CONOCER MUY BIEN EL TDAH

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Es el trastorno más frecuente en la edad pediátrica. Prevalencia entre 6-8% y es más frecuente en los niños que en las niñas (1 niña por cada 3 niños)

Es de origen biológico, hay alteraciones cerebrales y no es culpa de nadie.

Otras causas: bajo peso al nacer, adversidad social, consumo de alcohol y tabaco durante el embarazo.

Errores de los padres en la educación NO causan el TDAH.

No es el resultado de familias desestructuradas, más bien al contrario, es un factor de deterioro del clima familiar, escolar y social.

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Clínico-médica: el paciente TDAH es el objetivo preferente.

Ambas líneas confluyen a finales de los 80 en que TDAH es un trastorno de origen neuropsicológico que afecta a los procesos psicológicos básicos para la adaptación social y afectiva y para el aprendizaje

Psicoeducativa: atención, hiperactividad + implicación de familia y escuela.

EVOLUCIÓN DEL ESTUDIO DEL TDAH: Dos líneas de investigación y tratamiento:

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CLÍNICA DEL TDAH

CARACTERÍSTICAS DE LA INATENCIÓN: • Mucha dificultad para realizar la misma actividad mucho

tiempo.

• El aburrimiento… aparece enseguida. Y cuanto más aburrimiento, más hiperactivos se vuelven.

• Se les va el santo al cielo y empiezan a pensar en otra cosa.

• Se olvidan de lo que estaban haciendo y lo dejan a medias.

• Cometen muchos errores por esa mala atención.

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• Suelen olvidar material necesario (agenda, libros, ropa de deporte)

• A menudo pierden cosas que necesitan (libros, ropa, juguetes…)

• Parece que no escuchan.

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• Tienen mucha dificultad para organizar tareas o actividades y hay que ir detrás recordándoles cuál es el siguiente paso.

• Le resulta muy difícil trabajar por su cuenta.

• Su quehacer escolar, es desconcertante: un día es capaz de realizar el trabajo y otro es incongruente.

• Con frecuencia muestran aptitudes bajas para el estudio.

• Y como no, experimentan baja autoestima y sufren por ello.

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CARACTERÍSTICAS DE LA HIPERACTIVIDAD:

• Están en movimiento constante, siempre… “en marcha”.

• Mueven en exceso las manos, los pies, se contorsionan, a veces hasta se caen de la silla.

• Tienen mucha dificultad para estar sentados cuando corresponde y tienden a levantarse.

• A veces corren o saltan sin parar.

• Tocan objetos, se los meten en la boca, los mordisquean, dan golpecitos en la mesa o con los pies…

• Suelen hablar mucho.

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• Desarman objetos que tienen piezas, las pierden o las estropean.

• No pueden dedicarse tranquilamente a actividades cotidianas incluso de ocio.

• En algunos niños o adolescentes esa inquietud no es tanto física como subjetiva.

• Esta sobreactivación se debe a la falta de autocontrol corporal y emocional.

• A veces es tan exagerada que resulta incompatible con el aprendizaje escolar y deteriora enormemente las relaciones con el entorno: profesores, compañeros, familia y amigos.

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CARACTERÍSTICAS DE LA IMPULSIVIDAD:

• Tienen dificultad para inhibir o modular sus respuestas o reacciones inmediatas ante situaciones .

• Su lema es: lo quiero ya, aquí, ahora. Primero responden o actúan y luego piensan.

• Tienen estallidos verbales, a menudo inadecuados.

• Les cuesta esperar su turno.

• A menudo interrumpe a otros o se entromete en sus cosas.

• Al ser irreflexivos, cometen imprudencias que o bien les llevan a sufrir accidentes o a presentar conductas socialmente inadecuadas.

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CARACTERÍSTICAS SOCIOEMOCIONALES:

• Tienen dificultades para adoptar un comportamiento gobernado por reglas debido a un retraso en la interiorización del lenguaje y su integración (debo hacer esto, debo fijarme para no meter la pata, etc.)

• No inhiben sus primeras reacciones a la situación dada por lo que no tienen tiempo para separar las emociones de los hechos, desencadenándose problemas en sus relaciones con los demás haciéndoles parecer más inmaduros emocionalmente. (Déficit en la autorregulación)

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TDAH

DISFUNCIONES EN LAS TAREAS EJECUTIVAS

SÍNTOMAS NUCLEARES

INHIBICIÓN

AUTOCONTROL

MEMORIA DE TRABAJO

VERBAL

MEMORIA DE

TRABAJO NO

VERBAL

AUTOCONTROL

EMOCIO NAL

PLANIFICACIÓN

ORGANIZACIÓN

DÉFICIT DE

ATENCIÓN

HIPERACTIVIDAD

IMPULSIVIDAD

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Modelo híbrido de Autorregulación y de las Funciones Ejecutivas

de Russell A. Barkley

Propone este modelo desde el que

intenta explicar los déficits cognitivos

y comportamentales asociados al

TDAH. Conviene conocerlo por las

implicaciones en la comprensión y tratamiento del TDAH.

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Recordemos tres conceptos que nos ayudan a entender el TDAH:

Falta de

Inhibición

Autocontrol

Funciones Ejecutivas

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El TDAH es, según este modelo:

un retraso en el desarrollo de los procesos de inhibición conductual

que se traduce en el niño o adulto en una deficiencia de la capacidad de

autorregulación, en el control o guía de la conducta por medio de información

representada internamente y en la dirección de esa conducta en el futuro.

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SISTEMA EJECUTIVO

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SISTEMA

NERVIOSO CENTRAL

Estructuras Orgánicas

Procesos psicológicos

Lóbulo frontal Ganglios basales

Cerebelo

Control ejecutivo Memoria de trabajo

Atención Lenguaje y su interiorización

Autorregulación de motivación y afecto

Análisis y síntesis

FUNCIONES EJECUTIVAS

Planificación

Programación Automonitorización

Flexibilidad Persistencia Evaluación

Control consciente, voluntario y finalista de la conducta humana.

SISTEMA EJECUTIVO

INHIBICIÓN

La inhibición es la capacidad de responder -o no- a los acontecimientos que ocurren alrededor en función de lo que se demande en cada momento. Ser capaz de parar y pensar antes de actuar, capacidad para frenarse uno mismo.

En el TDAH fracasa el sistema de inhibición del cerebro:

Incapacidad de esperar, de aplazar una respuesta. Incapacidad de dejar lo que está haciendo. Incapacidad de protegerse de las interferencias. In-Ex

Esta habilidad empieza a los tres meses de edad y alcanzará su plena capacidad entre los 12 y 15 años y frenará al sistema motor. Es la base de las FE permitiéndoles que aparezcan y se ejerciten de forma adecuada.

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AUTOCONTROL

Es la capacidad consciente de regular nuestros impulsos de manera voluntaria. Es el eslabón que nos lleva a la inhibición. Una persona con TDAH no puede controlar sus acciones y siempre hace responsables a las personas que le rodean.

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“Los lóbulos frontales ejercen un papel similar al del director de una orquesta de tal forma que si el director no cumple su función el resultado de la obra no será el esperado”. El Tdah se debe a una

disfunción del área frontal del cerebro…. del director de orquesta.

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FUNCIONES EJECUTIVAS

Son las acciones autodirigidas que usamos para

autorregularnos:

Memoria de trabajo NO verbal o capacidad de retener

información (imágenes visuales) en la mente durante un

tiempo. Recurrimos a nuestras experiencias pasadas para

decidir la mejor actuación en el presente o prever el

futuro, favorecer el propio conocimiento y la cooperación

social, desarrollar el sentido del tiempo y controlar el

comportamiento a través de reglas no verbales. No ocurre

en el TDAH.

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Barkley habla de miopía temporal en el Tdah :

• Menor preparación para el futuro dependiendo del presente.

• Al carecer de previsión, los efectos, socialmente, son devastadores.

• Sensación de que el tiempo transcurre lentamente. (¡cuánto tardan las cosas!!!)

• Dificultad para retrasar la gratificación.(3m-10a)

• Obtención de una gratificación inmediata aunque sea pequeña por encima de una gratificación mayor pero demorada (Sonuga-Barke)

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Memoria de trabajo verbal o lenguaje interno que modera nuestras emociones: nos hablamos todo el día mientras estamos despiertos preguntándonos sobre los hechos y buscando soluciones. Los Tdah sufren deficiencias en el habla interiorizada y por eso la hacen pública.

Las imágenes y palabras cambian sentimientos, regulan y moderan emociones, incluso las pueden reemplazar.

La interacción de ambas memorias contribuye al desarrollo de la comprensión lectora, al control de la conducta a través de instrucciones autodirigidas (reglas o normas) y al razonamiento moral.

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Autorregulación y motivación: si puedo controlar mis emociones, puedo controlar mi motivación. (“vamos, yo puedo, deseo…”). Como les cuesta regular la motivación (estado emocional), no sostienen la atención y por tanto se despistan fácilmente. No por pereza sino por problemas biológicos en el funcionamiento de los lóbulos frontales. Siempre dependen de fuentes externas de motivación (videojuegos)

Motivación: lo que anima a realizar algo.

Planificación y resolución de problemas: ante los problemas que tenemos que afrontar en la vida, pensamos en múltiples opciones y elegimos la más útil, esto es…planificamos una respuesta.

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¡QUÉ IMPORTANTES SON!

Las FE comparten el mismo propósito: interiorizar formas de conducta para

anticipar cambios en el futuro.

Las FE actuarán cuando se necesite un procesamiento consciente de la

información en conductas complejas y/o novedosas.

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Por tanto dependerán de ellas las capacidades cognitivas que ponemos en

práctica para conseguir un fin, que además exijan inhibir respuestas habituales y también

planificación y toma de decisiones.

Su soporte anatómico reside en los lóbulos frontales y en ellos la mielinización no se completa hasta la 3ª década de la vida.

CAUSAS DEL TDAH El TDAH es debido presumiblemente a un retraso neuropsicológico que aparece por una mayor vulnerabilidad de quiénes lo padecen.

Hipótesis:

• Neuroanatómicas y/o funcionales: se han evidenciado diferencias estructurales en distintas zonas del cerebro al comparar niños con Tdah y niños sin ningún problema.

• Genéticas: heredabilidad en torno al 75%. Estudios científicos ya muestran resultados positivos en cuanto a la asociación de algunos genes con el Tdah (receptores y transportadores de la Dopamina y Noradrenalina)

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• Neuroquímicas: se acepta la existencia de una disfunción de los impulsos nerviosos mediados por la dopamina y noradrenalina. Los Tdah que reciben MFD mejoran reduciendo los niveles de actividad (por tanto potenciando los mecanismos de inhibición conductual) y aumentando la atención.

• Psicológicas: se centran más en la explicación de las conductas y en integrar coherentemente el amplio espectro de problemas que conlleva el Tdah. Se ocupan de elaborar técnicas de tratamiento y valorar su eficacia.

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¿Qué implica el manejo del TDAH por parte de la escuela?

• Posicionarse ante el TDAH desde la perspectiva de la Necesidades Educativas Especiales. Realizar las adaptaciones necesarias.

• Conocimiento por parte del tutor y profesores del TDAH.

• Apoyarse en la familia, aceptando su presencia como algo indispensable y cooperar con ella.

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• Concentrarse en las soluciones y no en los problemas. ¿Qué podemos hacer?

• Devolver competencia al niño y a sus padres considerándolos de forma positiva. El problema no es el niño, es el TDAH. Se interpretan los síntomas como actos voluntarios del niño (“atiende cuando quiere”, “es vago y no quiere trabajar”)

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Elementos funcionales en la relación entre familia y escuela

• Compromiso incondicional entre ambos sistemas y sus agentes. Ambos se necesitan.

• Manejo de las diferencias entre adultos, dejando al niño al margen, no pedirle opinión, ni que se posicione.

• Consideración positiva, recíproca, ante el niño y ante los demás. R+ al niño, manejo de las interacciones con los compañeros.

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• Conocer y confiar en los recursos generales y

especiales que existen en el entorno, si no

existen en el centro escolar, reclamarlos a la

Administración.

• No interferir en las funciones propias del contexto escolar ni construir en casa un colegio paralelo.

• Fomentar actitudes colaboradoras y de respeto familia-colegio, independientemente de lo que haga el otro sistema.

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¿Cómo prepararse para reuniones con los profesores?

• Son muy importantes ya que permiten resolver y prevenir situaciones conflictivas.

• Debemos recordar que el contexto escolar pertenece al docente, él desempeñará el papel de guía.

• Deben ser en privado, nunca en medio de otras actividades o delante de otras personas.

• Es más instructivo que acudan padre y madre.

• Llevar una lista de las inquietudes como padres y si se van a discutir trabajos, llevar una muestra.

• Puntualidad.

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• Empezad la reunión con un comentario agradable o positivo.

• Primero…. “saber escuchar” aunque estéis a la defensiva.

• Facilitad una comunicación honesta. Aportar informes.

• Mantened una comunicación eficaz, el foco de la conversación es la situación del niño, ayudarlo y no acusar a los maestros o profesores

• Si fuera necesario se le puede entregar algún folleto instructivo.

• De la reunión debéis salir con un plan y fecha para un próximo contacto.

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Y todo este esfuerzo…. ¿por qué?:

Porque el TDAH no es una elección, ni un fracaso en el desarrollo moral, ni el resultado de ser unos malos padres…todo este esfuerzo es porque se trata de una condición neurogenética. Una vez lo entendamos, aceptaremos que el TDAH es una incapacidad y nos sentiremos con más ganas de llevar a cabo cambios en su comportamiento.

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Porque presentan problemas de memorización lo que hace

necesario tener que externalizar toda la información que

deban retener. Y ¿cómo?... A través de listas, notas, avisos,

recordatorios, etc. en el lugar apropiado.

Porque tienen graves problemas con la noción del tiempo, por

ello también hay que hacer el tiempo físico, externo, utilizando

relojes, alarmas, etc. No saben lo que duran 30 minutos por

ejemplo. Se trata de un desajuste silencioso pero devastador.

No tener noción del tiempo, implica no tener noción de

FUTURO. La parte frontal del cerebro tiene como función más

importante organizar a través del tiempo un evento futuro y es

precisamente lo que los TDAH NO pueden hacer.

36 L. Cremades

Porque tienen un grave problema de motivación. Por ello utilizamos los premios ya que sin recompensas seguramente no se esforzarán por conseguir un resultado.

Porque están en desventaja con el resto de alumnos al no poder solucionar los problemas mentalmente y tenemos que ayudarles a hacerlos físicos (sean del tipo que sean esos problemas)

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CON QUÉ SE ENFRENTA EL PROFESOR EN LA ENSEÑANZA DE UN NIÑO CON TDAH.

El profesor tiene una serie de limitaciones dentro del colegio y de la propia clase que debemos tener en cuenta a la hora de abordar a niños y niñas TDAH:

• Política del colegio.

• No puedan salir de clase para hacer recados.

• Por determinadas conductas se deben poner partes.

• Número de niños en clase.

• Formación de los profesores en el TDAH.

• Limitación del tiempo para impartir cada asignatura y cumplir el temario de los libros.

• Entender que si son niños muy inquietos puedan interrumpir la marcha de la clase.

• Niños en el aula con otra problemática diferente al TDAH.

• Cambio de profesor.

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ADAPTACIONES EN EL AULA

Dividiremos las adaptaciones en varios apartados para centrar

más la atención del profesorado en las necesidades de los niños y niñas con TDAH:

1. Necesidades propias de su atención.

2. Necesidades propias de cada asignatura.

3. Necesidades conductuales.

4. Necesidades emocionales (autoestima, habilidades

sociales)

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1. NECESIDADES PROPIAS DE SU ATENCIÓN

• Intentar crear dentro de clase un clima tranquilo.

• Evitar estímulos distractores que estén situados cerca del alumno (murales, ventana...), separarle de pasillo y ventana.

• Debe situarse en 1ª fila, así el profesor puede interactuar, supervisar y darle instrucciones sin desatender al resto de alumnos. Ponerle cerca del profesor, o bien solo o con un compañero.

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1. NECESIDADES PROPIAS DE SU ATENCIÓN

• Situarlo junto a niños tranquilos, y que puedan, en ocasiones, ayudarle en la copia de deberes, preparación del material, etc.

• Procurar que la mesa esté ordenada y que haya solo lo imprescindible, en cada momento lo que toque. Cada cosa en su lugar.

• No presentarle muchos estímulos a la vez, primero uno, luego otro, y así. Primero una actividad, luego otra.

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2.NECESIDADES PROPIAS DE CADA ASIGNATURA

• Mantener contacto visual.

• Explicar al niño lo que se espera de él.

• Anticipar al alumno lo que se va a trabajar y cómo se va a trabajar. Explicarle los objetivos que queremos conseguir cada mañana.

• Órdenes precisas y claras y en un lenguaje positivo.

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2.NECESIDADES PROPIAS DE CADA ASIGNATURA

• Explicaciones en clase que resulten motivadoras, dinámicas y que permitan la máxima participación del alumno.

• Material atractivo, con predominio de contenido visual.

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• Se puede dividir las tareas en dos partes. Y con grandes estímulos visuales en relación a lo que hay que trabajar.

2. NECESIDADES PROPIAS DE CADA ASIGNATURA

• Dar más tiempo para la realización de las actividades.

• Actividades ajustadas a sus capacidades: Adaptación curricular.

• Reducción de las actividades: "menos es más“

• Estrategias de reflexión (Técnica STOP: paro, miro, decido, sigo, repaso).

• La memoria es frecuentemente un problema en estos niños. Enseñarle trucos para recordar.

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• Asegurarse de que la instrucción o mensaje se ha entendido. ¿Cómo? Recordándoselo otra vez o animándole a repetir en voz alta lo que tiene que hacer. (Autoinstrucciones).

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EXÁMENES

• Destacar, en el enunciado de las preguntas, la palabra clave (subraya, elige, rodea, explica, une, etc.).

• Reducir el número de preguntas.

• Dar más tiempo para la realización de pruebas escritas.

• Fijarse más en la calidad de la tarea que en la cantidad.

• Averiguar porque deja un examen en blanco (preguntas orales a posteriori)

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LA AGENDA

• Utilizar la agenda para mejorar la organización personal y al

mismo tiempo la comunicación escuela - familia.

• Anotar los deberes en la agenda es una tarea que difícilmente se puede entrenar sin la ayuda del profesor.

• Anotar los deberes de toda la semana en la pizarra o en un cartel y dar pistas para que los alumnos revisen si los han copiado.

• Utilizar un coterapeuta que compruebe si el niñ@ ha copiado los deberes. O que lo revise el profesor.

• En casa poner deberes extra en el caso de que el niño diga haberse olvidado de copiarlos.

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3. NECESIDADES CONDUCTUALES

• No pretender cambiar las conductas no deseadas todas

al mismo tiempo. Lo más indicado es escoger una o dos conductas que sean las que más distorsionen en el aula. Si queremos cambiarlas todas al mismo tiempo, lo más probable es que fracasemos.

• Dejarle que se mueva de forma controlada por la clase

dando algún tipo de responsabilidad. Permitir ratos y momentos de descarga física (por ejemplo participando en las rutinas o encargos de clase). Permitir los movimientos del niño que no molesten al trabajo propio y ajeno.

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3. NECESIDADES CONDUCTUALES

• Reforzarlo por cada vez que es capaz de controlar su

conducta o realizar bien una tarea.

• Los premios y/o recompensas deben aplicarse de forma inmediata a lo que deseamos reforzar, especialmente con niños pequeños. Asociarlos siempre a refuerzos verbales.

• Prestar atención a una conducta inadecuada, la refuerza. En clase, en lugar de mandar a callar, es mejor resaltar la conducta de los que están trabajando en silencio. Al reprenderlo, reforzamos la conducta que deseamos eliminar.

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3. NECESIDADES CONDUCTUALES

• Es preferible utilizar premios en lugar de castigos. El

niño debe sentir el colegio como algo estimulante

en donde se le aprecia, se le quiere y se le enseña.

• Utilizar los castigos como último recurso.

• Crear unas normas de conducta de la clase y

ponerlas en un sitio visible donde el alumno las

pueda ver en cualquier momento.

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3. NECESIDADES CONDUCTUALES

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FECHA

Charlar en clase

Poner caras raras.

Hacer gestos que dan risa.

Decir frases graciosas.

Decir tacos en el recreo.

Preguntar mucho.

Bromas molestas

Achantes

3. NECESIDADES CONDUCTUALES

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L M X J V

Golpecitos, sacar meter punta del

boli, objetos al suelo, zapateo, tocar

puerta de al lado.

Digo “Tomás para”

Se me escapa alguna gracia

Refunfuño en clase

Inquieto en mi silla

NORMAS DE CONDUCTA DE LA CLASE

1. PERMANECER SENTADOS MIENTRAS SE TRABAJA.

2. LEVANTO LA MANO PARA PEDIR ALGO AL PROFESOR. 3. CUANDO EL PROFESOR NO ESTÁ, GUARDO SILENCIO. 4. REALIZO LA TAREA SIN MOLESTAR AL COMPAÑERO. 5. SI NECESITO HABLAR LO HAGO EN VOZ BAJA.

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4. NECESIDADES EMOCIONALES

• Mantener empatía con el alumno, mostrar interés hacia él favorece la atención.

• No avergonzar o humillar al alumno TDAH frente a sus compañeros. Tratar las conductas problema en privado.

• El autorrefuerzo positivo colectivo para el control del comportamiento y la mejora del rendimiento escolar: cada niño selecciona las conductas que quiere mejorar, las anota en un papel que se colgará en el mural de clase. Cuando haya conseguido las estrellas propuestas, el profesor escribirá una nota de refuerzo para casa.

• La motivación es esencial para ellos. Frases como: “Lo estas haciendo muy bien”, “te estas esforzando mucho”, ”estoy muy orgulloso/a de ti”, etc.

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CRITERIOS DE TDAH (DSM-IV) APA, 1994.

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Muchas gracias por vuestra atención Lydia Cremades Esther Maruenda