SOBREDIAGNÓSTICO, DIAGNÓSTICO

ERRÓNEO Y SOBRETRATAMIENTO DEL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON

HIPERACTIVIDAD - TDAH

EFICIENCIA Y EVENTOS ADVERSOS

Presentación Breve

Jean-Claude St-Onge, 6 December 2014,

Florida, Uruguay

1

ENORMES VARIACIONES PORYECTAN UNA LARGA

SOMBRA SOBRE EL DIAGNÓSTICO

Prevalencia:

EEUU: 11% (CDC, 2011)

Francia: 2% (HAS, 2012)

Europa: 3%+/-

Nevada: 5,6%

Kentucky: 18,7%

Varones en secundaria:

EEUU: 19%

Québec: 16%, 22,3% de la población, 35% usaestimulantes (1).

Prevalencia según la herramienta:

DSM: 5%-10%

CIE: 0,4-4,2% (2)

Clasificación Francesa de los Trastornos Mentales de la Niñez y la Adolescencia.

Compatible con la idea de un trastorno genético?

2

De acuerdo con las

Directrices Canadienses

de CADDRA sobre el

TDAH, 2011, cuyos 13

miembros tienen

Conflictos de Intereses:

“Es un trastorno

genético altamente

heredable, que implica

un déficit de ciertos

neurotransmisores.”

«... Los marcadores

biológicos y genéticos que

proporcionen diagnósticos

precisos que pueden ser

leídos con fiabilidad y

validez completa... siguen

estando

decepcionantemente lejos».

David Kupfer, presidente

del DSM-5, 2013 (3).

Hasta el momento, no

existen marcadores

diagnósticos biológicos,

para el DSM.3

MUCHOS FALSO POSITIVOS

La clínica en TDAH Rivière-des-Prairies, Montreal, recibe pacientes derivados por un médico con sospecha o diagnóstico de TDAH.

Después de una minuciosa evaluación:

60% de los diagnósticos son descartados (4)

En un condado de Estados Unidos, cuando se toma en cuenta el criterio de «deterioro», como sugiere el DSM, la prevalencia

cae de:

16,1% a 6,8% (5).

4

A VECES LO VES... A VECES NO LO VES

Lo que parece TDAH en el 1er año puede no

expresarse más tarde:

En Suecia, 422 alumnos de primer grado

fueron evaluados por padres y maestros según

los criterios oficiales. Todos fueron positivo

en el primer año; sólo la mitad terminó con

un diagnóstico formal en cuarto año (8).

5

SEIS RAZONES PARA ESTA

OLA DE SOBREDIAGNÓSTICOS

6

1. UNA CUESTION DE MADUREZ O TADH

Porcentaje de TDAH

DIAGNOSTICADOS

SEGUN EDAD de CORTE

de educación

PREESCOLAR (5-6 años):

Antes Después

8,4% 5,1%

Los más jóvenes e inmaduros, tienen 64% más probabilidad de ser diagnosticados como TDAH.

Los niños más jóvenes de 5º y 8º grado usan el doble de estimulantes (6)

Cerca de 1 million de falsopositivos potenciales, sobre4,5 mill diagnósticos (2010).

Islandia: 50% de los niños de 7- 14, diagnosticados comoTADH son los más jóvenes de su clase.

Québec: 60% de los niños que reciben estimulantes nacen en julio, agosto y septiembre, justo antes de la fecha de corte. (7)

7

2. 86% TDAH LEVE Y MODERADO

(CENTRES FOR DISEASE CONTROL CDC US)

Este 86% es un pool de

potenciales falso positivos.

Distracción, falta de

atención, falta de memoria,

no escuchar, inquietud, son

más o menos los

comportamientos normales.

Pero también son criterios

del TDAH.

¿Dónde poner el

límite entre lo normal

y lo anormal?

No importa qué

tan grave son los

síntomas, el 87%

son tratados con

estimulantes en

los Estados

Unidos (9)

8

3. ES TDAH O ES OTRA COSA?

Canadian ADDRA:

87%: dos diagnósticos

67% : tres o más (10)

La falta de atención o hiperactividad llegan antes o son consecuencia de las condiciones de vida estresantes:

Familias disfuncionales, padres abrumados, abuso o negligencia infantil, pobreza, divorcio conflictivo, etc?

Los diagnósticos del DSM se

consideran entidades

separadas, diferentes unos de

otros y de la «normalidad».

Es posible que tengas cáncer,

artritis, neumonía. Entonces

tienes 3 enfermedades y hay

exámenes para las 3.

Pero cuando tienes otros 3

diagnósticos: TDAH,

Depresión Mayor, Ansiedad

Generalizada... ¿son 3

enfermedades diferentes o 3

expresiones diferentes del

mismo sufrimiento? 9

4. FACILMENTE CONFUNDIDO

CON OTRAS CONDICIONES

Puede confundirse fácilmente con apnea o algún trastorno del desarrollo, como la dislexia o dificultades de aprendizaje (11)

El ritmo circadiano

cambia durante la

adolescencia.

Los adolescentes están

programados

temporalmente para ir a

la cama más tarde, pero el

horario escolar sigue

siendo el mismo.

Tienen mayor dificultad

para levantarse.10

5. ROL DE LAS SUSTANCIAS NEUROTOXICAS

11

Algunos síntomas de tipo TDAH han sido relacionados a la exposición al tabaco y alcohol durante el embarazo.

Muchos estudios están vinculando la falta de atención y la hiperactividad en algunos niños a la exposición a sustancias neurotóxicas (pesticidas, metales pesados, partículas finas, miles de nuevos productos químicos).

Esto no es un trastorno genético, altamente heredable, sino un problema ambiental (11a).

6. CRITERIOS DEL DSM 6/9:

REDUNDANTES Y DEFECTUOSOS

1. A menudo no presta atención a los detalles ...

2. A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas...

3. A menudo parece no escuchar cuando se le habla ...

4. A menudo se distrae fácilmente con estímulos externos ...

5. A menudo es descuidado en las actividades diarias

6. A menudo no sigue instrucciones ...

...

El DSM supone que criterios múltiples aumentan la confianza en el diagnóstico y aseguran la validez. Los criterios en TDAH son redundantes. El sujeto está desatento porque le falta atención.

¿Por qué 6? ¿Por qué no 5 o 7 o 8?12

EL ESTABLISHMENT PSIQUIÁTRICO TOMA

DISTANCIA DEL DSM

13

Allen Frances, presidente del DSM-5 comenzó a lanzar granadas en el bunker que una vez ocupó: instó a un boicot del DSM-5. No debe ser utilizado como una herramienta de diagnóstico. Es un

diccionario (12).

El Director del NIHM , Tom Insel levantó una tormenta cuando descalificó al DSM como la referencia para el diagnóstico de trastornos mentales, porque se basa en los

síntomas (13).

EFICACIA DE LOS MEDICAMENTOS PARA TDAH

14

ANUNCIOS FALSOS Y/O ENGAÑOSOS

15

La experiencia y ensayos de corto plazo muestran que los medicamentos para el TDAH aumentan la atención, la memoria, la toma de notas, etc. Pero, ¿y largo plazo?

En 2008, la FDA envió una carta de advertencia a 5 fabricantes de estimulantes pidiéndoles que retiren los anuncios de que mejoran el rendimiento académico.

«Esta presentación es engañosa porque implica que el uso de Concerta mejorará el rendimiento académico a lo largo del día, cuando esto no se ha demostrado por evidencia sustancial o experiencia clínica sustancial» (14).

16

MTA: N=579, seguimiento8 años, NIMH, 4 grupos:

A 2 años, «aproximadamente la mitad de la ventaja inicial se había disipado»

Y a los 3 años «los grupos de tratamiento no difieren significativamente en ninguna medida».

Observadores ciegos: no hay diferencias entre los grupos en la mayoría de las medidas (15).

RAINE: N=131; follow-up 8 años, West. Aust. Gov.:

Aquellos con medicación tienen 10 veces más probabilidades de estar fallando en la escuela.

Resultados ligeramente peores para: Depresión, Funcionamiento Social, Autoestima.

Aquellos medicados de manera regular tenían una presión diastólica 10,79 mm HG mayor que aquellos que nunca fueron medicados (16).

17

PATS: N=303, (3-5 años), seguimiento 6 años, NIMH, 2013.

Los estimulantes no funcionaron en el 89% de los niños - No hay reducción de los síntomas.

Después de 6 años, la mayoría de quienes fueron medicados mostraron un poco más síntomas de TDAH (4.3 puntos porcentuales) que los que no lo fueron (17)

CURRIE et al.: From Can. longitudinal study, follow-up 14 yrs, 2013.

Los que estabanmedicados:

más propensos a repetir el curso,

peores resultados en matemáticas,

ligero deterioro de las relaciones con los padres,

ligeramente más ansiedad, depresión, tristeza, especialmente de las niñas (18)

«MÁS SEGURO QUE LA ASPIRINA»

Dr. Edward Hallowell,

TDAH expert

18

EFECTOS ADVERSOS DE LOS MEDICAMENTOS

19

MTA:

49,8% EA leves; 11,4% moderados; 2,9% severos.

A 2010 survey, N=325, by a consultant to pharma:

48% un EA.

EA reportados: 21% como“muy severos” o “extremadamenteseveros” (19).

Health Canada:

10 años de reportes

EA serios en los que el fármaco para TDAH es el principal sospechoso.

1 to 10% reported:

7 suicidios

76 Intentos de AE

24 convulsiones

48 Alucinaciones

28 problemas cardiacos

23 complicacioneshepáticas

(20).

EA EMOCIONALES Y PSICOLÓGICOS : 14 NIÑOS. UN PEQUEÑO

ESTUDIO QUE CONFIRMA ALGUNOS OTROS

20

Los Profesionales de la saludestán acostumbrados a EA “típicoas”. Pero los medicamentos pueden alterarla personalidad.

Se reportaron:

Adormecimiento de las emociones,

Falta de voluntad y motivación,

humor depresivo

Pérdida de interés para las actividades preferidas

Autoretirada

La mitad dijo que los medicamentos ayudan a concentrarse; La mitad, que obstaculizó su concentración.

PS causa somnolencia y sus marcas no mejoraron (21).

DE UNA LISTA DE 15 MEDICAMENTOS CON EA MÁS

FRECUENTES EN NIÑOS MENORES DE 18 AÑOS

Table 2

Most frequent serious adverse reactions

for three anti-ADHD drugs: 2008-2012

Rank Drug name No. of cases Most freq ADR 2nd most freq

ADR

6 Methylphenidate

(Concerta)

418 Sudden death Aggression

8 Lisdexamfetamine

(Vyvanse)

314 Suicidal

ideation

Aggression

12 Atomoxetine

(Strattera)

227 Suicidal

ideation

Chest pain

Source: Institute for Safe Medication Practices, Quarter Watch, Monitoring FDA

MedWatch Report. Available at www.ismp.org/QuarterWatch/, January 16, 2014. 21

VISITAS DE EMERGENCIA: ESTADOS UNIDOS: 2005-2010.FUENTE: ADMINISTRACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD MENTAL ABUSO DE SUSTANCIAS .

22

REFERENCIAS

1) L’Enquête québécoise sur la santé des jeunes du secondaire, Tome 2. Le visage des jeunes d’aujourd’hui : leur santé mentale et

leur adaptation sociale 2010-2011, Institut de la statistique du Québec, 2013.

2) Haute Autorité de Santé, Conduite à tenir devant un enfant ou un adolescent ayant un déficit de l’attention et/ou un

problème d’agitation. Available at http://www.afpssu.com/wp-content/uploads/2013/07/trouble-de-lattention-de-

lenfant_note_de_cadrage.pdf, December 2012.

3) Statement by David Kupfer, MD, Press Release, American Psychiatric Association. Available at

http://www.psych.org/File%20Library/Advocacy%20and%20Newsroom/Press%20Releases/2013%20Releases/13-33-Statement-

from-DSM-Chair-David-Kupfer--MD.pdf, May 3 2013.

4) Joël Monzée, Phd neurology, personal communication.

5) Wolraich ML, Hannah JN, Baumgaertel A, Feurer ID, « Examination of DSM-IV criteria for attention deficit/hyperactivity disorder in

a county-wide sample », J Dev Behav Pediatr. 1998 Jun;19(3):162-8.

6) Todd E. Elder, «The Importance of Relative Standards in ADHD Diagnoses: Evidence Based on Exact Birth », J Health

Econ., Sep 2010; 29(5): 641–656. Available at http://pubmedcentral canada.ca/pmcc/articles/PMC2933294/.

7) Joël Monzée, « Les comportements dérangeants de l’enfant: difficulté d’adaptation ou psychopathologie », Manuscript for

future publication.

8) K. Holmberg, K. C. Sundelin, A. Hjern, « Screening for attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD): can high-risk

children be identified in first grade? ». Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22515618, March 2013.

9) R. Thomas, G.K., Mitchell, L. Batstra, « Attention-deficit/hyperactivity: are we helping or harming », BMJ, 2013; 347:f6172,

November 2013.

10) Canadian ADHD Practice Guidelines, Third Edition, Canadian ADHD Resource Alliance. Available at

http://www.caddra.ca/cms4/pdfs/caddraGuidelines2011.pdf.

11) Vatsal G. Thakkar, « Diagnosing the Wrong Deficit », The New York Times Sunday Review, April 27 2013.

11a) M. F. Bouchard, D. C. Bellinger, R.O. Wright, M.G. Weisskopf, « Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and Urinary

Metabolites of Organophosphate Pesticides », Pediatrics, DOI: 10.1542/peds.2009-3058, May 17, 2010. See also, J.M. Braun et

al., « Exposures to Environmental Toxicants and Attention Deficit Hyperactivity Disorder in US Children », Environmental

Health Perspectives, National Institute of Environmental Health Sciences. Available at,

http://ehp03.niehs,nih.gov/article/info:doi/10.1289/ehp.9478, September 2006.

12) Fabienne Papin, « ‘N’achetez pas le DSM-5’, recommande le Dr Allen Frances, père du DSM-IV », L’Actualité médicale,

September 30, 2013.

23

13) Thomas Insel, Transforming Diagnosis. Available at http://www.nimh.nih.gov/about/director/2013/transforming-

diagnosis.shtml, 2013.

14) FDA, Inspections, Compliance, Enforcement, and Criminal Investigations. Available at ,

http://www.fda.gov/iceci/enforcementactions/warningletters/2008/ucm1048119.htm, September 25 2008.

15) Brooke S.G. Molina, et al., « MTA at 8 Years: Prospective Follow-up of Children Treated for Combined-Type ADHD in

a Multisite Study », J , Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 4 8:5, May 2009. See also: Therapeutics Initiative, What is the

evidence for using CNS stimulants to treat ADHD in children?, Newsletter 69, mars-mai 2008,

<http://www.ti.ubc.ca/newsletter/what-evidence-using-cns-stimulants-treat-adhd-children>.

16) Grant Smith et al., Raine ADHD Study: Long-term outcomes associated with stimulant medication in the treatment of

ADHD in children, Government of Western Australia, Department of Health, 2010. Available at

https://www.health.wa.gov.au/publications/documents/MICADHD_Raine_ADHD_Study_report_022010.pdf.

17) Greenhill, L. et al., « Efficacy and safety of immediate-release methylphenidate treatment for preschoolers with

ADHD, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2006 Nov;45(11):1294-303; M.A. Riddle et al., « The Preschool Attention-

Deficit/Hyperactivity Disorder Treatment Study (PATS) 6-Year Follow-Up », Journal of the American Academy of Child &

Adolescent Psychiatry, 2013; DOI: 10.1016/j.jaac.2012.12.007.

18)Janet Currie, et al., Do stimulant medications improve educational and behavioral outcomes in children with ADHD?

National Bureau of Economic Research, Massachusetts,

https://www.mcgill.ca/socialstatistics/files/socialstatistics/mark_stabile_oct_2_2013.pdf, June 2013.

19) Jane Collingwood, « Side Effects of ADHD Medications », PsychCentral, http://psychcentral.com/lib/side-effects-of-

adhd-medications/0003782.

20) David Bruser, Andrew Bailey, « ADHD Drugs Suspected of Hurting Canadian Kids », Toronto Star, September 26,

2012.

21) Alon Avisar, Maya Lavie-Ajayi, « The Burden of Treatment: Listening to Stories of Adolescents With ADHD About

Stimulant Medication Use », Ethical Human Psychology and Psychiatry, Volume 16, No 1, 2014. The abstract is free and

available at « http://www.ingentaconnect.com/content/springer/ehpp/2014/00000016/00000001/art00005?crawler=true » .

24

MUCHAS GRACIAS

25