Medica! Ccnter (Boston, Massachusetts) e lmran Hassan M.D. de la Clínica Mayo (Rochcster, Minessota) por el fructífero intercambio de ideas durante las largas horas en el laboratorio. A Bruce J. Hmjez y Jeffrey B. Matthews, del Departamento de Cirugía del Beth Israel Deaconess Medica! Ccnter y de la Harvard Medica) School (Boston, Massachu­setts), por haber puesto a mi disposición gran parte de su tiempo y esfuerzo, y por haberme introducido en el apasio­nante mundo de la fis iología del epitelio mtestinal.

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notas clínicas · · · · · - - - - \,;.: •k • - -- _J ·-' - - ¡ • -

Re1'. Esp. Enferm. Dig .. 1998:90(10):722-725

Fallo primario del injerto como resultado de esteatosis severa no sospechada en el hígado donante

García Ureña, M. A.*; Moreno González, E.*; Colina Ruíz-Delgado, F.** ; Jiménez Romero, C.*; García García, l. *;

González-Pinto, !.*,y Loinaz Segurola, C.*

*Servicio de Cirugía General. Aparato Digestivo y Trasplante de Órganos Abdominales. **Servicio de Anatomía Patológica.

Ho:;pita/ « 12 de OctubrcJ>. Madrid.

ABSTRACT

Primary non-function is an serious complication after or­thotopic liver transplantation. A relationship between the severity of fatty infiltration in the donor liver and immedia­te graft function has been described. We present two cases of primary non-function, atributable to the presence of severe steatosis in the donor liver. They were two recipients with a deteriorated clinical status before liver transplanta­tion. In both cases, liver fatty infiltration was not suspected because of the macroscopic aspect of the donor liver at pro­curement. In time O biopsies, haematoxyllin-eosin stained sections evaluated the degree of severity of the fatty infil­tration as moderate (30-60% of hepatocytes involved), whi­le the Sudan stained sections revealed more degree of seve­rity {more than 60%). We believe that in case of moderate steatosis in liver donor the graft may be considered when it is not associated to another known risk factors as poor medica! status of recipient and retransplantation.

Key words: live r transplantation, primary graft non­function, liver s teatosis, Sudan.

RESUMEN

El fallo primario del injerto es una complicación muy grave después de un trasplante hepático. Ya se ha descrito la relación entre la infiltración grasa del hígado donante y la función inmediata del injerto. Presentamos dos casos de fallo primario del injerto como consecuencia de la presen­cia de una esteatosis severa en el hígado donante. Se trata­ba de dos receptores con un estado clínico deteriorado en el momento del trasplante. En ambos casos, el aspecto macroscópico del hígado donante durante la extracción no hizo sospechar la presencia de esteatosis. En las biopsias de tiempo O, la tinción con hematoxilina-eosina valoró la este-

Este trabajo pertenece al proyecto de investigación realizado en el Hospital «12 de Octubre» de Madrid, gracias a la Beca de estan­cia en centro nacional concedida al primer autor por la Sociedad Es­pañola de Patología Digestiva.

Correspondencia: MIGUEL ANGEL GARCÍA UREÑA. Avda. de la Salinera, 26.

1 1500 El Puerto de Santa María (Cádiz). Recibido: 15-Vll-97. Aceptado: 2-X ll -97.

atosis como una esteatosis moderada (30-60% de los hepa­tocitos afectados), mientras que la técnica de Sudán reveló un mayor grado de severidad (más del 60%). Es posible que la esteatosis pueda ser mejor evaluada con técnicas especí­ficas. Pensamos que el empleo de injertos con esteatosis moderada puede considerarse cuando no se asocian otros factores de riesgo.

Palabras clave: trasplante hepático, fallo primario del injerto, esteatosis hepática, Sudán.

García Ureña MA, Moreno González E, Colina Ruíz-Del­gado F, Jiménez Romero C, García García 1, González-Pin­to 1, Loinaz Segurola C. Primary non-function as the result of unsuspected severe steatosis in liver donors. Rev Esp En­f erm Dig 1998;90:722-5.

INTRODUCCIÓN

Dentro de un programa de trasplante hepático ortotópico (THO), el fallo primario del injerto {FPI) es una complica­ción temible, relativamente frecuente, que conlleva una ele­vada mortalidad en los casos en los que el retrasplante no es posible. Su prevalencia se encuentra entre un 2-1 7% en las diferentes series, con una supervivencia del paciente al año de un 3 1 % ( 1-3). El cuadro clínico se caracteriza por una insuficiencia hepática severa que se inicia en el postoperato­rio inmediato, con escasa producción de bilis, encefalopatía, elevación exagerada de las transaminasas y de la bilirrubina, coagulopatía incorregible e hipoglucemia. Después se pro­duce hiperkaJiemia, acidosis metabólica e insuficiencia renal (4). Si en el contexto de este cuadro el paciente no recibe otro trasplante fallece. Para confirmar el diagnóstico de FPI es necesario descartar otras patologías como son: la sepsis, la trombosis arterial o venosa, la lesión cerebral o el infarto de miocardio (5).

La etiopatogenia de este proceso debe ser multifactorial. Aparte de las lesiones ocasionadas por la preservación, es posible que puedan participar en su origen algunas enferme­dades preexistentes hepáticas, el manejo preoperatorio del donante y diversos factores del receptor. H.asta el momento, se piensa que la hipoxemia y el tiempo prolongado de isque­mia fría son los principales responsables del desarrollo de l FPI (6). Portmann et al (7), del grupo de Cambridge, y Todo et al (8), del grupo de Pittsburg, presentaron los primeros tra-

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FIG. 1. Es1ea1os1s 111acro111icro1·esic11/ar en grado moderado. Tt11ció11 con /1e111a1oxil11w-eosina para mues1ra procesada en

co11gelación (XI 00).

bajos en los que se demostraba una relación entre la pre cn­cia de cstcatosis en el hígado donante y el FPI. D · Alessandro et al correlacionaron la cantidad de infiltración grasa con la severidad de la disfunción del injerto, y aconsejó no utili7ar aquellos hígados que presenten una csteatosis severa (9). Parece que la asociac ión de la esteatosis con otro factor de riesgo produce peores resultados ( 1 O).

Presentamos dos nuevos casos de FPI atribu ibles a la pre­sencia de cstcatosis masiva en la biopia de tiempo O y que no había sido sospechada por el aspecto macroscópico del híga­do durante la extracción del órgano.

CASOS CLÍNICO

Caso J

Mujer de 44 años de edad con wia cirrosis biliar primaría en estadio C de Child-Pugh en lista de espera parn recibir un THO. Cuando se ofertó un órgano compatible la paciente había empe­orado sensiblemente su estado elinico y se encontraba hospita­lizada con una encefalopatia grado lll. El órgano donante pro­cedía de una paciente de 18 aiios con muerte cerebra l tras un traumatismo crancocncefá lico con un ti empo de estancia en UCI de 23 horas hasta que se realizó la extracción. La donante era obesa presentando un indice de masa corporal ( IMC) de 31.5 sin otros antecedentes personales de interés, inc luyendo diabe­tes o historia de alcoholismo. La pac iente ingresó con un hcma­tocrito de 25% que requirió transfusión de concentrados de he­matíes. pero se mantuvo hemodinámicamentc estable con dosis inferiores a 7 µg/kg/min de dopamina. o precisó el empico de otras drogas vasoactivas. Los datos de la última analítica esta­ban dent ro de los límites normales: glucemia 153 mg/dl , sodio 153 mEqll. potasio 4,4 rnEq/I. Hto 33°u. leucocitos 14.500 1011µ1. 71% PMN, plaquetas 210 I0 '1µ1 , creatin ina 0.9 mg di, bil irrubina total 0,9 mgtdl, GOT 40 U 1, GPT 28 U l. GGT 37 U/l, PA 114 U/I, LDH 536 U/I, proteínas totales 5.3 g/dl , albú­mina 3.5 g/dl. tiempo de protrombina 72%, tiempo de ccfalina 32 segundos y fibri nógcno 587 mg/dl. El aspecto macroscópico del órgano fue descrito por el equipo que real izó la hcpatccto­mía de l donante como un hígado de buen color. superficie lisa. bordes afi lados y dibujo homogéneo, que se extrajo sin ningún

FIG. 2. Es1ea1osis macro111icro1·esicular en grado se1·ero. Ti11-ción con Sudá11 111 para muestras procesadas en co11gelació11

(x/00).

problema y con una perfusión óptima con solución de Belzer. La implantación se rea lizó mediante "piggy-back .. con anastomo­sis biliar colcdocoledociana con los siguientes tiempos qu i1úrgi­cos: isquemia fría de 250 minutos, isquemia caliente de 75 minu­tos y fase anhcpática de 80 minutos. Durante la intervención fue­ron necesarios 18 U de concentrados de hematíes, 29 U de plas­ma, 1 O U de plaquetas y otras 1 O de crioprec1pitados.

Bajo el protocolo de inmunosuprcsión con FK506, en el pos­toperatorio inmediato la paciente presentó un deterioro progre­sivo del nivel de conciencia que necesitó volver a intubar la paciente después de una primera cxtubación, elevación de enzi­mas hepáticas y tiempos de protrombina menores al 50%. También se asoció un oligoanuria que requirió hemofiltracio­ncs. Se comprobó con cco-doppler la permeabilidad de las anas­tomosis venosas y arteriales. La enferma se mantuvo en fallo mult1orgánico hasta que fue retrasplantada al ofertarse un nuevo órgano al 15° día . El examen anatornopatológico de la pieza de hcpatectomia reveló la existencia de una necrosis hepática supe­rior al 30% sin signos de rechazo. colcstasis no obstructiva y permeabilidad de anastomosis vasculares compatible con FPI.

Al no sospecharse cstcatosis por el aspecto macroscópico del injerto, la biopsia fue analizada al dia siguiente del trasplante. En ella se observó un;i csteatosis con componente macro y mi­crovcsicular en grado moderado (40% de hcpatocitos afectados) con la tinción de hematoxilina-cosina en congelación (Fig. 1 ). La técnica específica de Sudán 111 para lipidos mostró la pre­sencia de cstcatosis macromicrovesicular en un mayor grado de ~evcridad (90% de los hepatocitos afectos), tal y como se mues­tra en la figura 2.

Caso 2

Varón de 52 años. que había recibido un pnmerTHO hacia 28 días como consecuencia de una cirrosis alcohólica. Durante el postopcratorio de este trasplante presentó un problema de la anastomosis biliar con el drenaje de tubo de Kehr que obl igó a una rei ntervcncióu con reconstrucción de la anastomosis biliar. El paciente evolucionó desfavorablemente con crisis de colangi­ti s y scpsis de origen biliar. Como consecuencia de las colangi­ris se dec idió realizar un retrasplante cuando ~urgiera un órgano compatible. El donante fue un varón de 67 arios con un rMC de 23.3 sin ningún antecedente de interés. La fom il i::i negó historia

724 M. A. GARCIA UREÑA, E. MORENO GONZÁLEZ. F. COLINA RUÍZ-DELGADO, ET AL.- FALLO PRIMARIO DEL INJERTO COMO RESULTADO DE ESTl::.ATOSIS SEVERA NO SOSPECHADA EN EL HÍGADO DONANTE

de consumo excesivo de alcohol. La muerte cerebral sucedió a consecuencia de un hematoma subdural masivo por traumatis­mo craneoencefálico. El tiempo de estancia en UCI fue de 34 horas, donde se mantuvo hernodinárnicamente estable sin preci­sar empleo de fármacos vasoactivos, ni transfusiones de sangre. Únicamente presentó fiebre y leucocitosis sin observarse foco infeccioso. Los datos de la última analítica fueron: glucemia 366 mg/dl, sodio 155 mEq/I, potasio 4,8 mEq/I, Hto 39%, leu­cocitos 19.600 x 1 Q>/µI, 81 % PMN, plaquetas 139 1 (}'/µI , creati­nina 3 mg/dl , bil irrubina total 1, 1 mg/dl, GOT 88 U/1, GPT 25 U/1, GGT 12 U/\, PA 92/UI, proteínas totales 5,6 g/dl, tiempo de protrombina 80% y tiempo de cefalina 29 segundos. En la ex­tracción, que se realizó sin complicaciones, el equipo quirúrgi­co apreció que el órgano tenía un color deslustrado, aunque no amarillento. Por lo demás el órgano parecía bueno, de superfi­cie lisa, blando a la palpación y de bordes afilados. La implan­tación se realizó mediante "piggy-back" con los siguientes tiempos quirúrgicos: isquemia fría de 360 minutos, isquemia ca­liente de 55 minutos y fase anhepática de 75 minutos. Durante la intervención fueron necesarios poca cantidad de hemoderiva­dos: 7 U de concentrados de hematíes, l l U de plasma, 6 U de plaquetas y l 6 U de crioprecipitados.

Bajo el control de inmunosupresión con ciclosporina A en el postoperatorio inmediato el injerto hepático no llegó a funcionar correctamente presentando una gran citolisis, cifras de bil i­rrubina entre 15 y 18 mg/dl y una pobre función sintética. El pa­ciente no recuperó en ningún momento el nivel de conciencia y falleció al séptimo día del trasplante. Durante este tiempo se comprobó con eco-doppler la permeabilidad de las anastomosis y se descartaron otras causas de muerte.

La biopsia del hígado donante reveló la presencia de una este­atosis macromicrovacuolar en grado moderado (45% de hepato­citos afectados) en la tinción con hematoxilina-eosina en conge­lación. En la técnica de Sudán lll se observó una esteatosis rnacromicrovacuolar más severa (75% de hepatocitos afectados).

DISCUSIÓN

Actualmente se reconocen dos factores de riesgo absolu­tos para el desarrollo del f Pl: tiempos de isquemia largos, superiores a 30 horas, y la presencia de una esteatosis seve­ra en el injerto a trasplantar ( 11 ). Desde que se publicaron los primeros casos de FP! atribuibles a una esteatosis masiva en el hígado donante, algunos estudios han relacionado el grado de severidad de la esteatosis observada al microscopio y la función inmediata del injerto en el receptor (9, 1 O, 12, 13). D · Alessandro propuso una gradación de la intensidad de la esteatosis según la cantidad de parénquima lesionado en: se1·era, cuando más de dos tercios de los hepatocitos se encuentran afectados; moderada, cuando se afectan entre un tercio y dos tercios de los hepatocitos; y leve, cuando el número de hepatocitos dañados supone menos de La tercera parte (9).

Actualmente se reconoce que en el caso de una esteatosis severa el órgano debe ser descartado para su implantación por tratarse de un factor de riesgo absoluto de FPJ ( 11 , 14). Por ello, algunos autores propugnan la realización de una biopsia en aquellos casos en los que se sospeche esteatosis por el aspecto macroscópico del higado en el momento de la extracción o al reperfundir (15). Sin embargo, la valoración del aspecto macroscópico del órgano es poco fidedigna. Así, en e l estudio de Adam et al se observó un valor predictivo del cirujano para sospechar esteatosis del 76% en grado severo

y del 46% en grado moderado (1 O). En el trabajo de Kara­yalcin et al, el valor predictivo fue del 33% para esteatotis severa y del 25% para esteatotis moderada (16). o es de ex­trañar, que en los dos casos cl ínicos descritos el órgano fuera valorado macroscópicamente como buenos por parte de un equipo experto en extracción muJtiorgánica. De hecho, algu­nos preconizan la inclusión de la biopsia de tiempo O dentro del protocolo de la valoración de un órgano (14).

Por otra parte, en ambos casos, la biopsia del donante exa­minadas con la tinción de hematoxilina-eosina para muestras procesadas en congelación reveló la presencia de esteatosis en grado moderado. Por tanto, en caso de que hubiera habi­do una hipotética consulta al patólogo en caso de duda, los órganos hubieran sido valorados como esteatosis moderada y aceptados para el implante. Sin embargo, la tinción más específica para lípidos (Sudán III) mostró una esteatosis de mayor grado de severidad, que hubieran descartado la posi­bilidad de su empleo. Por estas observaciones creernos que se deben emplear métodos histoquímicos específicos en la detección de la esteatotis. La técnica de Sudán es un método de aplicación rápido, que puede realizarse con muestras tisu­lares procesada en congelación obtenidas durante la extrac­ción, y que puede ser de gran uti lidad para valorar de forma inmediata la presencia de esteatosis antes de completar la extracción hepática en el receptor.

Otro aspecto a considerar es el empleo de órganos con esteatotis moderada. Se reconoce que existe una relación entre la csteatosis moderada y una mala función inicial del injerto en el receptor, e incluso es considerado como un fac­tor de riesgo relativo del FPI ( 1 O, 13, 17). En los casos clí­nicos presentados e l injerto esteatósico se implantó en receptores con malas condiciones basales: uno de ellos en nivel 3 de la clasificación UNOS (paciente hospitalizado), y el otro fue un retrasplante realizado de forma preferente por la condición clínica del receptor. En el estudio de Adam et al, también se observó mayor riesgo en los órganos esteatósi­cos ITasplantados de forma urgente ( 1 O). En nuestra expe­riencia el empleo de un órgano esteatósico debe evitarse en combinación con otros factores de riesgo probables como son el estado clínico deteriorado del receptor ( 18, 19), el tras­plante urgente (10), el retrasplante ( 13), o tiempos de isque­mia largos (20, 21 ).

Pensamos que las técnicas específicas para lípidos pueden ser necesarias en la valoración de La esteatosis del órgano donante y, en caso de encontrar una esteatosis superior al 30%, seleccionar un receptor adecuado e intentar no utilizar­lo en caso de urgencia o retrasplante. También sería aconse­jable acortar en la medida de lo posible los tiempos de isque­mia cuando se emplean estos órganos.

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Rev. Esp. Enferm. Dig .. 1998:90(10):726-733

Fístula entero vesical en paciente con Enfermedad de Crohn

Erdozain, J. C.; Herrera, A.**; Molina, E.; Conde, P.; Arjonilla, A.*, y Segura, J. M.

Servicio de Aparara Oigesrivo. *Servicio de Radiodiagnósrico. llospiral «La Paw. ••servicio de Aparato Digestivo. Hospiral de león.

Palabras clave: fístula enterovesical, ecografía , Crohn.

Key words: enterovesical fistula , ultrasound, Crohn.

Erdozain JC, He rrera A, Malina E, Conde P, Arjonilla A, Segura JM. Enterovesical fistula in Crohn's disease. Rev Esp Enferm Dig 1998;90:726-8.

Sr. Editor:

En la valoración de la actividad inflamatoria en la Enfer­medad de Crohn (EC), las técnicas más utilizadas son los estudios baritados, la endoscopia y los estudios gammagrá­ficos ( 1, 2). Sin embargo, en algunas complicaciones en la EC no es posible establecer su diagnóstico con estas técnicas de imagen.

La fístula enterovesical (FEV) se presenta en el 1,9 al 7,7% de los pacientes. La detección de las FEV es dificil, no consiguiéndose el diagnóstico preoperatorio en aprox imada­mente el 20% de los casos (3). Las técnicas con mayor ren­tabi lidad diagnóstica son la Cistoscopia y la Cistografía (3). Sin embargo, estudios recientes consideran que la TAC y la RMN son las técn icas de elección en la valoración de pato­logía pé lvica en la EC (4, 5).

En la literatura la mayoría de los autores no incluyen a la Ecografia Abdominal dentro de las técnicas de imagen en la valoración de la actividad inflamatoria de la EC. Presenta­mos un paciente con patología pélvica, afectación vesical, diagnosticado por ecografia abdominal.

CASO CLÍNICO

Paciente de 34 años, diagnosticada en 1982 de enfermedad de Crohn con afectación de íleon y colon ascendente. Operada en dos ocasiones por estenosis intestinal, última cirugía en 1992, presentando posteriormente fistulas enterocutáneas en la cica­triz de laparatomía.

Durante el seguimiento 1993-1994, presenta múltiples recaí­das precisando csteroides a dosis altas. En 1995 es tratada con inmunosupresores (Azatioprina) estabilizándose el cuadro clíni­co y pudiéndo e suspender los esteroides.

Correspondencia: AGUSTIN HERRERA ABIÁN. e/ Reyes Leoneses, 8 - 3º C.

24008 León. Recibido: 1 O-IX-97. Aceptado: 10-11-98.

FIG. 1. Ecografia con sonda de 5 Mhz: asa intestinal con paredes engrosadas adherida a la parte superior de la vejiga.

En marzo de 1995 presenta infección de orina de repetición (dos episodios por E. co/i). En abril de 1995 presenta nueva recaída, con diarrea, pérdida de peso, dolor en fosa ilíaca dere­cha, asociándose dispareumia, disuria y poliaquiuria. La analíti­ca de orina y urocultivo fueron normales.

Exploración ecográfica: (Sonda 5 Mhz). Engrosamiento de asas de intestino delgado y colon (grosor: 8-1 O mm), con peque­ñas colecciones líquidas en la pared intestinal, una de ellas de mayor diámetro (5 cm) en fosa ilíaca derecha.

Repetida la exploración con vejiga vacía y vej iga repleecio­nada. se observó en pelvis un asa intestinal con paredes engro­sadas adherida a la parte superior de la vejiga; en algunos cor­tes no se podía di ferenciar entre pared ves ical y pared intestinal (Fig. 1 ).

Estudio gammagráfico con leucocitos marcados: captación por asas intestinales en fosa ilíaca derecha y captación en pelvis e hipogastrio compatible con asa intestinal patológica de locali­zación supravesical (Fig. 2).

La paciente fue tratada con csteroides, metronidazol y cipro­floxacino, cediendo el cuadro clínico y no presentándose en el control ecográfico posterior asas intestinales adheridas a la pa­red vesica l.

DISCUSIÓN

La fistula enterovesical (FEV) se presenta en e l 2-7% de los pacientes con E. de Crohn (EC) (3, 6, 7).

REVISTA ESPAÑOLA DE E FERMEDADES DIGESTIVAS. VOL. 90, ÚM. 10. OCTUBRE 1998 727

''., :

FIG. 2. Gammagrafia con leucocitos marcados: captación en fosa ilíaca derecha. pelvis e hipogastrio. compatible con asa intestinal patológica de /ocali=ación s11prt11·e­

sical.

La presencia de infecciones de orina de repetición. cistitis, neumaturia o fcca luria. deben hacemos sospechar su diag­nóstico, sobre todo en aquellos pacientes con cirugía previa y enfermedad con múltiples episodios de reactivación y pre­sencia de otras complicaciones. Así, el 65% de estos casos presentan fistulas entéricas con otras localizaciones. Se con­sidera que la FEV se produce en pacientes en los que el pro­ceso inflamatorio sería más agresivo (8). La FEV que se pro­duce en la EC es de localización ileovesical (6).

En la literatura se discute el valor de las diferentes técni­cas de imagen en el diagnóstico de esta complicación. La Cistoscopia y la Cistografia son las técnicas de imagen con mayor rentabilidad diagnóstica (9, 1 O). La clinica del pacien­te con una imagen en la Cistografia de irregularidad en la pared vesical o con edema y eritema en la Cistoscopia, son suficientes para establecer el diagnóstico de FEY, no siendo necesario demostrar el trayecto fistuloso.

La Cistografia demuestra en menos del 20% de los casos el trayecto fistuloso y la pared vesical es normal con la Cistoscopia en el 20% de los pacientes y sólo en el 32% de los casos se observa el orificio fi stuloso.

Los estudios radiológicos baritados y endoscópicos diges­tivos han mostrado cierta utilidad en el diagnóstico de FEV por otros procesos digestivos (tumorales, diverticulitis), sin embargo en la EC su rentabilidad diagnóstica es muy baja, entre el 7 (3) y el 12% (9).

En la actualidad se considera que la TAC y la RMN son las técnicas de elección en la valoración de la patología pél­vica.

En un estudio reciente (5) la RMN diagnosticó y localizó correctamente los abscesos, fístulas enterovesicales y enfer­medad perianal en pacientes con EC. La TAC permite el diagnóstico del 90% de las FEV a través de signos directos, presencia de gas en la vejiga, o signos indirectos, engrosa­miento de la pared vesical localizado o generalizado y abs­cesos (8). También nos permite localizar la situación de la

FEY, pared anterior o posterior. siendo este signo de gran valor diagnóstico al orientarnos sobre la etiología de la Fl:. V. ya que las de pared anterior son secundarias a EC.

En la literatura son escasas las series (11, 12) que estudian el valor diagnóstico de la Ecografia Abdominal (EA) en la Enfermedad Inflamatoria Intestinal y muchos autores no incluyen a la EA como técnica de imagen complementaria en la valoración y diagnóstico de la EC. Sin embargo, en series de pacientes con EC en los que se realizó EA fue posible el diagnóstico entre el 70-80% de los casos con esta técnica ( 11 -14 ).

La EA permite la valoración de la pared intestinal , estruc­tura de 2-4 mm de grosor en la que se identifican las cinco capas de la pared intestinal ya que presentan diferente patrón ecogénico ( 15, 16). En procesos inflamatorios que afectan al tubo digestivo, los cambios inflamatorios en la pared intesti­nal pueden ser detectados en la exploración ecográfica como aumentos en el grosor de la pared o pérdida de las bandas ecogénicas de las cinco capas de la pared intestinal.

Recientemente (2, 17) se han comparado los halla7gos ecográficos y gammagráficos (leucocitos marcados) siendo si milares sus resultados en extensión y actividad inflamato­ria (valorada por el grosor de la pared con EA y por la inten­sidad de la emisión en el estudio gammagráfico).

En nuestro paciente la clínica compatible (infección de orina, cistitis y dispareumia) con el antecedente de afecta­ción de íleon y colon derecho, diagnóstico previo de fístulas enteroentéricas y cirugía abdominal en dos ocasiones, esta­blecía el diagnóstico casi con seguridad de FEV

La exploración ccográfica abdominal mostró engrosa­miento de la pared intestinal y en pelvis se observó un asa intestinal engrosada adyacente a la pared vesical que tam­bién estaba engrosada. Repetida la exploración con y sin replección vesical la imagen persistía. El estudio gammagrá­fico con leucocitos marcados confirmó la captación patoló­gica en zona pélvica; en el lugar de la vejiga se observaba

728 CARTAS AL EDITOR

una captación en banda compatible con la presencia de un asa intestinal con signos de actividad inflamatoria.

Aunque en nuestro caso no se confirmó por otras técnicas la existencia de FEV los hallazgos clínico-ecográficos y gammagráficos confirman la presencia de afectación vesi­cal, y en caso de diagnóstico precoz, el tratamiento médico conservador puede evitar que se establezca la FEV y el tra­tamiento quirúrgico.

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Vómitos e hipertransaminasemia como forma de presentación de un hipertiroidismo

Conde Martel, A.; Aguilar Utrilla, P. , y Arrites Vizcaíno, J.

Servicio de Medicina Interna. Hospital «El Sabina/». Las Palmas.

Palabras clave: hipertiroidismo, hipertransaminasemia. Key words: hyperthyroidism, elevated liver enzimes.

Conde Marte! A , Aguilar Utrilla P, Artiles Vizcaíno J. Hyperthyroidism presenting with elevated liver enzymes and vomitting. Rev Esp Enferm Dig 1998;90:728-9.

Correspondencia: A. CONDE MARTEL. Apartado de Correos. 45. 35017 Tafira

Alta (Las Palmas). Recibido: 25-IX-97. Aceptado: 10-11-98.

Sr. Editor:

La enfermedad tiroidea produce con frecuencia manifesta­ciones en múltiples aparatos entre los que se encuentra el digestivo; sin embargo, es poco habitual que sean estas ma­nifestaciones digestivas las que dominen el cuadro. Presen­tamos un paciente afecto de hipeniroidismo cuyos síntomas clínicos iniciales y predominantes fueron digestivos.

Varón de 21 años, sin hábitos tóxicos ni antecedentes patoló­gicos de interés, que acudió en tres ocasiones a Urgencias por presentar vómitos, dolor epigástrico y pérdida de 12 kg de peso de tres semanas de evolución sin otra sintomatología acom­pañante. A la exploración destacaba: desnutrición ligera, no bocio, auscultación cardiorrespiratoria normal, frecuencia car-

REVISTA ESPAÑOLA DE ENFERMEDADES DIGESTIVAS. VOL. 90, NÚM. 10, OCTUBRE 1998 729

díaca de 92 latidos por minuto. Abdomen blando y depresible no doloroso a la palpación. No edemas en extremidades inferiores. Anal ítica: hemograma, pruebas de coagulación, función renal, proteinograma, LDH y amilasa normales. AST: 55 U/L, ALT: 149 UfL, fosfatasas alcal inas: 450 UfL, bil irrubina: 2,7 mg/dl , (directa: 0,65), K: 2,6 mEq/1, Ca: 1 1,3 mg/dl. Las homonas tiroi­deas estaban alteradas: TSH: 0,004 mU/L (N: 0,4 a 4); T3: 598 ng/ml (N: 82-179); T4: 22 µg/dl (N: 4 ,5 a 12,5). Los anticuerpos antimicrosomales fueron positivos ( 1/ 160). La serología de hepatitis B, C, citomegalovirus (lg M) y Epstein Barr (lg M) fue negativa. Los niveles de ceruloplasmina, alfa- 1-antitripsina y ferritina fueron normales. La radiología de tórax, fibrogastros­copia, tránsito gastroduodenal y ecografía abdominal fueron normales. En la gammagrafía tiroidea se observó una silueta tiroidea ligeramente aumentada de tamaño con aumento de la captación difusa en relación con hipertiroidismo. Tras instaura­ción del tratamien to antitiroideo se normal izaron las pruebas de función hepática y el paciente permanece asintomático.

L a sintomatología gastrointestina l es frecuente en el hiper­tiroidismo, aunque es raro que domine el cuadro clínico ( 1 ). No obstante, en ocasiones, los pacientes s in las manifesta­ciones típicas del hipertiroidismo se remiten al digestólogo por síntomas como vómitos y diarreas (2). La frecuencia de estos s íntomas digestivos en la h iperfunción tiroidea no está bien determinada ( 1 ). La hiperfagia es frecuente, aunque puede presentarse anorexia. También es habitual la pérdida de peso que ocurre hasta en un 85% de los casos. Pueden aparecer vómitos (2), aunque es una manifestación poco citada, así como el dolor abdominal. De hecho, las náuseas o los vómitos unidos al dolor abdominal pueden ser signos de una crisis tiroidea inminente. Son caracteristicas las altera­ciones del ritmo intestinal. La diarrea es quizás la manifes­tación gastrointestinal más citada, aunque no estaba presen­te en nuestro paciente.

Respecto al hígado, se pueden observar ligeras elevacio­nes de transam inasas (3), entre un 8 a un 76% de los pacien­tes (4), también pueden aumentar las fosfatasas alcalinas y la gammaglutamiltransferasa (3 , 4). Asimismo se puede obser-

var hiperbilirrubinemia no conjugada, tal y como se observó en nuestro paciente, por un defecto del transporte de la bili­rrubina del plasma a la célula hepática, así como por hemó­lisis y agotamiento de las enz imas disponibles (glucuronil­transferasas) (3). La aparición de ictericia es rara, aunque se ha descrito de forma aislada (4, 5).

Este caso pone de manifiesto, una vez más, Ja dificultad diagnóstica de ciertas formas de hipertiroidismo con presenta­ción atípica y debe hacemos pensar en el hipertiroidismo ante cuadros clinicos inespecíficos de dolor abdominal, náuseas y astenia en los que exista alteración de las pruebas hepáticas con exploraciones morfológicas, como la ecografía abdomi­nal, poco demostrativas (4). Tncluso se ha recomendado deter­minar los valores de T 4 libre y TSH para detectar o excluir dis­función tiroidea concomitante en pacientes con alteraciones inexplicadas de las pruebas de función hepática (6).

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730 CARTAS AL EDITOR

Leiomiosarcoma intestinal perforado

Prieto Nieto, T.; Pérez Robledo, J. P. ; Rodríguez-Montes, J. A.; Corripio, R., y García Sancho , M. L.

Departamento de Cirugía. Hospital Universitario «La Pa::». Facultad de Medicina. Madrid.

Palabras clave: leiomiosarcoma , perforación intestinal.

Key words: leiomyosarcoma. intestinal perforation.

Prieto Nieto 1, Pérez Robledo JP. Rodríguez-Montes JA, Corripio R, García Sancho ML. Perforated intestinal leiomyo­sarcoma. Rev Esp Enferm Dig 1998; 90: 7 30-1.

SI: Editor:

El leiomiosarcoma representa el 10- 15% de todas las neo­plasias malignas del intestino de lgado. Se encuentra con ma­yor frecuencia a nivel del íleon y constituye el 10% de todos los sarcomas del organismo ( 1 ). El diagnóstico preoperatorio del le iomiosarcoma es dificil de real izar debido a que su sinto­matología es inespecífica y no difiere de la que presentan los procesos intestina les benignos. Se aportan dos pacientes con leiomiosarcoma de localización yeyunal que fueron interveni­dos de urgencia con perforación de la tumoración.

Caso 1

Varón de 51 años de edad. que acude a urgencias por dolor abdominal intenso de tres horas de evolución. Presentaba dolor y defensa muscular a la palpación abdominal.

Desde hacía cuatro meses, presentaba episodios de diarrea líquida con moco, sin sangre, astenia, pérdida de peso y moles­tias abdominales difusas. En la radiografía simple de abdomen se observaron niveles hidroaéreos de intestino delgado. En la ecogralia abdominal se apreció una masa supraves ical de carac­terísti cas só lidas, de 8 cm de diámetro.

En el tránsito gastrointestinal se observó el íleon terminal infiltrado por una masa tumoral (Fig. 1 ). que comunicaba con una gran cavidad en la pelvis menor y que desplazaba las asas de intestino delgado en sentido proximal.

En la laparotomía exploradora practicada de urgencia se observó una gran tumoración en el yeyuno que englobaba me­senterio y asas de intestino delgado, y que se encontraba ínti­mamente adherida a sigma, vej iga, y al fondo de saco de Dou­glas. Se liberó la tumoración y se extirpó un metro de yeyuno que incluía aquella. La reconstrucción del tránsito se realizó me­diante una anastomosis término-terminal.

El informe anátomo-patológico fue de leiomiosarcoma yeyu­nal , con ganglios linfáticos con infiltración tumoral. Al ai'io el paciente falleció por diseminación tumoral.

Correspondencia: ISABEL PRIETO IETO. el Don Ramón de la Cruz, 97 - 6º B.

28006 Madrid. Recibido: 3-X-97. Aceptado: 30-XII-97.

FlG. 1.- Íleon terminal in.filtrado por masa tumoral.

Caso 2

Varón de 79 años de edad, que acude a urgencias por dolor abdominal y masa en hipogastrio. Desde hacía dos meses pre­sentaba astenia, episodios de diarrea-estreñimiento y pérdida de 15 kg de peso. En la exploración física se palpaba en hipogas­trio una masa consistente, indolora y móvil, de 7 x 7 cm de diá­metro. En la radiografia de tórax se aprec ió una imagen de neu­moperitoneo y gran dilatación de asas de intestino delgado.

La ecografia abdominal reveló una masa en hipogastrio de 8 cm de naturaleza mixta y que desplazaba a la vej iga urinaria. En lóbulo hepático derecho se observó una lesión ocupante de espacio de 4 cm compatible con una metástasis necrosada.

En la intervención se encontró una tumoración en yeyuno per­forada y adherida al polo superior de vej iga. Se realizó resección en bloque de la tumoración, de un asa de intestino delgado y del polo superior de la vejiga. La reconstrucción de l tránsito intes­tinal se real izó mediante una anastomosis yeyunal ténnino-ter­minal. El resultado anátomo-patológico fue de leiomiosarcoma moderadamente diferenciado de intestino delgado. El paciente fa lleció a los seis meses de la intervención por enfermedad dise­minada.

DISCUSIÓN

El leiomiosarcoma constituye el 1 % de todos los tumores del trac to gastrointestinal. El estómago es la localización más frecuente (66%), seguida de l intestino delgado (24%), e l esófago (6%) y e l colon (4%) (2).

Rl:.VISTA F PA - OLA DE E FERMl:DADES DIGESTIVAS. VOL. 90. ÚM 10. OCT\.JBRE 1998 731

El intestino delgado es el cuarto en orden de frecuencia, después del adenocarcinoma, carcinoide y linfoma (3) y constituye en nuestro hospital el 15% de los tumores mal ig­nos de esa localización. El leiomiosarcoma de intestino del­gado aparece entre los 40-70 años de edad y es dos veces más frecuente en hombres que en mujeres (3). Las manifes­taciones clínicas más comunes son dolor abdominal (85%), la hemorragia intestinal (40%), y masa abdominal palpable (20-50%) ( 1 ). Los síntomas de obstrucción y perforación intestinal como primera manifestación clínica, causando un abdomen agudo, son muy raros ( 4), aunque los dos pacien­tes que nos ocupan presentaron clínica de perforación de la tumoración. El diagnóstico preoperatorio es dificil debido a la fa lta de síntomas y signos radiológicos característicos. Para dicho diagnóstico se ha uti lizado el tránsito intestinal con bario (3 ), la endoscopia con biopsia (5), la ecografia (3 ), la TAC y la angiografia de la arteria mesentérica superior (5). El tratamiento de e lección es la resección tumoral segmenta­ria que incluya la tumoración y el mesenterio adyacente ( 1 ). En los pacientes con enfermedad metastásica en el hígado, con implantes tumorales peritoneales o con invasión de órga­nos vecinos en el momento de la intervención. se debe aso­ciar la extirpación de dichas lesiones (2). Las recidivas loca­les son frecuentes (35-42%) y en estos casos está indicada la reintervención (6). La quimioterapia y/o la radioterapia adyuvante se uti liza en el tratamiento de la enfermedad resi­dual , en las lesiones de alto grado de malignidad y en los pacientes con recurrencia local (2). La supervivencia osci la

entre el 17-50% a los cinco años (2), y el 15-20% a los diez año~ ( 1 ). Los factores pronósticos que influyen en la super­vivencia son la duración de los síntomas inferior a un año. la resección completa del tumor sin rotura del mismo ( 1 ), la presencia de enfermedad localizada (2), el tamaño tumoral menor de 10 cm (2), el grado histológico tumoral y la pre­sencia de necrosis intratumoral (3).

BIBLIOGRAFÍA

1. Barclay TI IC, Schapira DV Malignant tumors of thc small in1cs1inc. Cancer 1983:5 1 :878-82.

2. Chiotasso PJP. Fzio VW. Prognostic factors of28 lciomyo­sarcoma of the small intcstine. Surg Gynecol Obstct 1982: 215: 197-202.

3. Doughcrty MJ, Compton C, Talbert M, Wood WC. Sarco­mas of the gastrointestinal tract. Ann Surg 1991;214:569-74.

4. Hanscn CP, Colstrup H, Mogensen AM. Recurrcnt gas­t rointc~tinal blceding due to leiomyosarcoma of lhe small intestine. Eur J Surg 1991: 157:217-22.

5. Gon7álc7 JF, Tarqu1s P, Castaño A, González S. Hcmopen­toncum duc to necrosis a small mtestinal leiomyosarcoma followmg colonoscopy. l:.ndoscopy 1993:25:253-4.

6. Morcillo MA, Planclls M. García R, Moliner C, Prieto M, Lópc7 R, et al. Neoplasia:. del divertículo de Meckel. A pro­pósito de dos nuevo5 casos. Rcv Esp Enferm Dig 1990;77: 143-6.

Perforación intestinal por cuerpo extraño

Martioez Turnes, A.; González Sanz-Agero, P. ; Segura Cabral, J. M."; Conde Gacho, P.; Olveira Martín, A.; Álvarez de la Marina, J. R.*, y Larrauri Martíncz, J. **

Sen·icio de Aparato Digestil'O. •servicio de Cirugía General. .. Serv1c10 de A11atomiu Patológ1cu. Hospual «Lu Pa=». Madrid.

Palabras clave: perforación intestinal, cuerpo extraño, dolor abdominal.

Key words: intestinal perforation, foreign bocly, abdo­minal pain.

Martínez Turnes A, González Sanz-Agero P, Segura Cabra! JM, Conde Gacho P. Olveira Martín A, Álvarez de la Marina JR, Larrauri Martinez J. Intestinal perforation by foreign-bocly. Rev Esp Enferm Dig 1998;90:731-2.

Correspondencia: ALFO SO MARTf EZ TUR ES. c/ Calvo Asens10. 14 - 4º C.

28015 Madrid. Recibido: 14-X-97. Aceptado: 28-X-97.

Sr. /:.,'ditor.

Se han descrito en la literatura, aunque de forma poco fre­cuente, casoi. de perforación del tubo digestivo debido a in­gestión de cuerpos extraño~.

La ingcsta de cuerpos extraños puede realizarse de forma consciente, muchas veces con fines autoliticos, o de forma inconsciente, lo cual suele ocurrir en niños, enfermos men­tales, en casos de deficiencias visuales o en portadores de dentadura postiza. La naturaleza de estos cuerpos extraños es variada, pudiendo tratarse de objetos orgánicos o inorgá­nicos, y con formas romas o puntiagudas. Normalmente no pruducen clínica y el objeto ingerido completa el curso intes­tinal hasta en el 80-90% de los casos (1 , 2). Cuando se pro­ducen síntomas. estos dependen fundamentalmente del tipo de objeto: los de formas redondeadas suelen producir clínica obstructiva, mientras que los que tienen aristas o formas puntiagudas pueden dar lugar a perforaciones de Ja pared gastrointestinal.

732 CARTAS AL EDITOR

Presentamos el caso de una mujer de 17 años, con dolor abdo­minal en fosa ilíaca derecha. La paciente no presentaba antece­dentes de interés. El cuadro clínico se había iniciado hacía dos semanas, con dolor inicialmente en epigastrio y mesogastrio, irradiado posteriormente a fosa ilíaca derecha, con picos febri­les de hasta 39°, náuseas y vómitos. egaba posibilidad de em­barazo. En la exploración fisica destacaba una masa en fosa ilí­aca derecha con signo de Blumberg positivo. La analítica mos­traba importante leucocitosis (más de 20.000 mm') con intensa neutrofi lia. En la ecografia abdominal se observaban unas asas intestinales (tanto íleon como colon) engrosadas en fosa íliaca derecha, con una banda hipoecogénica a su alrededor compati­ble con líquido libre intraabdominal. La radiografia de tórax y de abdomen eran normales. La paciente fue sometida a laparo­tomía con carácter urgente, haJlándose un plastrón que engloba­ba ciego e íleon terminal, cuya pared estaba claramente engro­sada, así como múltiples adenopatías mesentéricas. El apéndice no mostraba alteraciones. El diagnóstico intraoperatorio fue de ileítis de Crohn. Se procedió a resección cecal y de íleon termi­nal y posterior anastomosis ileocólica. El estudio anatomopato­lógico de la pieza quirúrgica mostraba la existencia de un plas­rrón que englobaba íleon, ciego y colon ascendente. Una de las asas del íleon se encontraba intensamente adherida a la zona cecal, con aposición de fibrina en superficie. Al realizar la aper­tura de la pieza se observó en la zona cecal a nivel de la válvu­la ileocecal una perforación de 3 mm de diámetro máximo que penetraba hasta el asa ileal adherida, con existencia de áreas absccsificadas a su alrededor. El examen microscópico de la pieza quirúrgica mostró una solución de continuidad de la pared con un exudado de fibrina, leucocitos polimorfonucleares y abundante tejido de granulación en su periferia . Focalmente se observó la presencia de granulomas de células gigantes por reacción a cuerpo extraño. El diagnóstico final de plastrón en fosa ilíaca derecha con marcada reacción inflamatoria pericecal secundario a perforación cecal por cuerpo extraño.

En el caso de nuestra paciente, las sospechas iniciales fueron, fundamentalmente las siguientes: apendicitis aguda sobrepasa­da, ileitis terminal aguda por enfermedad de Crohn, linfadenitis mesentérica y, con menos probabil idad, diverticulitis de Meckel. Sin embargo, el estado clínico afectado de la enferma, febri l y con signos de irritación peritoneaJ, obligaron a una intervención quirúrgica urgente, que resultó diagnóstica y terapéutica al mis­mo tiempo.

La sintomatología producida por estos cuadros puede ser variada: peritonitis generalizada o localizada, abscesos loca­lizados, presencia de masas inflamatorias, obstrucción e in­cluso hemorragia digestiva ( 1 ). Los pacientes no suelen rela­cionar sus síntomas con la ingestión de cuerpos extraños, lo cual dificulta en gran medida el diagnóstico. El período de evolución de la clínica en casos de este tipo suele ser largo, describiéndose en la literatura que, en el 50% de los casos (así ocurrió en nuestra paciente) es superior a dos semanas. Hay que tener en cuenta también que los cuerpos no metáli­cos como trozos de pa lillos o pequeños fragmentos óseos, al sufrir el proceso digestivo o estar incluidos en focos supura­tivos, pueden desestructurarse, haciendo im posible en oca­siones su identificación; esto podría aclarar algunos casos de perforación intestinal inexplicada.

Las regiones anatómicas donde más frecuentemente se impactan los cuerpos extraños son los esfínteres esofágicos superior e inferior, p íloro, duodeno, válvula ileocecal, ciego y ano. Cuando se produce perforación, suele ocurrir en el íleon terminal, apénclice (3) o ciego (en la serie de MeMa­nous el 73% de las perforaciones ocurrían en el área ileoce­cal) ( 1, 4). De todas formas, la perforación por cuerpo extra­ño se describe como menos del 1 % del total de las perfora­ciones del tracto digestivo (5).

BIBLrOGRAFÍA

1. Malcki M, Evans WE. Foreign-Body perforation of the in­testinal tract. Arch Surg 1970;10 1:475-7.

2. Collazo Chao E, García de Quesada J. Perforación de yeuno por cuerpo extraño de origen vegetal. Rev Esp Emferm Dig 1993;83: 137-8.

3. Sukhotnik l, Klin B, Siplovich L. Foreign-Body appendici­tis. J Pediatr Surg 1995;30: 1515-6.

4. Guber M, Suárez CA, Greeve J. Toothpick perforation of the intcstine diagnosed by a small bowel series. Am J Gas­troenterol 1996;9l:789-91.

5. Rioux M, Langis P. Sonographic detection of clinically un­suspected swallowed toothpicks and their gastrointestinal complications. J Clin Ultrasound 1994;22:483-90.

Directiva europea de instrumentos médicos 93/42

Ramírez Armengol, J. A.

Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico «San Carlos». Madrid.

Correspondencia: J. A . RAMÍREZ ARMENGOL. Colonia el Abajón. c/ Alpedrete.

32. 28230 Las Rozas (Madrid). Recibido: 2-IV-98. Aceptado: 20-Vll-98.

Palabras clave: directiva europea, instrumentos médicos.

Key words: european directive, medical instruments.

Ramírez Armengol JA. European directive of medica! ins-truments 93/ 42. Rev Esp Enferm Dig 1998;90:732-3.

REVISTA ESPAÑOLA DE ENFERMEDADES D IGESTIVAS, VOL. 90, NÚM. 10, OCTUBRE 1998 733

Sr. Editor:

La entrada en vigor en la media noche del pasado día 3 1 de junio de 1998 de un marco legal de la Unión Europea (UE) conocida como Directiva de Instrumentos Médicos 93/42 nos hace necesariamente reflexionar sobre la limpieza, desinfección y esterilización del material endoscópico flexi­ble.

ANTECEDENTES

La Legislación Española mediante el RD. 414 de J 996 incorpora una normativa europea que exige que la contami­nación biológica se haya reducido al minimo por todos los medios posibles. La Directiva de Instrumentos Médicos 93/42 que se ha incorporado al cumplimiento el 31-6-98 hace que se le planteen a la Administración Sanitaria una serie de exigencias que nos salvaguarden de ámbitos de res­ponsabilidad que podrán ser penales: imprudencia punible en la actividad sanitaria, civiles: Ley 22/1994 de 6 de mayo, responsabilidad por daños causados, impunidad administra­tiva art. 35 de la Ley General de Sanidad.

El gran desarrollo de la endoscopia tanto en el diagnósti­co como en el tratamiento no ha tenido un desarrollo parale­lo en prevención del riesgo biológico, laboral y social.

La encuesta del Grupo de Estudio de Infección Hospitala­ria (GEIH) de 1996, muestra que sólo el 13% de los hospita­les españoles disponen de lavabo mecanizado. En 1988 la misma encuesta en Europa demuestra que el 69% de los hos­pitales europeos disponen de la lavadora (todos realizaban más de 2.500 endoscopias/año).

La Ley de Protección de Riesgos Laborales de noviembre de 1995 parece favorecer esta inversión al no estar el perso­nal sanitario en contacto o exposición a productos tóxicos.

ESTADO ACTUAL

El conocimiento del crecimiento de numerosas unidades de endoscopia (da lo tnismo que especialidad) dada la efica­cia diagnóstica y terapéutica han llevado a un caos perma­nente que hay que reconducir. Excepcionales actitudes perso­nales que no institucionales confirman la regla de este caos:

Si se analizan las condiciones que nos han llevado a esta situación se puede decir:

1. La creencia errónea que el acceso por orificios natu­rales del organismo, zonas colonizadas por abundan­te flora, no precisa de medidas de desinfección.

2. La rotación de turnos de enfermería no entrenados en endoscopia han producido escaso interés y dedica­ción a los mecanismos de limpieza y desinfección.

3. La falta de provisión de locales "ad hoc" para la lim­pieza, desinfección y esterilización en las unidades endoscópicas.

4. La fal ta de implicación y colaboración de servicios hospitalarios de microbiología y de medicina preven­tiva (salvo excepciones significativas), no favorecen la implantación de protocolos y seguimientos para valorar los resultados de los procedimientos utiliza­dos.

5. La falta de guías de actuación elaboradas por exper­tos bajo los auspicios de la Administración, a través de la Agencia de Evaluación Sanitaria.

6. Ausencia de colaboración entre la Administración y las Sociedades Científicas.

7. Estudios insuficientes de comprobación de la efica­cia de los productos en el mercado, tanto de limpieza automática como de validación de los productos quí­micos que utilizan cuando se hacen por inmersión.

8. No disponer de un parque suficiente de material en­doscópico.

9. La constatación que la utilización de los productos empleados en lavadoras y manuales acortan la vida útil de los endoscopios.

1 O. Falta de sensibi lidad y preocupación de los responsa­bles de las unidades de endoscopia, sin respaldo de las direcciones de centros hospitalarios.

La preocupación de la inmensa mayoría de los profesiona­les sanitarios implicados en la endoscopia, deben liderar los cambios necesarios para garantizar a los pacientes, benefi­ciarios, usuarios o clientes, según la denominación al uso, que estamos poniendo todo de nuestra parte para garantizar la falta de iatrogenia y así recuperar un prestigio que se dete­riora por dejación de funciones.

XXVI CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE PATOLOGÍA DIGESTIVA

PALACIO DE CONGRESOS Y EXPOSICIONES

Madrid, 6-9 de junio de 1999

SALUDO DEL PRESIDENTE

Es1imado amigo y compañero: La Sociedad Española de Patolo­gía Diges1iva me ha honrado en esta ocasión con la organización del Congreso Anual de nuestra So­ciedad. el cual tendrá lugar en Madrid, d. m., durante los días 6 al 9 de junio de 1999, y cuya es­lructura global organiza1iva será muy similar a la de anteriores edi­ciones.

Las sesiones cien1íficas del Congreso irán precedidas de un Curso de Pos/grado pa1rocinado y organizado como en los cuatro tiltimos años por la SE.PO. y la American Asocia1ion of Ca.l'/roemerology (AGAJ, diri¡:ido como co­director por parte española por el Pro/ Juan Rodés. Asi­mismo habrá un Curso de Endoscopia y otro de Ecografía ambos impartidos por los Ores. Javier Pérez Piqueras y José M.° Segura Cabra[ respectivamente.

Esta edición pretende dar importan/e relevancia a las mesas de debate, a fin de que exista un tmimado y partici­pativo coloquio y que la discusión sea lo más amplia posi­ble a toda la audiencia.

Nuestro objetivo e ilusión es dar cabida a rodas las dis­ciplinas, especialmen/e a los Cas1roen1erólo¡:os, Hepató­logos, Radiólogos-lntervencioni.1·1as y Cirujanos, en suma a todos los especialistas que trabajan en el campo Mé­dico-Quirúrgico de las enfermedades del aparato di¡:es­tivo.

Como ves, hoy rienes en tus manos el pro¡:rama preli­minar del Congreso Madrid '99 con más de doce meses de antelación, lo que entendemos permitirá planifiques con tiempo suficieme 1u.1· trabajos y comunicaciones.

Quiero expresar/e finalmeflle mi más sincero reconoci­miento por tu eficaz ayuda y participación en el Congreso a fin de que éste culmine lo más e.xi loso posible, tanto en su aspecto científico, sin olvidar obviamente su lado so­cial.

Con gracias anticipadas, recibe un afec1uoso saludo de tu buen amigo y compañero. ¡Bienvenido a Madrid en ju­nio 1999!

Dr. José Maté Jiménez

Presidente del Comité Local Organizador

Rev. Esp. Enjérm. Dig .. 1998: 90(10) :735-741

COMITÉ LOCAL ORGANIZADOR

COMITÉ DE HONOR

Prof. César Nombela Cano. Prof. Juan Rodés Teixidor. Prof. Julio Rod1íguez Vil lanueva. Prof. José M." Segovia de Arana.

PRESIDENTE DEL CONGRESO

Prof. José Maté Jiméncz.

Y ICEPRESIDENTES

Prof. Manuel Díaz Rubio. Prof. Luis García Sancho. Prof. Enrique Moreno Gonzálcz.

Prof. José M.3 Pajares García. Dr. Javier Pérez Piqueras. Prof. José Antonio Solís Herruzo.

SECRETAR IO G ENERAL

Dr. Ricardo Moreno Otero.

VrcESECRETARro

Dr. José Cantero Perona.

TESORERO

Dr. Andrés del Pozo Camarón.

YICETGSORERO

Dr. Rafael García Grávalos.

VOCALES

Dr. Agustín Albillos Martínez. Dr. Antonio Aboy Martínez, Dr. Gerardo Clemente Ricote. Dr. Enrique Cos Arregui .

Dr. César Chantar Barrios. Dr. Pedro Escanín Marín. Dra. Luisa García Buey. Dr. Carmelo García Monzón.

Dr. Julio García Paredes. Dr. Antonio García Plaza. Dr. Luis Gil Grande. Dr. Yenancio González Lara.

Dr. Manuel Hidalgo Pascual. Dra. Isabel Jiménez Alonso. Dr. Carlos Losa Martíncz. Dr. Juan Montero Vázquez.

Dr. Alberto Nistal Palanca. Dr. Arturo Pérez Mota. Dra. Isabel Polanco Allu. Dr. Julián Rodríguez Cortés.

Dr. José A. Rodríguez Montes. Dr. Luis Ruíz del Árbol. Dra. Mercedes Ruíz Moreno. Dr. José M.' Segura Cabra!.

Dr. Pedro Serrano Sánchcz.

INSCRJPC IONES

Los boletines de inscripción y alojamiento deberán ser re­mitidos en el modelo oficial a la Secretaría de Organización del Congreso.

Una vez recibido el boletín correspondiente junto con el pago, la Secretaría acusará recibo dando a la vez el número de inscripción asignado a cada congresista.

736 NOTICIAS

Completa Incluye:

CLASES DE INSCRIPCIÓN

Libre acceso a todas las sesiones científicas. Documentación oficial del Congreso. Derecho a la presentación de comunicaciones. Cafés y comidas de trabajo. Certificado de asistencia. Libro de Resúmenes. Cocktail de Bienvenida. Cena de Clausura (opcional: no incluida en La cuota).

Científica Incluye:

Acceso a todas las sesiones científicas del Congreso. Documentación oficial del Congreso. Derecho a la presentación de comunkaciones. Cafés. Certificado de asistencia. Libro de Resúmenes.

Residentes/Becarios Incluye: - Lo mismo que la cuota Completa.

Acompañantes Incluye:

Cocktail de Bienvenida. Visi ta Turística de Madrid. Excursión de día completo a Toledo. Cena de C lausura (opcional: no incluida en La cuota).

CUOTAS DE INSCRIPCIÓN

Socio SEPD (Completa) Socio SEPD (Científica) No Socio SEPD (Completa) No Socio SEPD (Científica) Residente Socio (Completa)* Residente No Socio (Científica)* Acompañante

*Imprescindible justificar situación laboral.

CURSO DE POSTGRADO EN APARATO

23.000 23.000 41.000 31.000 12.000 17.000 23.000

DIGESTrVO (AGA-S.E.P.D.) 12.000

31.000 28.000 46.000 36.000 17.000 20.000 26.000

15.000

Organizado conjuntamente por la Sociedad Española de Pa­tología Digestiva (S.E.P.D.) y por la American Gastroentero­logical Association (A.G.A.).

Día 6 de junio de 1999 en el Auditorio "A" del Palacio de Congresos.

CURSO DE E NDOSCOPIA DIGESTIVA 10.000 13.000 Organizado conjuntamente con la Sociedad Española de En­

doscopia Digestiva (A.E.E.O.) y por la American Society for Gastrointestinal Endoscopy (A.S.G.E.).

CURSO DE E COGRAFÍA 10.000 13.000

ALOJAMlENTOS

Hotel Meliá Castilla**** Hotel NH Eurobuilding**** Hotel Holiday In.o**** Hotel Cuzco**** Hotel Grao Atlaota**** Hotel Chamartín**** Hotel Bretón***

20.000 pts. 22.100 pts. 22.100 pts. 18.900 pts. 15.500 pts. 15.300 pts. 17.000 pts.

Habitación dobk

22.400 pts. 23.500 pts. 25.500 pts. 22.200 pts. 20.100 pts. 18.100 pts. 21.000 pts.

Nota: En Jos precios arriba indicados se incluye el desayuno buffet y el

!YA correspondiente.

Para poder garantizar La reserva de alojamiento en el hotel elegido, debe ser recibido el pago completo de La estancia, sin este requisito no se podrá considerar ninguna petición en firme.

Cancelaciones Las cancelaciones deberán ser comunicadas por escrito a

la Secretaría de Organización del Congreso, VIAJES OA­SIS, S.A., el Sor Ángela de la Cruz, 8, 28020 Madrid, Teléf.: 9155511 19; Fax : 91 555 35 81.

Para devolución del importe total deberá ser notifica­do antes del 28 de febrero de 1999. Para devolución del 25%: del 1 de marzo al 31 de abril de 1999. Para devolución del 50%: del 31 de abril al 25 de mayo de 1999. Para devoluciones posteriores al 26 de rnayo: no ten­drán reembolso. Todas las devoluciones se realizarán una vez fi naliza­do el Congreso.

COMUNICACIONES

El Comité Científico de la Sociedad Española de Patología Digestiva, agradece y solicita la presentación de comunica­ciones libres, orales, posters y videos.

Es esencialmente imprescindible estar inscrito en el Con­greso para poder presentar trabajos y comunicaciones.

Los resúmenes de las comunicaciones deberán remitirse a a la Secretaría Científica del Congreso (Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de la Princesa. el Diego de León, 62. Madrid).

Las comunicaciones aceptadas serán publicadas en el libro de resúmenes a todos los participantes del Congreso.

Se confirmará por escrito la recepción y posterior acepta­ción al primer firmante, en tiempo y forma adecuado.

La fecha Límite para La recepción de comunicaciones: 1 de febrero de 1999.

Comunicaciones orales Se ha fijado un tiempo máximo de exposición para las

comunicaciones de 8 minutos y 7 de discusión.

REVISTA ESPAÑOLA DE ENFERMEDADES DIGESTIVAS, VOL. 90, NÚM. LO, OCTUBRE L998

Material audiovisual Los conferenciantes, moderadores y ponentes que preci­

sen algún medio técnico audiovisual, distinto al proyector de diapositivas estándar de 35 mm, se ruega lo notifiquen a la Secretaría de Organización con 15 días como mínimo de anticipación para actuar en consecuencia.

Comunicaciones en sesión poster

Medias máximas: 90 cm de ancho por 1 ,20 de alto. Los tipos de letra del título de la comunicación no deben ser inferiores a 20 mm de altura y las del texto a JO mm. Los Poster seleccionados por e l Comité Científico serán comentados (ver programa) en sesión oral y única el día 9 de junio, a las l I :30 horas en el Auditorio "A'". El Comité Científico seleccionará los 2 mejores pós­ters, que serán premiados cada uno de ellos con L00.000 pts.

Comunicaciones en video

La duración será de 8 minutos más 7 de discusión. - El formato deberá ser VHS o U-Matic.

INFORMACIÓN GENERAL

Sede del Congreso:

Palacio de Congresos y Exposiciones de Madrid P" de la Castellana, 99 28020 Madrid

Secretaría Científica:

Persona de contacto: Srta. Lota Mantilla Servicio de Aparato Digestivo Hospi tal de la Princesa el Diego de León, 62 28006 Madrid Teléf.: 91 520 22 54 Fax: 9 1 401 35 82

Secretada de Organización:

OASIS, Viajes y Congresos, S.A. el Sor Ángela de la Cruz, 8 28020 Madrid Teléf.: 91 555 11 19 Fax: 9 1 555 35 81

CONGRESOS, CURSOS y R EUNIONES NACIONALES

+ 16-17 octubre 1998 XXI REUNIÓN DE LA ASOCIACIÓN CASTELLANA DEL APARATO DIGESTIVO. Lugar: Aula Magna. Edificio Quintiliano. Facultad de Derecho. Logroño.

Organización: Sección de Digestivo Hospital «San Millán» Autonomía de la Rioja, 3 26004 Logroño Tel.: 941 29 45 00 - Ext.: 852 Fax: 941 29 45 15

Secretaría Técnica: ARKE Avda. Brasil, 17 - 8º D Madrid Tel.: 91 556 44 82 Fax: 91 555 22 08

+ 22-24 octubre 1998 XXIX REUNIÓN DE LA SOCIEDAD ANDALUZA DE PATOLOGÍA DIGESTIVA. Sede: Palacio de Congresos de Cádiz. Presidente: Dr. Leopoldo Martín Herrera. Cádiz.

Secretaría Científica:

Servicio de Aparato Digestivo Hospital Universitario «Puerta del Mar» Av. Ana de Viya, 21 J 1009 Cádiz Tel.: 956 24 26 00 Fax: 956 24 22 58

Secretaría Técnica: Arán Grupo Núñez de Balboa, 120 28006 Madrid Tel.: 9 1 562 60 00 Fax: 91 561 57 87 E-mail: congreso @grupoaran.com

+ 23-24 octubre 1998 V REUNIÓN DE LA AGRUPACIÓN NACIONAL PARA EL ESTUDIO DEL PÁNCREAS. Complejo Residencial Dr. Pérez Mateo. Presidente: Dr. Miguel Pérez Mateo. Alicante.

Secretaría Científica:

Servicio de Aparato Digestivo Hospital General Universitario de Alicante Maestro Alonso, 109 03010 Alicante

737

738

Secretaría Técnica: Arán Grupo Núñez de Balboa. 120 28006 Madrid Te l. : 9 1 562 60 00 Fax: 91 56 1 57 87 E-mail: arangrup@ctv.es

+ 31 octubre 1998 1 CONGRESO DE LA SOCIEDAD DE APARATO DIGESTIVO DE EXTREMADURA. Lugar: Complejo Cultural «San Francisco». Cáceres.

Secrewría Técnica: Orexco. S.L. Camino Llano. 62 - 2º B 1 0002 Cáceres Tel. y Fax: 927 22 18 07 E-mail : orcxco@bmc.es

+ 6-7 noviembre 1998 IX JORNADAS NACIONALES DE ECOGRAFfA DIGESTIVA. Hotel Alcora (San Juan de Aznalfarache). Presidente de las Jornadas: Dr. Juan M. Herrerías. Sevilla.

Secretaría Científica: Dña. Leonor Zarza López Servicio de AparaLO Digestivo, 8ª planta 8 a la AIB Hospital Universitario «Virgen Macarena» Av. Dr. Fedriani. sin 4107 1 Sevilla Tel. : 95 455 74 58 Fax: 95 455 74 59

Secretaría Técnica: Viajes Atlanta Av. Luis Montoto, 107 41007 Sevi lla Tel. : 95 458 11 0 1 Fax: 95 458 06 46

+ 7 noviembre 1998 1 SIMPOSIUM INTERNACIONAL SOBRE ENFERMEDADES RELACIONADAS CON EL ÁCIDO Y HELJCOBACTER PYLORJ: LAS MIL Y UNA CONTROVERSIAS SOBRE EL HELJCOBACTER PYLORI. Hospital de los Reyes Católicos. Santiago de Compostela (La Coruña).

Secrewría Científica: Dr. J. Enrique Do minguez Muñoz Servicio de Aparato Digesti vo Complejo Hospitalario Universitario de Santiago

NOTICIAS

el Ramón Ballar, sin 15706 Santiago de Compostela Tel.: 98 1 54 05 65 Fax : 981 54 05 64 E-mai l: jdominguezm@medynet.com

Secretaría Técnica: Cyex Congresos. S.L. el Horreo, 19 15702 Santiago de Compostela Tel.: 98 1 55 57 20; Fax: 981 55 57 23

+ 9-13 noviembre 1998 X CURSO TEÓRICO-PRÁCTICO DE ECOGRAFÍA ABDOMINAL PARA GASTROENTERÓLOGOS. Curso Avanzado, continuación del Curso básico realizado en marzo. Patrocinado por la Asociación de Ecografía Dige tiva (AED). Director: Dr. J. M. Segura Cabra!. Servicio de Aparato Digestivo. Unidad de Ecografia. Hospital Universitario «La Paz». Madrid.

Información: Srta. Mari Luz Martín Tel. : 9 1 358 26 00 - Ext.: 2.208 de 9 a 14 horas (plazas limitadas)

+ 9-13 noviembre 1998 XXII CONGRESO NACIONAL DE CIRUGÍA. ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE CIRUJANOS. Lugar: Hotel Meliá-Castilla. Madrid.

!11fúrmació11: Asociación Española de Cirujanos Villanueva, 11 - 3º 2800 1 Madrid Te l. y Fax: 9 1 57551 10

+ 13-14 noviembre 1998 XXlll REUNIÓN NACIONAL DE ANTIGUOS ALUMNOS «DR. ARIAS VALLEJO». Temas: Páncreas y Alteraciones Funcionales Digestivas. Orgat1izadores: Ores. C. Bermejo Durán y M. Román Ruiz Sigüenza (Guadalajara).

lnf ormación: Hospital «Virgen de la Torre» Puerto Lumbreras. 5 2803 1 Madrid Tel.: 91 33 1 58 14 Fax: 9 1 33 1 11 11

REVISTA ESPAÑOL A DE ENFERMEDADES DIGESTIVAS. VOL. 90. NÚM. 10. OCTUBRE 1998 739

+ 19-2L noviembre 1998 XII CONGRESO DE LA SOCIEDAD VALENCIANA DE PATOLOGÍA DIGESTIVA. V JORNADAS DE AVANCES EN PATOLOGÍA DIGESTIVA. Lugar: Colegio Oficial de Médicos. Valencia.

Secretaría: Dr. J. L. Zaragosí Pintor Benedito. 2 46007 Valencia Tel. : 96 380 18 11 Fax: 96 380 95 84

+ 20-21 noviembre 1998 9" REUNIÓN EXTRAORDINARIA DE LAS SOCfEDADES GALLEGA Y ASTURJANA DE PATOLOGÍA DIGESTIVA. Vigo.

+ 27 noviembre 1998 IV JORNADA ANDALUZA DE COLOPROCTOLOGÍA. Director de la Jornada: Prof. D. Agustín de la Fuente Perucho. Lugar: Facultad de Medicina. Málaga.

Secretaría: Srta. S ilvia García Ortega Departamento de Cirugía Facultad de Medicina Universidad de Málaga Campus de Teatinos 2907 1 Málaga Tel.: 952 13 15 56 Fax: 952 13 26 78 (plazas limitadas)

+ 27-28 noviembre 1998 XX JORNADA NACIONAL DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA. Lugar: Hotel Avda. América. Madrid.

Secretaría Cient(fica: Servicio Central de Endoscopia Hospital Clínico «San Carlos» Prof. Martín Lagos, sin 28040 Madrid Tel.: 91 330 32 84 Fax: 91 330 32 86

Secretaría Técnica: Srta. Oiga Editores Médicos, S. A. (EDIMSA) Gabriela Mistral, 2

28035 Madrid Tel.: 91 386 00 331661386 06 55 Fax: 91 373 99 07

+ 5 diciembre 1998 V REUNIÓN CIENTÍFICA. Tema: Oncogenes en Cáncer Digestivo. Prof. M. Benito de las Heras. Opto. de Bioquímica y Biología Molecular. Universidad Complutense. Madrid. Lugar: Lab. GlaxoWellcome. Tres Cantos (Madrid).

Información: Hospital «Virgen de la Ton-e» Puerto Lumbreras. 5 2803 1 Madrid Tel. : 9 1 33 15814: Fax: 9 1 33 1 11 11

+ 10-11diciembre1998 CURSO INTERNACIONAL DE ECOGRAFÍA ENDOANAL Y MICROCIRUGÍA ENDOSCÓPICA TRANSANAL (TEM). Lugar: Centro de Convenciones Winterthur. Barcelona.

Secretaría Técnica: el Valencia, 261 08007 Barcelona Tel.: 93 488 1 l 77 Fax: 93 488 12 79 E-mail: grup@grupserveis.com

+ 8-9 febrero J 999 V JORNADAS INTERNACIONALES DE ACTUALIZACIÓN TERAPÉUTICA EN HEPATOGASTROENTEROLOGÍA. Lugar: Hotel Alcora. Sevilla.

Secretaría Técnica: Acción Médica el Travesera de Gracia, 56. ático 2ª 08006 Barcelona Tel.: 93 4 14 46 25; Fax: 93 414 47 11 E-mail: accmed@chi.es

+ 17 febrero 1999 IV REUNIÓN DE HEPATOLOGÍA. Madrid.

Información: Hospital «Virgen de la Torre» Puerto Lumbreras, 5 28031 Madrid Tel.: 91 331 5814 Fax: 9 1 33 1 11 J 1

740 NOT!ClAS

+ 18-20 febrero 1999 XXIV CONGRESO DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA PARA EL ESTUDIO DEL HÍGADO. Lugar: Hotel Meliá Castilla. Madrid.

Secretaría de Organización: Oasis, Viajes y Congresos, S.A. Sor Ángela de la Cruz, 8 28020 Madrid Tel :91 555 1119 Fax: 9L 555 35 8 1

+ 4-5 marzo 1999 VI SYMPOSJUM SOBRE EL TRATAMIENTO ACTUAL DE LAS ENFERMEDADES DIGESTIVAS. Presidente: Prof. Ma.nuel Díaz-Rubio. Lugar: Hotel Eurobuilding. Madrid.

Secretaría Científica: Servicio de Aparato Digestivo Hospital Universitario «San Carlos» PI. Martío Lagos, s/o 28040 Madrid

Secretaría Técnica: Arán Grupo Núñez de Balboa, 120 28006 Madrid Tel .: 9 1 562 60 00 Fax: 91 561 57 87 E-mai l: congreso@grupoaran.com

+ 4-5 marzo 1999 IV REUNIÓN INTERNACIONAL DE CIRUGiA TORÁCICA. Hospital del Sagrado Corazón. Barcelona.

Secretaría de Organización: RCT Aulestia i Pijoan, 12 baixos 08012 Barcelona Tel.: 93 415 69 38 Fax: 93 415 69 04

+ 8-11 marzo 1999 (tardes) XII AVANCES EN ENFERMEDADES DIGESTIVAS. Madrid.

Información: Hospital «Virgen de la Torre» Puerto Lumbreras, 5 28031 Madrid Tel.: 91 331 58 14 Fax: 91 33 1 11 11

+ 6-9 junio 1999 XXVI CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE PATOLOGÍA DIGESTIVA. Presidente: Dr. José Maté Jiménez. Lugar: Palacio de Congresos y Exposiciones. Madrid.

Secretaría Científica: Srta. Lola Mantilla Servicio de Aparato Digestivo Hospital de la Princesa Diego de León, 62 28006 Madrid Tel.: 91 520 22 54 Fax: 91 401 35 82

Secretaría de Organización: Oasis, Viajes y Congresos, S.A. Sor Ángela de la Cruz, 8 28020 Madrid Tel.: 9155511 19 Fax: 91 555 35 81

CONGRESOS, CURSOS y REUNIONES INTERNACIONALES

+ 24 octubre 1998 5 EDUCATIONAL TRAINING WORKSHOP IN HEL/COBACTER PYLORJ. Aula Magna - Nuove Patologie, Policlinico S. Orsola. Bologna (Italy). lnformaci6n: D. Vaira, V. Stanghellini

Nouve Patologie, Policlinico S. Orsola Via Massarenti, 9 40130 Bologna (ltaly) Tel.: 39 51/6364140 / 392482 Fax: 39 51/398794 / 6561262 E-mail: vairadin @med.unibo.it web site: www.Interaffari.com/hp-workshop

REVISTA ESPAÑOLA DE ENFERMEDADES DIGESTIVAS, VOL. 90. NÚM. 10, OCTUBRE 1998 741

+ 28-31 octubre 1998 9th EUROPEAN SYMPOSIUM ON NEUROGASTROENTEROLOGY AND MOTILITY. Maastricht (Holanda).

Secretaría Técnica: Conference Management bv NL-3437 RP Nieuwegein Holanda Tel.: +3 l (0) 30 6051498 Fax: +31 (O)30 6051497

+ 16-20 noviembre 1998 GASTR0'98. V CONGRESO NACIONAL DE GASTROENTEROLOGÍA. V CONGRESO NACIONAL DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA. 1 CONGRESO NACIONAL E INTERNACIONAL DE CIRUGÍA ENDOSCÓPICA EN GASTROENTEROLOGÍA. V REUNIÓN NAOONAL DE CIRUGÍA DIGESTIVA. V REUNIÓN NACIONAL Y LATINOAMERICANA DE GASTROENTEROLOGÍA PEDIÁTRICA. La Habana (Cuba).

Secretaría en España: Caribe, lnternacionaJ Tours, S.A. P" de la Habana, 56, lº A 28036 Madrid Tel.: 91 563 06 11 /563 06 71 Fax: 91 563 59 49

+ 16-19 mayo 1999 DIGESTIVE DISEASE WEEK. Orlando, Florida (U.S.A.).

Información: DDW Registration Manager P.O. Box 510 Thorofare, NJ 08086-05 1 O; U .S.A. Tel.: 609 8481000 Fax: 609 2510278

+ 30 agosto-2 septiembre 1999 26th PAN AMERICAN CONGRESS OF DIGESTIVE DISEASE. Vancouver (Canadá).

Secretaría Técnica: Chateau Travel 2 Desaulniers Blvd. Suite 200 St. Lamber! Quebec, Canada J4P 1L2 Tel.: 5 14 4669466 Fax: 514 4669465

+ 30 octubre-2 noviembre 1999 EUROPEAN COUNCIL OF COLOPROCTOLOGY. Presidente Congreso: Prof. Dr. med. W. Heitland. Abteilung für Allgemein-und. Unfallchirurgie. Stiidt. KH München-Bogenhausen. Englschalkinger Str. 77. D-81925 München.

lnf ormación: MCN Medizinische Congress Organisation Nümberg GmbH -ECCP 99-Wielandstr. 6 D-90419 Nümberg Germany Fax: ++(0)911/33 1204 E-mail : mcn@mcn-nuernberg.de

«MIEMBROS PROTECTORES» DE LA FUNDACIÓN ESPAÑOLA DE PATOLOGÍA DIGESTIVA

Abbott Laboratories, S. A. Laboratorios AhniralJ, S. A. Synthélabo Alonga, S. A. Laboratorios Andrómaco, S. A. Laboratorios Astra España, S. A. Byk Elmu GlaxoWellcome, S. A. Janssen-Cilag, S. A. Lacer, S. A. Laboratorios Madaus Cerafarm, S. A.

Laboratorios Menarini, S. A. MERCK Farma y Química, S. A. Merck Sharp & Dohme de España, S. A.

Peasa Médica Pharmacía Upjohn, S.A. Recordati Elmu, S. L. Laboratorios Roben, S. A.

Schering Plough. S. A. SmithKline Beecham, S. A. Laboratorios Vita, S. A.

Rev. Esp. Enferm. Dig .. 1998:90( 10):742

Martín Barranco Jiménez (1935-1998)

El 23 de agosto de 1998, falleció en Sevi lla, después de una penosa enfennedad que logró sobrellevar con gran entereza, el Dr. Martín Barranco Jiménez, distinguido gastroenterólogo sevillano, miembro destacado de la S.E.P.D. y de la S.A.P.D.

Martin Barranco nació en Bcnarrabá (Málaga) en 1935. Cursó sus estudios de bachillerato en los Salesianos de Utrera, donde adquirió un profundo carácter cristiano y una gran devoción por su Patrona que supo conservar durante toda su vida.

En 1963 obtuvo la licenciatura en Medicina y más tarde, por oposición, la plaza de Médico Interno en el Hospital de las Cinco Llagas de la Diputación Provincial de Sevilla. Comenzó su fonnación de postgrado en la Cátedra de Patología Médica 1 de la Universidad de Sevilla, de cuyo titular el Prof. León Castro no sólo asi­miló sus conocimientos científicos, sino una extraordina­ria vocación universitaria y humanística. Bajo su direc­ción realizó los estudios de especialización en Medicina lnema y en Aparato Digestivo por el que siempre tuvo una notable inclinación. En 1970 obtuvo el título de Doctor en Medicina y posterionnente formó parte del profesorado docente en Ja Escuela Profesional de Aparato Digestivo de la Facultad de Medicina de Sevilla.

Recuerdo con nostalgia aquellos años 60, en los que mientras compartíamos las consultas ambu latorias de la especialidad, me enseñó las técnicas radiológicas digesti­vas en las que poseía una extraordinaria desrreza. Juntos

dimos los primeros pasos en la endoscopia gastrointesti­nal, que nacía por entonces en nuestro medio.

En 1976 pasó a ser Jefe CI ínico del Servicio de Aparato Digestivo del Hospital Universitario «Virgen Macarena» de Sevi lla, dirigido actualmente por el Prof. Herrerías Gutiérrez, de quien supo ganarse su respeto, consideración y gran estima, y con el que siempre colaboró en las tareas de organización y coordinación de su equipo. Desde en­tonces y hasta el momento de su marcha, Martín Barranco ha desarrollado una brillante labor asistencial y humana, dejando una profunda huella en sus pacientes. Fue tutor de médicos residentes, entre los que gozaba de un importan­te aprecio y reconocido prestigio. A todos ellos, los orien­tó tanto en la faceta profesionaJ como en su fonnación científica, alentándolos siempre para que adquiriesen el más alto nivel de conocimientos de la especialidad.

Los que tuvimos la suerte de ser sus amigos, conocía­mos bien su bondad y su profunda dedicación y entrega fam iliar. Dejar a sus seres queridos, circunstancia que presentía durante su enfennedad fue, sin duda, el trago más amargo que tuvo que soportar.

La gastrocnterología sevillana pierde a un destacado profesional; sus compañeros, a D. Martín, cuya ausencia sentirán siempre. Yo pierdo a mi mejor amigo y a un her­mano entrañable.

Descanse en paz.

Manuel Gómez Parra

V REUNIÓN

DE LA AGRUPACIÓN

NACIONAL PARA

EL ESTUDIO

DEL PÁNCREAS

Alicante, 23 y 24 de octubre de 1998

Rev. Esp. Enferm. Dig., 1998:90(10):744-765

Sesión primera

EFECTO DE LOS DONANTES DE ÓXIDO NÍTRICO SOBRE EL DOLOR ABDOMINAL CRÓNICO Y LA FUNCIÓN PANCREÁTICA EN PACIENTES CON PANCREATITIS CRÓNICA

Vaquero, E. ; Molero, X. ; Guarner, L.; Malagelada, J-R.

Servicio de Aparato Digestivo. Hospital General Vall d'Hebron. Barcelona.

Los pacientes con pancreatitis crónica presentan una reducción del flujo vascular pancreático. En modelos animales la reducción del flujo se asocia además a un incremento de la presión canalicular. Ambos parámetros se empeoran tras la estimulación exocrina. El progresivo deterioro de la función pancreática y el dolor abdominal podrían ser el resultado de incrementos en la demanda metabólica en un órgano hipóxico. El óxido nítrico se ha visto implicado en funciones de neuro­transmisión, vasorregulación y control de secreción pancreática.

Hipótesis: El aumento del flujo sanguíneo reduce el dolor y mejora la secreción pancreática en pacientes con pancreatitis crónica.

Objetivo: Analizar si la administración de nitritos [mononitrato de isosorbide (MI)) mejora el dolor abdominal y la función pancreática en pacientes con pancreatítís crónica.

Pacientes y métodos: El estudio prospectivo cruzado, doble ciego. se realizó en pacientes con pancreatítis crónica y dolor abdominal recurrente o persistente durante al menos los 3 meses previos, con insuficiencia pancreática según test de elastasa fecal. Se adminis­tró MI (40 mg/12 h p.o.) durante 2 meses y placebo durante otros 2 meses en secuencia aleatoria. El dolor abdominal se valoró me­diante escala analógica lineal de 1 O cm y a través del consumo de analgésicos. La función pancreática exocrina se evaluó mediante cuantificación de elastasa fecal al inicio, finalización del primer pe­riodo y del segundo período de tratamiento.

Resultados: Ocho pacientes cumplieron los criterios de inclusión (6 varones y 2 mujeres) con edad media de 44 años (rango: 35-55 años). La etiología de la pancreatitis fue idiopática en 1 caso y enólica en 7. Un paciente fue excluido por incumplimiento de la medi­cación. La intensidad del dolor en escala analógica durante el período MI (2,28 ± 0,86 cm; media± EE) no fue diferente respecto a placebo (2, 13 ± 0,92 cm; p = 0,52). Los requerimientos analgésicos tampoco fueron diferentes entre MI (2,26 ± 1) y placebo (2,67±1,59; p=0,51). La elastasa fecal en condiciones basales mostró insuficiencia severa en 5 pacientes y moderada en 2. A pesar de que tras tratamiento con MI la concentración de elastasa fecal fue menor que con placebo, las diferencias no fueron estadísticamente significativas.

Conclusiones: El tratamiento con mononitrato de ísosorbide en pacientes con pancreatitís crónica no mejora el dolor abdominal ni la función exocrina del páncreas.

AFECTACIÓN DIGESTIVA DE PACIENTES ADULTOS CON FIBROSIS QUÍSTICA

Molodell, l.' ; Puig-Diví, V.' ; De Gracia, J."; Guarner, L.'; Malagelada, J-R. •

Servicios de ·Aparato Digestivo y " Respiratorio. Hospital General Vall d'Hebron. Barcelona.

En los últimos años hemos asistido a un aumento de la incidencia de fíbrosis quística (FO) en la edad adulta.

Objetivo: Establecer y caracterizar la afectacíón digestiva de pa­cientes adultos con fibrosis quística.

Pacientes y métodos: Hemos revisado las características clínicas de los pacientes adultos afectos de FO atendidos en nuestro centro desde 1992. Se estudiaron 45 pacientes (24 varones y 22 mujeres) con una edad media de 28 años (17-71) , distribuidos en grupo A (n = 22), diagnosticados con edad < 14 años y que han sobrevivido a edad adulta, y el grupo B (n = 25), diagnosticados a partir de los 14 años. Los datos recogidos han sido: estudio genético, afectación pulmonar, pancreática, biliar. hepática, estado nutritivo y diabetes.

Resultados: La mutación genética más frecuente ha sido la delta F508, presente en 24 pacientes. 14 del grupo A (8 de ellos homozi­gotos) y 1 o en el grupo B. En todos los pacientes del grupo A dicha mutación se asocia a insuficiencia pancreática (IP); sin embargo, en el grupo B sólo en 4 pacientes (36,3%) está asociada a IP. En el gru­po A todos los pacientes presentan insuficiencia respiratoria (IR), siendo 18 portadores crónicos de Pseudomona aeruginosa y 20/22 (90,9%) presentan también IP. En el grupo B 15/25 pacientes pre­sentan IR y 6125 IP (24%). En el grupo B 4 pacientes han presentado episodios de pancreatitís aguda, 2 de ellos con IP asociada. Las alte­raciones hepatobiliares se presentan especialmente en pacientes del grupo A y asociados a IP: colelitíasis (5 pacientes en A y 2 en B), mi­crovesícula (2 en A). hepatopatía crónica (1 en A y 1 en B) y portado­res de VHC (3 en A). Del total de pacientes. 12 (26.7%) presentan desnutrición (peso inferior al 85% del peso ideal), perteneciendo 10 de ellos al grupo A y asociándose a IP. Son diabéticos 8 pacientes: 7 en el grupo A (31,8%) y 1 en el grupo B (4%), todos ellos con IP.

Conclusiones: La FO evolucionada desde edades más tempranas se acompaña de mayor incidencia de afectación digestiva, en espe­cial de IP. Los pacientes con IP son frecuentemente portadores de la mutación delta F508 y en ellos se detecta mayor afectación hepá­tica y biliar, así como insuficiencia pancreática endocrina.

EL ÓXIDO NÍTRICO MODULA LA SECRECIÓN DE AMILASA EN ACINOS PANCREÁTICOS DE RATA A TRAVÉS DE LA SEÑAL CALCIO

Acosta, J. J.; García-Benito, M. ; San Román, J. l.; López, M. A.; Calvo, J. J.

Departamento de Fisiología y Farmacología. Universidad de Salamanca. Salamanca.

El óxido nítrico (NO) puede influir sobre la secreción pancreática exocrina a través de varios mecanismos, incluyendo sus bien cono­cidos efectos vasculares, su papel como neurotransmisor y su face­ta de mensajero intracelular. El objetivo de este trabajo fue estudiar los posibles efectos del NO como mensajero intracelular en células acinares pancreáticas sobre la secreción de amilasa y la señal de ' calcio intracelular tras estimulación con CCK. La secreción de amila­sa estimulada por CCK fue analizada en presencia y ausencia de L-NMMA 10 ..... M (un inhibidor de la óxido nítrico-sintasa). El L-NMMA produjo un descenso significativo en la secreción de amilasa que se revertía tras la administración de L-arginina a la concentración de 10-2 M. El pico de liberación de calcio se inhibía también por la presencia del L-NMMA (10 ..... M) cuando se estimuló por CCK 10- 10 M (494,63 ±47,69 versus 311 ,74 ±49,53 nM). Por otra parte se

REVISTA ESPAÑOLA DE ENFERMEDADES DIGESTIVAS, VOL. 90, NUM. 10, OCTUBRE 1998 745

ha demostrado que el NO puede afectar a la entrada de calcio extra­celular a través de la producción de GMP cíclico (GMPc). Por ello estudiamos la influencia del inhibidor de la guanilato ciclasa LY-83583 sobre la secreción enzimática y el calcio intracelular. El L Y -83583 a la concentración de 1 O_. M produjo un ligero descenso, aunque sin alcanzar significación estadística, en la secreción de amilasa estimulada con CCK ; sin embargo, la presencia de L Y-83583 sí disminuyó significativamente la respuesta de calcio tras estimulación con CCIK (33,37 ±0,33 versus 1,65 ±0,09 veces la con­centración basal de calcio). Por tanto, el óxido nítrico modula la se­creción de amilasa estimulada por CCK en acinos pancreáticos de rata y su efecto podría estar mediado por la señal de calcio.

¿CÓMO SIMPLIFICAR EL TEST DE SECRETINA-CERULEÍNA (TSC)?: LA UTILIDAD DEL ESTUDIO DE LA SECRECIÓN PANCREÁTICA DEL ZINC

Domínguez-Muñoz, J. E. •, Leodolter, A. *"; Malfertheiner, P.••

Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitarios de ·santiago de Compostela y •• Magdeburg. Alemania.

Antecedentes: La aplicabilidad clínica del TSC en el diagnóstico de insuficiencia pancreática exocrina (IPE) está limitada entre otros factores por la inestabilidad de las enzimas pancreáticas en jugo duodenal. El zinc, constituyente de las metaloenzimas pancreáticas, es estable en jugo duodenal y fácil de cuantificar.

Objetivo: Analizar la eficacia de la cuantificación de la secreción pancreática estimulada de zinc como test de función pancreática.

Métodos: Cuarenta pacientes consecutivos (31 hombres y 9 muje­res; 18-68 años) con sospecha de pancreatitis crónica fueron inclui­dos en el estudio. El TSC se realizó tras ayuno nocturno mediante la administración intravenosa continua se secretina (1 U/kg) y ceruleí­na (100 ng/kg) durante 90 minutos. El contenido duodenal fue aspi­rado en intervalos de 15 minutos y en él se analizó inmediatamente pH, bicarbonato amilasa, lipasa, elastasa, carboxipeptidasa y zinc. La IPE fue c lasificada según el grado de reducción de la secreción pancreática de bicarbonato y enzimas como leve (<30%), moderada (30-80%) y severa (> 80%). Se analizó la concordancia entre esta clasificación y la clasificación obtenida mediante el análisis aislado de la secreción de zinc y la correlación entre la secreción de zinc y la de bicarbonato y enzimas pancreáticas.

Resultados: Once pacientes tuvieron una función pancreática nor­mal. La IPE fue leve en 6 pacientes. moderada en 11 y severa en 12. La secreción de zinc mostró una correlación significativa con la se­creción de bicarbonato y enzimas (r =0 ,670-0 ,855; p < 0,001 en todos los casos). Una significativa concordancia fue observada entre la cla­sificación del grado de IPE basada en la secreción de zinc y la basa­da en la secreción de enzimas y bicarbonato (K=0 ,831; p<0,001).

Conclusiones: La cuantificación de la secreción pancreática de zinc durante la estimulación con secretina y ceruleína es un método efi -

caz para el diagnóstico y la clasificación de la IPE. Ya que el zinc es estable en jugo duodenal y fácil de cuantificar, su determinación co­mo único parámetro en el TSC simplifica considerablemente la apli­cabilidad clínica de este test.

TEST DE ALIENTO CON 13C-TRIGLICÉRIDOS {13C-MTG): UN MÉTODO SIMPLE Y EFICAZ PARA EL DIAGNÓSTICO DE INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA SEVERA (IPES)

Domínguez-Muñoz, J. E.", Leodotter, A."; Malfertheiner, P.••

Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitarios de •santiago de Compostela y•• Magdeburg. Alemania.

Antecedentes: El diagnóstico de esteatorrea se ve limitado en la práctica clínica por las dificultades asociadas al manejo de cuantifi­cación de grasas en heces (dieta, manejo de las muestras de he­ces). El 13C-MTG es un test simple y aplicable a la rutina clínica que evalúa la capacidad de digestión de grasas.

Objetivo: Evaluar el ' 3C-MTG en el diagnóstico de IPES mediante el análisis de la respuesta a este test en pacientes con sospecha clí­nica de pancreatitis crónica en función de la capacidad de secreción de lipasa.

Métodos: Veintiocho pacientes consecutivos (19 hombres y 9 mujeres; 18-68 años) con sospecha de pancreatitis crónica fueron incuidos en el estudio. La secreción de lipasa fue medida mediante test de secretina-ceruleína (1 U/kg secretina + 100 ng/kg ceruleína en infusión continua durante 90 minutos). El 13C-MTG se realizó mediante la administración de 250 mg de triglicéridos marcados junto a una comida de prueba (40 g de pan + 20 g de mantequilla + 200 mi de té). Fueron administrados 1 U/kg de secretina y 10 mg de metoclopramida vía intravenosa inmediatamente antes y des­pués de la comida de prueba, respectivamente. Muestras de aliento fueron recogidas en intervalos de 30 minutos durante 4 horas y analizadas por espectrometría de masas. Los resultados se expre­san como dosis total recuperada del 13C administrado ('3C-DTR, %). El límite inferior de la normalidad para el 13C-MTG es de 13C-DTR = 17%, calculado en 41 sujetos sanos. Una IPES se definió por una secreción de lipasa inferior al 20% del límite inferior de la normalidad.

Resultados: El 13C-MTG presenta una correlación significativa con la secreción de lipasa (r = 0,479; p < 0,01 ). Veintitrés pacientes pre­sentaron una IPE leve o moderada y los 5 restantes una IPES. La sensibilidad del ' 3C-MTG en el diagnóstico de IPES fue del 80%, con una especificidad del 96%.

Conclusiones: El 13C-MTG es un test simple, no invasivo y fácilmen­te aplicable a la rutina c línica para la evaluación de la digestión gra­sa. Debido a su alta eficacia diagnóstica en la !PES el ' 3C-MTG se presenta como una adecuada alternativa a la cuantificación de gra­sa fecal.

746 V REUNIÓN DE LA AGRUPACIÓN NACIONAL PARA EL ESTUDIO DEL PÁNCREAS

Sesión segunda

EL INHIBIDOR DE CARBOXIPEPTIDASA DE PATATA (PCI): UN ANTAGONISTA DEL EGF CON ACTIVIDAD ANTITUMORAL

Blanco, C.•; Malina, M. A•; Sitjá, M. •; Frazier, M. L "· De Llorens, R. •

* Unitat de Bioquímica. Departamento de Biología. Facultad de Ciéncies. Universidad de Girona. ** Dept. of Oncology. UTMD Anderson Canear Center. Houston, Texas (EE. UU.).

El factor de crecimiento hepidérmico (EGF) y su receptor (EGF-R) están implicados en muchos aspectos del desarrollo de los carcino­mas, entre los que se incluyen el crecimiento tumoral, las vasculari­zación, la invasividad y la metástasis. El EGF-R se sobreexpresa en muchos tumores de origen epitelial y es una posible diana para la terapia antitumoral. En el caso de cáncer de páncreas la expresión del EGF-R es casi ubicua.

En este trabajo se ha analizado el modo de actuación a nivel mo­lecular del inhibidor de carboxipeptidasa de patata (PCI) en la línea celular de adenocarcinoma pancreático humano Capan-1 , en la cual se había observado que tenía un efecto inhibitorio del crecimiento. Dado las similaridades estructurales entre el PCI y el EGF se ha es­tudiado la posibilidad de que el inhibidor actúe como un antagonista de dicho factor de crecimiento.

El PCI es una proteína natural de 39 aa encontrada en las sola­náceas. En este trabajo se ha obtenido de forma recombinante.

Ensayos de proliferación, utilizando sales de tetrazolio, mostraron que el PCI (50 µf/ml) inhibía la proliferación de Capan-1 , inducida por el EGF después de 3 días de tratamiento.

Ensayos de unión competitiva han demostrado que Capan-1 pre­senta 2 tipos de receptores para el EGF, uno de alta y otro de baja afi­nidad. Mediante este mismo tipo de ensayo se ha demostrado que el PCI compite con el EGF por la unión a ambos receptores.

Los diferentes pasos en la activación del EGF-R se han estudiado mediante electroforesis e inmunotransferencia. Se ha observado que el PCI inhibe la dimerización, actividad quinasa y transfosforila­ción del EGF-R inducida por el EGF.

Estos hallazgos demuestran que el PCI actúa como un antagonis­ta del EGF humano y ofrecen una explicación a su efecto inhibitorio del crecimiento de diferentes líneas celulares de cáncer de páncreas (Blanco-Aparicio et al. JBC 1998;273:12370), por ello constituye un posible nuevo fármaco antitumoral.

DETECCIÓN DE MUTACIONES K-RAS EN EL ASPIRADO DE MASAS PANCREÁTICAS UTILIZANDO 2 TÉCNICAS DE DISTINTA SENSIBILIDAD

Urge//, E.; Mora, J.; Boadas, J.; Puig, P.; Montserrat. E.; Lerma, E.; Lluís, F. ; Capellá, G.; Farré, A

Servicios de Bioquimica, Patología Digestiva, Radiología, Anatomía Patológica, Cirugía y Laboratori d'lnvestigació Gastrointestinal. Hospital de Sant Pau. Barcelona.

Las mutaciones K-ras están presentes en la mayoría de carcino­mas pancreáticos (CP). Se ha sugerido que su detección podría ser útil en el diagnóstico de este tumor.

Objetivo: Estudiar prospectivamente la utilidad diagnostica de la mutación K-ras en la punción-aspi ración con aguja fina (PMF) de masas pancreáticas con 2 técnicas de distinta sensibilidad.

Pacientes y métodos: Se han incluido consecutivamente 62 pa­cientes con PMF de masas pancreáticas (46 CP, 2 tumores quísti­cos mucinosos, 4 tumores endocrinos, 4 pancreatitis crónicas, 1 tu­berculosis y 5 neoplasias malignas no pancreáticas) . Se analizaron las muestras con 2 técnicas de PCR: estándar (10-2

) y de alta sensi­bilidad (1 o-3

). Los resultados se obtuvieron a las 48-72 horas sin ne­cesidad de utilizar material radiactivo.

Resultados: La sensibi lidad diagnóstica de la citología fue del 75%. La sensibilidad de la citología en combinación con la técnica estándar fue del 80% y con la técnica de alta sensibilidad del 91%, sin falsos positivos. El análisis molecular contribuyó al diagnóstico en 9 pacientes con la técnica estándar y en 14 pacientes con la de alta sensibilidad.

Conclusiones: Los resultados obtenidos apoyan con firmeza la uti­lización de técnicas de alta sensibilidad en la detección de la muta­ción K-ras, complementando a la ci tología en el diagnóstico de ma­sas pancreáticas.

UTILIDAD DIAGNÓSTICA DE LA DETECCIÓN DE MUTACIONES DEL GEN K-ras EN JUGO PANCREÁTICO. ESTUDIO PROSPECTIVO

Boadas, J. ; Mora, J.; Roca, M.; Cussó, X. ; Puig, P. ; Urgell, E. ; Oedeu, J. M.; Lluís, F.; Capellá, G.; Farré, A.

Servicios de Patología Digestiva, Bioquímica y Laboratori d'lnvestigació Gastrointestinal. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.

El diagnóstico del cáncer de páncreas (CP) es a menudo difícil. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) puede facilitar su detección. La combinación de la citología con la detec­ción de la mutación K-ras en el jugo pancreático podría mejorar el diagnóstico del CP.

Objetivo: Valorar la utilidad diagnóstica del análisis de la mutación K-ras, sola o en combinación con la citología en jugo pancreático puro recogido durante una CPRE.

Métodos: Se han estudiado de forma prospectiva las muestras de jugo pancreático en 2 grupos de pacientes. Grupo 1: 20 pacientes con sospecha clínica de CP (diagnóstico final: 15 CP, 1 pancreatitis crónica, 1 pancreatitis aguda y 3 enfermedades abdominales benig­nas). Grupo 2: 41 pacientes con pancreatitis crónica. Las mutacio­nes en el codón 12 del oncogén K-ras fueron detectadas utilizando 2 técnicas de RFLP/PCR convencionales (Hphl y BstNI}.

Resultados: Grupo 1: la sensibilidad y especificidad de la citolo­gía en el diagnóstico del CP fue del 29% (4114) y 100% (414) , res­pectivamente. Las mutaciones K-ras ofrecieron una sensibilidad del 53,3% (8/15) y una especificidad del 80% (4/5). El análisis molecular contribuyó al diagnóstico en 5 pacientes (4/10 con citología negativa y 111 con material insuficiente). Cuando se combinó el análisis cito­lógico con el de las mutaciones K-ras la sensibilidad alcanzó un 60% (9/15). Grupo 2: la mutación K-ras se detectó en el 15% de los pacientes (6/41 ), 1 de ellos desarrolló CP (2,4%).

REVISTA ES PAÑOLA DE ENFERMEDADES DlGESTIVAS. VOL. 90, NUM. 10. OCTUBRE 1998 747

Conclusiones: El análisis de la mutación K-ras en el jugo pancreá­tico puro complementa a la citología. El significado clínico de la pre­sencia de mutaciones en ausencia de otras evidencias de CPI debe ser evaluado cuidadosamente.

ALCOHOL Y MUTACIONES K-ras EN CÁNCER DE PÁNCREAS EXOCRINO. ESTUDIO PANK-ras 11

Malats, N. ; Jariod, M.; Porta, M.; Guamer, L.; Carra/o, A.; Salas, A.; Corominas, J. M.; Rifa, J.; Andreu, M.; Real, F. X., en nombre de los investigadores del Proyecto PANK-ras //.

lnstitut Municipal d'lnvestigació Médica, Hospital Vall d'Hebron y Hospital del Mar. Barcelona. Hospital General de Elche. Alicante. Hospital Mútua de Terrasa. Hospital Son Dureta. Mallorca.

Antecedentes: Aunque algunos estudios han sugerido que el con­sumo de bebidas alcohólicas aumenta el riesgo de padecer cáncer de páncreas exocrino (CPE), el papel del alcohol en el proceso car­cinogénico del páncreas está aún por dilucidar.

Objetivo: Analizar la existencia de la asociación entre el consumo de bebidas alcohólicas y la presencia de mutaciones en el oncogén K-ras en pacientes con CPE.

Métodos: En el contexto del estudio PANK-ras 11 se seleccionaron a los pacientes con CPE que dispusieran de información sobre el consumo de bebidas alcohólicas, de tabaco y de café por entrevista directa y sobre la presencia o no de la citada mutación mediante PCR-RLP (n = 107). Se recodificó la información obtenida por entre­vista y se aplicó el test de regresión logística no condicional en el análisis estadístico.

Resultados: Presentaron mutaciones en K-ras el 77,6% de los pa­cientes seleccionados (n = 83). Los individuos con CPE bebedores de alcohol presentaron, globalmente. un riesgo superior (razón de odds = 2,7 IC95%; 0,87-8,73) de tener mutaciones en K-ras a los no bebedores al tener en cuenta la exposición a los otros factores de riesgo. Este aumento del riesgo, no obstante, sólo fue estadística­mente significativo para los bebedores que empezaron su habito en­tre los 15 y 29 años, los que eran bebedores entre los 40 y 50 años de edad y los que bebían entre 20 y 30 años antes del diagnóstico de CPE.

Conclusiones: Estos resultados sugieren: 1) la posibilidad de un doble papel del alcohol como factor participante en la induc­ción y en la promoción del CPE, y 2) la necesidad de un largo período de latencia entre el posible efecto mutégeno del alcohol o factores asociados al mismo y la aparición del CPE. Estos re­sultados contribuyen a un mejor conocimiento de la patogénesis del CPE.

Agradecimientos: Fondo de Investigación Sanitaria (Ayudas 9210007, 95/0017 y 97/1.138); Fundación Salud 1000, Serano.

¿QUÉ FACTORES DETERMINAN LA SUPERVIVENCIA EN EL ADENOCARCINOMA DE PÁNCREAS NO RESECABLE?

Cubiella, J. C.; Fondevila , C.; Sans, M. ; Gaste/Is, A.; Navarro, S.; Femández-Cruz, L.

lnstitut de Malalties Digestives. Hospital Clinic. Barcelona.

Antecedentes: La reciente introducción de nuevas alternativas te­rapéuticas en el adenocarcinoma de páncreas (AP) no resecable obliga a conocer los factores que determinan la supervivencia de es­tos pacientes.

Objetivo: Analizar los factores predictivos de supervivencia en pa­cientes con AP no tributarios a cirugía con intención curativa.

Pacientes y métodos: Se incluyeron 134 pacientes consecutivos diagnosticados de AP no resecable en el período 1990-1995. La

evolución tras el diagnóst ico se correlacionó con 31 parámetros epidemiológicos, clínicos, analíticos y relativos al tumor mediante curvas de Kaplan-Meier (Breslow). Posteriormente, las variables con significación estadística se introdujeron en un análisis de regre­sión múltiple (Cox). Finalmente se calculó el riesgo relativo de muerte (RRD) de cada paciente a partir de las variables indepen­dientes y su valor predictivo se comprobó con la técnica del split­sample.

Resultados: La supervivencia media fue de 3, 11 meses, siendo la probabilidad actuaria! de supervivencia del 51, 28 y 8% a los 3, 6 y 12 meses, respectivamente. El análisis urnvariante determinó 8 va­riables predictivas: la presencia de ictericia, síndrome tóxico o me­tástasis, los niveles séricos de AL T, colesterol o hierro, el recuento leucocitario y el performance status (PS) en el momento del diag­nóstico. De ellas, únicamente la preservación del PS (OR = 2,14, IC95% = 1 ,49-3 ,04; B = 0,75) y la ausencia de metástasis (OR = 1,34, IC95% = 1,03-1, 73; B = 0,28) se correlacionaron de ma­nera independiente con una mayor supervivencia. El cálculo del ARO de cada paciente (intervalo: 1-34) a partir de estos 2 paráme­tros permitió definir 3 subgrupos de pronóstico significativamente diferente (p < 0,0001 ).

Conclusiones: El pronóstico de los pacientes con AP no tributario de resección viene determinado por el PS y la presencia de metás­tasis en el momento del diagnóstico. Estas variables deberían ser consideradas en el diseño de ensayos clínicos en este grupo de pacientes.

EL ÓXIDO NÍTRICO ESTIMULA LA FOSFORILACIÓN EN RESTOS DE TIROSINA DE LA p-125 Y LA PAXILINA EN CÉLULAS ACINARES DE RATA

García-Benito, M.; Acosta, J. J.; San Román, J. l.; López, M. A. ; Calvo, J. J. ; Garcia, L. J.

Departamento de Fisiología y Farmacología. Edificio Departamental. Universidad de Salamanca. Campus Miguel de Unamuno. Salamanca.

Recientemente se ha descrito que en los acinos pancreaticos de rata la fosforilación en tirosina de la cinasa de adhesión focal p-125 (p125) y su substrato paxilina se produce tras la estimulación con CCK o carbacol. Por otro lado se ha demostrado que la fosforilación en tirosina de muchas proteínas se estimula cuando se incuban fibro­blastos de ratón con nitroprusiato sódico (SNP). un donador de óxi­do nítrico (NO). El objetivo del presente trabajo fue estudiar los efec­tos del SNP sobre la fosforilación en tirosina de la p125 y la paxilina para establecer si el NO podría tener un papel en estos importantes mecanismos. En acinos pancreáticos aislados de rata obtenidos por digestión con colagenasa, los lisados celulares fueron analizados mediante Western blots utilizando anticuerpos anti-p125 y antipaxi­lina contra los inmunoprecipitados antifosfotirosina. La máxima res­puesta tras la estimulación de los acinos con SNP se alcanzó des­pués de 30 minutos y a una concentración de 10-3 M. Debido a que el NO estimula la guanilato ciclasa, se estudió el efecto del azul de metileno (MB) y el L Y-83583 (inhibidores de la guanilato ciclasa) fueron estudiados. La preincubación de los acinos con de MB 10__. M o de L Y-83583 10-• M produjo una clara inhibición de la fosforilación en tirosina de la p125 y de la paxilina cuando esta fosforilación en tirosina fue estimulada con SNP. Además, la preincubación con tap­sigargina 10-5 M en un medio libre de calcio, con EGTA 5 mM, pro­dujo también una disminución de la fosforilación en tirosina de esas 2 mismas proteínas. Por otro lado, la incubación con un análogo del GMPc, el 8 Br-GMPc, a la concentración de 10__. M, produce una clara estimulación en la fosforilación de la p-125 y de paxilina. En conclusión, nuestros resultados demuestran que en acinos pancreá­ticos de rata el donador de óxido nítrico SNP produce una fosfori­lación en restos de tirosina de la p125 y la paxilina y que este proce­so depende de la activación de la guanilato ciclasa, así como de la homeostasis del calcio.

748 V REUNIÓN DE LA AGRUPACIÓN NACIONAL PARA EL ESTUDIO DEL PÁNCREAS

PAPEL DE LA COLECISTOQUININA Y LA SECRETINA EN EL EJE ENTEROINSULAR DE LA RATA: MODELO IN VIVO SIN FILTRO HEPÁTICO

Ferrer, R. L.; Medrano, J. ; Ca/pena, R.; Moltó, M.; Diego, M.; Graells, M. L.; Cansado, P. ; Oliver, /.; Lacueva, F. J.; Pérez, M. T.

Departamento de Patología y Cirugía. Universidad Miguel Hernández. Elche (Alicante).

Antecedentes: Actualmente permanece controvertido el papel de la colecistoquinina (CCK) y la secretina como incretinas en el con­texto del denominado eje enteroinsular.

Objetivo: Determinar si las hormonas intestinales CCK y secretina ejercen un efecto significativo sobre la secreción de insulina y gluca­gón de los islotes pancreáticos de Langerhans y si este efecto se produce a dosis fisiológicas.

Métodos: Trabajando con ratas Wistar anestesiadas se perfunden las citadas hormonas por separado durante 60 minutos por vía yugular con bomba de infusión continua a 6 mVhora, a 3 dosis diferentes: sub­máxima (1 pmol/kg x minuto), máxima (10 pmol/kg x minuto) y supra­máxima (100 pmol/kg x minuto); cada dosis se aplica a un grupo de 5 ratas. Se determinan a nivel portal los niveles plasmáticos de insuli­na, glucagón y glucosa a los O (basal), 10, 30 y 60 minutos. Asimismo se dispone de un grupo control (n = 5) donde se perfunde suero fisioló· gico a 6 mi/hora y se practican las mismas determinaciones.

Resultados: La CCK incrementa significativamente la concentra· ción plasmática de insulina a dosis supramáxima (p < 0,05) y la de glucagón a dosis máxima (p< 0,05). La secretina no aumenta signifi· cativamente los niveles plasmáticos de insulina, pero sí los de glu· cagón a dosis supramáxima (p< 0,05) .

Conclusiones: Considerando dosis fisiológicas las dosis submáxi· ma y máxima de las hormonas intestinales CCK y secretina sólo la primera ejerce un efecto a dosis fisiológicas sobre la secreción de glucagón, por lo que el papel de ambas hormonas en el eje entero­insular es poco relevante, sobre todo en el caso de la secretina.

LOS GENES SUPRESORES (p53 Y p16) POTENCIAN LA ACCIÓN DE LOS QUIMIOTERAPÉUTICOS EN CÁNCER DE PÁNCREAS EXOCRINO HUMANO

Cascalló, M.; Calbó, J.; Gelpí, J. LI.; Mazo, A.

Departamento de Bioquímica i Biología Molecular. Universitat de Barcelona.

Antecedentes: Los tumores de páncreas exocrino humano pre­sentan una prognosis extremadamente negativa debido, entre otras causas, a la mala respuesta a las terapias actualmente utilizadas. La acción que determinados genes supresores implicados en la pro· gresión del ciclo celular y la inducción de apoptosis ejercen en el re­conocimiento del daño genotóxico pueden generar respuestas sinér· gicas imprescindibles para mejorar esta prognosis.

Objetivo: Ensayar la combinación de drogas genotóxicas con la reintroducción de los genes wt-p53 y/o wt·p16 a fin de desarrollar nuevas aproximaciones terapéuticas.

Métodos: Incubaciones de 24 horas con diferentes concentracio· nes de varios quimioterapéuticos (gemtabicina, etopósido, cisplati· na) e infecciones con los vectores adenovíricos Ad5CMVp16 y/o Ad5RSVp16 sobre 4 líneas tumorales de páncreas exocrino humano que difieren en sus alteraciones en los genes p53 y p16.

Resultados: Los efectos a nivel de supervivencia, modificaciones del perfil de ciclo celular e inducción de apoptosis revelan que pue­den conseguirse inhibiciones totales del crecimiento y que la eficien· cia de las combinaciones es dependiente del orden de administra­ción, así como del patrón de alteraciones genéticas de la célula tu­moral. Resu ltados p reliminares obtenidos por aplicación de las combinaciones más eficientes sobre tumores inducidos por inocula­ción de las células tumorales en el subcutáneo de ratones atímicos confirman los resultados obtenidos in vitro.

Conclusión: La reintroducción de genes supresores en células Ira· ladas con drogas genotóxicas es una aproximación altamente pro­metedora en la terapia del cáncer de páncreas.

REVISTA ESPAÑOLA DE ENFERMEDADES DIGESTIVAS, VOL. 90, NUM. 10, OCTUBRE 1998 749

Sesión tercera

LESIÓN PULMONAR ASOCIADA CON LA PANCREATITIS AGUDA GRAVE: INFLUENCIA DE LA DERIVACIÓN PORTOSISTÉMICA

Sabater, L.•; Glosa, D ... ; Fernández-Cruz, G. •; Hotter, G ... ,. Rose/16-Catafau, J ... ; Navarro, S.•

• lnstitut Clínic Malaltíes Digestives. Hospital Clínico Universitario de Barcelona. •• Departamento de Bioanalítica Médica. CSIC. Barcelona.

Antecedentes: La lesión pulmonar asociada a la pancreatitis agu­da parece ser secundaria a la activación e infiltración de células in­flamatorias en respuesta a la liberación de determinados mediado­res tras el inicio de la pancreatitis.

Objetivo: Estudiar la activación de los macrófagos alveolares en un modelo de lesión pulmonar asociada a la pancreati tis aguda ex­perimental (PAE) y la influencia que el hígado tiene en este proceso.

Material y métodos: El estudio incluye 4 grupos de ratas Wistar ma­cho (300 g peso, n = 8). En el primero se induce una PAE mediante la administración intraductal de taurocolato sódico al 5%. En el segundo se realiza un shunt portocava antes de la inducción de la PAE para prevenir el paso a través del hígado de las sustancias liberadas por el páncreas tras la induccion de la PAE. En el tercero se realiza la admi­nistración intraductal de suero fisiológico y en el cuarto se realiza un shunt portocava, pero no se induce la PAE. Tres horas después de la inducción de la PAE, de la administración de salino o de la realización de la derivación portosistémica se obtienen los macrófagos alveola­res mediante lavado broncoalveolar. Se cuentan las células, se incu­ban durante 1 hora a 37º en una atmoófera con C02 al 5% y posterio­mente se lavan los pocillos para retirar las células no adheridas. Des­pués de 24 horas de cultivo de los macrófagos alveolares en las con­diciones previas se analiza el sobrenadante del cultivo celular determinando la activación de los macrófagos por la producción de óxi­do nítrico (NO), TNF-a y proteína inflamatoria de macrófago-2 (MIP-2).

Resultados: La inducción de la PAE se asocia con la activación de los macrófagos alveolares, reflejado por un marcado aumento de la producción de NO, TNF-a y MIP-2. Esta activación y la lesión pulmo­nar que se asocia con la PAE se reducen de forma significativa si previamente a la inducción de la PAE se realiza un shunt portocava.

Conclusión: El paso a través del hígado de sustancias liberadas en el territorio esplácnico tras la inducción de una PAE condiciona la activación de los macrófagos alveolares implicados en el desarrollo de la lesión pulmonar asociada con la pancreatitis aguda.

VALOR DIAGNÓSTICO DEL EXAMEN MICROSCÓPICO DE LA BILIS TRAS DRENAJE BILIAR (DB). ANÁLISIS FRENTE A LOS HALLAZGOS QUIRÚRGICOS Y AL SEGUIMIENTO EVOLUTIVO

Aparisi, L.•; Gonzalbo, J.**; Calvete, J.***; García, G. ****; Pascual, l.•••••; Moreno, E.**"; Pons, V.'*"''; Corelfa, D. ""'*'; Wasse/, A *, Rodrigo, J. M. •

Servicios de • Hígado y Páncreas, ... Cirugía y ..... Gastroenterología del Hospital Clínico de Valencia. Servicios de Digestivo de los Hospitales ••••Dr. Peset, •• Arnau de Vilanova, ••••••La Fe de Valencia y ·······Opto. Medicina Preventiva. Universidad de Valencia.

Aunque al DB se le reconoce valor en el diagnóstico de la microli-

tiasis biliar, la interpretación de los hallazgos microscópicos es con­trovertida y por tanto el valor diagnóstico de la prueba no está defini­tivamente establecido.

Objetivo: Analizar el valor diagnóstico del DB utilizando diferen­tes criterios interpretativos en el examen microscópico de la bilis frente a los resultados de la colecistectomía y al seguimiento evoluti­vo de los pacientes.

Pacientes y métodos: Han sido estudiados 200 pacientes en 3 gru­pos: 1) con dolor biliar (dolor B) (n = 78, 78% mujeres, edad: 47±12); 2) con pancreatitis aguda idiopática (PAi) (n = 113, 61 % mujeres, edad: 57±14), y 3) con litiasis bil iar (LitB) (n=14, 100% mujeres, edad: 51 ±14). En todos se efectuó un DB con examen microscópico de la bilis según 3 criterios: 1) criterio laxo, donde se considera positi­va la prueba ante la aparición de cristales de colesterol, bilirrubinato de calcio o microsferolitos en cualquier cuantía (E. Ros, Gastroen­terology 1986); 2) criterio medio, como el anterior, aunque excluyen­do los casos con cantidades escasas de bilirrubinato, y 3) criterio estric­to, como el anterior, pero excluyendo también los casos con cantida­des escasas de cristales de colesterol o con cualquier cuantía de microferolitos (Lee S, N Engl J Med, 1992). En 113 casos se realizó la colecistectomía (56,5%), clasificándose los hallazgos según un or­den creciente no excluyente: NHP, colecistitis cr., colecistitis/litiasis. Ha sido efectuado el seguimiento clínico desde la colecistectomía o desde el DB en su ausencia, considerándose sintomáticos si han presentado crisis de dolor biliar o brotes de pancreatitis.

Resultados:

Resultados del DB

Porcentaje de casos con DB positivo

DB: criterio DolorB PAi LitB (n =73) (%) (n=113) (%) (n=14) (%)

Estricto 32,9 51,3 85,7' Medio 53,4 76,1 100· Laxo 60,3 86,7 100·

*p < 0,001.

Valor diagnóstico frente a la cirugía

Valor DB: criterio Sensibilidad predictívo Eficiencia

positivo

Estricto 65,9 98,9 65,7 Medio 92,5 97,8 90,9 Laxo 95,7 97,9 93,9

Seguimiento evolutivo: casos que permanecen asintomáticos tras colecistectomía o DB

DB: criterios Resultados DB Colecistectomizados No colecislectomizados

Estricto Positivo 33 (76,7%) 10 (23,3%)' Medio Positivo 45 (69,2%) 20 (30,8%)* Laxo Positivo 47(61 %) 30 (91,2%)*

*p< 0,001 .

750 V REUNIÓN DE LA AGRUPACIÓN NACIONAL PARA EL ESTUDIO DEL PÁNCREAS

Conclusiones:

1. Los diferentes criterios interpretativos del DB llevan a diag­nósticos significativamente diferentes.

2. Los criterios laxo y medio, valorando como positivas la apari­ción de cristales de colesterol o microsferolitos en cualquier cuantía y bilirrubinato, presentan la mayor sensibilidad y eficiencia diagnóstica de la microlitiasis.

3. La especificidad es por razones obvias de difícil cálculo; no obstante, el seguimiento clínico evolutivo tras colecistectomía muestra la mayor tasa de pacientes asintomáticos en los gru­pos estricto y medio.

4. Por todo ello consideramos como mejor método diagnóstico el denominado criterio medio.

¿UNA HISTORIA PREVIA DE PANCREATITIS AGUDA PUEDE PREDECIR LA SEVERIDAD DE BROTES POSTERIORES?

Gómez Va/ero, J. A.; Modo/el/, /. ; Molero, X.; Guarner, L.; Malagelada, J. R.

Servicio de Aparato Digestivo. Hospital General Vall d'Hebron. Barcelona.

Basándonos en el hecho de que la recuperación morfológica y funcional del páncreas después de un brote de pancreatitis aguda puede ser incompleta y bajo la hipótesis de que una historia previa de pancreatitis puede predecir la severidad de un brote, hemos de­sarrollado el siguiente .

Objetivo: Investigar si existe relación entre la historia previa pan­creática y la severidad del brote de pancreatitis objeto del estudio

Métodos: Se ha realizado un estudio retrospectivo de los pacien­tes ingresados en nuestro centro por pancreatitis aguda durante 3 años, distribuyéndose en 2 grupos según la severidad del brote: grupo 1 (Balthazar A, By C) y grupo 2 (Balthazar D y E).

Resultados: Se incluyeron 102 pacientes (71 H/31 M) con edad media de 48 años (rango: 17-90), siendo la etiología en 43 pacien­tes de origen enólico. en 35 de origen idiopático. en 12 de origen bi­liar y en 12 de otros orígenes. En el grupo 1 se incluyeron 69 pa­cientes y 33 pacientes en el grupo 2. La distribución por sexo, edad y etiología fue similar en ambos grupos y sin diferencias significati­vas. En el grupo 1 41 pacientes (59%) no tenían historia previa. 13 (19%) habían presentado 1 ó 2 brotes previos y 15 (22%) habían presentado 3 o más. En el grupo 2 26 pacientes (78%) no tenían historia previa, 7 (22%) habían presentado 1 ó 2 brotes previos y ningún paciente había presentado 3 o más. La diferencia entre la distribución de los brotes previos de pancreatitis entre los grupos 1 y 2 ha sido estadísticamente significativa (p < 0,01).

Conclusión:

1 . Los pacientes con antecedentes de pancreatitis aguda tienen menos posibilidades de desarrollar un brote severo.

2. Este resultado sugeriría la recuperación funcional incompleta del páncreas en pancreatitis de cualquier etiología.

CARACTERÍSTICAS V EVOLUCIÓN DE LA PANCREATITIS AGUDA IDIOPÁTICA EN NUESTRO MEDIO

Gómez Va/ero, J. A.; Molero, X. ; Guarner, L.; Malagelada, J. R.

Servicio de Aparato Digestivo. Hospital General Vall d'Hebron. Barcelona.

La pancreatitis aguda (PA) es una patología que requiere ingreso hospitalario por su probada morbimortalidad, siendo el enolismo, la litiasis biliar y el origen idiopático sus causas más frecuentes.

Objetivo: Caracterizar los brotes de pancreatitis aguda idiopática (PAi) respecto a la pancreatitis aguda enólica (PAE), biliar (PAB) y de otras etiologías (PAO).

Métodos: Hemos revisado las historias clínicas de los pacientes ingresados durante 1996 por PA valorando número de brotes pre­vios, grado de lesión morfológica (TAC-clasificacion de Balthazar) , días hasta normalización enzimática, complicaciones, mortalidad y seguimiento evolutivo de 1 año. El diagnóstico de PAi se estableció mediante historia clínica, ERCP y sedimento biliar.

Resultados: Se evaluaron 54 pacientes, 20 fueron catalogados de PAi (9 V/11 M), 14 de PAE (13 V/1 M), 10 de PAB (7 V/3 M) y 10 de PAO (4 V/6 M). Catorce pacientes habían presentado brotes previos de PA, 6 en el grupo de PAi (grados de Balthazar A y B), 4 en el grupo de PAE (grados A, C, D y E) y 4 en el grupo de PAB (grados A y B ). Presentaron PA edematosa el 80% (16/20) de PAi , el 60% (6/1 O) de PAB, el 35% (5/14) de PAE y el 70% (7/10) de PAO, sien­do estadísticamente significativa la diferencia entre el grupo PAi y el PAE (p < 0.01). Los días hasta la normalización enzimática se ex­presaron en mediana y rango: para el PAi, 4 días (2-14); PAE, 3 días (2-82); PAB, 3,5 días (1-12), y PAO, 7 días (2-28). Presentaron com­plicaciones locales y sistémicas 6 pacientes (2 PAO, 3 PAE y 1 PAi). La mortalidad fue de 1 paciente en PAi y 1 en PAO. Al año ningún paciente en PAi y en PAO presentaron brotes, sólo 1 en PAB y 2 en PAE.

Conclusión: Estos resultados sugieren que la P Al presenta brotes con menor afectación morfológica, menor índice de complicaciones y una evolución clínica más favorble que el grupo de PAB y PAE. Destacamos la alta incidencia de PAi (37%).

¿TIENE LA PANCREATITIS AGUDA HIPERTRIGLICERIDÉMICA UN CURSO CLÍNICO DISTINTO DE LAS PANCREATITIS AGUDAS DE OTRAS ETIOLOGÍAS?

Navarro, S.'; Muñoz, M. "; Cubie//a, J.'; Feu, F.'; Zambón, D."; Fernández-Cruz, L.•; Ros, E."

* lnstitut Malalties Digestives. •• Sección de Lípidos. Servicio de Nutrición y Dietética. IDIBAPS. Hospital Clínic. Barcelona.

Aunque la hipertrigliceridemia (HTG) es una causa aceptada de pancreatitis aguda (PA) su curso clinico no está bien definido. La presencia de suero lipémico puede interferir en la determinación de las enzimas pancreáticas y dificultar el diagnóstico de PA.

Objetivo: Analizar el comportamiento clínico de las PAxHTG y el valor diagnóstico de la determinación sérica de las enzimas pancreá­ticas en esta enfermedad.

Pacientes y métodos: Se analizaron retrospectivamente 35 datos demográficos, clínicos y analíticos de 19 episodios consecutivos de PAxHTG y se compararon con los de 19 PA de etiología litiásica o alcohólica (LóA) sin HTG. El diagnóstico de PA se realizó cuando existía un cuadro clínico y datos radiológicos (TC y/o ECO) compati­bles. Se consideró una PAxHTG cuando la cifra de TG era 1.000 mg/dl y se excluían otras etiologías. Se consideró una PAxLóA cuando la cifra de TG era 500 mg/dl y existía litiasis (ECO) o consu­mo elevado de alcohol.

Resultados: Respecto a las PAxLóA, las PAxHTG presentaban una edad menor, antecedentes familiares de HTG, más episodios previos de PA (23 vs 2) , diabetes pre-PA (12vs1), mayor número de complicaciones (29 vs 6) y de PA graves (13 vs 5), más criterios de gravedad y una mejor función hepática (p < 0,05). No hubo mortali­dad en ningún grupo. Las cifras de amilasa y lipasa apoyaron el diagnóstico en el 26 y 58% de las PAxHTG frente al 58 y 79% de las PAxLóA. Las PAxHTG presentaron un mayor tiempo de hospitaliza­cion (24±45 vs7,6±3,1 días; p=ns).

Conclusiones: Las PAxHTG suelen ser recidivantes y su curso clí­nico es más grave que el de las PAxLóA. Las cifras de amilasa y li­pasa son menos útiles para el diagnóstico de PA en el caso de HTG que en el de otras etiologías.

REVlSTA ES PAÑOLA DE ENFERMEDADES DIGESTlVAS. VOL. 90, NUM. 10, OCTUBRE 1998 75 1

PAPEL DEL ÓXIDO NÍTRICO EN LA HIPOTENSIÓN DERIVADA DE LA PANCREATITIS AGUDA NECROHEMORRÁGICA

Gal/ego-Sandín, S.; Hernández-Barbáchano, E.; San Román, J. l.; López, M.; Calvo, J. J.

Departamento de Fisiología y Farmacología. Edificio Departamental. Universidad de Salamanca. Campus Miguel de Unamuno. Salamanca.

Durante el desarrollo de la pancreatitis aguda grave se producen una serie de efectos sistémicos derivados de ésta, entre los que se encuentra un importanle descenso en los valores de presión arterial. Se sabe que durante la pancreatitis aguda grave hay una disminu­ción de la reactividad del músculo liso vascular, así como una libera­ción masiva de NO. Nuestro objetivo fue dilucidar cuál de las 2 cau­sas anteriores desencadena la hipotensión generalizada. Para ello util izamos ratas macho Wistar de 350 g, a través clel conducto bilio­pancreático, a las que se indujo pancreatitis aguda necrotizante me­diante pertusión retrógrada de taurocolato sódico. Tras la pertusión con taurocolato se produjo un descenso significativo en la presión ar­terial media (21,17± 3mmHg), mientras que no hubo cambios en los animales control tras la infusión de solución salina (0,53 ± 3 mmHg). Este descenso aparecía entre los 45 minutos y las 3 horas siguientes a la infusión de taurocolato. Para todas las sustancias ensayadas, perindopril (IECA) (2,3 mg/kg), angiotensina 11 (225 ng/kg), L-NAME (50 mg/kg) y endotelina (4 nmol/kg) se observaron diferencias signifi­cativas al comparar los cambios en la presión arterial media en el grupo pancreatitis respecto a los del grupo control. De estas sustan­cia, la mayor respuesta se observó tras la administración de L-NAME (34, 1 ± 2,9 vs 51, 7 ± 6,6 en los grupos pancreatitis y control, respec­tivamente), siendo este agente el único que contrabalancea la caí­da de presión arterial media que se produce en la pancreatitis aguda. Para el resto de sustancias vasoconstrictoras, endotelina ( 15,36 ± 1, 7 vs 22, 1 ±O, 7. pancreatitis y control) y angiotensina 11 (10,3±2,3 vs 22,7±3,4), aunque no observamos recuperación com­pleta de los valores iniciales; sin embargo, sí encontramos un efecto vasoconstrictor, apuntando que existe una cierta respuesta a estas sustancias durante la pancreatitis aguda, aunque menor que en con­diciones normales. Tras la administración de perindopril se produjo una acusada disminución de presión arterial media tanto en controles (24,6±3,6) como en pancreatitis (12,2±2,2), lo que indica que la an­giotensina 11 endógena juega un importante papel en la respuesta a la hipotensión durante la pancreatitis aguda grave. El hecho de que el L-NAME contrarreste los efectos novicos del NO confirma que el NO juega un papel preponderante en el fallo circulatorio generalizado asociado a la pancreatitis grave.

PAPEL DE LA OBESIDAD EN EL DESARROLLO DE COMPLICACIONES EN LA PANCREATITIS AGUDA

Martínez, J.•; Sánchez-Payá, J. .. ; Picó, A. ... ; Palazón, J. M. •; De Vera, F.·; Pérez-Mateo, M. •

•Servicio de Digestivo. ••Servicio de Medicina Preventiva. ••• Servicio de Endocrinología. Hospital General Universitario. Alicante.

Antecedentes: La gravedad de la pancreatitis aguda (PA) se ha relacionado con el grado de obesidad de los pacientes. La obesidad, por su parte, supone un factor de riesgo para la aparición de múlti­ples enfermedades que podrían influir en la evolución de la PA.

Objetivos:

1. Conocer el valor pronóstico de la obesidad en la PA.

2. Determinar el papel de las enfermedades asociadas a la obe­sidad en la evolución de la PA.

3. Evaluar si el tipo de obesidad influye en el pronóstico de la PA.

Métodos: Estudio prospectivo sobre 49 pacientes con PA dividi­dos, según el índice de masa corporal (IMC), en 3 grupos: grupo 1 (IMC s 25 kg/m2

), grupo 11 (IMC = 25, 1-29 kg/m2) y grupo 111 (IMC

> 29 kg/m2).

Además a cada paciente se le determinaron las siguientes medi­das antropométricas: pliegues cutáneos tricipital y subescapular, y perímetros braquial, cintura y caderas. Se consignó la presencia de enfermedades asociadas a la obesidad y la gravedad de la PA de acuerdo con los criterios de Atlanta.

Resultados: Los pacientes del grupo 111 tuvieron una peor evolu­ción, presentando con mayor frecuencia complicaciones sistémicas. Los pacientes con PA grave tenían un mayor porcentaje de grasa corporal determinada a partir del pliegue subescapular y un mayor perímetro abdominal. Aunque los sujetos con hipertensión arterial y/o diabetes mellitus presentaron más complicaciones sistémicas, la presencia de estas enfermedades no modificó el papel de la obesi­dad en la evolución de la PA.

Conclusiones:

1. La obesidad es un factor de mal pronóstico en la PA.

2. La presencia de enfermedades asociadas a la obesidad no modifica el valor pronóstico de la misma.

3. Es la obesidad de distribución troncular la que parece relacio­narse con la evolución de la PA.

MARCADORES BIOQUÍMICOS DE PANCREATITIS AGUDA ALCOHÓLICA

Aparicio, J. R. '; Viedma, J. A. .. ; Aparisi, L. •••; Navarro, S . .... ; Pascual, l .... ; Palazón, J. M. •; Martínez. J.·; Pérez-Mateo, M. •

•Hospital General Universitario de Alicante. ••Hospital General de Elche .... Hospital Clínico de Valencia . .... Hospital Clínic i Provincial de Barcelona.

Introducción: La distinción temprana entre pancreatitis aguda al­cohólica (PAA) y biliar (PAB) es transcendente, ya que condiciona diferencias importantes en el tratamiento. Se ha propuesto que la transferrina deficiente en carbohidratos (CDT) y la actividad de la tripsina (AT) podrían ser útiles en el diagnóstico de PAA.

Objetivo: Determinar los niveles de CDT y de A T en pacientes con PA y valorar su utilidad en el diagnóstico de PAA.

Material y métodos: Se estudiaron de forma retrospectiva 70 pa­cientes con diagnóstico de PA (36 PAB, 16 PAA, 11 PA idiopática y 7 de otras etiologías), 32 alcohólicos asintomáticos (AA) y 7 contro­les sanos. Los niveles de CDT fueron significativamente más altos en los pacientes con PAA comparado con el resto de etiologías y el grupo control, aunque sin diferencias con respecto a los AA; media­na (P25-P75): PAA: 30,8 (23,6-41,7); AA: 31 (22,1-39,1); PAB: 16,7 (13,05-21,1); PAi: 17,5 (15,9-21 ,6); PAO: 19,3 (15,1-27,7); controles: 16, 1 (12, 1-18,8); p < 0,00001. Con un punto de corte de 22,5 U/I en los niveles de CDT se obtiene una sensibilidad del 87,5%, especifici­dad 85,2%, VPP 63,6% y VPN del 95,8% para diferenciar entre PAA y no alcohólica. Los niveles de la AT fueron significativamente más altos (p = 0,0001) en los pacientes con PAA con respecto a los de­más grupos; PAA: 165 (76-405); PAB: 75,5 (52,5-101,3); PAi: 48 (41-93); AA: 63 (37-88,5) ; controles: 39 {33-43). Con un punto de corte de 152 U/I se obtiene una sensibilidad del 60%, especificidad 100%, VPP 100% y VPN 86%. Se diseñó una curva ROC para com­parar la utilidad de ambos marcadores, no encontrando diferencias significativas entre ambos.

Conclusiones: Los pacientes con PAA presentan niveles elevados de CDT y AT, siendo ambos marcadores de utilidad en diagnóstico de PAA. La AT es un marcador específico de PAA, mientras que el CDT refleja un consumo reciente de alcohol como lo demuestra la elevación en el grupo de AA.

752 V REUNIÓN DE LA AGRUPACIÓN NACIONAL PARA EL ESTUDIO DEL PÁNCREAS

Sesión cuarta

ACTIVACIÓN DE LAS CÉLULAS DE KUPFFER Y LA P-SELECTINA EN EL CURSO DE LA PANCREATITIS AGUDA EXPERIMENTAL

Glosa. D.; Fo/ch, E.; Ge/pi, E. ; Roselló-Catafau, J.

Departamento Bioanalítica Médica. llBB-CSIC; IDIBAPS. Barcelona.

Antecedentes: La derivación de la sangre portal durante la pan­creatitis aguda previene la inflamación pulmonar asociada, indican­do que el hígado participa en el desarrollo de este proceso. Se pue­de sospechar que la activación de los macrófagos hepáticos puede estar implicada en este proceso.

Objetivo: Evaluar si las células de Kupffer participan en el desa­rrollo de la lesión pulmonar secundaria a la pancreatitis aguda y la implicación de la p-selectina en este proceso.

Métodos: Pancreatitis por infusión intraductal de taurocolato sódi­co (5%) en ratas Wistar. Para inhibir las células de Kupffer se admi­nistró GdCl3 i.v. (10 mg/kg) 48 y 24 horas antes de la inducción de la pancreatitis. Se determinó niveles de mieloperoxidasa y p-selecti­na en páncreas, pulmón e hígado. En plasma se determinaron los niveles de lipasa y TNFa.

Resultados: Los niveles de mieloperoxidasa en páncreas y pul­món se incrementaron a las 3 horas de la inducción. La expresión de la p-selectina en estos tejidos también se mostró incrementada. Por contra, ninguno de estos parámetros se modificó en hígado. Asi­mismo, los niveles de TNFa también mostraron un significativo au­mento tras la inducción de la pancreatitis. La inhibición de las célu· las de Kupffer evitó el incremento de TNFa en plasma y de mielope­roxidasa en pulmón. Por contra, la activación de la p-selectina no se vio modificada por la inhibición de las células de Kupffer.

Conclusiones:

1. La inflamación pulmonar secundaria a la pancreatitis aguda está mediada en parte por la activación de las células de Kupffer.

2. La pancreatitis induce la expresión de la p-selectina en pul­món. Este proceso no está mediado por las células de Kupffer.

XANTINA OXIDASA EN PLASMA E INFLAMACIÓN SISTÉMICA EN LA PANCREATITIS AGUDA EXPERIMENTAL

Fo/ch, E.; Gelpí, E.; Roselló-Catafau. J. ; Glosa, D.

Departamento Bioanalítica Médica. llBB-CSIC; IDIBAPS. Barcelona.

Antecedentes: El daño oxidativo aparece ligado a la lesión sisté­mica inducida por la pancreatitis aguda. En el caso del páncreas la fuente de radicales libres de oxígeno parecen ser las células infla­matorias y la activación del enzima xantina oxidasa XO. Por contra, en la inflamación sistémica, el origen de estos mediadores está me­nos claro.

Objetivo: Evaluar si las células pancreáticas dañadas durante el curso de una pancreatitis aguda liberan XO a la circulación sistémi­ca y si este enzima es responsable del estrés oxidativo asociado a la pancreatitis.

Métodos: Pancreatitis por infusión intraductal de taurocolato sódico (5%) en ratas Wistar. Para inhibir la XO en plasma se administró una infusión de oxipurinol en vena porta. Se determinó niveles de lipasa, xantina, XO y glutatión reducido en plasma. En páncreas, pulmón e hí· gado se determinó mieloperoxidasa, glutatión reducido y lipoperóxidos.

Resultados: Los niveles de XO en plasma se incrementaron a las 3 horas de la inducción, mientras que los niveles de glutatión reduci­do mostraron un significativo descenso. La inhibición de la XO en plasma previno la infiltración de neutrófilos en pulmón y el descenso en los niveles de glutatión reducido en hígado sin modificar los pará­metros en páncreas. Los niveles de xantina sólo se mostraron incre· mentados cuando se inhibió la XO.

Conclusiones: Durante la pancreatitis las células dañadas del páncreas liberan XO activada a la circulación sistémica que genera radicales libres de oxígeno Estos radicales participan en el desarro­llo del daño sistémico asociado a esta patología.

LA PANCREATITIS NECROHEMORRÁGICA, PERO NO LA EDEMATOSA, SE ASOCIA A LESIÓN TISULAR MEDIADA POR PEROXINITRITO

Molero, X. •; Vaquero, E.•; Tian. X.•; Salas, A. .. ; Guarner. F.•; Malagelada, J. R.

•Servicio de Aparato Digestivo. Hospital General Vall d'Hebron. Barcelona. ••Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Mútua de Terrassa. Barcelona.

Un exceso en la formación de óxido nítrico puede lesionar el tejido a través de la formación de peroxinitrito, potente oxidante que resulta de la reacción del óxido nítrico y el radical superóxido. Una elevada producción de peroxinitrito puede sobrepasar la capacidad antioxidan­te endógena y ocasionar nitrosilación de lípidos estructurales y proteí­nas. La formación de nitrotirosina puede ser detectada y utilizada co­mo marcador de lesión tisular derivada de la acción de peroxinitrito.

Métodos: En ratas Sprague-Dawley se indujo pancreatitis edema­tosa (PE) mediante 2 inyecciones i.p. de ceruleína (20 µg/kg) con 1 hora de intervalo. La pancreatitis necrohemorrágica (PN) se indujo mediante la infusión retrógrada de taurocolato sódico (0,4 mi al 4%) (n = 9 por grupo). Seis horas tras la inducción de pancreatitis se de­terminaron nitritos/nitratos en plasma (NOx) a modo de índice de formación de óxido nítrico y los páncreas fueron extraídos y procesa­dos para análisis bioquímico y morfológico. La gravedad de la pan­creatitis se valoró mediante inspección histológica y mediante deter­minación de la actividad de mieloperoxidasa (MPO) y concentración del péptido de activación del tripsinógeno (T AP) en el tejido pancreá­tico. La nitrotirosina fue localizada en el tejido mediante el uso de un anticuerpo monoclonal (Upstate Biotechnology).

Resultados: La inspección histológica confirmó el desarrollo de pancreatitis edematosa por ceruleína y necrohemorrágica por tauro­colato. Los indicadores bioquímicos de gravedad (MPO y TAP) se elevaron en la PE (224±28 mU/mg proteína y 1,4±0,2 nmol/100 mg proteína) en comparación con los controles (53±8 y 0,7±0,2; p < 0,05), pero se elevaron mucho más en la PN (930 ± 125 y 4,7±0,5; p < 0,05 vs PE). La concentración plasmática de NOx se correlacionó positivamente con la MPO tisular (r = 0,76; p = 0,006). Los niveles de NOx estuvieron significativamente elevados en la PN

REVISTA ESPAÑOLA DE ENFERMEDADES DIGESTIVAS, VOL. 90, NUM. 10, OCTUB RE 1998 753

(38±1 µM) en comparación con la PE (28±1 ) y los controles (24±3) (p < 0,05). En concordancia con la elevada actividad MPO y forma­ción de NO, la inmunorreactividad para nitrotirosina fue muy positiva en todas las ratas con PN y afectaban al 18±3% de las células aci­nares. Por el contrario, ninguna rata con PE o controles mostraron inmunorreactividad para nitrotirosina.

Conclusiones: En la pancreatitis necrohemorrágica, al contrario de lo que ocurre en la edematosa, se produce lesión tisular por peroxi­nitrito a partir de un exceso de formación de óxido nítrico que se co­rrelaciona con la gravedad de la afectación tisular.

LA PENTOXIFILINA MEJORA LA PANCREATITIS AGUDA INDUCIDA POR CERULEÍNA EN RATAS. PAPEL DEL GLUTATIÓN Y DEL ÓXIDO NÍTRICO

Gómez-Cambronero, L.'; Camps, B. " ; García de la Asunción, J.'; Cerdá, M. '"; Pellín, A.'"; Pallardó, F. V. '; Viña, J. •; Sastre, J. '

Departamentos de ·Fisiología, ·· Cirugía y ... Patología. Facultad de Medicina. Universitat de Valencia.

Antecedentes: La pancreatitis aguda conduce inicialmente a ede­ma y migración de neutrófilos y macrófagos en el tejido pancreático. En ocasiones puede progresar ocasionando daño celular en los aci­ni y desarrollo de una pancreatitis hemorrágica con necrosis. Los ra­dicales libres derivados del oxígeno están implicados en las fases iniciales del daño pancreático tisular y en el deterioro de la microcir­culación que se produce en la pancreatitis aguda. La pentoxifilina es un derivado de la metilxantina con marcadas propiedades antiinfla­matorias y hemorreotógicas.

Objetivo: Determinar si la pentoxifilina es eficaz en el tratamiento de la pancreatitis aguda inducida por ceruleína en ratas.

Métodos: La pancreatitis aguda fue inducida en ratas Wistar me­diante 4 inyecciones s.c. de ceruleína con intervalos de 1 hora a do­sis de 20 µg/kg cada inyección, sacrificando los animales a las 2 ho­ras de la última administración. La pentoxifilina fue inyectada i.p. a la dosis de 12 mg/kg. Las determinaciones de glutatión reducido fueron realizadas mediante HPLC. las determinaciones de nitratos y actividad lipasa mediante técnicas espectrofotométricas. Asimismo se realizó un estudio histológico del páncreas mediante microscopia óptica y electrónica.

Resultados: El tratamiento con pentoxifilina redujo en páncreas la in­filtración inflamatoria, la vacuolización intracelular y el edema intersticial inducidos por ceruleína, así como la depleción del glutatión en páncreas (16±2 vs 58±8 nmoVmg prot., n=7). Asimismo, la pentoxifilina redujo parcialmente los aumentos tanto de la actividad lipasa (1.202± 152 vs 511 ± 323 IU/1, n = 5) como de los nitratos en suero (6 ±4 vs 21 ± 5 nmoVml, n=5). La pentoxifilina también evitó el daño mitocondrial que se observó en el páncreas de ratas tratadas con ceruleina.

Conclusión: Nuestros resultados demuestran que la pentoxifilina mejora la respuesta inflamatoria y la depleción de glutatión en la pancreatitis aguda inducida por ceruleína en ratas.

TRANSLOCACIÓN BACTERIANA INTESTINAL EN RATAS TRAS INFUSIÓN INTRACOLEDOCAL DE SUERO FISIOLÓGICO Y PANCREATITIS AGUDA GRAVE EXPERIMENTAL

Force/ledo, J. L. F.; De las Heras, G.; San Juan, J. C.; Somacarrera, E. G.; Gutiérrez, J. M. ; Calvo, J.; Unzueta, M.ª T. G.; Obaya, S.; Pons, F.

Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander.

Antecedentes: La infección del tejido pancreático desempeña un papel primordial en el pronóstico de la pancreatitis aguda. Se ha su­gerido que el mecanismo de la infección se produce mediante la translocación bacteriana intestinal (TB).

Objetivo: Valorar la TB en ratas a las que se les provocó una pan­creatitis aguda necrohemorrágica y compararla con la que se produ­ce en ratas sin pancreatitis aguda y con pseudooperación.

Métodos: Ratas Sprague Dawley macho que se distribuyeron en 3 grupos: 1) ratas a las que se les realizó 1 laparatom ia y duo­denotomía sin manipulación del colédoco; 2) 7 ratas a las que se les realizó una canulación transduodenal del colédoco infundién­dose 0,20 mi durante 20 minutos de suero fisiológico con una bomba de infusión continua, y 3) 20 ratas a las que con el mismo procedimiento que el grupo anterior se les infundió taurodeoxico­lato sódico en glicilglicina, 0,20 mi durante 20 minutos. Todos los procedimientos se realizaron respetando estrictas medidas de es­terilidad. Doce-dieciséis horas después de las intervenciones se obtuvieron muestras de plasma para determinar la amilasemia. Las ratas que sobrevivieron fueron sacrificadas 7 días más tarde, cultivándose los ganglios linfáticos mesentéricos, el páncreas, hí­gado y bazo.

Resultados: Los niveles de amilasa sérica fueron semejantes en­tre los grupos 1 y 2 (3.918 ± 931 y 5.450 ± 2.929 Ul/1); en cambio, fueron significativamente más elevados en las ratas del grupo 3 (14.665±8.246) que en las ratas de los grupos 1 y 2, p<0,05. No se observó mortalidad en las ratas de los grupos 1 y 2; la mortalidad de las ratas del grupo 3 fue del 70%, p<0,05. En el grupo 1 sólo se ob­servó TB en 1 ocasión en ganglios linfáticos. En los grupos 2 y 3 se apreció TB en todos los animales que sobrevivieron los 7 días, p < 0,05. En la tabla se muestra el t ipo de gérmenes hallados en los cultivos.

Grupos Gramnegativos Grampositivos Ambos

1 2 3

4 2 3 5

Conclusiones: La canulación del colédoco se asoció a TB cuando se infundió suero fisiológico y cuando se perfundió taurodeoxicolato. Este trabajo parece indicar que no es necesaria la existencia de pancreatitis aguda para el desarrollo de translocación bacteriana in­testinal. Por otra parte, la translocación sin pancreatitis aguda no se asocia a un incremento de la mortalidad en las ratas.

EFECTO DE LA VITAMINA E SOBRE LA ACTIVIDAD DE LA FOSFOLIPASA A,, EN UN MODELO DE PANCREATITIS AGUDA. POSIBLE ORIGEN EXTRAPANCREÁTICO DE LA FOSFOLIPASA A2

Piqueras, J. A.; Delgado, J. R.; Parra, T. ; Conejo, J. R.; Mateos, J.; De Arriba, G. ; Carbal/o, F.

Unidad de Investigación. Hospital General de Guadalajara.

Introducción: La actividad de la fosfolipasa A2 , frecuentemente im­plicada en la patogenia de la pancreatitis aguda (PA), genera radica­les libres del oxígeno (RLO) como subproductos de la reacción. De­bido a ello, un antioxidante como la vitamina E podría ser un eficaz remedio terapéutico.

Objetivo: Estudiar la posible modulación de la actividad de la fos­folipasa A2 por vitamina E en un modelo experiental de PA.

Método: Se utilizaron 80 ratas Wistar macho de 350±50 gramos, divididas en 4 grupos de 20, correspondientes a PA grave y tratada con vitamina E, sacrificándose los animales a las 3 y 8 horas de in­ducir la PA. El modelo experimental seguido fue el descrito por Aho, de inyección retrógrada de taurocolato sódico al 5% en el conducto pancreático. En el grupo tratado, inmediatamente después de indu­cir la pancreatitis, se inyectaron 100 mg/kg de peso de acetato de D-a tocoferilo. La actividad de la fostolipasa A2 se determinó me­diante un ensayo colorimétrico (Cayman Chemical) en suero y ho­mogeneizado pancreático a las 3 y 8 horas de inducir la PA.

754 V REUNlÓN DE LA AGRUPAClÓN NACIONAL PARA EL ESTUDIO DEL PÁNCREAS

Resultados: Aunque no se observan diferencias en la actividad enzimática en tejido pancreático, sí hay un descenso significativo de actividad en suero a las 8 horas.

Tabla 1 Actividad de la fosfolipasa A2 en tejido pancreático

(nanomoles/minuto/tejido) y diferencias estadísticamente significativas· a las 3 y 8 horas de inducir la PA

3 horas 8 horas

Grave (n =20)

38 ±4 45±5

Tabla 2

Tratada (n = 20)

43±6 48 ±9

Actividad de la fosfolipasa A2 en suero (nanomoles/minuto/ml) y diferencias estadísticamente significativas* a las 3 y 8 horas

de inducir la PA

3 horas 8 horas

* p<0,001

Grave (n =20)

8,4± 1,2 11 ,6± 1,7'

Tratada (n = 20)

12,3±4,8 7,9±1,3

Conclusiones: Los resultados obtenidos permiten deducir que la vitamina E por sus características antioxidantes modula la activi­dad de la fosfolipasa A2 en la PA grave. Por otra parte, el aumento de actividad observado en suero en el grupo de PA grave entre las 3 y 8 horas no se corresponde con los datos obtenidos en el tejido pancreático, lo que sugiere que la actividad enzimática se origina, al menos parcialmente, en otros tejidos además del páncreas, lo que es coherente con las hipótesis de Nevalainen.

EXPRESIÓN DE MOLÉCULAS DE ADHESIÓN EN LEUCOCITOS PMN EN UN MODELO EXPERIMENTAL DE PANCREATITIS AGUDA

Cantero, M. ; Conejo, J. R.; Parra, T.; Piqueras, J. A.; De Arriba, G.; Carbal/o, F.

Unidad de Investigación. Hospital General de Guadalajara.

Introducción: En los últimos años se ha at ribuido cada vez mayor importancia al papel que juegan los leucocitos PMN en la patogenia de la pancreatitis aguda (PA), por lo que el papel que juegan las mo­léculas de adhesión en los fenómenos de adherencia y migración leucocitaria van centrando la atención de los estudios actuales.

Objetivo: Estudiar la expresión de CD 11 b y L-selectina en la membrana celular de PMN de sangre periférica.

Métodos: Se utilizaron 90 ratas Wistar hembra de 235-250 gramos divididas en 3 grupos: 1) control: se inyectaron intraperitonealmente

2 ml/kg de pesa, de suero salino con un intervalo de 1 hora; 2) PA edematosa: se inyectó a los animales 2 dosis de 50 µg/kg de peso de ceruleína intraperitonealmente con un intervalo de 1 hora, y 3) PA necrótica: se procedió como en el grupo anterior y se sumergió a los animales hasta el apéndice xifoides en agua a 23º C, con lo que la PA progresa de edematosa a necrótica. Los animales fueron sa­crificados a las 5, 24 y 48 horas. El recuento leucocitario se determi­nó mediante un autoanalizador Technicon H3 y la expresión CD 11 b y L-selectina se analizaron por citometría de flujo en un citómetro FACScan.

Resultados: La expresión de CD 11 b es mayor en la PA necrótica durante las 48 horas, mientras que la L-selectina muestra un com­portamiento opuesto, expresándose menos en la PA necrótica que en la edematosa.

5 h 24 h 48 h

D Control CI Edematosa • Necrótica 1

Fig. 1. Expresión de CD 11b en PMN (media de fluorescencia).

5h 24 h 48 h

/O Control O Edematosa • Necrótica 1

Fig. 2. Expresión de L-selectina en PMN (media de fluorescencia).

Conclusiones: El aumento de expresión de CD 11 b y disminución de L-selectina en leucocitos PMN de sangre periférica parece ser un proceso clave para la entrada de los PMN circulantes a los tej i­dos, facilitando su posterior activación y lesión de las células pan­creáticas.

REVISTA ESPAÑOLA DE ENFERMEDADES DLGESTTVAS. VOL. 90. NUM. 10. OCTUBRE 1998 755

Pósters

DUPLICACIÓN GÁSTRICA Y PANCREATITIS AGUDA RECIDIVANTE

Pérez Arel/ano, E.; Tomás, E.; Garfia, C.; Marcos, M.8; Pérez Carreras, M.; Sánchez Gómez, F.; Morillas, J. D.; Castellano Tortajada, G.; Solís Herruzo, J. A.

Servicio de Medicina de Aparato Digestivo. Hospital 12 de Octubre. Madrid.

La duplicación gástrica es una malformación congénita infrecuente en el adullo (4% de las duplicaciones digeslivas). Cerca del 70% se diagnostican en el primer año de vida. Las manifestaciones clínicas son dolor epigástrico crónico, hemorragia digestiva y masa abdominal. Cuando existe heterotopia pancreática puede cursar como pancreati­tis aguda recidivante. En más del 50% el diagnóstico se establece de manera casual durante laparotomía exploratoria o en estudios radioló­gicos (ecografía o escáner). El diagnóstico diferencial se plantea con lesiones quísticas del retroperitoneo superior (pseudoquiste pancreáti­co, cistoadenoma, adenocarcinoma necrosado, linfoma o hidatidosis). Presentamos un caso de duplicación gástrica que cursa con episodios de pancreatitis aguda recidivante con una lesión quística adyacente a la cabeza del páncreas compatible con pseudoquiste.

Caso clínico: Mujer de 23 años con antecedente de úlcera duodenal no complicada en 1993. Presentó en 3 ocasiones cuadros de dolor abdominal compatibles con pancreatitis aguda. Ingresa por dolor ab­dominal irradiado en cinturón, náuseas y vómitos. Analíticamente des­tacaba amilasa de 1.400 U/mi y lipasa de 954 U/mi. La enferma evolu­cionó de forma favorable con tratamiento médico. En el escáner abdo­minal se objetivó una imagen de características quíst icas de 5,5x9 cm bilobulada y localizada adyacente a la cabeza-cuerpo pan­creático. Se practicó punción-aspiración con visión de escáner con es­tudio citológico del líquido extraído negativo para células malignas. Se realizó laparotomía exploratoria, detectando una tumoración de aproxi­madamente 1 O cm dependiente de antro gástrico con contigüidad con la cabeza del páncreas. Se practicó antrectomía con reconstrucción ti­po Billroth y colecistectomía. El diagnóstico histológico de la masa fue de duplicación gástrica quística con heterotopia pancreática. La evolu­ción ha sido muy buena, sin nuevos episodios de dolor abdominal.

Conclusión: La duplicación gástrica es un proceso muy infrecuen­te que puede cursar con dolor abdominal recividante y que plantea diagnóstico diferencial con lesiones quisticas del área pancreática.

UTILIDAD DE LA PROTEÍNA C REACTIVA EN LA PANCREATITIS AGUDA. ESTUDIO PROSPECTIVO DE 61 EPISODIOS

Bosch, O.·: Brotons, A.·: Juzgado, D. •; Martínez, N. •; García, J.••; Suárez. C ... ; Polo, B. ·: González Guirado, A. •; Sánchez-Fayos, P. ·: Porres, J . C.

Servicios de •Aparato Digestivo y ··Medicina Interna. Fundación Jiménez Díaz. Universidad Autónoma de Madrid (UAM). Madrid.

Introducción: Existe una cierta controversia en la utilidad de la de­terminación de la proteína C reactiva (PCR) en el manejo de la pan­creatitis aguda. Con el fin de analizar el valor clínico de dicha determi­nación en nuestros pacientes hemos desarrollado el siguiente estudio.

Material y métodos: Desde abril de 1996 a abril de 1998 ingresa­ron en nuestra unidad de hospitalización desde el Servicio de Ur­gencias 104 episodios con sospecha diagnóstica de pancreatit1s aguda. De ellos seleccionamos 61 episodios que cumplieron los cri­terios establecidos, que son: historia cl ínica compatible, nivel de amilasa por encima de 3 veces el valor normal, estudio radiológico concordante (ECO y/o TC en las primeras 48 horas) y tratamiento exclusivamente médico. Además se determinaron niveles de PCR en las primeras 48 horas, analizándose un conjunto de variables epidemiológicas, clínicas, analíticas y radiológicas.

Resultados: De los 61 episodios la edad media fue de 58,2 años (mínimo, 23; máximo, 88), 27 fueron varones y 34 mujeres. La etio­logía fue biliar (55%), alcohol (19%), metabólica (5%). post-CPAE (3%) y desconocida (18%). La media de la PCR en las primeras 48 horas fue de 13,4 mg/dl (mínimo, O; máximo, 57).

Grados de Balthazar

Episodios PCR (media)

A•

9 10,4

B ..

12 10,3

•A vs C: p < 0,01 . .. B vs C: p < 0,01

c

15 25,4

D

2 21 ,5

E

En nuestro estudio encontramos una correlación estadísticamente significativa (p< 0,05) entre los niveles de PCA y la TC según la cla­sificación de Balthazar, entre los niveles de PCA y los criterios de Aanson (p< 0,05) y entre los niveles de PCA y la evolución del epi­sodio (p < 0,05). Sin embargo, no obtuvimos una relación significati­va entre los criterios de Aanson y la TC.

Conclusiones: La determinación de PCA en las primeras 48 horas de evolución de un episodio de pancreatitis aguda es útil para la va­loración inicial de la gravedad dada su relación con los hallazgos de la TC y la evolución clínica.

PCR COMO ÍNDICE PRONÓSTICO EN PANCREATITIS AGUDA: EXPERIENCIA EN 45 CASOS

Pascual, P. ·: Pereira, J . A. '; Femández Seara, J. •; Domínguez, L. M. •; Macen/le, R.•; Pato, M. A.•; Fernández, B.••; Gómez, P.••

Servicios de ·Aparato Digestivo y .. Laboratorio. Hospital Santa María Nai. Ourense.

Introducción: La pancreatitis aguda (PA) tiene una gran morbimor­talidad. Interesa un índice pronóstico sencillo y fiable para su correc­to manejo. Los reactantes de fase aguda, entre ellos la PCR, pudie­ran ser útiles.

Objetivo: Comprobar si la cifra de PCA se correlaciona con la gra­vedad de PA y cuál es el nivel de corte a partir del cual se puede predecir una mala evolución.

Métodos: En 45 pacientes consecutivos ingresados en nuestro hospital con PA se determinó: PCA a las 24 y 48 h, pico máximo de PCA, complicaciones y mortalidad.

756 V REUNIÓN DE LA AGRUPACIÓN NACIO AL PARA EL ESTUDIO DEL PÁNCREAS

Resultados: Catorce PA tueron graves (31 ,1%), de las que falle­cieron 4 (8,9%). El nivel de 120 mg/1a las48 h tuvo una sensibilidad de 71,4%, una especificidad del 90,3%, un VPP del 76,9% y un VPN del 87 ,5% (U Mann Withney p = 0,000571 ). Con niveles de corte di­ferentes los resultados fueron menos eficientes, lo mismo que los ni­veles a las 24 h y el pico máximo de PCR. Cuatro pacientes con PA grave presentaron PCR < 120 mg/I (28,6%) y 3 pacientes con PA le­ve PCR> 120 mg/1 (24,1%).

Conclusiones: La PCR > 120 mg/dl a las 48 h puede discriminar a los pacientes potencialmente graves y consecuentemente subsidia­rios de procedimientos diagnósticos o terapéuticos más agresivos o específicos.

TRATAMIENTO PALIATIVO DEL CARCINOMA DE PÁNCREAS METASTÁSICO CON CISPLATINO (CDDP) Y FLUOROURACILO (5-FU) EN ESQUEMA DE 3 DÍAS

Rizo, A.; Lizón, J. ; Díez L.; Sánchez-Heras, B.; Moral, F. ; Ángeles, C.; Garcerá, S.

Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario San Juan de Alicante.

Antecedentes: Como enfermedad incurable las decisiones terapéu­ticas en el cáncer de páncreas exocrino metastásico (CPM) deben ba­lancear la eficacia del tratamiento con la toxicidad que producen en pacientes habitualmente con un estado de actividad deteriorado por la enfermedad. En el CPM esta relación ha sido habitualmente muy in­satisfactoria. La gemcitabina, fármaco aprobado en la FDA para es­ta indicación, tiene un índice de respuestas del 10% y su aprobación ha tenido lugar fundamentalmente por los datos de mejoría de cali­dad de vida en el 40% de los pacientes.

Objetivo: Determinar la tasa de respuestas y beneficio clínico de los pacientes con CPM tratados paliativamente con CDDP-5FU en esquema de 3 días.

Métodos: Se ha tratado con un esquema de CDDP 30 mg/m2 x 3 días y 5-FU 3 g/m2 en infusión de 72 horas cada 21 días a 8 pa­cientes, 7 hombres y 1 mujer, con una edad media de 58,8 años (r= 51-67); PS, 1-2. Se mantuvo tratamiento hasta progreso o toxi­cidad.

Resultados: Hemos objetivado 2 (25%) respuestas parciales (RP), 2 (25%) respuestas menores (RM), 1 enfermedad estable (EE) y 3 progresiones. Estos datos suponen un control de crecimiento tu­moral en 5 de 8 pacientes (62,5%). En todos ellos (5/8) se manifestó una mejoría subjetiva con disminución de los síntomas por la enfer­medad. Un paciente sigue vivo con enfermedad a los 34 meses del inicio de tratamiento y desde hace 5 meses con tratamiento de se­gunda línea tras recaída. Se cambió de quimioterapia por toxicidad neurológica G3 después de casi 2 años de tratamiento, mantenién­dose la eficacia del esquema terapéutico. En este paciente tras de­saparición de las MI hepáticas (confirmadas con PAAF) y persisten­cia de un nódulo de 2 cm en cuerpo-cola se realizó una resección de la misma con la confirmación histológica de focos microscópicos de adenocarcinoma de páncreas. La toxicidad fue náuseas en 3 pa­cientes (37,5%), ninguno con vómitos, leucopenia G2 en 2 pacientes (25%), neurotoxicidad periférica en 2 pacientes (25%), G3 en 1 de ellos, que ha sido el tratado por un período de tiempo más largo y el mayor superviviente, y diarrea G3 en 1 paciente.

Conclusiones: El tratamiento con CDDP-5FU en esquema de 3 días tiene una actividad signiticativa sobre el cáncer de páncreas metastásico. con un 62.5% de mejorías sintomáticas que coinciden en aquellos pacientes en que se objetiva algún control del creci­miento de la enfermedad (2 RP + 2RM + 1 EE), con un 25% de RP. Además el coste tóxico del tratamiento es asumible. Estos datos comparados con los de la gemcitabina, fármaco con indicación aprobada por la FDA (10% de respuestas y 40% de beneficio clíni­co) , son prometedores y deben ser confirmádos en estudios más amplios.

LIBERACIÓN DE CGRP Y SUSTANCIA P DE TERMINACIONES NERVIOSAS PANCREÁTICAS EN LA PANCREATITIS AGUDA NECROHEMORRÁGICA

Hernández-Barbáchano, E. •; Coveñas, R ... ,. Gal/ego-Sandín, S. •; Calvo, J. J.·

·Departamentos de Fisiología y Farmacología y ··Biología Celular y Patología. Edificio Departamental. Universidad de Salamanca. Campus Miguel de Unamuno. Salamanca.

Se ha sugerido recientemente que algunas terminaciones nervio­sas aferentes pancreáticas tendrían un efecto beneficioso sobre la integridad del páncreas, ejerciendo principalmente su acción a través de un aumento del flujo sanguíneo. Incluso se ha especulado sobre el posible papel protector de estas terminaciones nerviosas sensiti­vas en la pancreatitis experimental producida por altas dosis de ce­ruleína. Más concretamente se apunta hacia la liberación de CGRP como responsable directo de este efecto beneficioso. A la vista de ello nos propusimos realizar un estudio histológico e inmunohisto­químico del páncreas de ratas en las que se indujo pancreatitis agu­da mediante la perfusión de 600 µI de taurocolato sódico al 5% a través del conducto pancreático y comparar los resultados con pán­creas de ratas control en las que se infundieron 600 µI de solución salina a través del citado conducto. En los animales pancreáticos se observó una progresiva disminución de la presión arterial media de 21 ± 3 mmHg. Este descenso tuvo lugar entre un tiempo mínimo de 45 minutos y máximo de 3 horas , siendo el tiempo medio de 59 ± 7 min. En los animales controles no se observó descenso algu­no en la presión arterial. Después de producida la pancreatitis se perfundían vía aorta los animales, se postfijaba el páncreas y se rea­lizaban secciones de 15 µI del mismo para a continuación realizar el tricrómico de Masson. Otra serie de secciones pancreáticas fue­ron empleadas para revelar la presencia de sustancia P y CGRP mediante técnicas inmunohistoquímicas. Nuestros resultados de­muestran que la pancreatitis aguda grave produce una destrucción y necrosis parcial del tejido pancreático; se observa una condensa­ción de los tabiques de tejido conjuntivo al transformarse el tejido conjuntivo laxo, característico del páncreas normal, en un tejido con­juntivo denso. La formación de los tabiques de tejido denso sería una forma de aislar las zonas necróticas, que sin duda contienen gran cantidad de enzimas líticas. Por otra parte, se constata la masi­va liberación tanto de sustancia P como de CGRP desde las fibras nerviosas sensitivas que normalmente acompañan en su recorrido a los vasos sanguíneos pancreáticos y a los acinos, cuyo objetivo se­ría producir vasodilatación. Nuestras observaciones se pueden inter­pretar como posibles mecanismos de defensa que se desencade­nan en el páncreas en respuesta a la agresión sufrida.

EXPRESIÓN DE RIBONUCLEASA (RNasa 1) EN TEJIDOS DE ADENOCACINOMA PACREÁTICO HUMANO

Peracaula, R. ·: Lorenzo, J ... ,. Frazier, M. L.•••; Avilés, F. X.··; De L/orens, R.·

• Unitat de Bioquímica. Universitat de Girona. •• tnstitut de Biología Fonamental. Universitat Autónoma de Barcelona. ••• Departament of Gastrointestinal Oncology. MD. Anderson Cancer Center. Houston.

La ribonucleasa pancreática humana (A Nasa 1) es una enzima di­gestiva producida por las células acinares del páncreas. Asimismo se ha detectado su presencia en otros tejidos y fluidos biológicos, entre ellos el suero. Históricamente, niveles elevados de dicha enzi­ma en suero se han correlacionado con situaciones patológicas. en concreto con el adenocarcinoma pancreático humano. Sin embargo, hasta la fecha no se ha demostrado que las células de adenocarci­noma pancreático humano produzcan dicha proteína, lo que permiti­ría explicar los elevados niveles en suero detectados en la mayoría de los pacientes con dicha patología. En una primera etapa nuestro grupo ha demostrado la expresión y producción de dicha proteína en líneas celulares de adenocarcinoma pancreático humano.

REVISTA ESPAÑOLA DE ENFERMEDADES DIGESTIVAS, VOL. 90, NUM. 10, OCTUBRE 1998 757

Para ampliar dichos resultados a tejidos pancreáticos tumorales humanos se han realizado estudios inmunohistoquímicos y de hibri­dación in situ. En el presente trabajo se describe Ja presencia de RNasa 1 utilizando anticuerpos policlonales contra la misma en teji­dos de adenocarcinoma pancreático humano. En concreto, 15 carci­nomas de 18 (80%) fueron positivos para la ribonucleasa en con­traste con la expresión de otras proteínas acinares pancreáticas co­mo la procarboxipeptidasa A2, que sólo se detectó en un 20% de los casos. Actualmente, mediante hibridación in situ, se está corrobo­rando a nivel de mRNA la expresión de RNasa 1 en los tejidos posi­tivos por inmunohistoquímica.

Estos resultados muestran la expresión y producción de RNasa 1 por parte de las células tumorales de denocarcinoma pancreático.

UTILIZACIÓN DE LA CPRE EN EL MANEJO DE LA PANCREATITIS AGUDA

Mora, C.; Tortajada, J. L.; Jover, J. L.; Pérez Serra, J.; Vida/, J. V.; L/edó, J. L. ; Martínez, R. ; Jover, R.

Aparato Digestivo. Hospital Verge deis Lliris. Alcoi.

Antecedentes: La colangiopancreatografía retrógrada endoscópi­ca (CPRE) es una técnica cada vez más utilizada en el manejo de la pancreatitis aguda (PA) tanto a nivel diagnóstico como terapéutico.

Objetivo: Conocer cuál es el uso que se da a la CPRE en el ma­nejo de la PA en la práctica clínica habitual.

Métodos: Se han revisado las historias clínicas de todos Jos pa­cientes con PA a los que se ha realizado una CPRE en los años 1996 y 1997 y se han investigado diversos aspectos clínicos: indica­ciones, momento de realización y uso de tecnicas terapéuticas.

Resultados: En el período de estudio hubieron 242 pacientes in­gresados en nuestro hospital por PA. De éstos se realizó CPRE a 18 pacientes (7,3%), 8 hombres y 10 mujeres, con una edad media de 70 años. El origen de la PA fue biliar en el 67% de casos e idio­pática en el 28%. La indicación de la CPRE fue ictericia o colestasis progresivas en el 49% de casos, esfinterotomfa en pacientes con contraindicación quirúrgica en el 28%, estudio de PA idiopática en el 17% y colangitis aguda en el 6%. En ningún caso se hizo CPRE con intención terapéutica en pacientes con PA grave sin colestasis. De los pacientes con PA biliar (n = 15 ) se detectó coledocolitiasis en el 13% y se realizó esfinterotomía en el 20% con extracción de los cálcu­los en los casos de coledocolitiasis.

Conclusiones:

- La CPRE es una técnica infrautilizada en el manejo de la PA.

- La principal indicación es la aparición de colestasis durante la evolución de la PA.

- El uso de la CPRE como arma terapéutica en casos de PA bi­liar grave sin colestasis es nulo en nuestro medio.

TUMORES PANCREÁTICOS NEUROENDOCRINOS NO FUNCIONANTES

Lasa, l.; Ratia, T.; Hemández, F.; Martín, J.; Rodríguez, A.; Lozano, O.; Hernández, P. ; Arrieta, F.; Vil/eta, R.; Noguerales, F.; Granel/, J.

Servicio de Cirugía General y Digestivo. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares (Madrid).

Introducción: Los tumores neuroendocrinos pancreáticos no fun­cionantes corresponden el 20% de los tumores neuroendocrinos. Generalmente son malignos (65-70%) y suelen presentarse con sintomatología de masa pancreática y con tamaño mayor que el de Jos tumores neuroendocrinos funcionantes.

Presentamos 5 casos de pacientes afectados por esta patología, su presentación clínica, diagnóstico y tratamiento.

Métodos: Se presentan 5 pacientes con edades entre 38 y 70 años, 2 de ellos varones La sintomatología inicial fue hemorragia di­gestiva alta en 2 casos, masa abdominal en otros 2 y pancreatitis en un tercer caso. En ningún caso hubo sintomatología endocrina.

El diagnóstico se realizó mediante arteriografía y CT en todos los casos. Los 5 pacientes se trataron quirúrgicamente, realizándose técnica de Whipple en 2, esplenectomía y pancreatectomía subtotal en 1, esplenectomía y pancreatectomía total (Fornerl) en otro caso y en el último se realizó laparotomía exploradora con evidencia de metástasis ganglionares en el hilio hepático no resecables.

Resultados: Todos los pacientes fueron diagnosticados mediante estudio anatomopatológico. De los 5 pacientes operados, 1 falleció en el postoperatorio inmediato por cuadro de hematemesis masiva y otro presentó una fístula pancreática postoperatoria. El paciente con el tumor metastásico requirió colocacion de drenaje biliar interno ex­terno por ictericia obstructiva, falleciendo finalmente a los 5 años de la cirugía. Los 3 supervivientes recibieron quimioterapia y permane­cen vivos a Jos 11 ,22 y 41 meses de Ja intervención.

Discusión: Se trata de tumores poco comunes, con diagnóstico tardío muchas veces y curso clínico variable, incluyendo la pancre­atitis, manifestación excepcional como en 1 de nuestros pacientes. Su origen es discutido, siendo probablemente tumores derivados de células primitivas pluripotenciales situadas en los conductos pancreáticos. A pesar de su naturaleza no funcionante poseen cé­lulas inmunorreactivas en el 90% de los casos. El diagnóstico histo­químico se confirma con la positividad para la enolasa, no existien­do correlación entre la histología y la agresividad del tumor. El tra­tamiento quirúrgico agresivo está justificado por la biología de estas neoplasias

UN CASO DE TUMOR QUISTICOPAPILAR DE PÁNCREAS

Lasa, l. ; Granel/, J. ; Ratia, T. ; Hernández, F.; Hernández, P.; Lozano, O.; Mugüerza, J.; Gutiérrez, A.; Duce, A

Servicio de Cirugía General y Digestivo. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares (Madrid).

Introducción: El tumor quisticopapilar de páncreas es una neopla­sia pancreática infrecuente incluida dentro de los tumores quísticos de páncreas. Habitualmente aparece en mujeres jóvenes (segunda tercera décadas) y su presentacion clínica más frecuente es de ma­sa en abdomen superior levemente sintomática. Presentamos un nuevo caso con una presentación clínica atípica y un estudio anato­mopatológico completo.

Métodos: Mujer de 26 años sin antecedentes de interés que con­sulta por cuadro de dolor abdominal, destacando en la analítica ini­cial hiperamilasemia. Ingresa con diagnóstico de pancreatitis aguda. En TC abdominal se evidenció un hígado sin alteraciones y una vía biliar de calibre normal. En la cabeza pancreática existía una tumo­ración quística de unos 6 cm de diámetro y un Wirsung dilatado.

Se realizó esplenopancreatectomía subtotal (Child).

En el postoperatorio temprano apareció como complicación una fístula pancreática que evolucionó favorablemente con tratamiento médico. Después de 8 meses la paciente permanece asintomática.

Resultados: La anatomía patológica fue de tumor quístico y papi­lar de páncreas o neoplasia epitelial y sólida de páncreas después de los estudios ultraestructurales y de inmunohistoquímica (CK22+, EMA+, vimentina+, receptores de progesterona+, enolasa neuroes­pecífica+, CEA-, cromogranina- y receptores estrogénicos).

Discusión: Este tipo de tumor constituye aproximadamente el 11 % de los tumores pancreáticos. En el diagnóstico diferencial preopera­torio hay que considerar: pseudoquiste, carcinoma ductal, pancrea­toblastoma y cistoadenoma.

758 V REUNIÓN DE LA AGRUPACfÓN NACIONAL PARA EL ESTUDfO DEL PÁNCREAS

El tratamiento de elección es quirúrgico, con extirpación completa del tumor: el páncreas afecto y su extensión a órganos adyacentes. La invasión local o metástasis limitadas no deben contraindicar la re­sección. El potencial maligno de estos tumores es relativamente bajo, describiéndose una elevada supervivencia a largo plazo. Revisamos la literatura haciendo hincapié en su origen y diagnóstico histológico y las nuevas alternativas complementarias al tratamiento quirúrgico

NEOPLASIAS QUÍSTICAS PANCREÁTICAS. PRESENTACIÓN DE 6 CASOS

García, M. F.•; Va/verde, J.•; Vázquez, J. •; Buades, J. ••; Camacho, J. ••; Carbone//, C.••; Revuelta, E. .. ,. Soler, V. ··; Diego, M. ••

•Sección de Digestivo ... Servicio de Cirugía General. Hospital Marina Baixa. Villajoyosa (Alicante).

Introducción: Las neoplasias quísticas pancreáticas (NQP) supo­nen un 10-15% de las lesiones quísticas de páncreas y el 4% de los tumores a dicho nivel. Se clasifican en cistadenomas serosos (CAS), mucinosos (CAM) y cistoadenocarcinomas (CACM) (variante maligna del anterior).

Material y métodos: Revisión retrospectiva de 6 casos de NQP diagnosticados en nuestro hospital entre el 1 de enero de 1997 al 31 de marzo de 1998. Tres de ellos fueron confirmados en la pieza qui­rúrgica de la resección (2 CACM y 1 CAS). En los 3 casos restantes el diagnóstico se apoyó en criterios radiológicos obtenidos por eco­grafía, TAC o ERCP debido a la irresecabilidad de la neoplasia (me­tástasis a distancia o invasión vascular). En los 6 casos se realizó PAAF de la lesión y estudio citológico.

Resultados: La edad media de los pacientes fue de 74 años (ran­go: 68-83). Cuatro de los pacientes fueron varones. La forma de presentación clínica fue detección incidental en 3 casos, dolor abdo­minal en 2 e ictericia en 1 paciente. En las técnicas de imagen se apreció una masa multiquística en 5 de los pacientes y macroquísti­ca en el paciente restante. El tamaño medio de la NOP fue de 9 cm (rango: 4,5-20) . La localización en cabeza/ proceso uncinado/ cuer­po/ cola mostró una relación 3/1/1/1. En 1 solo caso el estudio cito­lógico del líquido quístico resultó de utilidad en el diagnóstico (NQP mucinosa). Tres pacientes fueron sometidos a resección quirúrgica (2 duodenopancreatectomías cefálicas con preservación pilórica y 1 pancreatectomfa distal con esplenectomía). El estudio histopatoló­gico confirmó la presencia de 2 CACM y 1 CAS. La evolución post­operatoria fue satisfactoria.

Conclusiones:

- Las técnicas de imagen no permiten distinguir entre tumores be­nignos o malignos en ausencia de metástasis o invasion local.

- La rentabilidad diagnóstica de la citología del líquido quístico es baja.

- El tratamiento de elección es la resección quirúrgica dada la dificultad del diagnóstico diferencial preoperatorio entre NQP serosas y mucinosas.

PANCREATITIS AGUDA BILIAR Y ESFINTEROTOMÍA ENDOSCÓPICA PRECOZ

Montalvá, E.'; Fabra, R.'; Artigues, E. '; Vázquez. A.•; Medina, E. .... Albors, P.'; Trullenque, R.•

•Servicio de Cirugía General y Digestiva. ··Unidad de Endoscopia Digestiva. Hospital General Universitario. Valencia.

Introducción: La esfinterotomía endoscópica (EE) es una opción terapéutica que se ha planteado en la fase aguda de la pancreatitis aguda de origen biliar (PAB), si bien no están definidos claramente los beneficios de esta técnica ni en qué tipos de pacientes con PAB es útil aplicarla.

Objetivo: Valorar la utilidad de la EE precoz en pacientes diagnos­ticados de PAB con criterios de mala evacuación biliar.

Pacientes y métodos: Estudio prospectivo, abierto, aleatorio y ran­domizado de las PAB ingresadas en nuestro Servicio con criterios de estasis biliar, realizando EE precoz o no en función del día de ingreso, en el período entre el 1 de enero de 1997 y el 30 de abril de 1998.

Criterios de inclusión al ingreso: GPT, > 60 U; bilirrubina total, > 3 mg/dl; diámetro del colédoco, > 0,8 cm; sospecha ecográfica de coledocolitiasis, debiendo reunir al menos 2 de ellos.

Criterios de exclusión al ingreso: evolución > 24 h, intervención quirúrgica al ingreso o CPRE previa.

Resultados: En el período considerado ingresan 38 pacientes con PAB y criterios de mala evacuación biliar que se dividen en: grupo A, 14, a los que se les realizó una CPRE precoz (primeras 72 h de evo­lución), y grupo B. 24, a los que no se les practicó.

Grupo A: en 6 casos (42,8%) la papila era normal. Se pudo reali­zar esfinterotomía en 12 pacientes (85,7%). En 5 casos se extrajo un cálculo enclavado en papila y en 2 barro biliar. Complicaciones: 2 hemorragias en sábana autolimitadas y 32 colecistitis agudas, 1 de ellas 6 meses después de la EE. No hubo complicaciones loca­les ni generales de la pancreatitis. La mortalidad fue nula.

Grupo B: en 4 pacientes (16,7%) se objetivó coledocolitiasis en la intervención quirúrgica electiva realizada en el mismo ingreso hospi­talario. En 3 hubo hallazgos intraoperatorios de colecistitis y 2 pa­cientes desarrollaron pseudoquistes en cabeza de páncreas tras co­lecistectomía. Un paciente falleció por fracaso multiorgánico.

Conclusiones: Seleccionando a los pacientes con PAB y criterios de estasis biliar se obtiene un buen rendimiento (50%) a la CPRE + EE precoz.

La morbilidad atribuible a la EE es mínima.

Para validar la utilidad de la técnica en la evolución de la PAB se necesita una serie con mayor número de pacientes.

FACTORES PREDICTIVOS DE COLEDOCOLITIASIS EN PANCREATITIS AGUDA DE ORIGEN BILIAR. ESTUDIO DE UNA SERIE PROSPECTIVA DE 6 AÑOS

Montalvá, E. ; Fabra, R.; Artigues, E.; Pareja, E.; Vázquez. A.; Albero/a, A. ; Trullenque, R.

Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital General Universitario. Valencia.

Introducción: La prevalencia de coledocolitiasis en pacientes inter­venidos electivamente por colelitiasis varía del 8 al 12%, habiéndose apuntado un aumento de la tasa de coledocolitiasis en la colangitis, colecistitis aguda y pancreatitis aguda de origen biliar (PAB).

Objetivo: Determinar la prevalencia de coledocolitiasis en pacien­tes afectos de PAB y estudiar el valor de los indicadores predictivos de la misma.

Pacientes y métodos: Entre el 1 de mayo de 1992 y el 30 de abril de 1998 ingresaron en nuestro Servicio 364 pacientes con diagnósti­co de PAB.

De la serie de pacientes protocolizados se excluyen aquellos en los que no se realizó exploración directa de la vía biliar mediante co­langiografía intravenosa, endoscópica o intraoperatoria, quedando 249 pacientes incluidos en este estudio.

Los indicadores pronósticos preoperatorios de coledocolitiasis analizados fueron: dilatación de la vía biliar, imagen ecográfica de coledocolitiasis , colangitis, ictericia, elevación de la Bb, GPT y FFAA. Se calculó la sensibilidad, especificidad, valor predictivo posi­tivo y valor predictivo negativo de cada uno de ellos.

Resultados: Las mujeres representaron el 72% de la serie, con predominio de la incidencia en la séptima y octava décadas.

Siguiendo los criterios de Atlanta, 38 pacientes se consideraron graves (12,56%).

REVISTA ESPAÑOLA DE ENFERMEDADES DIGESTIVAS, VOL. 90, NUM. JO. OCTUBRE 1998 759

La prevalencia de coledocolitiasis hallada fue del 16%.

Los indicadores con mayor sensibilidad fueron la elevación de GPT y FFAA y la dilatación de la vía biliar (84,5, 47,5 y 50%). La imagen ecográfica de coledocolitiasis es el factor pronóstico más es­pecífico (95,5%), seguido de la ictericia y elevación de la Bb (86 y 83, 1 %). La sospecha de coledocolitiasis por ecografía es el indica­dor con mayor valor predictivo positivo (57,1%), siendo éste muy ba­jo en el resto de los indicadores. El valor predictivo negativo es simi­lar en todos los factores estudiados y oscila entre el 85,4 (elevación FFAA) y el 88,2% (elevación GPT).

Conclusiones: La tasa de coledocolitiasis en pacientes afectos de PAB es similar a la hallada en pacientes con colelitiasis simple.

El factor pronóstico con mayor valor predictivo de coledocolitiasis es el hallazgo ecográfico de imagen compatible con litiasis en la vía biliar.

TRAS LA PANCREATITITS AGUDA DE ORIGEN BILIAR, ¿EXISTE UNA AL TER ACIÓN DE LA FUNCIÓN ENDOCRINA?

Pareja, E.; Aparisi, L.; Artigues, E.; Bautista, D.; Fabra, R.; Trullenque, R.

Servicio de Cirugía General y Digestivo. Hospital General Universitario de Valencia. Hospital Clínico Universitario. Valencia.

Introducción: La opinión clásica de los Simposia de Cambridge y Marsella es que tras un episodio de pancreatitis aguda la situación funcional del páncreas retorna a la normalidad siempre que se haya eliminado la causa primaria de la enfermedad y hayan desaparecido las complicaciones. Estudios posteriores muestran resultados con­tradictorios debido a la diferencia en la proporción de pacientes es­tudiados con respecto al factor etiológico y la gravedad, así como los test empleados.

Material y métodos: Se estudian prospectiva y consecutivamente 63 pacientes que ingresaron en el Servicio de Cirugía General y Digestivo del Hospital General Universitario entre el 1 de julio de 1991 al 31 de di­ciembre de 1995 con pancreatitis aguda biliar, 17 hombres (27%) y 46 mujeres (73%), con edad media de 62,3 años. Cuarenta y cinco eran le­ves y 18 graves. Todos ellos fueron colecistectomizados. Durante la fa­se aguda se evaluó la gravedad siguiendo los criterios de Atlanta, así como la existencia de necrosis y su porcentaje mediante TC dinámica. Durante el seguimiento se valoró la función pancreática endocrina al mes, a los 6 meses y al año de la PA, mediante la glucemia basal y el test de sobrecarga oral de glucosa, al año de la PA también realiza­mos el test de arginina, deteminando incremento máximo de péptido C y glucagón. Valoramos si tras la PA de origen biliar existía una insu­ficiencia pancreática endocrina secundaria a la pancreatitis y si este po­sible déficit se relacionaba con la gravedad del episodio.

Resultados: El 50% de nuestros pacientes presentaban alteracio­nes endocrinas al mes, que a los 6 meses habían disminuido al 30%, persistiendo al año de la PA en el 25% de los pacientes; sin embargo, éstas no eran secundarias a la pancreatitis puesto que el test de arginina presentaba valores dentro del rango de la normali­dad. El análisis estadístico realizado a fin de valorar la relación entre gravedad de la PA y los diversos test de función pancreática endo­crina demostró que no exstían diferencias significativas (p >0,05).

Gravedad

Test Grave Test

Leve Grave t. arginina Leve

ln=48) ln=34) ln=14) TSOG 1 mes 6 meses 1 año 1 mes 6 meses 1 año

(n=42) (n=39) (n=39) ln=18) (n=16) (n= 16) (%) (%) (%) (%) 1%) (%)

PéptidoC 4,8±2,5 4,7±1,5 Normal 47,6 66,7 74,4 50 68,8 81,3 (lim.0,82)

Glucagón 135,2± 122,2± Intolerante 26,2 20,5 12,8 33,3 25 12,5 (lim. 37,01) 109,4 60,8 Diabético 26,2 12,8 12,8 16,7 6,2 6,2

Conclusiones: La función pancreática endocrina retorna a la nor­malidad después de un episodio de pancreatitis aguda de origen bi­liar tras haber eliminado la causa primaria de la enfermedad, no de­tectándose alteración de la reserva funcional endocrina secundaria a la pancrentitis y no existiendo relación entre dicha función y la gra­vedad de la enfermedad.

ESTADO DEL PÁNCREAS EXOCRINO TRAS LA PANCREATITIS AGUDA DE ORIGEN BILIAR

Pareja, E.; Aparisi, L.; Artigues. E.; Fabra, R.; Martínez, V. ; López, R. ; Trullenque, R.

Servicio de Cirugía General y Digestivo. Hospital General Universitario de Valencia. Hospital Clínico Universitario. Valencia.

Introducción: Según los Simposia de Cambridge y Marsella tras la pancreatitis aguda (PA) se produce una recuperación funcional del páncreas si se elimina la causa primaria y las complicaciones. No obstante, en los últimos años se han presentado resultados discordantes debido a la diferencia con los métodos diagnósticos y la proporción de los pacientes estudiados con respecto al factor etiológico y la gravedad, así como las diferencias de los test em­pleados.

Material y métodos: Se estudian prospectivamente 63 pacientes consecutivos con pancreatitis aguda biliar. De ellos, 17 eran hom­bres (27%) y 46 mujeres (73%), con una edad media de 62,3 años. Cuarenta y cinco eran leves y 18 graves. Todos ellos fueron colecis­tectomizados durante la fase aguda, se evaluó la gravedad siguien­do los criterios de Atlanta, la existencia de necrosis y su porcentaje mediante TC dinámica. Durante el seguimiento se valoró la función pancreática exocrina al mes y a los 6 meses del episodio de PA me­diante el test de Pancreolauryl, test de quimotripsina y grasas en he­ces; al año de la PA realizamos la prueba de la secretina-pancreozi­mina. Valoramos si tras la PA de origen biliar existía una insuficien­cia pancreática exocrina y si este posible déficit se relacionaba con la gravedad del episodio.

Resultados: El estudio realizado mostró que nuestros pacientes presentaban un déficit de la función pancreática exocrina al mes, ni a los 6 meses, ni al año de 18 PA biliar. El análisis estadístico rea­lizado a fin de valorar la relación entre gravedad de la PA y los di­versos test de función pancreática exocrina demostró que no exis­tían diferencias significativas (p>0,05).

Gravedad

Test Leve (n= 45) Grave (n= 18}

1 mes 6 meses 1 mes 6 meses

T. indirectos

- Pancreolauryl 60,7±27,3 58,9±20,6 53,8±24,4 60,3±24,4 - Quimiotripsina 10,4±5,9 12,8±7,7 13,3±8,4 12,3±6,8 - Grasas en heces 3,3±2,6 3,4±2,4 2,6±2,3 2,9±1,8

Leve (n= 45) Grave (n = 18)

T. directos (PSP)

- Bicarbonato (mEq/I) 95,5±10,7 98±15,9 - Quimotripsina (KU/60') 26,4±8,7 33,6±13,9 - Lipasa (KU/60') 273,5±84,7 316±186,4

Conclusiones: La función pancreática exocrina retoma a la normali­dad después de un episodio de pancreatitis aguda de origen biliar tras haber eliminado la causa primaria de la enfermedad, no exis­tiendo relación entre la reserva funcional pancreática exocrina y la gravedad de la enfermedad.

760 V REUNIÓN DE LA AGRUPACIÓN NACIONAL PARA EL ESTUDIO DEL PÁNCREAS

ESFINTEROTOMÍA ENDOSCÓPICA PRECOZ EN PANCREATITIS AGUDA BILIAR

Luján, M. '; Gane/les, P.'; Qui/es, F.•; Monta/va, E."; Fabra, R."; Orti, E.•; Trullenque, R."; Medina, E.•

Servicio de •Digestivo y ••Cirugía. Hospital General Universitario. Valencia.

Objetivo: Valorar los hallazgos y complicaciones de la CPRE en pancreatitis agudas biliares (PAB) y la utilidad de la esfinterotomía endoscópica (EE) precoz en pacientes con criterios de mala evacua­ción biliar.

Material y métodos: Se han estudiado desde enero de 1997 hasta mayo de 1998 a 21 pacientes (12 mujeres y 9 varones) con edad me­dia de 67 años (x=28-83) con criterios de PA y mala evacuación biliar y vesícula in situ (al menos 2 criterios de: bil, > 4; GPT,>90; diámetro coledociano, >8 mm; evidencia de coledocolitiasis por ECO y/o TAC, y clínica de colangitis). Fueron remitidos por el Servicio de Cirugía para la realización de CPRE durante las 24-72 horas postingreso. Se valo­ró la evolución de la pancreatitis y las complicaciones post-CPRE. En aquéllos sin riesgo quirúrgico se practicó colecistectomía.

Resultados: Los hallazgos de la CPRE fueron: normal (6), cole­docolitiasis (9), coledocolitiasis + odditis (2), odditis (2), papila «des­florada» (1), insatisfactoria (1). Se realizó EE en 15 pacientes (13 que presentaban coledocolitiasis, odditis o ambas + extracción de cálculos) y 2 con CPRE normal (colelitiasis y riesgo quirúrgico). Las complicaciones post-CPRE fueron: 4 sangrados autolimitados en papila de aspecto congestivo, 1 de ellos tratado con adrenalina. La evolución de la pancreatitis fue favorable en todos los pacientes ex­cepto en 1 que desarrolló un pseudoquiste cefálico (resuelto con tra­tamiento médico). Se realizó colecistectomía en 15/21 pacientes y en 6 se desestimó por riesgo quirúrgico.

Conclusiones:

- La EE precoz en PAB es efectiva en pacientes con criterios de mala evacuación biliar (15/21: 71,4%) y es el tratamiento defini­tivo en algunos pacientes con riesgo quirúrgico (6/21: 28,5%).

- El hallazgo más frecuente es la coledocolitiasis (11/21: 52,3%).

- Presenta escasas complicaciones, siendo la más frecuente la hemorragia autolimitada de la papila (4/21: 19%).

- Se debe seleccionar a los pacientes con criterios más estric­tos, dado que es una exploración invasiva con frecuente au­sencia de hallazgos patológicos (6/21: 28,5%).

PANCREATITIS AGUDA RECIDIVANTE DE ORIGEN INFRECUENTE

Sánchez Manuel. J.; Seco Gil, J. L.; Gil Piedra. F.; De la Plaza Galindo, M.

Servicio de Cirugía General. Hospital General Yagüe. Burgos.

Presentamos 1 caso de pancreatitis aguda recidivante de causa infrecuente.

Caso clínico: Mujer de 17 años con antecedentes de apendicecto­mía hace 8 años. Diagnosticada de pancreatitis aguda idiopática 2 años antes tras un episodio de pancreatitis aguda. Presenta dolor en región periumbilical sin distensión ni masas palpables. Analítica: leucocitos, 17.100; amilasemia, 4.797 UI; amilasuria, 24.065 UI; PCR, 37,9 mg/I; elastasa, 52 (VN 28·86). La cografía abdominal re­veló una cabeza pancreática aumentada de tamaño. con colecciones peripancreáticas, una formación quística de 3 x 2 x 2 cm con pared engrosada adyacente a la pared duodenal y una lengüeta de tejido pancreático que se extendía desde la cabeza pancreática al quiste. La CPRE no tuvo éxito en calcular el conducto pancreático, mostran· do un árbol biliar normal. El estudio gastroduodenal no mostró altera· ciones. La ecografía endoscópica observó una imagen quística con una pared compuesta de capas mucosa, submucosa y muscular.

La laparotomía mostró un quiste de duplicación en la curvadura mayor gástrica, próximo a píloro, unido a un lobulillo pancreático ac­cesorio que se extendía hasta la cabeza pancreática. El cistograma no mostró comunicación con el conducto pancreático. El quiste con­tenía un líquido claro con un nivel de amilasa >90.000 UI. Se practi­có extirpación del quiste sin invadir la luz gástrica y resección del lo­bulillo pancreático accesorio. El estudio anatomopatológico del quis­te mostró una mucosa antral normal sin ulceración y una fibrosis periductal y dilatación microquística en el tejido pancreático. El post· operatorio transcurrió sin complicaciones. Tras 1 O meses de segui­miento no se han presentado nuevos episodios de dolor.

Discusión: El presente caso ilustra una causa de pancreatitis que es curable quirúrgicamente si se aprecia su anatomía. Pensamos que el quiste de duplicación gástrica era origen de los episodios de pancreatitis por la obstrucción del conducto pancreático accesorio. Aunque no pudimos revelar la comunicación pancreática, esto queda demostrado por el alto contenido en amilasa en el interior del quiste.

Se han descrito en la literatura otros 1 O casos de duplicaciones gástricas comunicantes con el conducto pancreático similares a la que se describe en este caso.

INCIDENCIA DE PANCREATITIS AGUDA (PA) TÓXICA EN EL HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE ELCHE

Gutiérrez. A '; González. M. •; Quesada, J. A "; Bonilla, F. •; Maestre, A •; Vázquez, N. •; Cuesta, A•; Reyes, D.·; Sillero, C. ·

•Sección de Digestivo. ••Unidad de Investigación. Hospital General Universitario. Elche.

Existen múltiples fármacos y sustancias tóxicas implicadas en la producción de PA. Sin embargo, establecer la relación causal es complicado y precisa de la exclusión de otras etiologías potenciales.

Objetivo: Evaluar la incidencia de la PA tóxica en nuestro medio.

Métodos: Análisis retrospectivo de todos los ingresos por PA en el Hospital General Universitario de Elche entre 1978 y 1997. El diag­nóstico de PA se estableció mediante criterios clínicos, analíticos y de imagen. Para el estudio estadístico se emplearon la media, DS, Chi cuadrado, test de Fisher y «t» de Student.

Resultados: En este período ingresaron 1.755 pacientes con el diagnóstico de PA. De ellos, 44 (2,5%) fueron catalogados como de origen tóxico. La distribución por sexos fue de 52,3% varones y 4 7. 7% mujeres. con una edad media de 62, 7 ± 15 años. El tiempo medio de estancia hospitalaria fue de 10, 1 ± 5,2 d ías. Dos de los 44 pacientes (4,5%) presentaron gravedad, no falleciendo ninguno. Las complicaciones fueron: insuficiencia renal, 1 (2,3%); sepsis, 1 (2,3%), y shock, 1 (2,3%). El 95,5% del grupo consumía fármacos: ácido valproico, 1; estrógenos, 3; esteroides, 5; antibióticos, 3; alfa­metildopa, 1; furosemida, 6; clorotiazidas, 16, y clortalidona, 7. Dos pacientes consumían además otros hipotensores. Los 2 casos res­tantes se produjeron en el contexto de intoxicaciones por Paraquat y aceite de colza. La relación etiológica se definió como cierta en 6 (13,6%) frente a 38 (86,4%) catalogados como probables. No se en­contraron diferencias significativas entre el grupo de PA tóxica y el resto respecto a edad, sexo, tiempo de estancia, gravedad o compli­caciones. Los pacientes con PA tóxica asociaron de modo estadísti­camente significativo la existencia de patología de cardiología e hi· pertensión arterial (p<0,0001). El consumo de fármacos fue asimis­mo más frecuente en este grupo etiológico respecto al resto de pacientes con PA (p<0,0001).

Conclusiones:

- La PA de origen tóxico representa una pequeña proporción respecto al riesgo de etiologías, asociándose a la existencia de cardiopatía y/o hipertensión arterial.

- En nuestro medio los diuréticos son los fármacos más fre­cuentemente implicados.

Su diagnóstico precisa de la exclusión de otras causas y la re­administración del fármaco no suele estar justificada.

REVISTA ESPAÑOLA DE ENFERMEDADES DIGESTIVAS. VOL. 90, NUM. 10. OCTUBRE 1998 76 1

PANCREATITIS AGUDA EN PACIENTES CON INFECCIÓN VIH EN EL HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE ELCHE

Mirete, C.; Maestre, A.; Mora, A.; Masiá, M. ; Gutiérrez, C. ; Escolano, C.; Sevillano, A.; Martín-Higado. A.

Unidad de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Elche.

Introducción: La pancreatitis aguda (PA) es una enfermedad con importante morbimortalidad en pacientes con infección VIH, siendo la prevalencia de PA en pacientes con SIDA de un 3,7 a un 31 % se­gún las series.

Objetivo: Conocer la frecuencia de PA en pacientes con infección VIH en nuestro medio, su etiología y evolución.

Material y métodos: Estudio retrospectivo de las historias clínicas de pacientes con infección VIH diagnosticados de PA en nuestro Servicio durante los años 1986-1997. El diagnóstico de PA se reali­zó por criterios clínicos, analíticos y de imagen. Las variables consi­deradas fueron: edad, sexo, práctica de riesgo para la infección VIH, cifra de CD4, categoría del CDD 1993, etiología y evolución. Análisis estadístico: estudio descriptivo de las variables.

Resultados: Se revisaron 308 historias clínicas de pacientes VIH y 6 se diagnosticaron de PA (1,94%). Se trataba de 3 hombres y 3 mujeres. La mediana de edad fue de 37 años (intervalo: 32· 43 años). La práctica de riesgo fue UDVP en 2 pacientes y transmi­sión sexual en 4. La mediana de linfocitos CD4 fue de 114 µI (inter­valo: 36-212) . Cinco pacientes se encontraban incluidos en la cate­goría C y 1 en la B. Ningún paciente recibía tratamiento con didanosina y 2 recibían zalcitabina asociado a zidovudina.

La etiología de la PA fue: fármacos en 3 casos (pentamidina en 2 y ritonavir en 1 ), Cryptosporidium en 1, linfoma no Hodgkin en otro y en 1 paciente por colelitiasis. Ninguna PA se atribuyó a consumo de alcohol. La evolución clínica fue favorable en 4 pacientes. El pacien­te con PA por ritonavir desarrolló como complicación un absceso pancreático que se resolvió con tratamiento conservador. La PA se­cundaria a infección por Cryptosporidium no se resolvió y evolucionó hacia la cronicidad.

Conclusiones:

- La PA es una enfermedad poco habitual en la infección por VIH en nuestro medio.

- La etiología más frecuente fue consumo de fármacos. La aso­ciación de PA con ritonavir no se recoge en las series publica­das, aunque podría en un futuro ser una causa habitual de PA.

- Ante un paciente con infección VIH y PA debemos pensar en etiologías diferentes que en la población general.

- La PA debe ser considerada en el diagnóstico diferencial de dolor abdominal e hiperamilasemia en todo paciente con SIDA, ya que la hiperamilasemia asintomática es frecuente en este tipo de pacientes y un diagnóstico y tratamiento tempranos pueden disminuir la morbimortalidad.

APORTACIÓN ESPAÑOLA AL ESTUDIO DE LAS ENFERMEDADES PANCREÁTICAS: ESTUDIO BIBLIOGRÁFICO

Belda, G.; López-Quemada, M.; Quilez, C.; Martínez, J.; Sánchez, C.; Pérez-Mateo, M.

Sección de Digestivo. Servicio de Medicina Interna. Hospital General Universitario de Alicante.

Introducción: La información científica está contenida, en general, en documentos impresos tales como revistas. El estudio de estas fuentes de información es un medio para conocer el nivel científico de una comunidad.

Objetivo: Analizar la aportación española en el estudio de las en­fermedades pancreáticas examinando las publicaciones en revistas a nivel mundial.

Métodos: Se ha utilizado la base de datos Medline como fuente de documentación seleccionando todos los artículos referentes a enfermedades pancreáticas publicados por los hospitales y universi­dades españolas de cada comunidad autónoma durante los años 1990-1993 (período 1) y 1994-1997 (período 11). Los artículos se han clasificado en función de:

- Tema. Pancreatitis aguda (PA). pancreatitis crónica (PC), complicaciones de la pancreatitis, cáncer de páncreas, fibrosis quística, trasplante de páncreas y otros.

Tipo. Básico o clínico.

Motivo. Original , nota clínica, revisión o carta.

Resultados: En total se han publicado 737 artículos. Los años con más publicaciones han sido 1996, con 111 (15, 1 %), y 1995, con 105 (14,2%). Cataluña ha sido la comunidad con mayor número de pu­blicaciones, 264 (35,8%), seguida de Madrid con 85 (11,5%). En la clasificación de los artículos temas, la categoría «Otros», con 257 (34,8%) es la más numerosa, seguida de PA, con 173 (23,4%). Los artículos tipo clínico representan 475 (64,4%). Los artículos origina­les son los más numerosos, 497 (67,4%). En el período 1 se han pu­blicado 342 artículos (46.4%) y en el período 11 395 (53,6%). Siete comunidades han aumentado el número de publicaciones en el perío­do 11. Cataluña, con un incremento del 56%, es la que más ha au­mentado. En el período 11 los artículos tipo básico se han incremen­tado un 31% y los clínicos un 7%; el tema PA y PC se ha incremen­tado un 40 y 300%, respectivamente. En el período 11 el incremento en los originales ha sido del 10% y las notas clínicas del 300%.

Conclusiones: Durante el cuatrienio 1994-1997 se ha aumentado el número de publicaciones referentes a patología pancreática. Ca­taluña es la comunidad que más aportaciones ha realizado. Los ar­tículos originales de tipo clínico son los más frecuentes. La PA es el tema sobre el que más se ha publicado.

ESTUDIO SOBRE EL VALOR DE LA ENDOTOXINA EN EL PRONÓSTICO DE LA PANCREATITIS AGUDA

Martínez, J.·; Munoz, C. ··: Sánchez-Payá, J."'; López, M. ·: Quilez, C.·: Palazón, J. M. •

Servicios de •Digestivo, •• Inmunología y ···Medicina Preventiva. Hospital General Universitario. Alicante.

Antecedentes: En la pancreatitis aguda (PA) grave la alteración de la permeabilidad de la barrera mucosa intestinal permite el paso de endotoxina a los vasos linfáticos y a la circulación sistémica me· diante un fenómeno conocido como traslocación bacteriana. Re­cientemente se ha intentado relacionar la presencia de endotoxemia con el pronóstico de la PA.

Objetivo:

- Determinar si la presencia de endotoxina en sangre periférica se comporta como un factor pronóstico para el desarrollo de complicaciones de la PA.

- Establecer la relación entre la presencia de endotoxemia y la mortalidad de la PA.

Métodos: Se estudiaron 19 pacientes con PA a los que se les ad· ministró la endotoxemia mediante la técnica de Limulus Amebocite Lisate, así como la presencia de anticuerpos contra el core de la en­dotoxina (Endocab lgG e lgM) en los días primero, tercero y séptimo del ingreso. Se clasificó la PA en leve o grave según los criterios de Atlanta. A todos los pacientes se les realizó una TC dinámica y se calcularon los criterios clínicos de Glasgow. Por último se anotó si el paciente fallecía a consecuencia de la enfermedad.

Resultados: La endotoxina y los anticuerpos lgG no se relaciona­ron con la evolución de la PA en ninguno de los 3 momentos de su

762 V REUNIÓN DE LA AGRUPACIÓN NAC!ONAL PARA EL ESTUDIO DEL PÁNCREAS

determinación. Sin embargo, los pacientes con PA grave (concreta­mente aquellos con complicaciones sistémicas) presentaron signifi­cativamente menores niveles de Endocab lgM. Ni la endotoxina ni los anticuerpos se relacionaron con la mortalidad.

Conclusiones:

- La presencia de niveles bajos de Endocab lgM en los primeros días de evolución de la PA supone un peor pronóstico de la misma debido al desarrollo de complicaciones sistémicas.

- La endotoxemia y los niveles de Endocab lgG no son útiles co­mo factores pronósticos de la PA.

- La mortalidad de esta enfermedad no se ve influida por los ni­veles de endotoxina ni de Endocab lgG o lgM.

PANCREATITIS AGUDA COMO FORMA INUSUAL DE PRESENTACIÓN DE SARCOIDOSIS

De Vera, F.'; Mínguez, M. .. ; Aparicio, J. R.'; Martínez, J. ' ; Gómez, A.

Secciones de •Aparato Digestivo y •• Reumatología. Hospital General Universitaro. Alicante.

Introducción: La afectación pancreática de la sarcoidosis es rara. especialmente como forma de presentación de la enfermedad. No­sotros presentamos 1 caso de sarcoidosis pulmonar por hipercalce­mia que debutó clínicamente como pancreatitis aguda.

Observación clínica: Mujer de 83 años de raza caucasiana, sin alergias conocidas, hipertensa y portadora de marcapasos cardíaco. Ingresó por presentar un cuadro de hemorragia digestiva baja se­cundaria a diverticulosis cólica. Durante su estancia presentó un epi­sodio de dolor abdominal e hiperamilasemia (450 U/I) que se autoli­mitó en 24 horas. Entre la analítica practicada destacaba: hemogra­ma, normal; urea, 30 mg/dl; creatinina, 1,5 mg/dl, y Ca, 8,9 mg/dl. La radiografía de tórax presentaba un infiltrado intersticial bilateral que fue atribuido a toxicidad pulmonar por amiodarona. Asimismo se apreciaban lesiones en D11, 012 y hemipelvis derecha que fueron interpretadas como enfermedad de Pagel. La paciente se recuperó y fue dada de alta. Seis meses más tarde ingresó por dolor abdomi­nal difuso. de varias horas de evolución, sin náuseas, vómitos, fie­bre, diarrea ni coluria. Presentaba dolor a la palpación profunda en epigastrio y discreta distensión abdominal con presencia de peristal­tismo. Analítica al ingreso: hemograma: Hb, 13, 1 g/dl; Hto, 39%; leu­cocitos, 19.800/µ; plaquetas, 189.000/µI. Bioquímica: glucosa. 105 mg/dl; urea, 92 mg/dl; creatinina, 3,9 mg/dl; ami lasa. 371 U/I. La ecografía abdominal fue normal. Se practicó una TAC abdominal en la que se apreció una pequeña colección líquida situada detrás de la cabeza del páncreas, siendo la glándula de características norma­les, lo que es compatible con pancreatitis aguda. Otra TAC realizada a los 1 O días fue normal. La radiografía de tórax mostraba el infiltra­do ya conocido, que no había experimentado cambios. El diagnósti­co inicial fue de pancreatitis aguda idiopática. La evolución clínica fue buena, pero la función renal no se normalizó completamente y se detectaron calcemias persistentes de hasta 12 mg/dl. La PTH fue <1yla25-(0H)-colecalciferol de 14,9. La calciuria fue de 74 mg/día. Ante la persistencia del infiltrado se practicó una biopsia transbron­quial. La histología se informó como presencia de granulomas sar­coideos con presencia de cuerpos de Schaumann y cristales de oxalato cálcico. La TAC torácica mostró adenopatías mediastínicas calcificadas. Las lesiones óseas conocidas se interpretaron como compatibles con afectación ósea de la sarcoidosis. Se inició trata­miento esteroideo con prednisona a dosis de 30 mg/día y mejoran la función renal y la calcemia, siendo al alta la urea de 73 mg/dl y la creatinina de 1,5 mg/dl.

Discusión: La afectación sarcoidótica del páncreas clínicamente evidente es excepcional, pero su infiltración asintomática es más frecuente. de un 1 a un 6%. Cuando se manifiesta lo hace como do­lor abdominal, cuadros de ictericia obstructiva, masa pancreática o pancreatitis aguda. La pancreatitis aguda puede deberse a obstruc­ción canalicular, bien por adenopatías retroperitoneales, bien por in­filtración pancreática o a hipercalcemia, fenómeno que ocurre en el

10% de los pacientes con sarcoidosis. Para su diagnóstico no es im­prescindible la biopsia si existe evidencia de sarcoidosis en otros ór­ganos y no existe otra causa de pancreatitis. El tratamiento es el de la enfermedad de base. que se basa en los esteroides.

DETERMINACIÓN DEL Ca 19.9 COMO FACTOR PRONÓSTICO EN LA EVOLUCIÓN DE LA PANCREATITIS AGUDA

Quílez, C.: Martínez, J. F.; Gómez, A.; Belda, G.: Sáez. J.; Griñó, P.

Sección de Aparato Digestivo. Hospital General Universitario. Alicante.

Introducción: El Ca 19.9 es un conocido marcador de carcinoma de páncreas. Se ha descrito su elevación en casos de pancreatitis aguda (PA) sin que se haya estudiado su significado en la evolución de la pancreatitis.

Objetivos:

- Comprobar si el Ca 19.9 se comporta como marcador de gra­vedad en la PA.

- Estudiar su relación con marcadores pronósticos conocidos como la PCR y las clasificaciones de Glasgow y Balthazar y con la aparición de complicaciones.

- Valorar si la colestasis y la bilirrubina influyen en el valor del Ca 19.9.

Material y métodos: A 22 pacientes con PA se les ha determinado los criterios clínicos de Glasgow y radiológicos de Balthazar en las pri­meras 48 horas del ingreso, así como el Ca 19.9, la PCR, las enzimas de colestasis y la bilirrubina en el segundo día del ingreso y posterior­mente. de forma semanal, hasta la cuarta semana. Se les ha determi­nado el grupo sanguíneo Lewis a los pacientes con Ca 19.9< 5.

Resultados:

- Los niveles de Ca 19.9 en el segundo día de ingreso se rela­cionan con los de la PCR (p = 0,01 ), pero no con las clasifica­ciones de Glasgow y Balthazar ni con la aparición de compli­caciones.

Existe correlación estadísticamente significativa entre los nive­les de Ca 19.9 y de la PCR en las primeras 48 horas de ingre­so, pero no durante el resto de la evolución de la pancreatitis ni con las enzimas de colestasis en ningún momento de la evolución.

- El Ca 19.9 y la bilirrubina se correlacionaban significativamente en las primeras 48 horas, pero no en el resto de las semanas. -

- El punto de corte de mayor eficacia diagnóstica de PA para el Ca 19.9 en las primeras 48 horas es de 36, hallado mediante una curva ROC.

Conclusiones:

- El Ca 19.9 parece comportarse como marcador pronóstico en la PA con similar comportamiento a la PCR, pero sin relación con las clasificaciones de Glasgow y Balthazar y las complicaciones.

Los niveles de Ca 19.9 no se modifican con la colestasis, aun­que sí se relacionan con los niveles de bilirrubina en las prime­ras 48 horas.

ESTUDIO DE LA FUNCIÓN PANCREÁTICA EXOCRINA MEDIANTE LA DETERMINACIÓN DE LA ELAST ASA FECAL

Girona, E.•; Martínez, J.'; Elena, M. " ; Gómez, A.'; Navarro, S." ; Pérez-Mateo, M. •

Servicios de Digestivo. ·Hospital General Universitario. Alicante. •• Hospital Clínico y Provincial. Barcelona.

Introducción: La determinación de la elastasa fecal en el diagnós­tico de pancreatitis crónica e insuficiencia pancreática exocrina sería superior a los test indirectos de función pancreática habituales debí-

REVISTA ESPAÑOLA DE ENFERMEDADES DIGESTIVAS. VOL. 90. NUM. 10. OCTUBRE 1998 763

do a su gran estabilidad a lo largo del tubo digestivo y a que no está influenciada por el tratamiento con enzimas pancreáticas.

Objetivos:

- Determinar el valor de la elastasa fecal en el diagnóstico de in­suficiencia pancreática exocrina comparándola con otros test funcionales indirectos.

- Evaluar la eficacia diagnóstica de la elastasa fecal en la pan­creatitis crónica.

Métodos: Se incluyeron 24 pacientes que fueron d ivididos en 2 grupos: grupo 1(n = 19), pacientes diagnosticados de pancreatitis crónica mediante pancreatografia o TAC, y grupo 11 (n=5), pacientes control, en estudio por diarrea crónica de etiología no pancreática y controles sanos. En todos los pacientes se realizó el test de pancreo­Iauril y Van de Kamer y se determinaron la elastasa y quimiotripsi­na fecales. La elastasa se determinó mediante técnica ELISA, consi­derando valores normales los superiores a 200 µg/g.

Resultados: La sensibilidad y especificidad de cada test en el diagnóstico de pancreatitis crónica fue:

Elastasa Pancreolauril Quimiotripsina VDK (%) (%) (%) (%)

Sensibilidad 74 84,2 60 68,4 Especificidad 20 50 75

El valor obtenido de la curva ROC con mejor sensibilidad y especifici­dad para el diagnóstico de pancreatitis fue de 43,6 µg/g, 47,4 y 100%, respectivamente. El área bajo la curva fue de 0,66 IC (0,44-0,84). La elastasa sólo correlacionó con la quimiotripsina r =0,6 (p=0,03).

Conclusión: La elastasa fecal no es un test útil en el diagnóstico de pancreatitis crónica ni de insuficiencia pancreática exocrina, sien­do inferior a las pruebas indirectas de función pancreática utilizadas habitualmente.

ETIOLOGÍA DE LA PANCREATITIS AGUDA EN UN HOSPITAL DE TERCER NIVEL: DIFERENCIAS ENTRE 1985 Y 1996

Carpio, D.; González Moreno, L.; Mateos, J. M.; Jiménez, /.; Moreno, R.; Pajares, J. M.

Servicio de Medicina Digestiva. Hospital de La Princesa. Madrid.

Antecedentes: El uso generalizado de nuevas técnicas diagnósti­cas y terapéuticas puede modificar el patrón etiológico de la pancre­atitis aguda (PA).

Objetivos:

- Comparar los cambios en las causas de las PA en la última década.

- Estudiar las variaciones etiológicas según el sexo.

Pacientes y métodos: Se han realizado 2 estudios: uno entre 1983 y 1985 y otro entre 1994 y 1996. En el primer estudio se incluyeron 7 4 ca­sos [edad media (EM): 47,6 años]; proporción mujer/varón de 1 :1. En el segundo estudio se incluyeron 123 episodios de PA (EM: 59,1 años); distribución mujer/varón de 1,4:1. Los criterios diagnósticos utilizados en ambos estudios fueron dolor abdominal y amilasemia elevada.

Resultados:

Años 1983-1985

Causa Biliar Alcohol ldiopática

Mujeres 38 29 (39,2%) 1 (1 ,3%) 8(10,8%) Varones 38 18 (24,3%) 13 (17,6%) 13 (17,6%)

Total 74 47 (63,5%) 14(18,9%) 13 (1 7,6%)

Mujeres Varones

Causa

73 57

Años 1994-1996

Biliar Alcohol ldiopática

45 (36,6%) 6 (4,9%) 18 (14,6%) 17 (13,8%) 27 (21 ,9%) 2 (1,6%)

Otras

4 (3.3%) 11 (8,9%)

Total 130 62 (50,4%) 33 (26,8%) 20 (16.2%) 15 (12.2%)

En el primer estudio el número de pacientes y el de episodios es el mismo y no se asigna más de una etiología para cada episodios de PA. En el segundo estudio se describen episodios de PA, por lo que el número de pacientes es menor (85). En otras etiologías se in­cluyen hipertrigliceridemia, post-CPRE, isquémlca, postgastrecto­mía. fármacos e infección por Cryptosporidium spp. Hay varios epi­sodios de PA que se han atribuido a 2 etiologías.

Conclusiones:

Ha disminuido la etiología biliar como causa de PA en nuestro medio. Probablemente en ambos estudios el porcentaje de PA biliares aumentaría si se usaran técnicas para diagnóstico de m1crolitiasis.

- El alcoholismo ha aumentado como causa de PA. especial­mente en las mujeres.

- Aparecen nuevas causas de PA, probablemente debido alma­yor conocimiento de la enfermedad y al uso más difundido de técnicas diagnósticas y terapéuticas.

ESTUDIO DESCRIPTIVO Y EVOLUCIÓN DE LAS PANCREATITIS AGUDAS GRAVES CON TRATAMIENTO CONSERVADOR EN UN HOSPITAL DE TERCER NIVEL

Mateos, J. M.; Carpio López, O.: González Moreno, L. ; Rodríguez Cortés. J. ; Moreno Otero, R.; Jiménez, /.; Pajares. J. M.

Servicio de Medicina Digestiva. Hospital de La Princesa. Madrid.

Antecedentes: En diferentes estudios se objetivan un 20% de pancreatit1s agudas (PA) graves y de un 5 a un 10% de mortalidad.

Objetivo: Estudiar las características epidemiológicas, etiológicas, pronósticas y terapéuticas de las PA graves ingresadas en nuestro hospital.

Pacientes y métodos: Se han estudiado 123 episodios de PA ingre­sados en nuestro hospital entre 1994 y 1996. La proporción mujeres/hombres fue de 1.4:1: edad media· 59.1 años. Se considera como PA grave la que cumple alguno de los siguientes criterios: 1) compltcaciones sistémicas o locales definidas mediante TAC abdo­minal; 2) necesidad de nutrición parenteral; 3) fiebre persistente a pe­sar de tratamiento antibiótico, y 4) mortalidad relacionada con la PA.

Resultados: En 14 casos (11,4%) la PA tuvo una evolución grave, falleciendo 4 de ellos (3,25%); edad media: 76,7 (62-90). La edad media del grupo de pacientes con PA grave fue de 57 años (27-90). La proporción hombres/mujeres fue de 1,3: 1. En 7 casos la PA fue de causa alcohólica, en 4 biliar y en 3 debida a otras causas. Tres de estos pacientes (21,4%) cumplían 3 o más criterios de gravedad de Ransom a las 48 horas del ingreso. En 1 O pacientes se realizó una TAC abdominal, apareciendo en 7 de ellos (70%) alteraciones compatibles con los grados D y E de la clasificación de Balthazar. Estos pacientes permanecieron en dieta absoluta una media de 9,9 días (1-40). precisando nutrición parenteral 3 pacientes (21 ,4%) y la administración de antibióticos en todos los pacientes excepto en los que fallecieron de forma precoz de la enfermedad. Ninguno fue sometido a cirugía por la PA.

Conclusiones:

El porcentaje de PA graves es similar al comunicado en otras series.

764 V REUNIÓN DE LA AGRUPACIÓN NACIONAL PARA EL ESTUDIO DEL PÁNCREAS

La mortalidad ocasionada por la PA (3,25%) es ligeramente menor que la descrita habitualmente (entre el 5 y el 10% de las PA).

Los criterios de Balthazar son más eficaces que los criterios de Ransom a las 48 horas en la predicción de la gravedad de la evolución de la PA.

- La edad de los pacientes que fallecieron por PA fue significati­vamente mayor que la de los pacientes con PA grave con bue­na evolución posterior.

PRÓTESIS PANCREÁTICAS EN LAS DISRUPCIONES DEL WIRSUNG: VALOR DE LA CPRE EN LA PANCREATITIS AGUDA PERSISTENTE

Pérez-Miranda, M. '; Diez Redondo, P.•; González, J. l.•·; Sánchez Antolín. G. '; Velicia, R.'; Caro-Patón, A.•

Servicios de ·Aparato Digestivo y "Radiodiagnóstico. Hospital Río Hortega. Valladolid.

Introducción: La inserción transpapilar de prótesis a través de una disrupción ductal pancreática (DDP) proporciona un drenaje eficaz en los pseudoquistes crónicos (Br J Surg 1997;84:1638-45). En dos tercios de las pancreatitis agudas que no se resuelven a la semana se encuentran DDPs (Br J Surg 1993;80:94-9) y algunos autores su­gieren que la inserción de prótesis pancreáticas en este contexto detiene la progresión de la pancreatitis y disminuye la incidencia de complicaciones (Gastro 1991;100:1362-70). Sin embargo, estas téc­nicas sólo se usan en unos pocos centros especializados y no hay datos firmes sobre su eficacia (Gastro 1996; 111 :755-64 ).

Caso clínico: Mujer de 67 años que ingresa por pancreatitis aguda biliar (con 6 criterios de Ransom a las 48 horas). Experimenta una mejoría inicial a las 2 semanas de tratamiento convencional, por lo que se inicia la ingesta oral. Al reaparecer el dolor acompañado de febrícula, taquicardia, leucocitosis e hiperamilasemia se inicia NPT. Una TAC con contraste i.v. muestra derrame pleural bilateral, un pán­creas inhomogeno muy aumentado de tamaño y con dilatación del Wirsung proximal y múltiples colecciones intra y peripancreáticas. Tras 2 semanas más sin mejoría y desarrollar colestasis en aumento (bilirrubina 2,8 mg/dl) se realiza CPRE, que muestra estenosis relati­va en diábolo del colédoco distal con dilatación supraestenótica y una DDP a nivel de la cabeza con extravasación de contraste hacia las colecciones. Se realizó una doble esfinterotomía e inserción de prótesis con una prótesis pancreática de 5F a través de la DDP y otra biliar de 10F para mantener el drenaje biliar. Al cabo de 1 semana re­sultaba evidente la mejoría clínica, analítica y de imagen (coleccio­nes al 50% de su tamaño) y la paciente inició tolerancia.

Comentarios: Este caso clínico es una nueva muestra de la posi­ble eficacia de las prótesis pancreáticas en las DDPs «activas .. que quizá puedan alterar la historia natural de las pancreatitis persis­tentes asociadas a una DDP. Esta hipótesis merecería probarse en un ensayo multicéntrico en el que colaboraran clínicos, radiólogos intervencionistas, endoscopistas y cirujanos.

ECOGRAFÍA ABDOMINAL Y CPRE EN EL DIAGNÓSTICO DE PANCREATITIS AGUDA BILIAR. VALOR DE LA CPRE EN EL TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE LA RECIDIVA

Sánchez Antolín, G. : Fernández-Orcajo, P.; Pérez-Miranda, M. ; C'fez Redondo, P.; Canibano, M. A.; Manueco, M.; Velicia. R. ; Caro-Patón. A

Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid.

Proposito: Evaluar la prevalencia de la pancreatitis aguda (PA) de origen biliar en nuestro medio, sus características, el valor de la eco­grafía diagnóstica y la CPRE terapéutica y su influencia en la apari­ción de recidivas.

Métodos usados: Se estudiaron los pacientes ingresados por pan­creatitis aguda en el Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid desde enero de 1994 y diciembre de 1997, seleccionando el grupo de enfermos cuyo diagnóstico final fue de PA de origen biliar. En ellos se valoró la distribución por edad y sexo, la presencia de coleli­tiasis ecográfica, la realización de CPRE y esfinterotomía endoscópi­ca con limpieza de la vía biliar si se detectaba coledocolitiasis, barro biliar o microlitiasis. Asimismo se recogieron las recidivas de pancre­atitis aguda durante el período estudiado y los factores asociados.

Resultados: De 183 pacientes diagnosticados de PA, 99 (54,1%) fueron de origen biliar, 33 varones (33,33%) y 66 mujeres con eda­des medias de 65,65 y 68,75, respectivamente, y rango de 25-92 en los varones y 29-90 en las mujeres. Se realizó ecografía abdominal a todos los pacientes, que objetivó litiasis en 80 pacientes (80,80%); en los restantes la litiasis se confirmó mediante CPAE (5 casos) o en ecografías o CPRE en posteriores episodios de PA. Se realizó CPRE a 6-9 (69,69%) pacientes y esfinterotomía endoscópica en 56 (56,56%), extrayéndose litiasis, barro biliar o microlitiasis en 34 pa­cientes. No se objetivó ninguna complicación destacable de la CPRE. Se contabilizaron 19 pacientes (19,19%), que presentaron nuevos episodios de PA; de ellos, en 13 (68,5%) no se había reali­zado ningún tratamiento de la litiasis, en 5 (26,3%) se había realiza­do únicamente EE y en 1 caso (5,2%) se había realizado únicamen­te colecistectomía quirúrgica. La PA no recidivó en ningún enfermo del grupo al que se le realizó EE y colecistectomía.

Conclusiones:

La pancreatitis aguda de origen biliar sigue siendo en nuestro medio la etiología más frecuente, con mayor prevalencia en las mujeres y en pacientes relativamente jóvenes.

La ecografía abdominal es una técnica de alta sensibilidad en el diagnóstico de litiasis biliar.

La CPRE es una exploración útil en el diagnóstico de cole­docolitiasis no visualizadas mediante ecografía, con escaso ín­dice de complicaciones en nuestra serie.

La esfinterotomía endoscópica es eficaz en el control de la re­currencia de pancreatitis aguda.

EPIDEMIOLOGÍA DE LA PANCREATITIS AGUDA EN LA PROVINCIA DE GUADALAJARA 1985-1987

López, V.; Piqueras, J. A. ; Mateas, J.; Parra, T.; De Arriba, G.; Carbal/o, F.

Unidad de Investigación. Hospital General de Guadalajara.

Introducción: La pancreatitis aguda (PA) es una enfermedad epi­sódica y de baja prevalencia, por lo que la mejor forma de cuantifi­car su frecuencia es calcular la tasa de incidencia. La PA pasa por ser una enfermedad relativamente poco frecuente. pero su inciden­cia en términos absolutos probablemente es infravalorada.

Objetivo: Obtener una secuencia temporal, medidas de frecuencia (incidencia) y pertil epidemiológico de la PA en la provincia de Gua­dalajara comparando 2 series prospectivas previas con una medida actual basada en registro hospitalario.

Método: Revisión sistemática, previa validación, del registro hospi­talario de todos los pacientes ingresados con el diagnóstico de PA desde el 1 de enero de 1995 hasta el 31 de agosto de 1997 (32 me­ses) y comparación con los datos obtenidos en estudios anteriores prospectivos basados en recogida activa de casos realizados entre el 1 de marzo de 1985 y el 31 de diciembre de 1986 (22 meses) y entre el 1 de enero de 1989 y el 31 de diciembre de 1989 (12 meses).

Análisis estadístico descriptivo de las medidas de frecuencia con Jos censos actualizados del Instituto Nacional de Estadística y de los factores factores etiológicos involucrados en la enfermedad estudiada.

Resultados: En el primer período se detectaron en 123 pacientes distintos 133 episodios de PA, de los que 60 eran varones (45.11 %)

REVISTA ESPAÑOLA DE ENFERMEDADES DIGESTIVAS. VOL. 90. NUM. JO, OCTUBRE 1998 765

y 73 mujeres (54,89%), con una edad media de 67 años (15±92). La población durante este período alcanzaba 143.246 habitantes, por Jo que Ja incidencia fue de 506 x 106/año respecto a los episodios y de 468 respecto a los casos. La etiología fue biliar en 81 episodios (60,9%), alcohólica en 14 (10,53%), mixta en 4 {3,01%) y otras en 34 (25,56%). Se registraron complicaciones en 33 episodios (24,81 %). recidivas en 10 (7,52%) y fallecieron 7 pacientes (5,26%).

En el segundo periodo se detectaron 84 episodios en 70 pa­cientes distintos, de los que 53 eran varones (63,09%) y 36 muje­res (42,85%), con una edad media de 20 ± 59,7 años. La pobla­ción durante este periodo alcanzaba los 149.067 habitantes, por lo que la incidencia fue de 563 x 106/año respecto a los episodios y de 469 respecto a los casos. La etiología fue biliar en 49 episo­dios (55%). alcohólica en 19 (22,3%). mixta en 5 (5,6%), otras en 3 (3,3%) e idiopática en 13 {14,8%). Se registraron complicacio­nes en 18 episodios (20,2%), recidivas en 14 (16,66%) y fallecie­ron 5 pacientes (5,6%).

En el tercer periodo se detectaron 195 episodios de PA en 165 pacientes, de los que 95 eran varones (48,8%) y 100 mujeres (51,2%), con una edad media de 15 ± 67.44 años. La población du­rante este periodo alcanzaba 157.225 habitantes, por lo que la inci­dencia fue de 465 x 106/año respecto a los episodios y de 393 res­pecto a Jos casos. La etiología fue biliar en 86 episodios {44, 1 %), al­cohól ica en 18 (9,2%), mixta en 2 {1 %), otras en 67 (34,3%) e idiopática en 22 {11 ,2%). Se registraron recidivas en 30 (15,38%) y fallecieron 13 pacientes (6,66%).

Conclusiones: En nuestro medio la incidencia de la PA es elevada y estable en el tiempo. Esta estabilidad temporal se aprecia también en cuanto a edad, sexo. mortalidad y atribución etiológica. Las dife­rencias observadas entre la medida actual y las obtenidas en los es­tudios prospectivos son atribuibles a la metodología de recogida, ya que los registros de actividad clínica tienden a diagnosticar un me­nor número de episodios leves que los que se registran en las series prospectivas cuyo objetivo es la investigación.