DECLARACION INSTALACIONES INTERIORES INDUSTRIALES DE GAS

I .- Antecedentes Instalador o Profesional que Declara - NOMBRE

RUT Nombre CompletoCOMUNA

Domicilio Particular ComunaTELEFONO MOVIL E MAIL

Clase de Licencia Teléfono Fijo Teléfono Celular Correo Electrónico

II.- Antecedentes de la Industria donde se ubica la Instalación de Gas - NOMBRE

RUT Empresa Nombre CompletoCOMUNA

Giro Empresa Domicilio Empresa_

Región Comuna Rol-

RUT Representante Legal Nombre Representante Legal

Teléfono Fijo Teléfono Celular Correo Electrónico

III.- Detalle InstalacionesTipo de Declaración (*) Nº declaración

OriginalDeclaraciones complementarias presentadas conjuntamente con TC7 (*)

Declaración Instalación Nueva No Aplica Declaración de central de gas licuado de petróleo y red de distribución de GLP en media presión (TC2)

Declaración Modificación de Ampliación Declaración de instalaciones interiores de gas (caso de instalaciones de uso doméstico (TC6))

Declaración Modificación de Reducción Declaración de instalaciones de combustibles líquidos (TC4)

Declaración Modificación Total Ninguna

IV.-Antecedentes de Declaraciones Relacionadas con Suministro de Gas- NOMBRE

RUT Nombre Empresa Distribuidora

COMUNA Gas de Red

Central de GLP

Otro (especificar)

Nº Inscripción en SEC Fecha de Inscripción de Declaración en SEC Tipo de Suministro (*)

Antecedentes Técnicos

Presión Suministro (kPa)

Potencia Total Instalada (kW)

V.-Sistema de Respaldo de Suministro de Combustibles (si corresponde)- NOMBRE

RUT Nombre Empresa de Suministro de RespaldoCOMUNA

Nº Inscripción de Declaración en SEC Fecha de Inscripción de Declaración en SEC

Nota (*): Marcar donde corresponda

El instalador o profesional de la instalación que se inscribe, declara que se ha ejecutado conforme a la documentación que se adjunta y que cumple con los decretos y cuerpos normativos que corresponden con esta instalación. _________________

Firma

El propietario o representante legal de la instalación que se inscribe, declara asumir la responsabilidad de mantenerla cumpliendo con las normas de seguridad correspondientes en vigencia.

________________Firma

USO EXCLUSIVO DE SEC

N° de FOLIO : ______________________ FECHA: _________________ _________________Firma

Esta inscripción no constituye aprobación por parte de SECLa modificación de las condiciones originales de la instalación deja sin efecto el presente documento.

Archivo TC4FORM-1 fecha 01/03/06 AP-DTCL

TC7