PARLISIS DE LOS MSCULOS EXTRAOCULARES OBJETIVOS: 1. Cules son los factores que afectan a los msculos extraoculares para que se produzca una parlisis? 2. Determinar en qu enfermedades se produce este problema. 3. Detectar el tiempo de evolucin del mismo y sus consecuencias. MARCO TERICO Los movimientos oculares coordinados dependen de seis msculos extraoculares, de la inervacin proporcionada por el III, IV y VI pares as como de la integracin neuromotora a nivel del SNC. MOVIMIENTOS PRIMARIOS Y SECUNDARIOS DE LOS MSCULOS EXTRAOCULARES Msculo Funcin Primaria Funcin Secundaria RECTO MEDIAL aduccin -RECTO EXTERNO abduccin -RECTO SUPERIOR elevacin intorsin y aduccin RECTO INFERIOR depresin extorsin y abduccin OBLICUO SUPERIOR intorsin depresin y abduccin OBLICUO INFERIOR extorsin elevacin y aduccin Direccin de la mirada Cinco de ellos tienen origen en el vrtice de la rbita (los msculos rectos y el msculo oblicuo superior), mientras slo uno, el msculo oblicuo inferior nace en la parte anterior de la rbita.

Aduccin /Abduccin Elevacin y Depresin Nervio ptico

Y /Intorsin / Extorsin

LAS TRES FUNCIONES VISUALES SENSITIVO-MOTORAS FUNDAMENTALES El control nervioso de los movimientos oculares est organizado con el objetivo de optimizar la ejecucin de tres funciones perceptivas generales. 1. Es mantener la visin del campo visual mientras nos movemos, ya sea por traslacin o por rotacin en el espacio (auto movimiento). Nuestro movimiento corporal hace que la imagen del campo visual fluya por la retina y los movimientos reflejos del ojo reducen o estabilizan el movimiento de la imagen para mejorar la funcin. 2. Es visualizar objetos cuya posicin o movimiento es independiente del campo de fondo (movimiento del objeto). Los movimientos oculares mejoran la resolucin visual de los objetos individuales al mantener el alineamiento de las dos fveas con objetos estacionarios y en movimiento, en un intervalo amplio de direcciones y distancias de la mirada. 3. Explorar el espacio y desviar la atencin de una localizacin objetivo a otra. Los movimientos oculares rpidos colocan las imgenes correspondientes en las dos fveas segn desplazamos la mirada entre dos objetivos situados en distintas direcciones y distancias de mirada. Las parlisis oculomotoras producen diplopa binocular. La separacin de las imgenes es mxima en la direccin de accin del msculo partico. En caso de diplopa en una posicin determinada de la mirada, si la imagen que desaparece al ocluir un ojo es la ms perifrica de las dos, el ojo ocluido es el partico. Segn la posicin de ese ojo se deduce que el msculo encargado de ese movimiento est afectado. La diplopa monocular (que persiste tras la oclusin de un ojo) siempre se debe a causas oculares como astigmatismo, queratocono o catarata.

1. PARLISIS OCULARES AISLADAS Las parlisis de los msculos extraoculares generalmente son unilaterales, con ducciones y versiones anormales y sin afeccin importante de la agudeza visual. El signo de presentacin es la diplopa y se debe al infarto del nervio. Cuando se afecta el III par puede haber dolor. Se preserva la pupila a diferencia de un aneurisma de la comunicante posterior. La recuperacin de la funcin motora se inicia dentro de los 3 meses siguientes al inicio de la lesin. VI par craneal La afeccin del VI par craneal es frecuente a causa de su longitud y delgadez, ocasiona endodesviacin del ojo afectado y generalmente es monocular y ocaciona la sintomatologa propia de la parlisis del recto externo [Esta parlisis puede ser total (parlisis) o parcial (paresia, que origina menor grado de endotropia y menor alteracin de la motilidad ocular), unilateral o bilateral, en uno o ambos ojos respectivamente y congnita (rara) o adquirida (la ms frecuente); Habitualmente la endotropia es de 30 a 45 dioptras, es mayor cuanto ms afectado se encuentra el recto externo]. Produce limitacin del movimiento del ojo afectado hacia afuera (abduccin) y diplopa horizontal que trata de ser eliminada al rotar la cabeza hacia el lado del ojo afectado. La forma adquirida es la ms frecuente se asocia a diabetes mellitus, hipertensin arterial sistmica, traumatismo, tumor intracraneano e infecciones severas; la forma congnita es excepcional. Se paralizan todos los msculos

oculomotores, excepto el recto externo y el oblicuo mayor; el enfermo presenta ptosis y si se levanta el prpado vemos el globo en estrabismo divergente y la pupila en midriasis, paralizada, as como tambin lo est la acomodacin; las parlisis parciales (msculos recto interno o elevador del prpado) se explican por la gran extensin del ncleo de este nervio. El ojo se desva hacia medial (endodesviacin). IV par craneal La parlisis del IV par craneal es una afeccin que paraliza el msculo oblicuo mayor puede ser congnito o adquirido; de este ltimo la principal causa es traumtica. Se manifiesta por hiperdesviacin del ojo afectado, diplopia vertical que el paciente compensa o elimina inclinando la cabeza hacia el lado contrario del ojo partico. Falla el troclear que mueve el ojo hacia abajo y hacia adentro resultando un ojo hacia arriba y un hacia lateral. III par craneal La parlisis del III motor ocular comn puede ser total (incluye todos los msculos inervados por este par y la pupila) o parcial con sus variantes, dependiendo de los msculos afectados. Puede ser de origen congnito o adquirido. Las adquiridas se asocian a alteraciones vasculares, diabetes mellitus y neoplasias, entre otros. Generalmente son monoculares. El cuadro clnico se caracteriza por ptosis, exo e hipodesviacin del ojo afectado, con o sin midriasis, existiendo una limitacin del movimiento de los msculos involucrados estando siempre respetado el movimiento hacia afuera, adentro y abajo (posicin oblicua). El patrn de la diplopa habitualmente es horizontal aunque variar dependiendo de si coexiste una desviacin vertical importante. El ojo queda hacia abajo y afuera. 2. PARLISIS DE TODOS LOS MSCULOS OCULARES (Parlisis globales) Cuando estn paralizados todos los msculos del ojo, incluso el iris y cuerpo ciliar, hablamos de [oftalmopleja externa]. La parlisis limitada al esfnter de la pupila y al msculo ciliar se conoce como [oftalmopleja interna]. 3. PARLISIS OCULARES AISLADAS CON TRASTORNOS PARALTICOS DE LAS EXTREMIDADES DEL LADO OPUESTO. Son las llamadas parlisis [alternas o sndromes pedunculopontobulbares]. La asociacin de las parlisis oculares con trastornos motores deficitarios de las extremidades del lado opuesto constituye las parlisis alternas descritas al tratar el diagnstico topogrfico del sndrome piramidal. 4. PARLISIS OCULARES ACOMPAADAS DE LA DE OTROS PARES CRANEALES Se explica por la proximidad, y a veces la contigidad, de ciertos troncos nerviosos que tienen trayecto comn o que atraviesan conjuntamente los desfiladeros seos de la base del crneo; as, los sndromes del seno cavernoso, de la hendidura esfenoidal, del agujero rasgado posterior, etc. No hay, trastornos sensitivos o motores de las extremidades y suele faltar la hipertensin endocraneal.

ANESTESIA RETROBULBAR La anestesia retrobulbar no es el procedimiento ms empleado actualmente para la ciruga oftalmolgica de cataratas; sta ha sido reemplazada, en la mayora de los casos, por la tpica e intracamerular. Se han descrito numerosas complicaciones tras la inyeccin retrobulbar en el ojo y la rbita. Una complicacin muy rara de la anestesia retrobulbar es la aparicin de ceguera y parlisis de los msculos extraoculares contralaterales. Hay caso en los que se presenta una disfuncin de los nervios craneales II y III en el ojo contralateral despus de la anestesia retrobulbar para la ciruga de cataratas. LAS PARESIAS Y PARLISIS DEL OBLICUO SUPERIOR Son las ms frecuentes de las parlisis oculomotoras, reconocidas por Bielschowsky en 1943, para los estrablogos, sin embargo para los Neuro-oftalmlogos las parlisis del VI par craneal constituyen la primera causa. Cuando se produce una paresia o parlisis de los msculos extraoculares provoca la aparicin de secundarismos como son la hiperfuncin del antagonista ipsilateral, hiperfuncin del msculo yunta o conjugado del paralizado, parlisis inhibicional del antagonista contralateral (chavasse) la instalacin de estos secundarismos dependen de factores que aun no se conocen, hay que destacar la relacin entre el ojo fijador y el ojo afectado por la parlisis o paresia, si el ojo utilizado por el paciente para fijar es el ojo sano, la desviacin manifiesta es la primaria y el msculo de mayor hiperfuncin es el antagonista ipsilateral, si el ojo fijador es el afectado, la desviacin manifiesta es la secundaria y los secundarismos son ms intensos en el ojo no afectado de la parlisis. Otro secundarismo que es de mayor gravedad por ser irreversible y empeorar el pronstico quirrgico son las contracturas que se caracterizan por reduccin de la elasticidad del msculo, su acortamiento y reduccin de su fuerza, tambin los secundarismos son responsables de la tendencia a la comitancia. En la etiopatogenia se describen las formas congnitas y adquiridas. Dentro de las adquiridas se encuentran las traumticas, en particular los traumas craneales, son las ms frecuentes, por accidentes microvasculares, lesiones tumorales, enfermedades desmielinizantes, lesiones de la glndula pineal (pinealoma, y teratoma) y meningitis. En las caractersticas clnicas se encontr que los pacientes presentaban hipertropa que aumenta en la lateroversin correspondiente con la aduccin del ojo hipertrpico y disminuye en la lateroversin opuesta, aumento de la hipertropia con la inclinacin de la cabeza hacia el hombro del lado del ojo afectado (signo de Bielschowsky), anisometropa en V, exciclotropa, tortcolis con inclinacin de la cabeza hacia el lado contrario del ojo afectado y depresin del mentn, en el caso de etiologa traumtica los pacientes refieren diplopa.

MANEJO DEL PACIENTE VI PAR El manejo est encaminado a establecer la causa de la parlisis y a una conducta conservadora manteniendo al paciente en observacin al menos 6 meses (periodo en el cual la mayor parte se resuelven). Durante este tiempo se le debe brindar al paciente la posibilidad de eliminar la diplopia ya sea con oclusin alterna de los ojos con la limitante obvia de la visin monocular temporal, o bien, mediante la aplicacin de toxina botulnica en el msculo antagonista (recto medial) del msculo partico (recto externo) con la finalidad de producir una parlisis controlada y temporal del primero mientras se recupera el segundo. De haber transcurrido seis meses del evento y persistir la endodesviacin se recurre al tratamiento qurrgico que consiste en el debilitamiento del recto medial y reforzamiento del recto externo del ojo afectado o incluso, si la desviacin es muy grande, se puede operar el ojo no partico; otra opcin quirrgica es llevar fibras musculares de los rectos superior e inferior al territorio del recto externo mediante una tcnica llamada transposicin. IV PAR El manejo de estos pacientes se orienta primariamente a establecer la causa y a una conducta expectante durante seis meses; si al cabo de este tiempo no remite espontneamente se realiza debilitamiento quirrgico del msculo antagonista (oblicuo inferior) del msculo partico (oblicuo superior) y si es necesario, se pueden intervenir otros msculos con funcin vertical. III PAR El manejo consiste en aclarar la causa que origina la paresia y mantener en observacin al paciente por un periodo no menor a 6 meses; si al cabo de este tiempo persisten las alteraciones particas se debe considerar el tratamiento quirrgico que depender del grado de desviacin. Para la correccin de la exodesviacin se debilita al recto externo y se refuerza al recto medial del ojo afectado, si esto no fuera suficiente, se puede recurrir a tcnicas de transposicin muscular. Se denomina estrabismo a la prdida del paralelismo ocular. Su clasificacin es de acuerdo a la direccin de la desviacin ocular: Endodesviacin o endotropia cuando el ojo se desva hacia adentro. Exodesviacin o exotropia: hacia afuera. Hiperdesviacin o hipermetropa: hacia arriba. Hipodesviacin o hipotropia: hacia abajo.

RESUMEN

Las parlisis de los msculos extraoculares generalmente son unilaterales, con ducciones y versiones anormales y sin afeccin importante de la agudeza visual. El signo de presentacin es la diplopa y se debe al infarto del nervio. Cuando se afecta el III par puede haber dolor. Las parlisis de los msculos extraoculares pueden ser: 1. Parlisis oculares aisladas, de IV, III, VI par craneal. VI par: Produce limitacin del movimiento del ojo afectado hacia afuera (abduccin) y diplopa horizontal que trata de ser eliminada al rotar la cabeza hacia el lado del ojo afectado. La forma adquirida es la ms frecuente se asocia a diabetes mellitus, hipertensin arterial sistmica, traumatismo, tumor intracraneano e infecciones severas; la forma congnita es excepcional. Se paralizan todos los msculos oculomotores, excepto el recto externo y el oblicuo mayor. IV par: Afeccin que paraliza el msculo oblicuo mayor puede ser congnita o adquirida; de este ltimo la principal causa es traumtica. Se manifiesta por hiperdesviacin del ojo afectado, diplopia vertical que el paciente compensa o elimina inclinando la cabeza hacia el lado contrario del ojo partico. III par: puede ser total (incluye todos los msculos inervados por este par y la pupila) o parcial con sus variantes, dependiendo de los msculos afectados. Puede ser de origen congnito o adquirido. Las adquiridas se asocian a alteraciones vasculares, diabetes mellitus y neoplasias, entre otros. Generalmente son monoculares. El cuadro clnico se caracteriza por ptosis, exo e hipodesviacin del ojo afectado, con o sin midriasis, existiendo una limitacin del movimiento de los msculos involucrados estando siempre respetado el movimiento hacia afuera, adentro y abajo (posicin oblicua). Parlisis de todos los msculos oculares parlisis globales. Parlisis oculares aisladas con trastornos paralticos de las extremidades del lado opuesto. Parlisis oculares acompaadas de la de otros pares craneales Producidas por anestesia retrobulbar. Una complicacin muy rara de la anestesia retrobulbar es la aparicin de ceguera y parlisis de los msculos extraoculares contralaterales. 6. Parlisis y parecas del msculo oblicuo superior. En la etiopatogenia se describen las formas congnitas y adquiridas. Dentro de las adquiridas se encuentran las traumticas, en particular los traumas craneales, son las ms frecuentes, por accidentes microvasculares, lesiones tumorales, enfermedades desmielinizantes, lesiones de la glndula pineal (pinealoma, y teratoma) y meningitis. En las caractersticas clnicas se encontr que los pacientes presentaban hipertropa que aumenta en la lateroversin correspondiente con la aduccin del ojo hipertrpico y disminuye en la lateroversin opuesta, aumento de la hipertropia con la inclinacin de la cabeza hacia el hombro del lado del ojo afectado 2. 3. 4. 5.

CONCLUSIONES Es importante tomar en cuenta que las parlisis de los msculos extraoculares no se encuentra comprometida la acuidad visual, y explicar al paciente que las parecas llevan tiempo y podran necesitar ciruga.

Bibliografa (1) KAUFMAN P., ALM A.: Fisiologa del Ojo Aplicacin Clnica, 10ma Edicin. Editorial Elseiver S.A, Madrid, Espaa 2004; pp. 830-831 (2) LOAIZA, L. MANIFESTACIONES OCULARES DE ENFERMEDADES SISTEMICAS Departamento de Oftalmologa Clnica de Gnova Vol. 7: 90-96. (3) SUROS, A. Semiologia Medica y Tcnica Exploratoria, 8va Edicin. Editorial Elseivier S.A., Madrid, Espaa 2004; pp. 633-677 (4) MOGEL,S., et.al. Alteraciones del sistema nervioso Central asociada a fibrosis congnita de musculos extraoculares. Medigraphic Artemisa Cir Cirujano 2009. Vol. 77 (1): 3-8 (5) CAPOTE, CH, et.al: Ceguera y parlisis de la musculatura extraocular contralateral tras inyeccin retrobulbar. Arch Soc Esp Oftalmol 2006. Vol. 81 (1): 45-47. (6) NARANJO, R., et. al: Parlisis de oblicuo superior. Comportamiento Clinicoquirrgico Revista Cubana de Oftalmologia 2004. Vol 17 (2):17-21