Taller ClinFaM: Dolor parte 2
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Taller avanzadoEn el manejo del dolor
J. Javier Blanquer GregoriMédico de Familia y ComunitariaCentro de Salud San Blas. Departamento 19 Alicante
El dolor neuropático
FernandoNuestro paciente
69 añosSin antecedentes de interés que inicia cuadro de dolor lumbar de carácter mecánico que aumenta progresivamente de intensidad.
Realizamos tratamiento con diferentes antiinflamatorios sin
respuesta. 2
Dolor Lumbar carácter mecánico
• Persiste dolor
• Los estudios radiológicos
(Rx simple) no
demostraban más que
signos degenerativos.
• Tras realizar un TAC, se
evidenció la presencia de
una lisis en L4
3Simulación sobre caso real
Diagnóstico al alta
• Oat-cell de pulmón con metástasis óseas.o Gammagrafia: hipercaptación L4 y 2º,3º y 8º arcos
costales.
• Tratamiento:o Inicio Quimioterapia que se suspendió por mala
tolerancia 3 meses después.
o … recibió Radioterapia a nivel del tumor primario y a
nivel lumbar con finalidad analgésica ya que el dolor
lumbar continuaba aumentando de intensidad.
• Al finalizar el tratamiento
o La respuesta del tumor primario era
prácticamente completa
o No había cambios en los estudios de imagen a
nivel lumbar.
4
Tras 5 meses del diagnóstico… y 9 meses desde el inicio de los síntomas
• Tratamiento con: o Morfina sulfato Cont. 130 mg/12 horas,
o Morfina sulfato 10 mg que tomaba cada 4
horas,
o Dexametasona e Ibuprofeno.
• Persistía un dolor insoportable a
nivel lumbar con irradiación a
miembro inferior izquierdo, que le
impedía la realización del mínimo
movimiento y sin ceder totalmente
con el reposo. 5
Dolor intenso e invalidante• Por ese motivo permanecía encamado
a pesar de mantener un buen estado
general y tenía gran dificultad para
dormir.
• En la exploración se evidenciaba un
vacío a la palpación de apófisis
espinosa en ultimas lumbares y
ausencia de alteraciones en la
sensibilidad cutánea, no se pudieron
realizar más exploraciones por el dolor.6
¿qué diagnóstico de presunción planteas?
¿Qué tratamientos propones?
¿Alguna posibilidad
terapéutica no farmacológica?
Elementos a tener en cuenta en la decisión.
7
El dolor neuropático
El dolor como sensación, como emoción
Una experiencia subjetiva de gran complejidad.
Nos centraremos en el dolor crónico y concretamente el dolor
neuropáticoPuede clasificarse en tres categorías
8
"Experiencia sensitiva y emocional
desagradable asociada a lesión tisular real o
potencial o descrita en términos de dicha
lesión”.International Asociation
for the Study of Pain (IASP)
Tipos de dolor
• Dolor nociceptivo:o Debido a un daño o enfermedad en un
tejido.
• Dolor neuropático:o El secundario a una lesión o enfermedad
en el sistema somatosensorial.
• Dolor visceral:o Irradiado debido a lesión en víscera hueca
o no
• Dolor mixto:o Coexisten dolor nociceptivo y neuropático.
9
Ejemplos• Neuropatía diabética
periférica• Neuralgia post-herpética • Neuralgia del trigémino• Otras Neuropatías• Otras neuralgiasCentral• Dolor neuropático post-ictus• Siringomielia…Síntomas comunes2
• Dolor Quemante, Lancinante…
• Parestesias, Disestesias• Hipersensibilidad táctil,
térmica…
Ejemplos• Dolor por inflamación• Dolor en una extremidad
después de una fractura• Dolor articular en la
artrosis• Dolor post-operatorio
visceral Síntomas comunes2• Fijo y continuo• Agudo• Pulsátil
Ejemplos• Lumbalgia con
radiculopatía• Radiculopatía cervical• Dolor oncológico• Síndrome del túnel
carpiano• Otros atrapamientos
nerviosos• Otras radiculopatías
Dolor mixtoDolor con componente
neuropático y
Nociceptivo (inflamatorio)
Dolor neuropáticoDolor desencadenado o
causado por una lesión o disfunción primaria del sistema nervioso (central o periférico)1
Dolor nociceptivoDolor causado por una lesión de los
tejidos corporales (músculo-esquelético,
cutáneo o visceral)2
1. International Association for the Study of Pain (IASP). IASP Pain Terminology.2. Raja y cols. En Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4ª Ed. 1999.;11-57
10
Definición Dolor Neuropático
• Es aquel que inicia o es causa de
una lesión o disfunción del Sistema
Nervioso –SN- (GR:D)1
o Clasificación basada en la etiología, que las
subdivide según localización en Sistema
Nervioso Periférico/Central.
o … ambigüedad del término “disfunción”
• Es aquel que es consecuencia
directa de una lesión o enfermedad
que afecta el Sistema
somatosensorial- (GR:D)2
111. Classification of chronic pain: Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms.Task force on taxonomy of the IASP:1994.
2. Neuropathic pain: Redefinition and a grading system for clinical and researchpurposes. Neurology. 2008;70.
GR: Grado de Evidencia de la Recomendación.
Diagnóstico, cuantificación…
Dolor Neuropático• Difícil de describir:
o Una anamnesis y exploración adecuada, en un contexto
de relación médico-paciente correcto, evaluando los
factores psicológicos y ambientales que contribuyen al
dolor. Permite obtener un diagnóstico preciso.
o Las escalas basadas en descriptores clínicos y simples
exámenes, pueden ayudar a la anamnesis a la hora de
discernir el tipo de dolor, la intensidad del mismo y la
respuesta al tratamiento.12Diagnóstico y tratamiento del dolor
neuropático y Med. Clin. 2009;133(16)
Diagnóstico, cuantificación…
Dolor Neuropático• Síntomas espontáneos (contínuos/paroxísticos):
o Dolor urente: sensación de quemazón.
o Dolor lancinante: sensación de dolor agudo de gran intensidad
restringido en el espacio a un punto concreto difícil de explicar o
definir.
o Dolor profundo: sensación de opresión que suele ser descrita como
sensación de que algo aprieta con mucha intensidad en el interior.
• Los síntomas provocados: o Alodinia: dolor provocado por un estímulo normalmente no doloroso
o Hiperalgesia: respuesta exagerada frente a un estímulo;
normalmente dolorosa.13Dolor neuropático y Tratamiento muchas
preguntas. bit. 2011;19(1).
Dolor • Localización • Intensidad • Frecuencia • Calidad • Factores precipitantes
Impacto funcional • Sueño • Vida social • Ocio • Empleo
Trastornos psicológicos • Ansiedad • Depresión
Historia
Establecimiento del diagnóstico
ESCUCHAR
LOCALIZAR EXPLORARLesión o disfunción
en el sistema nervioso2
Anomalías sensoriales,reconocimiento de pautas1,2
Descriptores verbales del paciente,preguntas y respuestas1
1. Baron, R. y T. R. Tölle. Curr Opin Support Palliat Care 2008; 2: 1 a 8.2. Haanpää, M. L. et al. Am J Medicine 2009; 122: S13 a S21.
Causas de dolor neuropático
16Diagnóstico y tratamiento del dolor neuropático y Med. Clin. 2009;133(16)
17
Algoritmo de valoración del dolor neuropático
Diagnóstico y tratamiento del dolor neuropático y Med. Clin.
2009;133(16)
18Dolor neuropático y Tratamiento muchas preguntas. bit. 2011;19(1).
Fenómenos negativos y positivos en la sintomatología del paciente con dolor neuropático
19
Orientación a la anamnesis en el paciente con dolor neuropático
Diagnóstico y tratamiento del dolor neuropático y Med. Clin.
2009;133(16)
Escalas analógicas visuales
Nombre Preguntas Sensibilidad* Especificidad* Primer autor y año
LANSS5 preguntas referidas a los síntomas y 2, a la exploración física
82 a 91% 80 a 94% Bennett, 2001
NPQ10 preguntas relativas a las sensaciones y 2, a las emociones
66% 74% Krause, 2003
DN47 preguntas referidas a los síntomas y 3, a la exploración física
83% 90% Bouhassira, 2005
painDETECT
7 preguntas relativas a las sensaciones y 2, a la localización y distribución
83% 85% Freynhagen, 2006
ID-pain5 preguntas relativas a las sensaciones y 1, a la localización del dolor
81% 84% Galvez, 2008
* En comparación con el diagnóstico clínico.LANSS: Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs; NPQ: Neuropathic Pain Questionnaire; DN4: Douleur Neuropathic en 4;.Tabla modificada de M. I. Bennett et al. Pain. 2007..
Instrumentos de cribado del dolor neuropático*:
Escala LANSSThe Lanss Pain Scale
• Cumplimentada por el médico en la consulta• Distingue el dolor neuropático del nociceptivo• 5 preguntas sobre el dolor y 2 pruebas de sensibilidad
cutánea• Identifica la contribución de los mecanismos neuropáticos
al dolor• ValidadaPérez C, Gálvez R, Insausti J, Bennet M, Ruiz M, Rejas J. Adaptación lingüística y validación al español de la escala LANSS (Leeds
Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs) para el diagnóstico diferencial del dolor neuropático. Med Clin (Barc). 2006;127:485-91.
Cuestionario diagnóstico DN4
• Cumplimentado por el
médico en la consulta
• Distingue el dolor
neuropático del
nociceptivo
• 2 preguntas sobre el
dolor (7 apartados)
• 2 pruebas de sensibilidad
cutánea (3 apartados)
• Validado
DN4: Douleur Neuropathique en 4 questionsBouhassira y cols. 2004. Congreso de la American Pain Society, Vancouver, 2004.
Cuestionario de dolor de McGill Formulario abreviado (SF-MPQ)
Consta de 3 partes:
• Escala analógica visual
• Escala de intensidad del dolor o en el momento actual
• Subescala afectiva y sensitivao obtenidas a partir de descriptores
Las puntuaciones bajas indican
reducción de la intensidad del dolor
Melzak R. Pain 1987.Lázaro C y cols. Clin J Pain 2001.
cuestionario ID-Pain© para la detección de dolor neuropático
El ID-Pain© es un cuestionario breve y
autoadministrado, que se concibió para
detectar de forma rápida la presencia de
DN preguntando a los pacientes por el tipo
de dolor experimentado durante la última
semana .
Se corrige asignando el valor 1
(respuesta afirmativa) y 0 (respuesta
negativa) a las preguntas del apartado 3
del cuestionario.
La puntuación total (que oscila entre 1 y
5) se obtiene sumando las respuestas a, b,
c, d y e, y restando la respuesta f.
Adaptación al castellano y validación psicométrica del cuestionario ID-Pain© para la detección de dolor neuropáticoGalvez R. Et.al. Med Clin (Barc). 2008;131(15):572-8.
26
Pruebas diagnósticas en el paciente con dolor neuropático
Diagnóstico y tratamiento del dolor neuropático y Med. Clin.
2009;133(16)
El dolor neuropático
El tratamiento debe ser trilateral
• El objetivo final del tratamiento es aliviar el dolor y recuperar la función y la
salud
• Ninguna modalidad terapéutica logra este objetivo en todos los pacientes
• Son eficaces la fisioterapia, la farmacoterapia y la psicoterapia
27
Tratamiento de primera elección
• Antidepresivos tricíclicos.
• Gabapentina* o Pregabalina* o En el caso de pacientes no respondedores o si
existe alguna contraindicación.
• Duloxetina o Venlafaxina*
o Como la siguiente opción de tratamiento.
Teniendo en cuenta la ausencia de ensayos comparativos, los datos
frente a placebo en cuanto a eficacia y seguridad, los costes en el SNS y
la existencia de dosis bajas de los antidepresivos tricíclicos en España.
28
1. Malón LM. Gorricho J. Otano M. Dolor neuropático y Tratamiento muchas preguntas. bit. 2011;19(1).
2. Iskedjian M, Einarson TR, Walker J H, Jovey R, Moulin D. Anticonvulsants, Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitors, and Tricyclic Antidepressants in Management of Neuropathic Pain: A Meta-Analysis and Economic Evaluation [Technology report number 116]. Ottawa: Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; 2009.
3. Neuropathic pain. The pharmacological manage- ment of neuropathic pain in adults in non-specialist set- tings. NICE clinical guideline 96. www.nice.org.uk/ guidance/CG96 (accessed 23/08/2010).
* Sesgo de publicación
Guía NICE: ADT; Pregabalina;
Duloxetina
Tratamiento de segunda línea
• Tramadol1.
Todos los ensayos midieron el alivio del dolor durante períodos
similares de tiempo (4-7 semanas) y se observó que el mayor
beneficio se obtuvo en las cuatro primeras semanas.
No hay datos a medio-largo plazo2.
29
1. Hollingshead J, Dühmke RM, Cornblath DR Tra- madol para el dolor neuropático (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nú- mero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
2. Malón LM. Gorricho J. Otano M. Dolor neuropático y Tratamiento muchas preguntas. bit. 2011;19(1).
Tratamiento de segunda línea
• Opioides1 .La significación clínica no está clara al suponer una reducción entre el 20% y el
30% del dolor basal. Los episodios adversos y los abandonos son frecuentes
(11%)1.
No utilizar la administración de opiáceos a muy corto plazo como
herramienta predictiva para decidir el inicio de tratamiento con opiáceos a
medio plazo2.
Se debe monitorizar la eficacia y seguridad del tratamiento de forma rigurosa2
30
1. Eisenberg E, McNicol E, Carr DB Opiáceos para el dolor neuropático (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Up- date Software Ltd. Disponible en: http://www.update- software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
2. Malón LM. Gorricho J. Otano M. Dolor neuropático y Tratamiento muchas preguntas. bit. 2011;19(1).
Oxicodona
Tratamiento de segunda línea
• Terapia tópica: lidocaina1.
No se puede recomendar el uso de parches de lidocaína
como tratamiento de primera línea al existir pocos
estudios1.
Podría ser un tratamiento de rescate en pacientes con
dolor neuropático muy localizado que no toleren o no
hayan respondido a la terapia oral2.
31
1. Malón LM. Gorricho J. Otano M. Dolor neuropático y Tratamiento muchas preguntas. bit. 2011;19(1).
2. Khaliq W, Alam S, Puri N Lidocaína tópica para el tratamiento de la neuralgia posherpática (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponi- ble en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
3. Neuropathic pain. The pharmacological manage- ment of neuropathic pain in adults in non-specialist set- tings. NICE clinical guideline 96. www.nice.org.uk/ guidance/CG96 (accessed 23/08/2010).
Tratamiento de segunda línea
• Terapia tópica: Capsaicina1.
La capsaicina, en crema de dosis baja (0,075%) o en parche de
dosis alta (8%), produce numerosas irritaciones cutáneas
(abandono 33%)2.
Se considera tratamiento de tercera línea en pacientes
con neuralgia potherpética3.
El tratamiento con parches de capsaicina a dosis altas administrado
una vez al día ha demostrado su eficacia a corto plazo pero no hay
datos a largo plazo3.
32
1. Malón LM. Gorricho J. Otano M. Dolor neuropático y Tratamiento muchas preguntas. bit. 2011;19(1).
2. Najwa ZH, Warfield CA and Crovo DG Post-her- petic neuralgia. UpToDate (accessed January 2011).
3. Dworkin R, O’Connor A, Audette J, Baron R et al. Recommendations for the pharmacological manage- ment of neuropathic pain: an overview and literature up- date. Mayo Clin proc. 2010;85(suppl.3): S3-S14.
33Dolor neuropático y Tratamiento muchas preguntas. bit. 2011;19(1).Diagnóstico y tratamiento del dolor neuropático y Med. Clin. 2009;133(16)
Fármacos específicos en el dolor neuropático
34Dolor neuropático y Tratamiento muchas preguntas. bit. 2011;19(1).
Número necesario de pacientes a tratar para disminuir en un caso el dolor neuropático frente a placebo. Datos de ensayos clínicos a corto plazo
35
Algoritmo terapéutico
dolor neuropático
Diagnóstico y tratamiento del dolor neuropático y Med. Clin.
2009;133(16)
36
Algoritmo terapéutico
dolor neuropático
Diagnóstico y tratamiento del dolor neuropático y Med. Clin.
2009;133(16)
Monoterapia con fármacos de primera línea:
Valorar etiología, mecanismo fisiopatogénico, condiciones del paciente.
Antiepiléptico: • PREGABALINA o GABAPENTINA. • Alternativa:
CARBAMAZEPINA/OXCARBACEPINA si neuralgia trigémino.
Antidepresivo: • ANTIDEPRESIVO TRICICLICO. • Alternativa: VENLAFAXINA o DULOXETINA
si anciano/cardiopatía.
LIDOCAINA TOPICA en neuralgia postherpética con alodinia.
Plan de acción
• Mantenemos tratamiento actual:o Morfina sulfato Cont. 130 mg/12 horas,
o Morfina sulfato 10 mg cada 4 horas,
o Dexametasona e Ibuprofeno.
• Asociamos:o Tryptizol a dosis iniciales de 25 mg/día
• Valorar terapia de sueño y fisioterápia.o El ejercicio físico general regulado, las
diversas técnicas de cinesiterapia
específica y el tratamiento ocupacional
37Simulación sobre caso real
38
Algoritmo terapéutico
dolor neuropático
Diagnóstico y tratamiento del dolor
neuropático y Med. Clin. 2009;133(16)
Ineficaz o mal tolerado
Respuesta parcial
Ineficaz o mal tolerado
Respuesta parcial
Ineficaz o mal tolerado
Referir al paciente a consulta 2º/3º nivel: Programa multidisciplinar, técnicas
intervencionistas o cirugía.
Asociar: • Un opiáceo o
tramadol.
Cambiar: • Por antidepresivo o
antiepiléptico.
Asociar: • Antidepresivo o
antiepiléptico.
Cambiar: • Por opiáceo o
tramadol.
Terapia combinada
• Combinar el tratamiento farmacológico1.
No hay ningún ensayo de suficiente calidad metodológica que nos permita saber
si un paciente se puede beneficiar más de empezar el tratamiento con una terapia
combinada o si, ante el fracaso del fármaco de elección en monoterapia, estaría
indicado cambiar a otro fármaco o utilizar una combinación1.
Pero sí que se ha constatado un incremento de la incidencia de efectos adversos.
Actualmente no se puede recomendar la terapia combinada como inicio del
tratamiento.
El tratamiento con parches de capsaicina a dosis altas administrado una vez al día
ha demostrado su eficacia a corto plazo pero no hay datos a largo plazo1.
39
1. Malón LM. Gorricho J. Otano M. Dolor neuropático y Tratamiento muchas preguntas. bit. 2011;19(1).
Prevención dolor neuropático
• Neurálgia postherpética1.
No hay ningún tratamiento preventivo que haya demostrado reducir la prevalencia de la
neuralgia postherpética, aunque algunos tratamientos pare- ce que podrían disminuir la
gravedad de los síntomas2,3.
Antivirales (aciclovir, valaciclovir, fanciclovir y brivudina). Si se utilizan en las primeras 72
horas, han demostrado disminuir la duración del rash cutáneo y del dolor agudo, así como
modestas reducciones de la duración de la neuralgia postherpética.
Cuanto antes se inicie el tratamiento mayor es su eficacia.
Los corticoides, administrados durante 21 días, no disminuyeron la prevalencia ni la gravedad
de la neuralgia postherpética.
40
1. Malón LM. Gorricho J. Otano M. Dolor neuropático y Tratamiento muchas preguntas. bit. 2011;19(1).
2. Mounsley AL, Mattehw LG and Slawson DC. Her- pes zoster and post-herpetic neuralgia: prevention and management. Am Fam Physiciam. 2005; 72: 1075-80
3. 27. Johnson RW. Zoster-associated Pain: What is Known, Who is at Risk and How Can it be Managed? Herpes 2007; 14: S30-S34
Regla 50-50-50
Manejo de fármacos para el dolor neuropático
No disponemos en la actualidad de esquemas de tratamiento con una
evidencia científica demostrada, por lo que el tratamiento del dolor
neuropático debe ser un tratamiento individualizado basándose en la
eficacia y el perfil de efectos secundarios de los fármacos.
41
Antidepresivos
• Antidepresivos tricíclicos:o Evidencias científicas: amitriptilina, clomipramina e imipramina para el
dolor neuropático, especialmente en el tratamiento de la neuropatía
diabética y la neuralgia postherpética1.
o Con una efectividad similar; iniciar con amitriptilina.
• Inh. recaptación de noradrenalina-serotonina (ISRN)o Duloxetina: de utilidad en el tratamiento de la neuropatía diabética2,3.
o La Venlafaxina podría tener una eficacia similar a los ATC4.
• Inh. selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)o Pueden ser efectivos con menos efectos secundarios1.
1. Saarto T, Wiffen PJ. Antidepressants for neuropathic pain. Cochrane Database of Systematic reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD005454. DOI: 10.1002/14651858.CD005454. pub2.
2. Moulin DE et al. Pharmacological management of chronic neuropatic pain–Consensus statement and guidelines from the Canadian Pain Society. Pain Res Manage 2007; 12(1): 13-21.
3. Fishbain D, Berman K, Kajdasz DK. Duloxetine for neurophatic pain based on recent clinical trials. Curr Pain Headache Rep 2006; 10(3):199-204.
4. Saarto T, Wiffen PJ. Antidepressants for neuropathic pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD005454. DOI: 10.1002/14651858.CD005454. pub2.
Coadyuvantes: Anticonvulsivantes
• Amitriptilina:o Dosis inicial. 10 a 25 mg por la noche.
o Incremento de dosis: incrementos semanales hasta efecto deseado (2 semanas).
o Dosis media: 25 – 75 mg/día repartidos en 2-3 tomas o nocturna.
o Recomendado: valorar ECG.
• Duloxetina: Xeristar®
o Dosis inicial. 30 mg/d.
o Dosis eficaz: 60 – 120 mg/d. genrealmente en dos tomas.
• Venlafaxina: o Dosis inicial: 37,5 mg cada 12 horas.
o Incremento de dosis: cada 3 días o semanal hasta 75 – 225 mg/d. En 2-3 tomas.
Antiepilépticos• Carbamacepina:
o De elección para la Neuralgia del Trigémino1.
o También puede ser efectivo en la neuralgia glosofaríngea, la neuropatía diabética
y síndromes dolorosos asociados a la Esclerosis Múltiple.
• Gabapentina:o Es efectiva en varios tipos de dolor neuropático, incluyendo la polineuropatía
diabética y la neuralgia postherpética. Algunos autores proponen este fármaco como
el tratamiento de elección en el dolor neuropático periférico2,3.
• Pregabalina:o Eficaz para la neuropatía diabética, la neuralgia postherpética y dolor postquirúrgico
o Fármaco autorizado para el dolor neuropático central.
Otros utilizados son: Oxcarbazepina, Lamotrigina, Fenitoína, Acido valproico, Topiramato, zonisamida y
levetiracetam.1. Wiffen P y cols. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005.2. Wiffen PJ, McQuay HJ, Eduards JE, Moore RA. Gabapentin for acute and chronic pain. Cochrane Database Syst Rev 2005; Issue 3. Art
No.CD005452.DOI: 10.1002/14651858. CD005452.3. Attal N et al. Guías de la EFNS para el tratamiento farmaco- lógico del dolor neuropático. Eur J Neurol (Ed Esp) 2007; 8: 1-19.4. Lesser H, Sharma U, LaMoreaux L, Poole RM. Pregabalin relieves symptoms of painful diabetic neuropathic: a randomized controlled trial. J Pain
2005; 6:253-60.5. Finnerup NB et al. An evidence based algorithm for the treat- ment of neuropathic pain. Medscape Gen Med 2007; 9(2): 36
Coadyuvantes: Anticonvulsivantes
• Carbamacepina: o Dosis inicial. 100 a 200 mg por la noche.
o Incremento de dosis: incrementos semanales de 100 mg/día.
o Dosis máxima: 1200 mg diarios en 3-4 tomas.
o Recomendado: control analítico; Na; F. Hepática/Renal/Hemograma y niveles plasmáticos
• Gabapentina:o Dosis inicial. Día 1º: 300 mg noche. Día 2º: 300 mg c/12 h. Día 3º y siguientes: 300 mg c/8 h.
o Incremento de dosis: cada 5-7 días, si el paciente tiene dolor, aumentar 300 mg la dosis diaria.
o Dosis máxima: 3600 mg diarios.
o Precauciones: las dosis deben ser reducidas en insuficiencia renal.
• Pregabalina: Lyrica®
o Dosis inicial: 75 mg cada 12 horas.
o Incremento de dosis: después de un intervalo de 3-7 días se incrementa a 150 mg cada 12 h.
o Dosis máxima: 300 mg cada 12 horas.
Opioides• Tramadol:
o Ha mostrado eficacia en el tratamiento del dolor neuropático
postherpético y la neuropatía diabética. Su utilización puede estar
limitada por los efectos adversos, pero éstos son reversibles1.
• Morfina:o Posiblemente, la formulación oral y la de liberación sostenida sean las
más adecuadas y utilizadas para el dolor neuropático2.
• Oxicodona:o Ha sido estudiada para el tratamiento de la neuralgia postherpética y la
neuropatíca diabética dolorosa con un efecto comparable al de la
morfina.
1. Hollingshead J, Dühmke RM, Cornblath DR. Tramadol for neu- ropathic pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD003726. DOI: 10.1002/14651858. CD003726.pub
2. Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, et al. Algorithm for neuro- phatic pain treatment: an evidence based proposal. Pain 2005; 118:289-305
Tratamiento tópico• Capsaicina:
o En administración tópica está autorizada para el
alivio del dolor moderado a severo en la neuropatía
diabética dolorosa que interfiera en las actividades
diarias y que no haya respondido a otro tratamiento1.
• Lidocaína 5%:o La Food and Drug Administration aprobó su uso para el
tratamiento de la neuralgia postherpética después de
publicarse dos ensayos clínicos con resultados
estadísticamente significativos en comparación con
placebo.
1. Pérez Molina I. Ayuga Loro F. Dolor Neuropático. SESCAM 2010. I.S.S.N.: 1576-2408 D.L.: GU-141-2000 2. Ralf Baron,.Un parche de capsaicina alivia el dolor neuropático. XIII Congreso Mundial del Dolor, 2010. Montreal (Canadá)
Coadyuvantes: Anticonvulsivantes
• Capsaicina:o Preparación tópica (0,025% y del 0,075%): 3 ó 4
aplicaciones diarias.
o Parche de capsaicina 8% (14 x 20 cm), Qutenza®:
Los parches se mantendrán 30 minutos en los
pies y 60 minutos en otras localizaciones.
o Recomendaciones de uso.
• Lidocaina 5%: versatis®
o Apósito adhesivo: sobre la zona de dolor
mantenido 12 horas en 24 horas.
o Recomendaciones de uso.Parches de capsaicina en el dolor neuropático: jugando con fuego. El Comprimido en http://http://elcomprimido-ibsalut.blogspot.com/
Nuevas opciones terapéuticas• Tapentadol1: Palexia®
o Analgésico de acción central que combina las propiedades agonistas por el
receptor opioide μ (MOR) y la inhibición de la recaptación de noradrenalina
(NRI), con una débil acción inhibitoria de la recaptación de serotonina (5-
HT).
o Su acción agonista-MOR y NRI contribuyen a sus efectos analgésicos.
o La combinación de ambos mecanismos puede suponer una eficiente
estrategia en condiciones de dolor neuropático crónico.
• Dosificación Retard:o Sin tratamiento con Opioide: iniciar con 50 mg/12 horas
o Con tratamiento opioide: tabla conversión 100 a 400 mg/día.
o Titulación con incremento de dosis 50 mg cada 3 días
o Preparados retard de: 50; 100; 150, 200;250 mg cada 12 horas.
o Efectos secundarios: como opioides clásicos (mejor tolerados por su acción NRI)1. 3–(3–dimethylamino–1–ethyl–2– methylpropyl) phenol 2. Leotau Rodriguez MA. Tapentadol, una nueva opción terapéutica. Rev. Col. Anest. Agosto - octubre
2011. Vol. 39 - No. 3: 375-385
Dosificación y efectos secundarios 1. Pérez Molina I. Ayuga Loro F. Dolor
Neuropático. SESCAM 2010. I.S.S.N.: 1576-2408 D.L.: GU-141-2000
Tratamiento específico del dolor neuropático
El abordaje terapéutico de esta patología es complicado,
alcanzando en menos de la mitad de los pacientes un beneficio
significativo.
En la práctica clínica se debe tener en cuenta estas limitaciones para
no crear falsas expectativas al paciente.
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Síndrome de dolor
Fármacos recomendados como tratamiento de primera elección
Fármacos recomendados comotratamiento de segunda o tercera elección
Polineuropatía dolorosa
Gabapentina Lamotrigina
Pregabalina Opioides
Antidepresivos tricíclicos IRSN
Tramadol
Neuralgia post-herpética
Gabapentina Capsaicina
Pregabalina Opioides
Lidocaína, uso tópico (en áreas limitadas con alodinia)
Tramadol
Antidepresivos tricíclicos Valproato
Neuralgia del trigémino
Oxcarbazepina Cirugía
Carbamazepina
Dolor central
Amitriptilina Canabinoides
Gabapentina Lamotrigina
Pregabalina Opioides
Directrices basadas en la evaluación de datos procedentes de ensayos clínicos controlados. Algunos de los tratamientos que se recomiendan no están autorizados para la indicación correspondiente. Hay que tener en cuenta las contraindicaciones y precauciones de empleo al recetar algunos de estos fármacos a determinados pacientes (por ejemplo, los ancianos).EFNS: Federación Europea de Sociedades Neurológicas; IRSN: inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina.Adaptado de N. Attal et al. Eur J Neurol 2006; 13: 1153 a 1169.
Directrices de la EFNS para el tratamiento farmacológico del dolor neuropático
PolineuropatíasPolineuropatía sensitivo-motora DM:
Neuropatía diabética autonómica:
• Recomendación primera elección:o Los antidepresivos tricíclicos (principalmente amitriptilina), los
antiepilépticos (gabapentina y pregabalina) y los inhibidores
selectivos de la recaptación de noradrenalina (principalmente
duloxetina); GR:A .
• Recomendación segunda elección:o los opioides mayores (Oxicodona) y el tramadol GR:A .
o Uso tópico de lidocaína o capsaicina (en algunas situaciones) GR:C .
o Oxcarbacepina o lamotrigina GR:B . Dolor neuropático y Tratamiento muchas preguntas. bit. 2011;19(1).Diagnóstico y tratamiento del dolor neuropático y Med. Clin. 2009;133(16)
GR: Grado de Evidencia de la Recomendación.
Neuralgia postherpética
Igual a la anterior
• Recomendación primera elección:o Los antidepresivos tricíclicos (principalmente amitriptilina),
los antiepilépticos (gabapentina y pregabalina) y los
inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina
(principalmente duloxetina) GR:A .
• Recomendación segunda elección:o Uso tópico de lidocaína o capsaicina (en algunas situaciones),
los opioides mayores y el tramadol GR:B . Dolor neuropático y Tratamiento muchas preguntas. bit. 2011;19(1).
Diagnóstico y tratamiento del dolor neuropático y Med. Clin. 2009;133(16)GR: Grado de Evidencia de
la Recomendación.
Neuralgia del trigémino
• Recomendación primera elección:o Es la carbamazepina con un NNT = 1,9 para la disminución del dolor y
NNT = 2,6 para el dolor crónico GR:A .
o La eficacia disminuye con el paso de los años y se requiere aumentar la
dosis o cambiar o adicionar nuevos fármacos.
o Farmacocinética compleja, puede producir graves efectos adversos
considerar (alteraciones del sistema hematopoyético y del sistema
nervioso central), especialmente en ancianos (NNH = 3,7)
• Alternativas:o Considerar la oxcarbacepina, ensayos no han sido publicados GR:B .
o En pacientes refractarios la lamotrigina GR:C o la intervención
quirúrgica .Dolor neuropático y Tratamiento muchas preguntas. bit. 2011;19(1).
Diagnóstico y tratamiento del dolor neuropático y Med. Clin. 2009;133(16)GR: Grado de Evidencia de
la Recomendación.
Dolor Central
• Recomendación primera elección:o Los fármacos ensayados son la pregabalina, la
amitriptilina,la gabapentina y la lamotrigina GR:B .
• Alternativas en tercera línea:o Están los opioides GR:C
o En los casos de espasticidad asociado a esclerosis
múltiples se podrian usar los cannabinoides (nabilona,
combinación de tetrahidrocannabinol y cannabidiol) GR:A .
Dolor neuropático y Tratamiento muchas preguntas. bit. 2011;19(1).Diagnóstico y tratamiento del dolor neuropático y Med. Clin. 2009;133(16)
GR: Grado de Evidencia de la Recomendación.
Dolor Oncológicoo Dolor derivado del tumor: Neurálgias por Mtx; infiltración; compresión…
o Dolor por neuropatía asociada al tratamiento:
• Elección del fármaco escalera analgésica:• Intensidad: leve 1-3; moderado 4-6: intenso 7-10
o Primer escalón:• Anticomiciales y/o antidepresivos usados en monoterapia o combinados entre ellos. • En caso de dolor mixto, con componente nociceptivo, estaría indicado añadir un AINE.
Algunos autores sitúan en este escalón al tramadol por su mecanismo doble de acción.
o Segundo escalón: • Antiepilépticos y/o antidepresivos asociados a un opioide menor (tramadol); pueden asociarse
AINE si hay indicación.
o Tercer escalón: • Combinación de antiepilépticos y/o antidepresivos asociados a opioides mayores con posible
uso de AINE en dolor mixto con componente nociceptivo.
o Cuarto escalón:• Incluye las técnicas invasivas selectivas contra el dolor neuropático
o Ascensor analgésico:• incorporar los opioides desde el principio, como en la escalera tradicional Torres LM. Rev Soc ESP Dolor.
2002
Tratamiento no farmacológico
Debido a la relativa eficacia de los medicamentos, se suele recomendar que
el tratamiento no farmacológico se incluya siempre como parte del plan terapéutico del dolor neuropático.
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De forma general, la reducción del estrés, la higiene del sueño y la fisioterapia
pueden ayudar en el manejo del dolor.
Tratamiento no farmacológico del dolor neuropático
• Dada su presunta seguridad, los tratamientos no
farmacológicos deben utilizarse siempre que sea
adecuado1.
• Por lo general, los tratamientos no farmacológicos son
complementarios al tratamiento farmacológico2.
• Entre las opciones terapéuticas no farmacológicas se
incluyen2:o Fisioterapia;
o Programas de control del dolor;
o Acupuntura;
o TENS.TENS: siglas en inglés de neuroestimulación eléctrica transcutánea. 1. Gilron, I. et al. Can Med Assoc J 2006; 175: 265 a 275.2. Pardo-Fernández, J. et al. Rev Neurol 2006; 42: 451 a 454.
Tratamiento no farmacológico
• Neuralgia del trigémino:o Los pacientes refractarios al tratamiento farmacológico son candidatos al
tratamiento quirúrgico (decomprensión microvascular o procedimientos ablativos)1.
• Neuropatía diabética:o Los TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation) podrían ser eficaces
en algunos pacientes con neuropatía diabética2. o No demostrado: ácido alfa lipóico ni procedimientos quirúrgicos de
decomprensión múltiple de nervios periféricos.
• Neuropatía postherpética:o No hay estudios de la eficacia de los TENS en esta patología, ni de la
acupuntura. o Puede servir a muy corto plazo con la crioterapia (masaje con hielo). o Las intervenciones quirúgicas (electroestimulación talámica,
electrocoagulación de la raíz dorsal), tienen un importante riesgo de causar déficits neurológicos.
601. Malón LM. Gorricho J. Otano M. Dolor neuropático y Tratamiento muchas preguntas. bit. 2011;19(1).
Gracias por la atención
No estes amargao,no ,noNo estes amargao
No estes amargao,noNo estes amargao
A mi siempre me preguntanPor que digo tanto "Azúcar"
Y es que la vida señoresAzuquita te la endulza
Celia Cruz: No estes amargao61