INDICE Pág.

RESUMEN

I. INTRODUCCION 1

II. MATERIALES Y METODOS 5

III. RESULTADOS 7

IV. DISCUSION 13

V. RECOMENDACIONES 15

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 16

ANEXOS

DIAMETRO BIPARIETAL, GRADACION PLACENTARIA Y MADUREZ FETAL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO

“ANTONIO MARIA PINEDA” BARQUISIMETO - ESTADO LARA PERIODO JULIO 1998 – DICIEMBRE 1999

Autor: Miguel Ricardo Roberti Lozada

Palabras Claves: Diámetro biparietal (DBP), Gradación placentaria, Madurez fetal.

RESUMEN

Con la finalidad de determinar que la medición ecosonográfica del diámetro biparietal (DBP) y la gradación placentaria son predictivos de madurez fetal en embarazadas con edad gestacional mayor de 37 semanas. Se realizó un estudio descriptivo transversal, en él se tomó una muestra de 216 mujeres embarazadas que consultaron al Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Central Universitario "Antonio María Pineda" en el período Julio 1998-Diciembre 1999, Barquisimeto, Estado Lara. A las pacientes se les practicó un estudio ecosonográfico y se le determinó el DBP fetal y gradación placentaria. Luego a los recién nacidos de estas pacientes se les determinó la edad gestacional por método de Capurro. Los resultados de esta investigación fueron los siguientes: para el DBP mayor de 90 mm la sensibilidad fue de 83,3%, la especificidad del 91,4%, con valor predictivo de 91,1%, para el parámetro de gradación placentaria se obtuvo que en el grado III la sensibilidad fue de: 83.3%, la especificidad 87,6%, el valor predictivo 87,4%, al asociar los dos parámetros en estudio, se obtuvo una sensibilidad del 100% y una especificidad 98.1% De acuerdo a estos resultados se concluye que el DBP mayor de 90 mm y el grado placentario III tienen altos valores predictivos de madurez fetal.

BIPARIETAL DIAMETER, PLACENTARY GRADATION AND FETAL MATURITY HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”

BARQUISIMETO, ESTADO LARA PERIOD JULY 1998-DECEMBER 1999

Author: Miguel Ricardo Roberti Lozada

Key words: biparietal diameter (DBP), placentary gradation, fetal maturity

SUMMARY

So as to determine that biparietal diameter echosonographic measurement (DBP) and placentary gradation are predictors of fetal maturity in pregnants with a gestational age over 37 weeks, a descriptive – transversal study was carried out with a sample of 216 pregnants who attended the Obstetrics and Ginecology Department of Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” during the period July 1998 to December 1999 in Barquisimeto, Lara State. Those women were submitted to an echosonographic study which determined both the fetal DBP and the placentary gradation. Next, the gestational age of those patients´ newborns was determined through Capurro method. The results of this resaerch were as follows: for a DBP higher than 90, sensibility was 83.3%, specificity was 91.4%, predictive value was 91.1%. For the placentary gradation parameter it was found that in grade III sensibility was 83.3%, specificity was 87.6%, predictive value was 87.4%, when associating both parameters under study the sensibility obtained was 100% and the specificity was 98.1% . According to these results it may be stated that DBP higher than 90 mm and placentary grade III have high predictive values for fetal maturity.

I. INTRODUCCION

El cálculo de la edad gestacional es de primordial importancia en el correcto manejo de un

embarazo, ya que una interrupción antes de haberse alcanzado la madurez fetal, se acompaña de

un incremento en la morbimortalidad perinatal. (1, 2)

El conocimiento de la madurez pulmonar fetal es necesario para evitar el síndrome de

dificultad respiratoria (SDR) debido a un parto prematuro innecesario. Corresponde destacar que en

los embarazos normales el pulmón fetal, no suele ser maduro antes de las 34 semanas, pero si

después de las 37 semanas, existiendo una fase de transición en la que cabe esperar diversos

grados de madurez pulmonar. Lo que se relaciona con la clasificación del recién nacido según la

edad gestacional:

a) Pretérmino: Menor de 37 semanas.

b) A término: De 37 semanas a 41 semanas más 6 días.

c) Postérmino: Mayor de 42 semanas, contadas a partir del primer día de la última

mestruación. (3)

Durante los últimos años, se han intensificado esfuerzos por conseguir un método lo más

preciso posible para determinar la madurez fetal, entre los cuales la medición del DBP adquiere

particular relevancia sobre todo cuando es posible combinarlo con otros métodos como el estudio del

líquido amniótico, los investigadores concuerdan en afirmar que los parámetros estudiados en el

líquido amniótico demuestran madurez, cuando el ecosonograma señala un DBP mayor de 87 mm.

(4)

Todas las comunicaciones sobre DPB han demostrado que es un factor predictivo de edad

gestacional antes de las 20 semanas (5).

Campbell concluye que la edad gestacional puede ser predicha con escaso margen de error

en el 95% de los casos, cuando la determinación del DBP se realiza entre los 20 y 30 semanas de

gestación. (6) (Ver Anexo Nº 1).

Harman, demostró que un DBP de 90 mm. se correlacionaba con una relación lecitina/

esfingomielina (LE) madura, en el 79% de los casos (3)

En varios estudios con placenta grado III, se ha observado que esta tiene un poder

predictivo inferior al 100% para la madurez pulmonar fetal. (3-7,8) Varias comunicaciones de casos

ulteriores indicaron que una placenta grado III se podía asociar con inmadurez pulmonar fetal

bioquímica, SDR, y prematuridad.

Hay diversas clasificaciones del grado de madurez placentaria, una de las cuales la clasifica

en grados del 0 al 3, según la presencia de calcificaciones intraplacentarias. (8)

- Grado 0: Placenta sin calcificaciones visibles y con una lámina corioamniótica en la

superficie fetal de la placenta.

- Grado I: Presentan ecos brillantes esparcidos que reflejan calcificaciones esparcidas.

- Grado II: Indica aumento de las ecogenicidades basales y ecogenicidades en forma de

coma que se extiende hacia la placenta a partir de identaciones de la lámina

corioamniótica.

- Grado III: Muestra intensa ecogenicidad basal, y las escogenicidades curvilíneas que se

extienden de la lámina coriónica hasta alcanzar la lámina basal (ver anexo Nº 2).

La madurez fetal se adquiere cuando los órganos han alcanzado el desarrollo funcional y

anatómico necesario para sobrevivir en vida extrauterina.

Existen diversos métodos para determinar la edad gestacional, entre ellos se encuentran: la

fecha de la última menstruación, altura uterina, parámetros bioquímicos (estudio del líquido

amniótico), parámetros ecosonográficos (DBP, longitud del fémur, relación hígado/pulmón, gradación

placentaria, patrón de intestino fetal).

En la actualidad no existe ningún parámetro ecográfico del tercer trimestre de gestación, que

por sí solo demuestre con exactitud un alto valor predictivo de madurez fetal, la combinación de

parámetros ecográficos aumenta significativamente el valor predictivo positivo de madurez fetal, de

allí radica la importancia de este trabajo (9).

Capurro ideó un método de gran precisión y poco costo del cálculo de la edad gestacional

del recién nacido, basado en criterios morfológicos y neurológicos en el examen físico del niño (10)

(Ver Anexo Nº 3).

Por lo anterior expuesto, el siguiente estudio descriptivo transversal tiene como propósito

determinar que la combinación de las mediciones ecográficas DBP mayor de 90mm y placenta grado

III son predictivos de madurez fetal en embarazos con edad gestacional mayor de 37 semanas.

OBJETIVOS

Objetivo General:

Determinar que la medición ecosonográfica DBP y gradación placentaria son predictivos de

madurez fetal en embarazadas con edad gestacional mayor de 37 semanas.

Objetivos Específicos:

- Determinar que la medición ecosonográfica DBP, mayor de 90 mm. y placenta grado III

son predictivos de madurez fetal en embarazadas con edad gestacional mayor de 37

semanas.

- Determinar edad gestacional de recién nacidos por método de Capurro.

- Determinar especificidad, sensibilidad y valor predictivo de ambos parámetros

ecosonográficos.

II. METODOLOGIA

Esta investigación de tipo descriptiva transversal.

La población estuvo constituida por todas las pacientes con embarazos mayor de 37

semanas que consultaron al Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Central

Universitario “Antonio María Pineda” período Julio 1998 – Diciembre 1999. Barquisimeto – Edo. Lara.

La muestra estudiada la conformaron 216 pacientes con una gestación mayor de 37

semanas, esta muestra fue determinada utilizando el paquete estadístico EPISTAT de un total de

16.400 partos anuales atendidos por dicho hospital.

Se tomaron como criterios de inclusión, embarazos con edad gestacional mayor de 37

semanas, calculadas por fecha de la última menstruación, referida por la paciente, que coincidiese

con los parámetros ecosonográficos expuestos.

No se incluyeron en este estudio pacientes con gestación menor de 37 semanas, historias

de ciclos menstruales irregulares, imprecisión de la fecha de la última menstruación, uso de

anticonceptivos orales 3 meses previos al embarazo, embarazos múltiples, situación transversa,

presentación pelviana o patología asociada materno y fetal.

Procedimiento:

A los pacientes integrantes de la muestra se le practicó un estudio ecosonográfico que

incluía DBP y gradación placentaria, éste fue realizado por un médico especialista del Servicio de

Estudios Especiales con un equipo de ultrasonido marca Medison 1.500 con transductor de 3.5 Mhz

(un solo ecosonografista evaluó toda la muestra), se elaboró para cada paciente una ficha de

recolección de datos registrándose: el número de historia, número de ficha, identificación, edad,

semana de gestación, fecha de última menstruación, fecha de realización del ultrasonido, resultado

del DBP y gradación placentaria (Ver Anexo Nº 4). A cada recién nacido de estas pacientes producto

de parto por vía vaginal o cesárea se le determinó la edad gestacional por método de Capurro,

realizado por el neonatólogo o residente de pediatría, quedando registrado en la historia clínica, con

la fecha de su realización, y el resultado se transcribió en la ficha de recolección de datos.

Los datos fueron procesados en paquete estadístico SPSS versión 7.5 y fueron presentados

en cuadros estadísticos. También se determinó la sensibilidad, especificidad y valor predictivo de la

prueba.

III. RESULTADOS

Cuadro Nº 1

Distribución del DBP en la muestra estudiada. Departamento de Obstetricia y Ginecología del

Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Julio 1998 – Diciembre 1999.

Barquisimeto – Edo. Lara

DBP Nº %

90 23 10.6

91 56 25.9

92 103 47.7

93 30 13.9

95 2 0.9

96 2 0.9

TOTAL 216 100.0

Se observa en el Cuadro Nº 1, que el DBP más frecuente fue de 92 con un 47,7% en los

fetos estudiados, seguido del diámetro 91 con 25,9%.

Cuadro Nº 2

Distribución de los grados placentarios en la muestra estudiada. Departamento de Obstetricia y

Ginecología del Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Julio 1998 – Diciembre 1999.

Barquisimeto – Edo. Lara

Grado placentario Nº %

II 31 14.4

III 185 85.6

TOTAL 216 100.0

El Cuadro Nº 2 muestra que el grado placentario III representó la mayoría de los casos

estudiados con 85.6%

Cuadro Nº 3

Distribución de los recién nacidos estudiados según edad gestacional por Capurro.

Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”.

Julio 1998 – Diciembre 1999. Barquisimeto – Edo. Lara

CAPURRO Nº %

36 6 2.7

37 27 12.5

38 64 29.6

39 79 36.6

40 40 18.5

TOTAL 216 100.0

El Cuadro Nº 2 muestra que el 36,6% de los recién nacidos presentaron 39 semanas por

método de Capurro, seguidos de 38 semanas con un 29,6%. Se observa también que se reportó un

2,7% de recién nacidos con Capurro de 36 semanas.

Cuadro Nº 4

Relación entre el DBP y Madurez según Método de Capurro en los recién nacidos estudiados.

Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”.

Julio 1998 – Diciembre 1999. Barquisimeto – Edo. Lara

DBP

C A P

Pretérmino

Nº %

U R R O

A término

Nº %

T O T A L

Nº %

90 mm 5 83.3 18 8.6 23 10.6

91 y más 1 16.7 192 91.4 193 89.4

TOTAL 6 100.0 210 100.0 216 100.0

Este cuadro muestra la relación entre el DBP y la madurez por método de Capurro en los

recién nacidos estudiados. Obteniéndose los parámetros de sensibilidad, especificidad y valores

predictivos para el DBP. En cuanto la sensibilidad se observa que tiene un valor de 83,3%, es decir,

el feto que tenga valores menores o iguales a 90 mm de DBP tiene el 83,3% de posibilidad de nacer

prematuro. Al referirnos a la Especificidad este valor es de 91,4%, lo que significa, aquel feto con

DBP de 91 mm y más tiene la posibilidad en un 91,4% de nacer a término.

Para obtener los valores predictivos, se tomó como referencia la prevalencia de los partos

prematuros en el Hospital Central Universitario "Antonio María Pineda" que es de 8%, arrojando

valores predictivos positivo de 82,3% y negativo 91,4%.

Cuadro Nº 5

Relación entre la Gradación Placentaria y Madurez de los recién nacidos estudiados según Método

de Capurro. Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Central Universitario “Antonio

María Pineda”. Julio 1998 – Diciembre 1999. Barquisimeto – Edo. Lara

Gradación

Placentaria

C A P

Pretérmino

Nº %

U R R O

A término

Nº %

T O T A L

Nº %

Grado II 5 83.3 26 12.4 31 14.4

Grado III 1 16.7 184 87.6 185 85.6

TOTAL 6 100.0 210 100.0 216 100.0

En el Cuadro Nº 4 se observa la relación entre la gradación placentaria y la madurez en los

recién nacidos estudiados por método de Capurro. De estos datos se obtienen los parámetros de

sensibilidad, especificidad y valores predictivos para la gradación placentaria.

La sensibilidad se registra con un valor de 83,3%, lo cual indica que un feto que tenga

placenta grado II tiene el 83,3% de posibilidad de nacer prematuro. En cuanto a la Especificidad se

obtuvo un 87,6%, lo que significa, aquel feto con placenta grado III tiene la posibilidad en un 87,6%

de nacer a término.

Al calcular los valores predictivos, se obtuvo que el valor predictivo positivo fue de 82,3% y

el valor predictivo negativo 87,4%.

Cuadro Nº 6

Relación entre el DBP - Gradación Placentaria y Madurez de los recién nacidos estudiados según

Método de Capurro. Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Central Universitario

“Antonio María Pineda”. Julio 1998 – Diciembre 1999. Barquisimeto – Edo. Lara

DBP-

Gradación

Placentaria

C A P

Pretérmino

Nº %

U R R O

A término

Nº %

T O T A L

Nº %

DBP 90 mm o

Grado II

6 100.0 4 1.9 10 4.6

DBP > 90mm y

Grado III

0 0.0 206 98.1 206 95.4

TOTAL 6 100.0 210 100.0 216 100.0

El Cuadro Nº 5 muestra la relación de ambos parámetros en estudio, del DBP y la gradación

placentaria, con la madurez de los recién nacidos por método de Capurro, obteniéndose una

sensibilidad de 100,0%, lo cual indica que un feto que tenga placenta grado II y DBP < 90 mm

tiene el 100,0% de posibilidad de nacer prematuro. En cuanto a la Especificidad se obtuvo un 98.1%,

lo que significa, aquel feto con placenta con DBP > 90 mm y grado placentario III tiene la posibilidad

en un 98.1% de nacer a término.

Al calcular los valores predictivos, se obtuvo que el valor predictivo positivo fue de100,0% y

el valor predictivo negativo 98,4%.

IV. DISCUSION

En la actualidad el uso del ultrasonido se ha convertido en herramienta fundamental para la

predicción de la madurez fetal en obtetricia por ser un método no invasivo.

Uno de los parámetros más utilizados y precisos para determinar la madurez fetal es el DBP

que al combinarlo con otros parámetros ecográficos adquiere mayor relevancia (9).

Goldstein y cols, sugirieron que un DBP igual o mayor a 90 mm determinaba una tasa de

falsos negativos alta (27 a 30%) en la predicción de madurez fetal (11).

Golden y Petrucha, concluyeron que un DBP no menor de 92mm tiene una potencia

predictiva del 100% para madurez pulmonar fetal (12).

En este estudio, los valores predictivos del DBP en mujeres con edad gestacional mayor o

igual a 37 semanas, se asemejan a la bibliografía consultada. Los valores predictivos obtenidos

fueron para el valor predictivo positivo 82,3% y el valor predictivo negativo 91,4%, lo que significa

que existe la posibilidad en un 91,4% de que un feto con un valor de DBP mayor o igual a 91mm

nazca con madurez fetal, y si el DBP es mayor o igual a 92 mm hay un 100% de predicción de

madurez fetal.

El otro parámetro evaluado en este estudio es la gradación placentaria, que al igual que el

DBP es un valor altamente predictivo para la madurez fetal, tal como lo describe Gramnum y col, una

placenta grado III se asociaba con madurez pulmonar fetal (8).

Kazzi y cols, describen que una placenta grado III, tienen poder predictivo de 100% para

madurez fetal cuando se observa después de las 38 semanas de gestación (13).

En nuestro estudio se obtuvo un valor predictivo de 87,4% para una placenta grado III en

mujeres con edad gestacional mayor o igual de 37 semanas.

Al relacionar ambos parámetros en estudio, DBP y gradación placentaria, con la madurez,

los valores predictivos aumentaron, obteniendo una sensibilidad del 100% y una especificidad del

98,1%., indicando que al asociar esas dos variables es mejor la predicción de la madurez. Esto

coincide con lo expuesto por Salman y Quetel que indicaron que usando un sistema de puntaje

compuesto por la asociación de mediciones y observaciones ecosonográficas, predicen con mayor

exactitud madurez funcional fetal (9).

Estos resultados llevan a concluir que los parámetros estudiados asociados son altamente

predictivos para madurez fetal.

V. RECOMENDACIONES

- Realizar controles ecosonográficos en el primer, segundo y tercer trimestre del embarazo para

determinar edad gestacional y madurez fetal.

- Combinar la mayor cantidad de mediciones y observaciones ecosonográficas posibles para

predecir con una mayor exactitud madurez fetal, que conlleve a disminuir la morbimortalidad

perinatal por prematurez.

-

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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2. ZILIANTI MARIO, 1993. Maturity assessment of jetus, Ultrasound Obsted Gynecol. 124 (4):

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J. Ultrasound Med. 18 (2): 39-2. 5. SOSA OLAVARRIA. 1993. Ultrasonografía y Clínica embrión – fetal. 1era. Edición. Editorial

Universidad del Carabobo. Valencia – Venezuela. 6. CAMPBELL, S. 1989. Routine Ultrasound screning for the perdition of gestational age.

Obstet Gynecol. 93 (5): 65-613. 7. HARMAN CR, MANNING FA, et al, 1982 .The correlation of ultrasound, placental grading

and fetal pulmonary maturation in five hundred sixty – three pregnancies, Am J Obstet Gynecol. 180 (4): 143-941.

8. GRANNUM PAT, BERKOWITZ RL, HOBBINIS JC, 1979. The ultrasonic changes in the

maturing placenta and their relation to fetal pulmonic maturity. Am J Obstet Gynecol. 102 (8): 46-48.

9. SALMAN F., QUETEL T. 1985. Sonographic Scaring of fetal pulmonic maturity. J Ultrasound

Med (suppl) 5(1): 145. 10. CAPURRO J, KONICKEZKY C, et al. 1978. A simplified methad for diagnosis of gestational

age in the newborn infont. J Pediatric. 320 (2): 226-274. 11. GOLDSTEIN, et al. 1976. Fetal Bi-Parietal diameter as a predictor of a mature

lecithin/sphingomyehin ratio. Obsted Ginecol. 48(13): 667-684. 12. GOLDE S H, PETRUCHA R, et al. 1982. Fetal lung maturity: The adjunctive use of

ultrasound. Am J. Obsted Gynecol 142(9): 445-460.

13. KAZZI GM, GROSS TL, et al. 1984. The relationship of placental grade, fetal long maturity and neonatal outdome in normal and complicate pregnances. Am J Obstet Gynecol 28 (3) 54-83.

ANEXOS

ANEXO 4

UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”

DECANATO DE MEDICINA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. DEPARTAMENTO DE

OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA

Servicio: _____________ Cama: _____________ Ficha Nº ________

Apellidos y Nombres: __________________________________________________________

Edad: __________ Semana de gestación: _____________ FUR _________

Número de Historia _________

a) Ultrasonido Fecha: ___________

DBP _______ mm. Placenta grado __________ Intestino grado: ____________

b) Capurro del recién nacido___________ Fecha: _____________

Edad del recién nacido en semanas: _________________