SÍNDROME MIELODISPLASICO

Integrantes:Darlay MachacónGénesis Martínez

Jaulanerth MedinaPaola Mejías

Lisandra ParraPaola TabordaNertis Trujillo

Dr. Asdrúbal SarasMaracaibo, Marzo 2015

Citopenias Riesgo de Transformación en Leucemia Aguda

Síndrome Mielodisplásico

Dishemopoyesis

DiseritropoyesisDisgranulopoyesisDismegacariocitopoy

esis

Epidemiología- Edad Avanzada >50 años.- Ligero

predominio en Hombres.

- No se ha encontrado

relación con la raza.

Los SMD pueden ser: Idiopáticos Secundarios: Fármacos citostáticos, radioterapia,

quimioterapia.

PATOGENIA Y ETIOLOGÍA

Anomalía de la célula pluripotencial mieloide

Maduración defectuosa

Marcado incremento en la hematopoyesis ineficaz.

Patogenia

Anemia (astenia, fatiga, disnea) Neutropenia (infecciones recurrentes). Trombocitopenia (petequias, gingivorragia, etc.). Hepatomegalia. Esplenomegalia.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

DIAGNÓSTICOS Y ESTUDIOS DE LABORATORIO

Alteraciones de la serie roja(diseritropoyesis)

Sangre Periférica: *Macrocitosis(redondos)

*Anisocitosis *Poikiolocitosis

*Punteada basofilo *Presencia de células nucleadas

Médula ósea:*Cambios Megaloblastoides

*Gigantismo*Asincronia de la maduracion nucleo-

citoplasma*Mutinucleosidad

*Fragmentación nuclear*Puentes internucleares

ALTERACIONES DE LA SERIE GRANULOCITICA (DISGRANULOPOYESIS)

Sangre Periférica:

*Neutrofilos hipogranulares o agranulares

*Hiposegmentacion del nucleo

*Hipersegmentacion nuclear

*Núcleos en anillo

Médula ósea.

*Hipogranulacion

*Tinción anormal de los gránulos

*Neutrofilos de aspecto monocitoide

ALTERACIONES DE LA SERIE MEGACARIOCITICA(DISMEGACARIOPOYESI

S)

Sangre Periférica:

*Plaquetas gigantes

*Hipogranulacion

*Hipergranulacion central

Medula osea:

*Micromegacariocitos(megacariocitos enanos)

*Megacariocitos con nucleo uni o bilobulado

*Megacariocitos con múltiples núcleos pequeños

BIOPSIA DE MEDULA ÓSEA Brinda información útil respecto

En el 50 % de los 9 pacientes la fibrosis es de tipo reticulínica ligera o moderada

Es de suma importancia advertir la disposición de estas células blasticas inmaduras, que tienden a agruparse en cinco o más elementos constituyendo los ALIPS (anormal localization immature precursors), que son agrupaciones de mieloblastos y/o promielocitos ubicados en un área central de la médula ósea. La presencia de tres o más de estos focos se considera ALIP-positiva, siempre que cumplan con el requisito de ser mieloperoxidasa positivo, ya que existen agrupaciones de elementos eritroides que no tienen significado patológico.(seudo ALIPS).

Además, en el estudio histológico se deben evaluar los fibroblastos, adipocitos, células endoteliales y estructuras vasculares para mejor conocimiento del proceso.

Celularidad global, a la disposición alterada de las distintas series en comparación con el patrón normal : Granulopoyesis central en vez de estar paratrabecular o perivascular

REACCIONES CITOQUÍMICAS Son reacciones a veces imprescindibles para el diagnóstico, especialmente la tinción del hierro por presencia del azul de Prusia (reacción de Perls) para la detección de los depósitos de hierro y los sideroblastos patológicos, como las formas en anillo.Para ver el contenido enzimático de los granulocitos neutrófilos con disgranulopoyesis, se pueden hacer: detección de mieloperoxidasas

En el caso de presentarse células blásticas, para conocer su estirpe se puede hacer la reacción de los Hidratos de Carbono, reacción de PAS (Periodic Acid Schiff),

LOS DIFERENTES TIPOS DE PRUEBAS QUE SE HACEN EN LA MÉDULA ÓSEA AYUDAN AL MÉDICO A DIAGNOSTICAR MDS:

Las alteraciones del cariotipo, consideradas marcadores clonales de malignidad, están presentes en el 30-50 % de los SMD primarios y en el 80 % de los secundarios, sin que ninguna de éstas sea específica de esta entidad

Se ha observado una mayor incidencia de la pérdida total o parcial de un cromosoma, seguida de la existencia de trisomías. Las traslocaciones son menos frecuentes y afectan fundamentalmente los cromosomas 1,3,5,7 y 17 ocurren en el 15 % de los SMD primarios y en el 50 % de los secundarios; es más frecuente la afectación de los cromosomas 5 y 7.

CITOGENÉTICA

Son frecuentes deleciones parciales o totales de los cromosomas 5, 7, 20 y anomalías del 3. La deleción 5q- también se puede hallar en el 10-15% de lo SMD secundarios. Como única anomalía, da un pronóstico favorable. Este síndrome se acompaña generalmente con anemia que requiere soporte transfusional. Los puntos de rotura varían en cada caso pero se coincide que la región crítica de la deleción está situada entre 5q31 y 5q33. La adquisición de anomalías cariotípicas nuevas son de mal pronóstico.

En los SMD secundarios generalmente se reúnen varias alteraciones sobre todo en los cromosomas 5, 7, 8 y 12 y la evolución leucémica cursa con cariotipos complejos que incluyen monosomía o deleción de los cromosomas 5 y 7. La monosomía 7 (-7) ocurre en el 15% de los casos y la trisomía del 8 (+8) en el 19%.

CITOGENÉTICA

El significado pronóstico del cariotipo en los SMD está bien establecido considerándose tres categorías de riesgo:

favorable: cariotipo normal, del 5q- y del 20q; desfavorable: -7, del 7q y cariotipos complejos.

Las otras anomalías son consideradas de riesgo intermedio en cuanto a supervivencia y evolución a leucemia aguda.

CITOGENÉTICA

Detectar antigeno CD61 que es un marcador de la serie megacariocitica. Y también CD34

BIOLOGÍA MOLECULAR Su valor es leucemógeno ya que a veces las alteraciones ocurren en áreas donde existen oncogenes y genessupresores tumorales Estos pacientes muestran mutaciones génicas detectables en alrededor del 60% de los casos. El más frecuente mutado es el RAS, después le siguen el FMS y el p53.

INMUNOHISTOQUIMICA:

CITOMETRIA DE FLUJOLa búsqueda de aberraciones ayuda a concretar el diagnostico y el pronostico en aquellos casos donde el citogenetico es normal.

La cantidad de metastasis es insuficiente, el numero de blastos bajos o las caracteristicas morfológicas son confusas.

Expresión anormal de la maduración de la granulocitica: CD10, CD33, CD56

El análisis inmunofenotípico de la ferritina mitocondrial es de gran ayuda en la anemia sideroblástica, y la ferritina citosólica indica sobrecarga de hierro.

EPIGENÉTICA

el Fluorescence In Situ Hybridization (FISH), que permiten localizar un gen o grupos de genes (llamados target) dentro del ADN celular. Combina la citogenética clásica con la biología molecular. Estos estudios se están realizando en los SMD tanto para diagnóstico como para seguimiento y evaluación de la respuesta a la terapéutica

Clasificación FAB

Medula

ÓseaSangre Periférica

Diagnostico

Blastos Sideroblastos en Anillo

Blastos

Monocitos x 109/L

Cuerpos de Auer en los Bastos

ARA <5% <15% (≤)1%

<1% Negativo

ARSA <5% >o= 15% (≤) 1%

<1% Negativo

AREB 5-20% Variable <5% <1% Negativo

AREB-T >20-<30%

Variable >5% <1% Positivo

LMMC <20% Variable <5% >1% Negativo

Clasificación FAB

Mediana de supervivencia es de 18-24 meses. Riesgo de evolucion a leucemia aguda

mielodisplasica 30 % - 40% en 5 años. Principales causas de muertes son las

infecciones y las hemorragias, secundaria al fallo medular o la evolucion a leucemia aguda.

PRONÓSTICO

La proporción medular de blastos.

La citogenéticas y el numero.

Grado de citopenias.

PRONÓSTICO

Edad Avanzada.

Comorbilidad.

Displasia multilineal.

Dependencia transfusional.

LDH aumentada.

Mielofibrosis.

PRONÓSTICO

Un riesgo bajo o intermedio 1 según el IPSS. Una concentracion de Hb > 10gr/dl y un

conteo de plaquetas >50.000 microlitros o 100.000 por microlitros sin necesidad de transfusión.

Estos pacientes puedes permanecer sin tratamiento y ser evaluado por un hematólogo oncólogo.

OBSERVACIÓN DE LOS CONTEOS SANGUÍNEOS.

TRANSFUSIONES.

¿Qué buscamos?

Concentracion de Hb. Síntomas como la

fatiga , disnea, mareos, fatiga, dolor en el pecho.

Sangrado inusual Formación de

equimosis.

¿Qué mejoramos?

Aumentamos los niveles de Hb y globulos rojos en sangre.

Disminuimos la clinica que describimos anteriormente.

Deferasirox (Exjade) OD Deferiprona (Ferriprox) OD Mesilato de Deferoxamina (DFO; Desferal) se

administra como infusion lenta en forma SC, IM o EV.

TERAPIA DE QUELACION DE HIERRO.

FÁRMACOS ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS.

La epoyetina alfa (Procrit) SC

La darbepoyetina alfa (Araneps) SC (acción mas prolongada)

Tratamiento de pacientes con deficit de eritropoyetina.

Pacientes de bajo riesgo o intermedio I según el IPPS (evitamos las constantes transfusiones)

El factor estimulante de colonias de

granulocitos (G-CSF) combinado con un fármaco estimulador de la eritropoyesis pueden aumentar los niveles de Hb.

Un factor estimulante de colonias de granulocitos o un factor estimulante de colonias de granulocitos y macrofagos (GM-CSF) sirven en el tratamiento de pacientes que padecen infecciones por bajos conteos de neutrofilos.

FACTOR DE CRECIMIENTO DE GLOBULOS BLANCOS.

El Romiplostim (Nplate). El trombopag (Promacta).Indicado en pacientes con trombocitopenia, purpura trombocitopenica inmune crónica, que han tenido una respuesta insuficiente a corticoesteroides, inmunoglobulinas o esplenectomía.

FACTOR DE CRECIMIENTO DE PLAQUETAS.

FÁRMACOS DISPONIBLES PARA EL TRATAMIENTO SÍNDROME

MIELODISPLASICO

Los enfoques de tratamiento con farmacos individuales que han sido aprobados por la FDA para los pacientes con sindromes mielodisplasicos incluyen azacitidina (VidazaR), decitabina (DacogenR), lenalidomida (RevlimidR) y mesilato de imatinib (GleevecR).

Es un fármaco “hipometilante” o “demetilante”. Esta aprobado para el tratamiento de pacientes de

bajo y alto riesgo. Mejora el funcionamiento de la medula ósea.

Se administra EV o SC El tratamiento dura siete días consecutivos y se repite

cada cuatro semanas por lo menos cuatro ciclos. Mejor calidad de vida, menor necesidad de

transfusiones. EA: Nauseas, vómitos, diarrea

Valores bajos en los conteos de células sanguíneas

AZACITIDINA (VIDAZA)

Es un fármaco hipometilante/demetilante. Esta aprobado para el tratamiento de pacientes de bajo y alto

riesgo. Se administra por vía intravenosa de dos maneras diferentes: Durante un periodo de 3 horas cada 8 horas durante 3 días

(el ciclo debe repetirse cada 6 semanas) Durante un periodo de 1 hora una vez al día durante 5 días

(el ciclo debe repetirse cada 4 semanas)El tratamiento produce:

Menor necesidad de transfusiones. Mejores conteos de células sanguíneas en 30 al 40 por ciento de

los pacientes.

DECITABINA (DACOGEN®)

Es un fármaco inmunomodulador (IMiD, por sus siglas en ingles).Forma parte de la misma clase de fármacos que la talidomida.

Es la terapia de preferencia para pacientes con anemia dependiente detransfusiones debido a un caso de síndrome mielodisplasico de riesgo bajo

o intermedio asociado a la deleción del brazo largo del cromosoma 5.

LENALIDOMIDA (REVLIMID®)

No es neurotóxica. No es sedante.

Reduce la necesidad de transfusiones de glóbulos rojos en pacientes de bajo

riesgo.

El propósito de la quimioterapia es eliminar las células madre anormales y

permitir el crecimiento de nuevas células normales.

QUIMIOTERAPIA

Es posible que los pacientes con síndromes mielodisplasicos en las categorias de riesgo intermedio 2 y alto requieran tratamiento con el mismo tipo de quimioterapia que se usa para tratar la leucemia mieloide aguda.

Citarabina Darrubicina

Daunorrubicina Mitoxantrona

Debido a que el MDS puede convertirse en leucemia mieloide aguda (AML), es posible que los pacientes con MDS reciban el mismo tratamiento que los pacientes con AML.

El medicamento de quimioterapia citarabina (ara-C) es el que se administra con más frecuencia para MDS. Se puede administrar por sí solo en una baja dosis, la cual puede ayudar a controlar la enfermedad, aunque a menudo no provoca que entre en remisión.

Este tratamiento también se usa en pacientes de edad más avanzada que padecen AML.

Otra opción consiste en administrar la misma quimioterapia que se emplea en pacientes más jóvenes que padecen AML. Esto significa administrar citarabina a una mayor dosis junto con otros medicamentos de quimioterapia. Esto se emplea con más frecuencia en MDS avanzados.

Para el tratamiento de MDS, los medicamentos de quimioterapia que más frecuentemente se combinan con citarabina son: Idarubicina, Topotecán, Fludarabina.

QUIMIOTERAPIA CONVENCIONAL

Entre los efectos secundarios comunes a quimioterapia se encuentran:

· Pérdida del cabello

· Úlceras en la boca

· Pérdida de apetito

· Náuseas y vómitos

· Bajos recuentos sanguíneos.

El único tratamiento que puede curar el síndrome mielodisplásico (MDS) es el trasplante de células madre. En este tratamiento, el paciente recibe altas dosis de quimioterapia y/o irradiación corporal total para destruir las células en la médula ósea (incluyendo las células anormales de la médula ósea). Luego el paciente recibe células madre nuevas y sanas productoras de sangre.

TRASPLANTE DE CÉLULAS MADRE PARA EL SÍNDROME MIELODISPLÁSICO

Alotransplante

Autotransplante

En el autotrasplante de células madre, después de destruir la médula ósea, el paciente recibe nuevamente sus propias células madre. Este tipo de trasplante no es un tratamiento convencional para pacientes con MDS, ya que sus médulas óseas contienen células madre anormales.

*Alotransplante de células madre no mieloablativo

EFECTOS SECUNDARIOS

Bajos recuentos sanguíneos que pueden provocar riesgos de graves

infecciones y hemorragias.

El efecto secundario más grave del alotrasplante se conoce como

enfermedad de injerto contra huésped que ocurre cuando las nuevas células inmunitarias (del donante) identifican

los tejidos del paciente como extraños y por tal

razón los atacan.

GRACIAS POR SU ATENCIÓN