Taller de Tratamientos Mágicos

Taller Tratamientos Mágicos Dr. Giordano Pérez Gaxiola

es.testingtreatments.org

Declaración de conflictos de interés


Premisas del taller


Premisas del tallerTodo lo que leemos en

internet es ciertoTodo lo que dice la comadre es ciertoTodo lo que dice el

médico es cierto


Programa

I. El poder de la mente

II. Las pruebas

III.Los engaños

IV. Las revisiones sistemáticas

V. La internet


Experiencias

Familia

Estrés

SaludRutina

TrabajoRegalos

FallecimientosTiempo

Sueño


Errores


Reconocimiento de patrones


¿Es reconocimiento de patrones o es una pareidolia?

La pareidolia es un fenómeno psicológico consistente en que un estímulo vago y aleatorio

(habitualmente una imagen) es percibido erróneamente como una forma reconocible


Imagen: Pediatrics in Review

Reconocimiento de patrones, estereotipos, representatividad, diagnósticos favoritos


Si parece pato, hace como pato, camina como pato...

entonces...


Si parece pato, hace como pato, camina como pato...

entonces...

...es una fulica americana.


• Diagnósticos favoritos

• Sesgo del experto

• Anclaje y momento diagnóstico

• Falacia del apostador


• Omisión

• Trampa de respuesta retardada

• Efecto de encuadre

• Error fundamental de atribución

• Falacia del apostador

• De retrospectiva

• De múltiples alternativas

• Orden de efectos

• De desenlace

• De exceso de confianza

• Jugar a los momios

Acad Med. 2003 Aug;78(8):775-80

A veces vemos cosas que no son ciertas

Uso de ibuprofeno en ultracorredores

Brain Behav Immun. 2006;20(6):578-84


“Si creo en algo, es porque es cierto”



“Si oímos, vemos, o leemos algo que confirma lo que creo, entonces es correcto”



“Si oímos, vemos, o leemos algo que confirma lo que creo, entonces es correcto”

“Si es algo que contradice nuestras creencias, tenemos necesidad de

racionalizarla y ahuyentarla”


Difíciles de convencer

1977

Mismo manuscrito

Mismos métodos

Resultados

acorde a creencias en contra

1977

Mismo manuscrito

Mismos métodos

Resultados

acorde a creencias en contra

Encontraban fallas

A veces nos rehusamos a ver cosas que sí son ciertas

es.testingtreatments.org¿Dudas hasta aquí?


Entonces...

Si nuestra mente es tan poderosa que a veces vemos y sentimos cosas que no son reales...

¿cómo sé si un tratamiento sirve o si sólo lo estoy creyendo?...


Programa


II. Las pruebas

III.Los engaños


V. La internet


La receta

Analizando lo que leemos


La receta


1. ¿Les creemos?


La receta


1. ¿Les creemos?

2. ¿Los resultados valen la pena?


La receta


1. ¿Les creemos?


3. ¿Lo puedo aplicar a mí o a mi familia?


El problema


El problema

x


POCIÓN DE TOLOACHE


POCIÓN DE TOLOACHE

Biodegradable

100% natural

¡Con antioxidantes!

Desintoxica tu cuerpo


POCIÓN DE TOLOACHE

Biodegradable

100% natural

¡Con antioxidantes!

Desintoxica tu cuerpo

¡SÓLO $299!


POCIÓN DE TOLOACHE

¿Cómo podría probar si mi producto

funciona?


Mecanismo de acción“El toloache proviene de la planta Datura ferox. Tiene propiedades psicoactivas extraordinarias. La medicina corriente la sigue empleando. Químicamente, estas plantas contienen alcaloides derivados del tropano: atropina, hiosciamina, escopolamina y sus respectivos isómeros. Los mismos se utilizan en terapéutica bajo prescripción médica obligatoria. La atropina como antiespasmódico visceral (1 mg/dos i s ) , como broncod i l a tador, como astringente, como acelerador de la frecuencia cardíaca y otros usos. Esto provoca un efecto hipnótico y enamoramiento.”

http://es.wikipedia.org/wiki/Tropano

http://es.wikipedia.org/wiki/Atropina

http://es.wikipedia.org/wiki/Hiosciamina

http://es.wikipedia.org/wiki/Escopolamina


“Los antioxidantes son elementos que tiene su cuerpo para neutralizar los dañinos radicales libres, que son subproductos metabólicos nocivos que dañan las células y los tejidos en todo tu cuerpo.”

Mecanismo de acción


“Nuevas cápsulas con liberación inmediata de ---, y liberación sostenida de ---, para el alivio de su resfriado.”

Mecanismo de acción


Estudios en animales

“Las ratas que recibieron toloache tuvieron mayor libido.”


Reporte de 1 caso

¡Le funcionó!


Reporte de 1 caso

Anécdota, Testimonio¡Le funcionó!


Reporte de 1 caso Anécdota, testimonio


Una golondrina

no hace verano


¿Y muchas?


Serie de casos

¡Les funcionó!


¿Serie de casos?


Testimonios1. “A mí me fue muy bien”2. “Se me quitó la gripa de inmediato”3. “Yo siempre lo uso y funciona”4. “Es una maravilla, te corta la gripa”5. “Toda mi familia lo usa y nos hemos sentido mucho mejor”


Testimonios1. “A mí me fue muy bien”2. “Se me quitó la gripa de inmediato”3. “Yo siempre lo uso y funciona”4. “Es una maravilla, te corta la gripa”5. “Toda mi familia lo usa y nos hemos sentido mucho mejor”

“¿También les irá bien a los que no dejan comentarios o testimonios?”


Muestras médicas

• “Pruébelo en sus pacientes, doctor”


Historia natural de la enfermedad

Moc

os

Días


¿Cuál es nuestra pregunta?

• Problema/paciente/población

PICO




• En personas que buscan parejaPICO




• En personas que buscan pareja

• IntervenciónPICO





• Intervención

• ...el uso de toloache...

PICO





• Intervención


• ...Comparado con no usarlo...

PICO





• Intervención



• Outcome (resultado/desenlace)

PICO





• Intervención



• Outcome (resultado/desenlace)

• ¿aumenta la probabilidad de tener una cita, de noviazgo, de matrimonio?

PICO


? ?

? ?

El experimento

Buscan pareja

200100

100

Toloache

Sin toloache

✓✗


? ?

? ?

Para probar si funciona un medicamento

Enfermos

200100

100

Medicamento

Sin medicamento

✓✗


? ?

? ?

Para probar si los probióticos sirven para niños con diarrea

Niños menores de 5 años

200100

100

Probióticos y suero

Sólo suero

AliviadosSiguen con

diarrea

A los 5 días

Reclutando

Gru

po t

oloa

che

Gru

po c

ontr

ol


? ?

? ?

¿Quién se aliviaría primero?


200100

100


Sólo suero

AliviadosSiguen con

diarrea

A los 5 días


Necesitamos

• grupos similares en todo, excepto en la intervención

• ¿Cómo le hago?

Reclutando

Gru

po t

oloa

che

Gru

po c

ontr

ol


? ?

? ?

¿Quién se aliviaría primero?


200100

100


Sólo suero

AliviadosSiguen con

diarrea

A los 5 días


Experimento


Experimento

con humanos


Experimento

con humanos

cuyo tratamiento se decidió al azar


Experimento

con humanos


Ensayo


Experimento

con humanos


EnsayoClínico


Experimento

con humanos


EnsayoClínico

Aleatorio

es.testingtreatments.org1747


Impacto de los ensayos aleatorios

Salud

Educación

Economía

Psicología

Política

Criminología

Deportes


es evaluar de manera JUSTA y OBJETIVA

el efecto de un tratamiento

El objetivo de tener grupos similares, obtenidos al azar

es.testingtreatments.org¿Dudas hasta aquí?


Toloache Nada


Consiguieron pareja

No consiguieron pareja

Toloache Nada


¿Funcionó el toloache?

Consiguieron pareja


Toloache Nada


Si le doy a 1 paciente y mejora,¿significa que sí sirve?


¿Qué tanto nos podríamos sugestionar?

“Los tractores han obtenido tan alta reputación en nuestra localidad, incluso entre personas de alto rango y educación, que han llamado la atención de los médicos.

Que su mérito sea investigado de manera imparcial, para respaldar su fama si realmente tiene fundamento, o para corregir la opinión pública si sólo se basa en una falsa ilusión.

Prepare un par de falsos tractores, exactamente iguales a los reales. Que el secreto sea inviolable, no sólo por el paciente sino por cualquier persona. Que la eficacia sea evaluada imparcialmente y los resultados expresados en palabras que entiendan los pacientes”


1799.- John Haygarth evaluando los famosos tractores metálicos

• Primero se probaron los tractores “falsos” = de 5 pacientes 4 mejoraron.

• Seguido se probaron los “reales” = de 5 pacientes 4 mejoraron.

Haygarth, J., Of the Imagination, as a Cause and as a Cure of Disorders of the Body; Exemplified by Fictitious Tractors, and Epidemical Convulsions (New Edition, with Additional Remarks), Crutwell, (Bath), 1801.


Ligadura de arteria mamaria interna∼ 1930’s


El efecto placebo


¿Qué “cura” más?


A B


A B

$ 25.00 MXNFarmacias similares

$ 500.00 MXNFarmacias alta alcurnia


¿Cuál tableta es más probable que te produzca sueño?

Moerman DE. Cultural variations in the placebo effect: ulcers, anxiety, andblood pressure. Med Anthropol Q. 2000 Mar;14(1):51-72.


¿Funcionó el toloache?

Consiguieron pareja


Toloache Nada


Enmascaramiento o cegamiento



Ciego simple



Ciego simple

Doble ciego



Ciego simple

Doble ciego

Triple ciego


Continuando

• ¿Y si mando a las del toloache con un nutriólogo, un estilista y un entrenador personal?




El objetivo de tener grupos similares, obtenidos al azar,

y comparar con placebo...

[email protected]

Cuidado con el fanatismo

mailto:[email protected]


[email protected]

¿Sirven los paracaídas?






El objetivo de tener grupos similares, obtenidos al azar,

y comparar con placebo...


La receta

Analizando pruebas

1. ¿Les creemos?




Encuesta


Eres un paciente de 62 años. Siempre has tenido una vida sedentaria y en tu último chequeo descubrieron que tienes el colesterol elevado. De pilón, también tienes sobrepeso y presión alta. Está claro que tienes riesgo de que te dé un infarto. Tu médico te explica que existen 3 opciones de tratamiento:


“Reduce la mortalidad en un 34%”


“2.5% de los pacientes tratados murieron -vs-

3.9% en el grupo control – una diferencia de 1.4%”


“Se necesita tratar a 71 pacientes por 5 años para evitar que 1 muera”


¡Aguas!

• Pueden estar maquillando los números


¡Mi medicamento reduce los infartos

en un 50%!

Sin medicamento

Con medicamento


La realidad del estudio

Con el medicamento milagroso, tomado 3 veces al día, durante 10 años, $$$ Grupo control (sin med)

1 falleció 2 fallecieron


La realidad del estudio

Con el medicamento milagroso, tomado 3 veces al día, durante 10 años, $$$ Grupo control (sin med)

1 falleció 2 fallecieron

∴ el medicamento reduce las muertes en un 50%


En 1000 personas sin medicamento, hubo DOS infartos: 0.2%



En 1000 personas tratadas con el medicamento 3 veces al día, durante 10 años,




hubo UN infarto: 0.1%




hubo UN infarto: 0.1%

0.2% - 0.1% = 0.1%


Mi costoso medicamento, el cual tiene efectos

secundarios, reduce los infartos 0.1% si se toma 3

veces al día durante 10 años

La realidad

es.testingtreatments.orgHux & Naylor. Med Decis Making 1995;15;152-7


Medida

Cómo se presentó la información Aceptaron

RRREl uso de un nuevo

hipolipemiante redujo en un 34% los infartos al miocardio

88%

DR2.5% de los pxs con el

medicamento tuvo IAM vs 3.9% en el grupo control – una

diferencia de 1.4%42%

NNT Se necesita tratar a 71 pacientes por 5 años para evitar 1 infarto. 31%

Hux & Naylor. Med Decis Making 1995;15;152-7


¡Aguas!


• Puede ser por “chiripa”


¡Aguas!


• Puede ser por “chiripa”

• Pueden mostrar cosas indirectas o que no me importan


Torcetrapib ECA: disminuye colesterol “malo” (LDL)...en el seguimiento se descubrió que aumentaba la mortalidad

Barter PJ, et al. N Engl J Med. 2007 Nov 22;357(21):2109-22.


Fluoruro ECA: aumenta densidad ósea...en el seguimiento se descubrió que aumentaba las fracturas

Grey A, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Jun;98(6):2301-7.Haguenauer D, et al. Fluoride for treating postmenopausal osteoporosis. Cochrane

Database of Systematic Reviews 2000, Issue 4. Art. No.: CD002825


• “El medicamento X disminuye la presión arterial en personas hipertensas”

¿Desenlaces importantes para el paciente?



• “El probiótico X mejora la flora intestinal en niños con diarrea”

• “La rutina de estiramientos X aumenta la elasticidad en corredores”

• “La fórmula láctea X contiene X ácido graso y mejora las conexiones cerebrales”




• “El probiótico X mejora la flora intestinal en niños con diarrea”

• “La rutina de estiramientos X aumenta la elasticidad en corredores”

• “La fórmula láctea X contiene X ácido graso y mejora las conexiones cerebrales”

• “El alimento X tiene muchos antioxidantes”



La receta

Analizando pruebas

1. ¿Les creemos?




Tratamiento

¿Los pacientes de los estudios son como yo?

¿Cuánto cuesta?

¿Tiene efectos adversos?


Programa


II. Las pruebas

III.Los engaños


V. La internet


Instrucciones

• Escoger vocero por grupo

• Discutir si la información en cada ejercicio es confiable

• Cada grupo debe tener una respuesta de SÍ, NO ó NO SÉ, para cada ejercicio.

En un estudio publicado en la Revista de Pediatría de Latinoamérica, en julio 2009, se comparó la eficacia del X, el Y y el Z para disminuir la fiebre. Se dividieron 150 niños con fiebre en 3 grupos al azar. El Z tuvo una eficacia significativamente mejor que los otros dos medicamentos

X Y Z

…Los probióticos pueden restaurar el equilibrio natural de las bacterias en el tracto intestinal. Se examinaron 16 estudios y se proporcionaron las mejores pruebas disponibles. Los estudios realizaron pruebas en 3432 niños (entre 2 semanas y 17 años de edad) que recibieron probióticos coadministrados con antibióticos para prevenir la DAA. Los participantes recibieron probióticos (Lactobacilli spp., Bifidobacterium spp., Streptococcus spp., o Saccharomyces boulardii solos o en combinación), placebo (pastillas que no incluían probióticos), otros tratamientos para prevenir la DAA (es decir, diosmectita o leche de fórmula) o ningún tratamiento. Los estudios se realizaron a corto plazo, y la duración varió de diez días a tres meses. Los análisis demostraron que los probióticos pueden ser efectivos para prevenir la DAA. Los probióticos generalmente fueron bien tolerados, y ocurrieron efectos secundarios


Programa


II. Las pruebas

III.Los engaños


V. La internet


Pierdant

0-25%-50% +25% +50%

Menos muertes Más muertes


Pierdant

0-25%-50% +25% +50%


-38%


Pierdant

0-25%-50% +25% +50%


-38%

40 pacientes


Zermeño

Pierdant

0-25%-50% +25% +50%


-38%

40 pacientes


Zermeño

Pierdant

0-25%-50% +25% +50%


-38%

-20%

40 pacientes


Zermeño

Pierdant

0-25%-50% +25% +50%


-38%

-20%

40 pacientes

1000 pacientes


Fonseca

Zermeño

Pierdant

0-25%-50% +25% +50%


-38%

-20%

40 pacientes

1000 pacientes


Fonseca

Zermeño

Pierdant

0-25%-50% +25% +50%


-38%

-20%

-26%

40 pacientes

1000 pacientes


Fonseca

Zermeño

Pierdant

0-25%-50% +25% +50%


-38%

-20%

-26%

40 pacientes

1000 pacientes

200 pacientes


1909

1938 Estudios sobre neumoconiosis. Gales

Guerra Civil Española (brigadas internacionales)

1941 II Guerra Mundial

Archie Cochrane


“...sabía que no habían verdaderas pruebas de que lo que ofrecíamos

tuviera algún efecto en la tuberculosis, y tenía miedo de que estuviera acortando las vidas de

algunos de mis amigos por ofrecer intervenciones innecesarias...”

Archie Cochrane


Archie Cochrane

“Una gran crítica a nuestra profesión es que no tengamos

sumarios clínicos que aparezcan y se actualicen de manera periódica, organizados por

especialidad o sub-especialidad, de todos los ensayos clínicos que

al momento existen.”1979


144 pacientes

743 pacientes

=Mejor con placeboMejor con TX

1070 pacientes

130 pacientes

126 pacientes

127 pacientes

146 pacientes


144 pacientes

743 pacientes

=Mejor con placeboMejor con TX

1070 pacientes

130 pacientes

126 pacientes

127 pacientes

146 pacientes

Esteroides prenatales para prevenir muerte en niños prematuros


= Mejor con placeboMejor con TX


Año No. Esteroides Placebo


= Mejor con placeboMejor con TX


Año No. Esteroides Placebo

Los esteroides prenatales se empezaron usar hasta los 90’s

Gilbert R. International Journal of Epidemiology 2005;34:874–887

Mejor boca abajo Peor boca abajo

Posición para dormir y muerte de cuna

Gilbert R. International Journal of Epidemiology 2005;34:874–887

Evidencia de daño desde 1970

Si se hubiera hecho una revisión sistemática... ...se hubieran prevenido más de 50,000

muertes


1909

1938 Estudios sobre neumoconiosis. Gales

Guerra Civil Española (brigadas internacionales)

1941 II Guerra Mundial

Archie Cochrane

1988 ✝

1979 Crítica


1993

> 120 países

> 31,000 participantes

www.cochrane.org

“No aceptamos ningún financiamiento comercial o con conflicto de intereses - esto es vital para que podamos generar información válida y fidedigna, producida por personas que pueden trabajar de manera libre, sin restricciones por intereses comerciales o financieros” — CEO

“La Colaboración Cochrane es una iniciativa que compite con el Proyecto Genoma Humano por sus potenciales implicaciones en la medicina moderna” — The Lancet


Programa


II. Las pruebas

III.Los engaños


V. La internet


NO comenzar aquí


Tips para identificar sitios confiables

• Fechas de publicación y actualización del artículo

• Nombre e info del autor

• Fundamentos, pruebas, referencias, enlaces

• Sitios sin fines de lucro, sin venta de productos

• Sellos


Fechas y autores


Fundamentos, pruebas


Sin vendimia


SellosDe negocios, de privacidad de datos, de venta segura

De validez de información en salud


Repaso


Repaso

• La mente nos hace ver cosas que a veces no son reales

• La mejor manera de probar un tratamiento es con un ensayo clínico aleatorio, aunque esto no siempre es factible o ético

• Un solo estudio casi nunca es suficiente, por eso la importancia de las revisiones sistemáticas


Mensajes finales


Mensajes finales

• Sean críticos pero no fanáticos

• Busquen información médica en sitios confiables

• Hablen con su médico


Mensajes finales




• Visiten es.testingtreatments.org


Mensajes finales




• Visiten es.testingtreatments.org

• Participen en la colaboración Cochrane

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