Taller de los Sistemasde Gestión de la Operacional de la OACI · PDF fileoperacional de...
Transcript of Taller de los Sistemasde Gestión de la Operacional de la OACI · PDF fileoperacional de...
Taller de los Sistemas de Gestiónde la Seguridad Operacional
(SMS) de la OACIModulo 3 ‐ Introducción a la gestión
de la seguridad operacional
Construyendo un SMS
Módulo 1Introducción al
curso SMS
Módulo 2Conceptos básicos
de seguridad operacional
Módulo 3Introducción a la
gestión de la seguridad
Módulo 4Peligros
Módulo 5Riesgos
Módulo 6Reglamentación del
SMS
Módulo 7Introducción al
SMS
Módulo 8Planeamiento del
SMS
Módulo 9Operación del
SMS
Módulo 10Implementación en fases del SSP y del
SMS
SafetyManagementSystem
Módulo 3Introducción a la
gestión de la seguridad
operacional
Módulo 4Peligros
Módulo 5Riesgos
Enero 2015 Taller de SMS 2
Objetivo
• Al completar este módulo los
participantes estarán capacitados para
explicar la necesidad de las estrategias y
los aspectos claves de la gestión de la
seguridad operacional
Enero 2015 Taller de SMS 3
Contenido1. El estereotipo de la seguridad operacional2. El dilema gerencial3. Necesidad de una gestión de la seguridad
operacional4. Estrategias para la gestión de la seguridad
operacional5. El imperativo del cambio6. Gestión de la seguridad operacional – Ocho pilares7. Cuatro responsabilidades para administrar la
seguridad operacional8. Preguntas y respuestas9. Puntos clave10.Ejercicio Nº 03/01
Enero 2015 Taller de SMS 4
El estereotipo de la seguridad operacional
Enero 2015 Taller de SMS 5
¿Es cierto?
Enero 2015 Taller de SMS 6
¿Realmente?
Enero 2015 Taller de SMS 7
¿Cuál es el objetivo primordial de una organización comercial?
Enero 2015 Taller de SMS 8
Gestión de la seguridad operacional –Razón de ser
• Para alcanzar los objetivos de producción, laadministración de cualquier organización deaviación requiere la gestión de diferentes procesosempresarios
• La gestión de la seguridad operacional es uno detales procesos empresarios
• La gestión de la seguridad operacional es unafunción tan esencial como lo es la gestión financiera,la función de los recursos humanos, etc.
• No hay organización de la aviación que se ha creadopara entregar solamente seguridad operacional
• Esto genera un potencial dilema gerencialEnero 2015 Taller de SMS 9
El dilema gerencial
Niveles gerenciales
Protección Producción
RecursosRecursos
Enero 2015 Taller de SMS 10
El dilema gerencial
Protección
Producción
Catástrofe
+ Recursos
Enero 2015 Taller de SMS 11
El dilema gerencial
Protección
Producción
Bancarrota
+ Recursos
Enero 2015 Taller de SMS 12
El espacio de seguridad operacional
Producción
Prot
ecci
ón
Bancarrota
Catástrofe
Enero 2015 Taller de SMS 13
Gestión de la seguridad operacional –La respuesta al dilema
• Los riesgos en materia de seguridad operacional sonconsecuencia de las actividades relacionadas con laentrega de los productos y/o servicios
• Un análisis de los recursos y los objetivos de laorganización permite una asignación equilibrada yrealista de los recursos disponibles entre los objetivosde protección y los objetivos de producción, queapuntala las necesidades de la organización
• El producto/servicio entregado por cualquierorganización de aviación debe ser entregado conseguridad (es decir, protegiendo los usuarios y partesinteresadas)Enero 2015 Taller de SMS 14
El primer sistema industrial ultra‐seguro Sistema frágil (Desde los años 20 a los años70)Gestión individual del riesgo y entrenamiento intensivo Investigación de accidentes
Sistema seguro (De los 70 a la mitad de los 90)Tecnología y reglamentacionesInvestigación de incidentes
Sistema ultra-seguro (Mitad de los 90 hacia adelante) Enfoque de gestión de la seguridad
basado en principios de administración de empresas.
Recolección rutinaria y análisis de datos operativos.
Menos de un evento catastrófico por millón de ciclos de producción
10-3
10-5
10-6
Enero 2015 Taller de SMS 15
¿Porqué “Safety Management”?
Desempeño teórico
Deriva práctica
Diseñodelsistema
Desempeño teórico
Deriva práctica
Puesta en marchaoperativa
SSP/SMS
Diseñodelsistema
Puesta en marchaoperativa
Un sistema imperfectoEnero 2015 Taller de SMS 16
Lo esencial es invisible a los ojos
Cantidad de eventos
1 – 5 Accidentes
30 – 100 Incidentes serios
100 – 1000 Incidentes
1000 – 4000 Condiciones latentes
Enero 2015 Taller de SMS 17
“ Navegar la deriva”
Desempeño teórico
Deriva práctica
Organización
Ayudas a la navegación
Reactivas Proactivas Predictivas
Enero 2015 Taller de SMS 18
Gestión de la seguridad operacional reactiva
Investigación de accidentes e incidentes serios• Basado en la noción de esperar hasta que el sistema“se rompa” para arreglarlo
• Es apropiada para• situaciones que involucran fallas de tecnología• eventos inusuales
• El valor de la aproximación reactiva a la gestión dela seguridad operacional depende de la profundidadcon que se lleva a cabo la investigación, más allá delas causas inmediatas e incluyendo todos losfactores contribuyentes y las constataciones sobrelos riesgos
Enero 2015 Taller de SMS 19
Gestión de la seguridad operacional proactiva
Sistema de reportes mandatorios y voluntarios,auditorías y encuestas de seguridad• Basada en la noción que las fallas del sistemapueden ser minimizadas:• Identificando los riesgos de seguridad operacionalexistentes en el sistema antes que el sistema falle
• Tomando las acciones necesarias para reducir losriesgos que afectan la seguridad operacional
Enero 2015 Taller de SMS 20
Gestión de la seguridad operacional predictiva
Sistemas de reporte confidenciales, análisis de losdatos de vuelo y vigilancia de operacionesnormales• Basada en la noción que la gestión de la seguridadoperacional se optimiza saliendo a buscar losproblemas y no esperando que se produzcan
• Búsqueda agresiva de la información de diferentesfuentes que puede revelar riesgos a la seguridadoperacional emergentes
Enero 2015 Taller de SMS 21
Estrategias – Resumen Método reactivo
El método reactivoresponde a los
acontecimientos queya ocurrieron tales como incidentes y los accidentes
Método proactivoEl método proactivobusca activamenteidentificar riesgos
potenciales a través del análisis de las
actividadesde la organización
Método predictivoEl método predictivo
documenta eldesempeño
espontáneo del personal y lo
que realmente ocurre en las
operaciones diarias
Enero 2015 Taller de SMS 22
Estrategias – Niveles de intervención y herramientas
Desempeño teóricoDiseñodelsistema Deriva práctica
PELI
GROS
Predictivo
Súper eficiente Muy eficiente Eficiente Insuficiente
Proactivo Reactivo Reactivo
FDASistemas deobservación
directa
ASREncuestasAuditorias
ASRMOR
Informes deaccidentes
e incidentes
Niveles de gestión de la seguridad
Niveles deseables de gestión de la seguridad
Enero 2015 Taller de SMS 23
El imperativo del cambio• A medida que continua creciendo la actividadglobal y complejidad de la aviación, los métodostradicionales para controlar los riesgos deseguridad operacional a un nivel aceptable sevuelven cada menos eficaces y eficientes
• Son necesarios métodos alternativos paraentender y administrar los riesgos de seguridadoperacional que están en evolución
Enero 2015 Taller de SMS 24
El cambio• Tradicional – Investigación de accidentes e incidentesserios• El sistema de aviación funciona la mayor parte del tiempoconforme a las especificaciones de diseño (desempeñoteórico)
• Basado en el cumplimiento de normas• Orientado hacia las consecuencias
• En evolución – Gestión de la seguridad operacional• El sistema de aviación no funciona la mayor parte del tiempoconforme a las especificaciones de diseño (deriva práctica)
• Basado en el desempeño• Orientado hacia los procesos
Enero 2015 Taller de SMS 25
Gestión de la seguridad operacional –Ocho pilares
1. Compromiso de la alta dirección en la gestión dela seguridad operacional
2. Reporte efectivo de información de la seguridadoperacional
3. Vigilancia permanente a través de sistemas queobtienen, analizan y comparten datos deseguridad operacional de las operacionesnormales
Enero 2015 Taller de SMS 26
Gestión de la seguridad operacional –Ocho pilares
4. Investigación de los eventos que afectan laseguridad operacional con el objetivo deidentificar las deficiencias sistémicas de seguridadoperacional en vez de asignar culpas
5. Compartir las lecciones de seguridad operacionaladquiridas y las mejores practicas a través de unactivo intercambio de información de seguridadoperacional
6. Integración del entrenamiento de seguridadoperacional (incluyendo Factores Humanos) parael personal operativo
Enero 2015 Taller de SMS 27
Gestión de la seguridad operacional –Ocho pilares
7. Implementación efectiva de los procedimientosestandarizados (SOPs), incluyendo el uso de lista deverificación y aleccionamientos (briefings)
8. Mejora continua del nivel general de la seguridadoperacional
El resultado de implantar los ochos pilares: Una cultura organizacional que favorece prácticas seguras,
alienta la comunicación sobre la seguridad operacional efectiva y gestiona activamente la seguridad operacional con la misma
atención que le presta a la gestión financieraEnero 2015 Taller de SMS 28
Responsabilidades por la gestión de la seguridad operacional
Están distribuidas en cuatro áreas básicas:1. Definición de las políticas y procedimientos
relacionados con la seguridad operacional2. Asignación de los recursos para las actividades de
gestión de la seguridad operacional3. Incorporación de las mejores prácticas de la
industria4. Incorporación de las reglamentaciones que
gobiernan la seguridad operacional de la aviacióncivil
Enero 2015 Taller de SMS 29
El proceso de gestión de la seguridad operacional
Proceso degestión de
la seguridad operacional
Identificar los peligros
Evaluar las consecuencias
Evaluar y dar prioridad a los
riesgos
Desarrollar estrategias de
eliminación o de mitigación
Aprobar las estrategias de
controlAsignar las
responsabilidades
Implementar las estrategias de
control
Re-evaluar las estrategias de
control
Obtener datosadicionales sobre los peligros
Enero 2015 Taller de SMS 30
Resumiendo
• La gestión de la seguridad operacional requiererecursos
• La asignación de recursos es una función de ladirección
• La dirección tiene la autoridad y laresponsabilidad de administrar los riesgos enuna organización
Enero 2015 Taller de SMS 31
Resumiendo• La gestión de la seguridad operacional
• Incluye toda la operación• Enfoque en los procesos (Diferencia clara entre losprocesos y sus consecuencias)
• Basado en los datos (Monitoreo constante)• Estrictamente documentado• Mejora gradual en vez de cambios drásticos• Planificación estratégica en vez de actividadesdesconectadas
Enero 2015 Taller de SMS 32
Una perspectiva equilibrada
… El piloto al mando tiene la responsabilidad por
la decisión de aterrizar y despegar en Dryden …
Sin embargo, es igualmente claro que el sistema
de transporte aéreo no lo ayudó, permitiendo
ponerlo en una situación en la cual no tenía todas
las herramientas necesarias que lo hubiesen
apoyado a tomar la decisión adecuada …
Enero 2015 Taller de SMS 33
PREGUNTAS Y RESPUESTAS
Introducción a la gestión de la seguridad operacional
Enero 2015 Taller de SMS 34
Preguntas y respuestas• P: Explique el dilema de la dirección en relación a la gestión de la seguridad operacional
• R:Niveles gerenciales
Protección Producción
RecursosRecursos
Transparencia N°: 10
Enero 2015 Taller de SMS 35
Preguntas y respuestas• P: Explique la diferencia entre las estrategias de seguridad operacional reactiva, proactiva y predictiva
• R:
Transparencia N°: 22
Método reactivoEl método reactivo
responde a losacontecimientos queya ocurrieron tales como incidentes y los accidente
Método proactivoEl método proactivobusca activamenteidentificar riesgos
potenciales a través del análisis de las
actividadesde la organización
Método predictivoEl método predictivo
documenta eldesempeño
espontáneo del personal y lo
que realmente ocurre en las
operaciones diarias
Enero 2015 Taller de SMS 36
Preguntas y respuestas
• P: Explique las diferencias entre las aproximacionestradicional y en evolución de la gestión de la seguridadoperacional
• R:• Tradicional – Investigación de accidentes e incidentes serios
• El sistema de aviación funciona la mayor parte del tiempo conforme alas especificaciones de diseño (Desempeño teórico)
• Basado en el cumplimiento de normas• Orientado hacia las consecuencias
• En evolución – Gestión de la seguridad operacional• El sistema de aviación no funciona la mayor parte del tiempoconforme a las especificaciones de diseño (Deriva práctica)
• Basado en el desempeño• Orientado hacia los procesosTransparencia N°: 25
Enero 2015 Taller de SMS 37
Preguntas y respuestas• P: Enumere al menos cuatro características de lagestión de la seguridad operacional
• R:1. Compromiso de la alta dirección en la gestión de la
seguridad operacional2. Reporte efectivo de información de la seguridad
operacional3. Vigilancia permanente a través de sistemas que
obtienen, analizan y comparten datos de seguridadoperacional de las operaciones normales
4. Investigación de los eventos que afectan la seguridadoperacionalcon el objetivo de identificar lasdeficiencias sistémicas de seguridad operacional en vezde asignar culpas Transparencia N°: 26
Enero 2015 Taller de SMS 38
Preguntas y respuestas
• P: Enumere las cuatro responsabilidades básicasrelacionadas con la gestión de la seguridadoperacional
• R:1. Definición de las políticas y procedimientos
relacionados con la seguridad operacional2. Asignación de los recursos para las actividades de
gestión de la seguridad operacional3. Incorporación de las mejores prácticas de la industria4. Incorporación de las reglamentaciones que gobiernan
la seguridad operacional de la aviación civil
Transparencia N°: 29
Enero 2015 Taller de SMS 39
Puntos clave• El dilema de las dos “P”s• El espacio de seguridad operacional• ¿Porque un SMS? Un sistema ultra‐seguro, peroimperfecto
• Los métodos de gestión de la seguridadoperacional y su eficacia
• El cambio• Los ocho pilares y las cuatro responsabilidadesbásicas de gestión de la seguridad operacional
Enero 2015 Taller de SMS 40
EJERCICIO 03/01 – EL ACCIDENTE EN EL AERÓDROMO DE ANYFIELD (NOTA DE ESTUDIO N° 2)
Introducción a la gestión de la seguridad operacional
Enero 2015 Taller de SMS 41
El accidente en el aeropuerto de Anyfield
• En las primeras horas de la mañana de un lunes,mientras iniciaba su carrera de despegue en elaeropuerto de Anyfield, un birreactor de transportecomercial con 5 tripulantes y 63 pasajeros a bordoentró en colisión con un bimotor de hélice con unsolo tripulante a su bordo
• El bimotor había incursionado la pista en uso.Ambas aeronaves fueron severamente dañadascomo resultado de la colisión
• La mayoría de los pasajeros y toda la tripulaciónfallecieron
Enero 2015 Taller de SMS 42
El accidente en el aeropuerto de Anyfield
• Actividad del grupo• Se designará un facilitador entre los participantes, quiendirigirá las discusiones
• Se efectuará un resumen de la discusiones en los rotafolios (Flip charts), y un miembro del grupo informará enla sesión plenaria sobre los resultados obtenidos por elgrupo
• Tarea solicitada• Lea el texto relacionado con el accidente de la aeronavede transporte bi‐motor a reacción en el aeropuerto deAnyfield
• …Enero 2015 Taller de SMS 43
El accidente en el aeropuerto de Anyfield
• … Tarea solicitada• De la lectura del reporte del accidente mencionado,debe identificar
• Los procesos organizacionales que influenciaron laoperación y que están bajo la responsabilidad de ladirección superior (Por ejemplo: aquellas personas queson responsables de la asignación de los recursos)
• Las condiciones latentes en el sistema que son losprecursores de las fallas activas
• Las defensas que debieron haber existido o fallaron debidoa que eran débiles, inadecuadas o inexistentes
Enero 2015 Taller de SMS 44
El accidente en el aeropuerto de Anyfield
• … Tarea solicitada• Las condiciones del lugar de trabajo que pueden haberinfluenciado las decisiones del personal operativo
• Las fallas activas, incluyendo los errores y las violaciones
• Cuando haya concluido con el análisis anterior,su tarea es completar el Cuadro 03/01 – Análisis(Nota de estudio N° 2) clasificando susconstataciones de acuerdo al modelo deaccidente organizacional
Enero 2015 Taller de SMS 45
El accidente organizacional
Procesos organizacionales
Condiciones latentes
Condiciones del lugar de trabajo
DefensasFallas activas
Enero 2015 Taller de SMS 46