S.E.I.C.A.P.

Con la colaboración de

Sociedad Española de Inmunología Clínica y Alergia Pediátrica

Iniciativa de

TALLER PRÁCTICODE INMUNOTERAPIA

Grupo de Trabajoen Educación Sanitaria

Dra. Elena Alonso LebreroDr. Juan Carlos Cerdá Mir

Dr. Carlos Lucas Giralt

AUTORESGrupo de Trabajo en InmunoterapiaDra. Ana Martínez-Cañavate BurgosDr. José Luis Eseverri AsínDr. Ramón Lleonart BellfillDr. Francisco Muñoz LópezDra. Ana Isabel Tabar PurroyDr. Carlos Pedemonte Marco

ColaboraciónDra. Mª José CaballeroDra. Mª Cristina Casas VilaDr. Francisco Girón CaroSra. Ana María Rojo Hernández (DUE)

El asma, la rinitis, la rinoconjuntivitis alérgica son enfermedades que, si no pueden ser curadas completamente, en el 100% de los casos, pueden ser fácilmente controladas en la mayoría de las ocasiones.

A pesar de ello, recientes estudios epidemiológicos han demostrado que en sólo un pequeño porcentaje (5-10%) de los pacientes asmáticos se logra un adecuado control de su enfermedad.

Uno de los principales objetivos de la Sociedad Española de Inmunología Clínica y Alergia Pediátrica (SEICAP) es conseguir que el control de la enfermedad alérgica respiratoria sea alcanzado en la mayoría de los pacientes.

Somos conscientes de que, para conseguir ese objetivo irrenunciable, se necesita el concurso y la colaboración más estrecha entre todo el colectivo de sanitarios que atendemos éste tipo de niños. De un modo muy especial con los pediatras de atención primaria así como de los DUE / ATS que sois los que trabajáis de un modo más próximo al niño enfermo. Vuestro concurso es, en muchos aspectos, fundamental. Podéis hacer más que nadie, entre otras cosas, en la consecución de un adecuado cumplimiento terapéutico, fundamental para el éxito; así como en la educación del paciente y de sus familiares.

Si deseamos alcanzar un adecuado control de los niños afectos de enfermedad alérgica respiratoria debemos realizar un tratamiento integral de la enfermedad.

Este tratamiento integral se asemeja a un trípode, cuya estabilidad es imposible de mantener si falla cualquiera de sus patas o soportes. Prevención, Farmacoterapia y Educación son los tres aspectos básicos del tratamiento integral de la enfermedad.

Los objetivos de la inmunoterapia son disminuir la respuesta a alergenos, la respuesta inflamatoria y el desarrollo de una enfermedad crónica. Junto con la eliminación de los alergenos es la única medida terapéutica capaz de modificar el curso natural de la enfermedad.

Creo que los responsables de este taller, han conseguido un CD útil y de fácil manejo que espero de respuesta a todas aquellas preguntas que en ocasiones surgen durante la administración de la inmunoterapia. Espero, además, que este taller facilite tanto a pediatras como a DUE/ATS los conocimientos suficientes como para poder colaborar en ese importante logro de mantener a la enfermedad bajo control.

Quiero expresar mi agradecimiento por su colaboración en éste proyecto a los Grupos de Inmunoterapia y Educación de la SEICAP así como a algunos de sus socios: Dra. Mª JoséCaballero, Dra.Cristina Casas, Dr. Francisco Girón y Sra. Ana María Rojo Hernández (DUE).

También deseo agradecer al laboratorio Novartis su colaboración en la producción y distribución.

Jesús Garde GardePresidente SEICAP

PRÓLOGO

Inmunoterapia Indice

Indicaciones y contraindicacionesMecanismo inmunológicoTipos de pautasTécnica de administraciónReacciones adversasEficaciaHimenópterosActualización bibliográfica

Indicaciones

Indicaciones

Rino-conjuntivitis y/o asma IgE mediado.

Anafilaxia a veneno de himenópteros.

Alergeno no evitable,y que sea relevante en la aparición de los síntomas.

Ag de calidad y estandarizados en UB o UM:ácaros, hongos, pólenes, epitelio de animales.Veneno himenópteros

Que no haya contraindicación.

Abramson MJ; Cochrane review. Cochrane librery 1999

Indicaciones

La clínica no se controlaa pesar de las medidasde desalergenización.

El tratamiento farmacológicono controla bien los síntomas.

Siempre deben estar estabilizadoslos parámetros funcionales.

Abramson MJ; Cochrane review. Cochrane librery 1999

Indicacionesde la inmunoterapia sublingual

Pacientes seleccionados con rinitis, conjuntivitis y/o asma ocasionada por alergia a pólenes o ácaros.

Pacientes insuficientemente controladoscon la farmacoterapia habitual.

Pacientes que han presentado reacción sistémicadurante la inyección de inmunoterapia específica subcutánea.

Pacientes que muestren pobre cumplimientoo que rechacen las inyecciones.

Selección del paciente candidatoa recibir inmunoterapia

Relevancia del alergeno en la sintomatologíaclínica que aqueja al paciente. *

Demostración de mecanismo IgE mediado:IgE cap/rastTest cutáneosPruebas de provocación específica.**

Valoración de la relación Beneficio/Riesgo:Adecuadas medidas de control ambiental.Necesidad de aumento de medicación sintomática.

Condiciones en niños

Niño asmático sensibilizado a alergeno relevante.

Alergeno estandarizado. (pólenes, hongos, ácaros, epitelios)

Persistencia de síntomas: medidas desalergenización.

Asma leve + rinitis.

Contraindicaciones absolutas I:

Asma grave o mal controlado.

Pacientes afectosde Inmunodeficiencias graveso inmunopatologías.

Enfermedades malignas.

Tratamiento con ß-bloqueantes.

Trastornos sicológicos graves.

Enfermedades cardiovascularesen las que está contraindicada la adrenalina.

Imposibilidad de mantener tratamientoregularmente al menos 3 años.

Reacciones sistémicas previas.

Rechazo de la IT por los padres o el niño.

Ausencia de extractos estandarizados.

Mala adherencia al tratamiento.

Contraindicaciones absolutas II:

Contraindicaciones relativas

Polisensibilización ??

Dermatitis atópica.

Distancia de centro.

Edad del paciente < 5 años *

Inmunoterapia con alergenos:“Vacunas terapéuticas”para enfermedades alérgicas

O.M.S. 1998

O.M.S. 1998

Inmunoterapia con alergenos:“Vacunas terapéuticas”

Más eficaz en niños.

Impide el desarrollo de nuevas sensibilizaciones.

Recomendado en niños menores de 5 años.

Realiza un manual práctico,analizado según medicinabasada en la evidencia.

IT alérgeno específica, es eficaz (categoría I) para:

1. RC y asma extrínseco.

2. Hipersensibilidad frente a picaduras de insectos.

AAAAI-2003

Mecanismo de acción

Mecanismo de acción

Efecto de la Inmunoterapia

Ag

Th2

Th1 Reacciónfase tardía

CélulaB

INF-γ

INF-γ

mastocito

eosinófilo

IgE

IL-9

IL-3

IL-5

IL-4

Sint

omat

olog

ía

alér

gica

+

+

-

ITIT

Akdis CA,Blaser K. Allergy 1999; 54(sup:31. Marcotte GV. J Allergy Clin Inmunol 1998;101Bousquet J. y J Allergy Clin Inmunol 1998

Mecanismo de acción

Induce cambios en los linfocitosTh2(IL-4,IL-13 e IL-5) a Th1 (IL2- γ interferón).

↑ inicial de IgE específica y aparición de IgGespecífica.↓ de IL-4 , IL-10 e IL-5 con ↑γ interferón.

A nivel celular bloqueo de receptores y ↓ de la expresión ICAM-1.

Tipos extractos

Estandarización de extractos

ANTIGENOS NATIVOS

Estandarizados en unidades biológicas

Estandarizados en unidades de masa (mcgr/ml)

“ Indice de Reactividad (IR/ml)

ALERGOIDES: Ag. Polimerizados

ANTIGENOS DEPIGMENTADOS

Estandarizados en unidades DPP(depigmentados y polimerizados)

Tipo de vacunas

EXTRACTOS ACUOSOS:liofilizados (conservados en fenol y glicerinados)

EXTRACTOS DEPOT(adyuvantes de liberación gradual)

hidróxido de aluminiotirosina. sales de calcio (fosfato cálcico)

ALERGOIDES: polimerizados

Con adyuvantes estimulantes TH1

Nuevos extractos:

Antígenos recombinantes.

Tratamiento con péptidos.

Nucleótidos, ADN bacteriano.

Tipos de pautas

Subcutánea.

Sublingual.

Nasal?

Vías de administración:

IT convencional: sc

Inyecciones sc. de dosis crecientes hasta alcanzar dosis óptima de mantenimiento.

Pauta clásica:Fase de inducción o inicio.

Dura de 6-7 a 10-14 s.Fase de mantenimiento.

Duración 3-5 a.Dosis administradas cada 4s.Polínicos: abril ,mayo,junio reducir al 50% la dosis.

IT convencional: sc

Pauta agrupada (cluster): Inducción.Administramos 2 dosis en el mismo día a intervalos de 30´ y dejando intervalos semanales. Alcanzamos dosis máxima en 4 sesiones.

Pauta rápida (rush): Inducción.Administración de dosis a intervalos de 30´alcanzando dosis máxima en 1-2 días.

Fase de mantenimiento:Duración 3-5 a.Dosis administras cada 4s.Polínicos: abril ,mayo, junio reducir al 50% la dosis.

Aplicación de la IT: sc

Consulta de Alergia:Se administran la vacunas de mayor riesgode reacciones alérgicas: himenópteros, hongos?Pautas agrupadas o rápidas.

Centro de Salud:El resto de vacunas alergeno específica.Debe de disponer de espacio físico adecuado.Personal entrenado tratar en reacciones adversas.

Inmunoterapia sublingual

Solución acuosa-glicerinada.

Estandarización en unidades biológicas o de masa.

Viales de concentraciones progresivas:de 2 a 6 viales (en la actualidad se han eliminadolos viales primeros, más diluidos).

Dosis progresivas diarias.Después, tres dosis/semana y/o diarias.

Técnicas de administración

Aplicación de la IT

Antes de administrar una dosis.Control del estado clínico del paciente.

Fiebre.Agudización del cuadro alérgico “Asma”.

Control tolerancia dosis anterior.Reacciones locales.Reacciones sistémicas.

Control del tiempo de la última dosis.

Aspectos técnicos

Comprobar vial y dosis a inyectar.

Agitar suavemente el vial, sin hacer espuma.

Inyección subcutánea, alternando los brazos.

Al retirar la aguja, comprimir, no frotar.

Anotar fecha, dosis, vial y brazo.

Mantener en reposo al paciente unos 30-45 min.

Tras la administraciónde la dosis correspondiente:

El paciente permanecerá al menos 30 minutosen el centro sanitario en observación.

Se le recomendará evitar ejercicio físico intenso,tomar baños con agua muy caliente,o recibir saunas en las tres horas siguientes.

No existe contraindicación alguna para que el niño se duche.

El ATS o DUE que la administre,anotará en el lugar correspondiente la fecha,dosis y el brazo en el que se administra la vacuna.

Aspectos técnicos

No deben administrarse dos vacunas alergénicasen el mismo día. *

También se evitará la administración simultáneacon vacunas preventivas (gripe, rubéola, etc,).**

Inmunoterapia:Posponer la dosis si:

Si hay infección respiratoria reciente. Fiebre.

Asma en las 24 horas previas.

Reciente deterioro del paciente con asma* PEF < 70% del teóricoExacerbaciones graves de la dermatitis atópica.

Tratamiento con beta-bloqueantes.

Dotación en Unidad de Inmunoterapia

Medicación: adrenalina, anti-H, corticoides, broncodilatadores, sueros, bicarbonato.

Equipo necesario para tratamiento de reacción anafiláctica: Ambú y mascarillas, fonendoscopio, esfingomanómetro, jeringas, agujas,equipo de perfusión.

Equipo conveniente: medidor de pico-flujo,material para intubación, carro de parada.

(SEICAP 2001)

Consideraciones

En todo caso, las precauciones a guardar,y las medidas a seguir en el caso de la Inmunoterapiano difieren de las que se deben guardar en cualquierdispensario en el que se administre medicación parenteral (calendarios vacunales, insulina, penicilina, etc.)y de las que se deben seguir en caso de una reacciónadversa por dicha medicación parenteral.

Reanudación del tratamiento

Reanudación del TratamientoConvencional

Fase de inicio:< 2s: continuar pauta2-3 s: repetir dosis anterior3-4 s: reducir al 50%> 4s: 1ª dosis del frasco anterior

Reanudación del TratamientoConvencional

Fase de mantenimiento:< 8s: repetir dosis8-10 s: reducir al 25%10-12 s: reducir al 50%12-14 s: reducir al 75%14-16 s: 1ª dosis del frasco anterior> 16 S: consultar al alergólogo

Tiempo Fase Actitud< 2 semanas Igual pauta.

2 – 3 semanas Iniciación Repetir última dosis.

3 – 4 semanas Reducir 50%. Luego continuar con la pauta habitual.

> 4 semanas Volver a empezar.

< 8 semanas Igual pauta.

8 - 10 semanas Reducir 25%. Luego alcanzar progresivamente la dosis habitual.

10 – 12 semanas Mantenimiento Reducir 50%. Luego alcanzar progresivamente la dosis habitual.

12 – 14 semanas Reducir 75%. Luego alcanzar progresivamente la dosis habitual.

> 14 semanas Consultar con alergólogo

Actitud a seguir tras la interrupción excesiva de la inmunoterapia

Reanudación del Ttº sublingual

Fase de inicio:< 3 días: no modificar pauta.3-7 días: dosis anterior.> 7 días: reiniciar el frasco que estaba tomando.

Fase mantenimiento:< 7 días: no modificar.> 7 días: reiniciar frasco.

Reacciones adversas

Factores de riesgo

Viales nuevos y errores en dosis.Época de exacerbación de síntomas.Tipo de extracto.Asma sintomático.Alto grado de sensibilización.Uso de β bloqueantes.

Clasificaciónde las reacciones adversas

Según extensión:LocalesSistémicas

Según el tiempo:Inmediatas < 30´Tardías > 60´

Reacciones locales (RL)

Las más frecuentes.Eritema, prurito e inflamación.Tempranas o tardías.No predisponen a reacciones sistémicas.Nódulos subcutáneos (extractos depot).

Reacciones locales

Modificar pauta si se presentan estas reacciones:

RL inmediatas (< 30´)> 3 cm en niños y 5 cm en adolescentes.

RL tardías (> 60´)> 7 cm en niños y 10 cm en adolescentes.

Actitud ante reacciones locales

Frío local y antiH1Nódulos: no necesitan ttoModificación de pauta: según la clasificaciónRepartir dosis: según clasificación

Reacciones sistémicas

Inmediatas

Inespecíficas (no IgE mediadas) (1)

Sistémicas leves: Rinitis o asma leve(PEF> 60% del esperado) (2)Sistémicas amenazan la vida:Urticaria, angioedema o asma severa (PEF< 60% del esperado) (3)

Shock anafiláctico (4)

Malling HJ 1993

Reacciones sistémicas

Tardías:Inespecíficas (SI)Urticaria (U)Angioedema (AE)Eccema (E)Rinitis (R)Conjuntivitis (C)Asma (A)

Malling HJ 1993

Consideraciones generales

El shock anafiláctico y la reacción anafiláctica grave constituye una emergencia médica que precisa ttº “in situ”.

Cuanto más tarde y tímido sea el tratamiento mayor posibilidad de evolución fatal.

La adrenalina es el tratamiento de elección inicialante toda reacción anafiláctica.

Adrenalina: normas de uso

Vía de administración: IM. Masajeando

Posología: 1/1.000 vial 1mlNiños: 0,01 ml/kgAdultos: 0,3-0,5 ml

Repetir cada 20´máx. 3 veces

Aplicar torniquete en la zona y administraruna dosis en el lugar de inoculación

Antihistáminicos

Anti H1Dexclorfeniramina IM o IV

Dosis 0,25 mg/kg/dosisDifenhidramina (Benadryl)

Dosis: 1.25 mg/kgAnti H2

RanitidinaDosis 1mg/kg/6h

Corticoides

Hidrocortisona. 10(20)mg/kg/dosis IV

2ª opción: metilprednisolona. 2mg/kg/dosis

No tienen efectos inmediatos.Su indicación es prevenir las reacciones bifásicasy prolongadas.

Reacciones adversas en niños

Autor Edad Nº Tipo Reacción Local

Reacción Sistémica

Piffer2002 6-14 a. 40

Moreno2001 4 - 54 158 Pólen 20% 0,6%

Tabar2001 <14a 1016 Pólen 0,76%

Echechipia2000 5-14 1016

PólenesDermatof.Alternaria

0,19% 0,43%

22

Dermatof. no no

Paniagua2002 <5 Dermatof. 5 7

Autor Tipo IT Locales

SLIT parietaria354 niños

37m

MayoríaPrurito

oralPaniagua MJ

Allergol Immunopathol2002

SC ácaros22 niños < 5a

16 m

12 niños 5 7 asma

Piffery M Allergy2002

SC15 niños

36 m

No reacciones

Akcakaya NAnn Allergy Immunol

2000

SC ácaros88 niños

3,57% reacciones 94,5% 12 (5,5%) anafilaxia

Cantani A J Investllergol Clin Immunol

1997

SC pólen, ácaros300 DBPC

5 No recoge 3U, 2A

Tabar AI J InvestigAllergol Clin Immunol

2000

SC alternaria129 niños

39,5% niñosReprodujeron enf

>riesgo asma inicia

RC y/o A

Pagno GBPaediatr Drugs

2003

Nº Reacciones adversas Sistémicos

9,6% niños0,155 L-M/1000

2U/1RC/2A

Reacciones adversas

Reacciones adversas

Pacientes

5956

997

NO SI

Dosis

212.203

1.575

NO SI 0,74%0,74%14,34%14,34%

Tabar 2001

Reacciones sistémicas inmediatas

N %

1 70 0,032

2 209 0,097

3 72 0,033

4 2 0

Total 353 0,16

Tabar 2001

Reacciones sistémicas tardías

N %

A 240 0,112

AE 28 0,013

Rc 153 0,071

U 144 0,067

E 5 0

SI 55 0,025

TOTAL 625 0,28

Tabar 2001

Efectividad

Efectividad

Mejoría clínica (metanálisis Abramson).Disminución de necesidad de medicación.Disminución HR nasal específica.Prevención de evolución de rinitis a asma(estudio PAT con pólenes).Prevención de nuevas sensibilizaciones(de Roches, 1997).

Abramson MJ; Cochrane review. Cochrane librery 1999

Eficacia de la IT en prevención

Debe ser introducida en la primera fase de la enfermedad para modificar el curso de la misma

Johnstone; Pediatric 1968 -Ann Allergy Asthma Inmunol 2001Pajno GB; Clin Exp Allergy 2001;

Moller; Journal Allergy Inmunol Inmunol 2002

Prevención asma: estudio PAT

205 niños 3 añosInmunoterapia

Moller: Journal Allergy Inmunol 2002

Control

Rinitis alérgica

Resultados: PAT

0

20

40

60

80

100

IT CONTROL

76%

24%56%

44%

Sin asma

Asma

Odds ratio 2,52

Asma Alérgico en NiñosInmunoterapia Evolución a Largo Plazo

Nº niños IT alergenoDuración

TiempoSeguimiento

SíntomasMedicación

Nuevassensibilizaciones

Di Rienzo2003

Clin Exp Allergy

6035 IT / 25 C

2313 IT / 10 C

13875 IT / 63 C

SLIT ácaros4-5 años 10 años ↓ mantenida

Eng PA2002

Allergy

SC ácaros3 años 9 años ↓ mantenida 61% vs 100%

Pagno GB2001

Clin Exp Allergy

SC ácaros3 años 6 años ↓ mantenida 25,6% vs 66,7%

Estudio controlado doble ciego placeboen asma por pólenes

Autor A P Especies Extracto Duración Puntuación sintomas

Armentia 19 11 Cynodon Estandarizados 1 año p<0,001

Bousquet 18 1513

14GramíneasGramíneasGramíneas

Estandarizados Formald. alergoide

HMW-alergoide

1 año 1 año1 año

p<0,01p<0,01p<0,01

Bousquet 39 18 Gramíneas HMW-alergoide 1 año p<0,01

Creticos 40 37 Ambrosia Estandarizados 1 - 2 años D: NS a p<0.01

Dolz 14 14 Gramíneas Estandarizados-alum. 3 años p<0,001

Frankland 5050

5050

Gramíneas “Pollacine”Alergeno purificado

1 año p<0,001 p<0.001

Hill 11 9 Gramíneas Acuoso 2 años NS

Mc Allen 4740

23 Gramíneas Allpyral ®Depot

1 año1 año

NSp=0,05

Machiels 18 18 Gramíneas Complejos Der p-inmune 1 año p<0,001**

Machiels 12 37 Gramíneas Complejos Der p-inmune 1 año p=0,002

Ortolani 8 7 Gramíneas Estandarizados 1 año p<0,01

Pastorello 10 9 Gramíneas Alergoide 1 año p<0,05

Varney 20 20 Gramíneas Estandarizados, alum. 1 año mejoría

Estudios controlados doble ciego placeboen el asma por ácaros

Referencia A P Alergeno Extracto Duración Síntomas BPT

Bousquet 10 20 Der p Estandarizado, acuoso, rápida 7 semanas

D’Souza 46 45 Der p Acuoso 1 año p=0,02 p<0,01, epr y lpr

Franco 24 25 Der p Alum - estandarizado 15 meses NS? mejoró

Gaddie 20 25 Der p Adsorbido en tirosina 1 año NS

Machiels 24 11 Der p Complejos Der p-inmunes 1 año p<0,001 p<0,05

Marques 16 12 Der p Adsorbido en tirosina 1 año mejoró

Newton 7 7 Der f Alum. - precipitado 15 meses NS p<0,005

Olsen 17 6 Der po Der f

Alum - precipitado 1 año p<0,01p<0,05

ICS: p<0,05

Pauli Der p Adsorbido en tirosina 1 año NS

Pichler 16 14 Der p + Der f Alum - estandarizado 1 año p<0,01* metacolina: p<0,005

Van Baver 9 9 Der p Estandarizado acuoso, semi-rápida 1 año epr: p<0.4; lpr: P<0,02

Warner 27 24 Der p Adsorbido en tirosina 1 año p<0,01 mejoró. lpr

Der p: Dermatophagoides pteronyssinus, Der f: Dermatophagoides farinaeepr: Respuesta inmediata, lpr: Respuesta tardía, BPT: Test de provocación bronquial específico

ICS: Corticoesteroides inhalados, *: Valor de P (Intragrupo), A: Tratamiento activo,P: Tratamiento placebo

Resultados de los estudios controladosdoble ciego placebo en la rinitis por ácaros

Autor A P Extracto Duración Síntomas Provocación nasalBlainey

Corrado

D’Souza

Ewan

Gabriel

Mc Hugh

Pichle

17 18 Adsorbido en tirosina 14 meses ? mejoró

33 33 Conjuvac ® 2 años p<0,001 p<0,01

48 48 Acuoso 12 inyecciones mejoró para A+N+ p<0,025

16 19 Alum-estandarizado 3 meses p<0,01 p<0,05

33 33 Acuoso 1 año mejoró NS

30 2030

Alum-estandarizadoAlum-piridina (AP)

1 añoNS (3 y 12 meses)

NS (3 meses)p<0,01 (12 meses)p<0,05*** (12 meses)

p<0.05* (3 meses)NS (12 meses)

16 14 Alum-estandarizado 1 año p<0,006, p<0,04

Estudio doble ciego en asmapor epitelios de animales

Provocación bronquialReferencia A P

Específica Inespecífica

5

14 NS

MejoróNSNS

MejoróNS

9

8

17

13

12

Taylor

Alvarez-Cuesta

Haugaard& Dahl

Ohman

Sundin

Van-Metre 9 Gato Estandarizado 12 meses NS x 2,8

Valovirta

Extracto Duración del

tratamiento

Estandarizado ? 3 - 4 meses

12 meses

12 meses

4 meses

12 meses

12 meses

Estandarizado,acuoso

AluminioestandarizadoEstandarizado,

acuosoEstandarizado,

alum.

Alum-adsorbido

Síntomas

5

p<0,001

Perro: NSGato: mejoró

Gato: mejoróPerro: mejoró

14

15

9

157

15

Gato, perro x 4,5NS

Gato x 1,4

Gato, perro Gato: x 11Perro: x 5

Alergeno

Gato x 10

Gato x 3,4±2,5

Perro NS

A: Tratamiento activo. P: Tratamiento placebo. NS: No significativo

Inmunoterapia en Asma Infantil Estudios DBPC 1995-2004Año Revista Autor Nº

niñosTipo IT Duración Síntomas

medicaciónHBI HBE Sensib

nuevas1995 Allergy

N Engl J MedAllergy

J AllergyClin Immunol

Allergy

Allergy

Pediatr Pulmonol

AllergyAllergy

Pediatr Allery Im

Peroni DG 23 SC ácaros altitud 12 m ↓ 2 Grupos

J Inv All Clin Im

= 2 grupos

Clin Exp Allergy

1997 Atkinson NF 121 SC 1-8 alergenos > 18 m ↓ 2 Grupos

↓ 2 grupos

= 2 grupos

=

=

=

2003 Ippoliti F 86 SLIT ácaros 6 m ↓ activo

2003 Wuthrich B 22 SLIT gramíneas 2 años ↓ activo

1998 Vourdas D 66 SC olivo 2 años ↓ activo

<

<

1999 Hedling G 29 SC ácaros/gato abedúl/timot

+ budesonida

3 años = medicación ↓

2000 Pagno 24 SLIT ácaros 2 años ↓ activo

2000 Caffarelli 24 SITgramíneastabletas oral

3 m ↓ activo

2001 Bahceciler N 15 SLIT ácaros 6m ↓ activo

2002 Eng PA 23 SC gramíneas 3 años ↓ activo

2002 Pifferi M 29 SC ácaros 3 años ↓ Activo ↓

2003 Pagno GB 38 SLIT pariet+fluticasona

13 m ↓ 2 grupos↓ Sens cut

Estudio de eficacia sublingual en niños

Autor Alergeno Patología Edad Nº pacienteA/P

Duración Resultados

18 +

NS

+

+

+

+

+

NS

Rienzo ácaro R,A 3-17 35/25 4-5 + no

+

+

12

24

6

24

24

4

24

24

3

30/28

15/15

33/31

62/58

32/33

14/15

62/65

36/36

12/9

24/20

5-12

6-12

7-17

8-55

7-42

6-14

7-58

6-51

8-15

4-14

R,C,A

R,A

R,C,A

R,C,A

A

R,C,A

R,C,A

R,C,A

R,C,A

R,C,A

ácaro

ácaro

olivo

gramíneas

ácaro

parietaria

gramíneas

ácaro

ácaro

gramíneas

Tari

Hirh

Vourda

Clavel

Bousquet

La Rosa

Pradalier

Guez

Pajno

Caffarelli

Efectos adversos

3 bronco

leves

leves

leves

leves

leves

leves

no

leves

no

R: rinitis, C: conjuntivits, Asma:A; A/P: activo/placebo

Criterios de suspensión

Por curación del asma, o desapariciónde los síntomas respiratorios.

En pacientes polínicostras 3 primaveras asintomáticos.

Por ineficacia del tratamiento?:por fallo en el diagnóstico.por otras sensibilizaciones.por existencia de otras causas.por ineficacia del extracto.

Una vez realizado el estudio alergológico necesario y con el informe del especialista, será el Pediatra el que tome las medidas oportunas en la educación del paciente evitando en lo posible la exposición al alergeno.

Asimismo, se han de poner en contacto los dos niveles de asistencia a fin de valorar y consensuar qué medidas específicas y generales han de llevarse a cabo en cada caso.

En el supuesto de que sea precisa la administraciónde una vacuna antialérgica, el Pediatra y el Especialistahan de encargarse de instruir al paciente en la necesidadde seguir la pauta de vacunación aconsejada y el modocorrecto de realizarla.

Es por tanto fundamental una buena coordinacióne información entre los dos niveles de asistencia para poder aprovechar al máximo todas las ventajas que la Inmunoterapia ofrece al paciente alérgico.

FÁRMACOS

VACUNA

CONTROL AMBIENTALEDUCACIÓN

Planes de tratamiento integrados

Inmunoterapia con venenode himenópteros

Consideraciones

Ante una reacción grave con síntomas cardiovascularesy/o respiratorios y una prueba (cutánea y/o cap)la inmunoterapia constituye una indicación absoluta.

Niños con reacciones sistémicas leve (urticaria y angioedema) suelen tener una evolución favorable.

Reacciones locales en el lugar de la picadurano constituye indicación de inmunoterapia.

Indicación en hipersensibilidad avenenos de himenópteros. Tabla I

Tipo de reacción Síntomas Pruebas diagnósticasTest cutáneos/IgE cap

Decisión IT

Sistémica grave Síntomas respiratoriosy cardiovasculares

PositivasNegativas

SiNo

Leve oModerada

Urticaria/Angioedema

Local grande

PositivaNegativa

PositivaNegativa

Habitualmente no, salvo personas muy expuestas

NoNo

No habitual PositivaNegativa

NoNo

Veneno de himenópteros

En pacientes que han presentado una reacción sistémica por picadura de himenópteros. Debemos de instruir:

Información para evitar nuevas picaduras.Prescribir equipo de emergencias.Considerar inmunoterapia.

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