TDA_hiperactividad_Cataluña

Gua de Prctica Clnica sobre el Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad (TDAH) en Nios y Adolescentes

Versin resumida

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNSMINISTERIO DE SANIDAD, POLTICA SOCIAL E IGUALDAD

Esta GPC es una ayuda a la toma de decisiones en la atencin sanitaria. No es de obligado cumplimiento ni sustituye el juicio clnico del personal sanitario.

Edita: Ministerio de Ciencia e InnovacinNIPO: 477-09-053-3Depsito Legal: B. 31401-2011

11_Tripa_TDAH_WWW.pdf 1 13/02/12 13:14

Esta GPC ha sido financiada mediante el convenio suscrito por el Instituto de Salud Carlos III, organismo autnomo del Ministerio de Ciencia e Innovacin, y la Agncia dInformaci, Avaluaci i Qualitat en Salut (AIAQS) de Catalua, en el mar-co de colaboracin previsto en el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Polti-ca Social e Igualdad.

Cmo citar este documento:Grupo de trabajo de la Gua de Prctica Cnica sobre el Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad (TDAH) en Nios y Adolescentes. Gua de Prctica Clnica sobre el Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad (TDAH) en Nios y Adolescentes. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Poltica Social e Igualdad. Agncia dInformaci, Avaluaci i Qualitat en Salut (AIAQS) de Catalua; 2010. Guas de Prctica Clnica en el SNS: AIAQS N 2007/18.

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7Gua DE PrCtICa CLNICa SOBrE EL traStOrNO POr DfICIt DE atENCIN CON hIPEraCtIvIDaD (tDah) EN NIOS y aDOLESCENtES

ndicePresentacin 9

Autora y colaboraciones 11

1. Introduccin 15

2. El TDAH 21

3. Diagnstico 33

4. Instrumentos de evaluacin 45

5. Tratamiento 59

5.1. tratamiento psicolgico 59

5.2. tratamiento psicopedaggico 68

5.3. tratamiento farmacolgico 75

5.4. tratamiento combinado 108

5.5. tratamiento de la comorbilidad 119

5.6. Medicina alternativa y complementaria 126

6. Prevencin 133

7. Estrategias diagnsticas y teraputicas 135

Anexos 141

anexo 1. Niveles de evidencia y grados de recomendacin 143

anexo 2. Criterios diagnsticos para el tDah 144

anexo 3. Informacin para pacientes, familiares y educadores 147

anexo 4. abreviaturas 163

anexo 5. Declaracin de inters 167

Bibliografa 171


Presentacin La prctica asistencial se hace cada vez ms compleja por mltiples factores, entre los que el incremento exponencial de informacin cientfica es uno de los ms relevantes.

Para que las decisiones clnicas sean adecuadas, eficientes y seguras, los profesionales necesitan actualizar permanentemente sus conocimientos, objetivo al que dedican importantes esfuerzos.

En el ao 2003, el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Sa-lud (SNS) cre el proyecto GuaSalud que tiene como objeto final la mejora en la toma de decisiones clnicas basadas en la evidencia cientfica, mediante actividades de formacin y de la configuracin de un registro de Guas de Prctica Clnica (GPC) en el SNS. Desde entonces, el proyecto GuaSalud ha evaluado decenas de GPC de acuerdo con criterios explcitos generados por su comit cientfico, las ha registrado y las ha difundido a travs de In-ternet.

A principios del ao 2006, la Direccin General de la Agencia de Cali-dad del SNS elabor el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud, que se despliega en 12 estrategias. El propsito de este Plan es incrementar la cohesin del SNS y ayudar a garantizar la mxima calidad de la atencin sanitaria a todos los ciudadanos con independencia de su lugar de residen-cia. Formando parte del Plan, se encarg la elaboracin de ocho GPC a di-ferentes agencias y grupos de expertos en patologas prevalentes relaciona-das con las estrategias de salud. Adems, se encarg la definicin de una metodologa comn de elaboracin de GPC para el SNS, que se ha realiza-do como un esfuerzo colectivo de consenso y coordinacin entre los grupos de expertos en GPC en Espaa. Esta metodologa ha servido de base para la elaboracin de esta GPC del TDAH en nios y adolescentes.

En 2007, se renov el proyecto GuaSalud crendose la Biblioteca de Guas de Prctica Clnica. Este proyecto profundiza en la elaboracin de GPC e incluye otros servicios y productos de medicina basada en la eviden-cia. Asimismo, pretende favorecer la implementacin y la evaluacin del uso de GPC en el Sistema Nacional de Salud. Posteriormente, se han abor-dado, en colaboracin con las mismas instituciones y con la participacin de las sociedades cientficas implicadas, otras 14 guas. Esta Gua de Prcti-ca Clnica sobre el T rastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad (TDAH) en Nios y Adolescentes es fruto de este encargo.

10 GuaS DE PrCtICa CLNICa EN EL SNS

EL TDAH es un trastorno de origen neurobiolgico de inicio en la edad infantil y cuyos sntomas pueden perdurar hasta la edad adulta. Es uno de los trastornos psiquitricos con mayor prevalencia y representa uno de los motivos ms frecuentes de consulta debido a las enormes consecuencias en los diferentes aspectos de la vida del paciente. Las repercusiones poten-ciales que tiene sobre el desarrollo personal y familiar de la persona afecta-da hacen que sea uno de los trastornos ms investigados en los ltimos aos.

Con esta GPC se pretende dar, a la poblacin y a los profesionales sa-nitarios y de la educacin, un instrumento til que d respuestas a las cues-tiones bsicas del trastorno, especialmente a las relacionadas con la evalua-cin diagnstica y los diferentes tipos de tratamiento del TDAH en nios y adolescentes.

Conocer y detectar este trastorno, evaluarlo correctamente, as como plantear los objetivos teraputicos y estrategias para la familia y docentes es lo que pretende esta gua, resultado del trabajo de un grupo de profesiona-les vinculados al TDAH y expertos en la metodologa de la GPC.

Esta GPC ha sido revisada por expertos espaoles en el TDAH y cuen-ta con el aval de asociaciones de pacientes y sociedades cientficas espaolas implicadas en su atencin.

Confiamos en que este trabajo redundar, sin duda, en una atencin de mayor calidad al nio y adolescente con TDAH y sus cuidadores.

Pablo Rivero CorteD. G. de la Agencia de Calidad del SNS


Autora y colaboraciones

Grupo de trabajo de la GPC de TDAH

Jos ngel Alda Diez, psiquiatra. Hospital Sant Joan de Du (Barcelona)

Cristina Boix Lluch, neuropsicloga. Hospital Sant Joan de Du (Barcelona)

Roser Colom Roura, neuropsicloga. Hospital Sant Joan de Du (Barcelona)

Mnica Fernndez Anguiano, psicloga. Hospital Sant Joan de Du (Barcelona)

Rosa Gassi Subirachs, neuropediatra. Hospital Sant Joan de Du (Barcelona)

Jon Izaguirre Eguren, psiquiatra. Hospital Sant Joan de Du (Barcelona)

Beatriz Mena Pujol, psicopedagoga. Fundacin Adana (Barcelona)

Juan Ortiz Guerra, psiquiatra. Hospital Sant Joan de Du (Barcelona)

Anna Sans Fit, neuropediatra. Hospital Sant Joan de Du (Barcelona)

Eduardo Serrano Troncoso, psiclogo clnico. Hospital Sant Joan de Du (Barcelona)

Anna Torres Gimnez, psicloga clnica. Hospital Sant Joan de Du (Barcelona)

Coordinacin

Coordinacin clnica

Jos ngel Alda Diez, psiquiatra. Hospital Sant Joan de Du (Barcelona)

Coordinacin tcnica

Mnica Fernndez Anguiano, psicloga. Hospital Sant Joan de Du (Barcelona)


Colaboracin

Asesora metodolgica

Agncia dInformaci, Avaluaci i Qualitat en Salut (AIAQS)Maria Dolors Estrada Sabadell, mdico preventivista y salud pblica.

AIAQS (Barcelona)

Colaboraciones

Captulo Aspectos ticos y legalesSabel Gabaldn Fraile, psiquiatra. Hospital Sant Joan de Du (Barcelona)Nria Terribas Sala, jurista. Institut Borja de Biotica. Universitat Ramon

Llull (Barcelona)

Colaboracin experta

Juan Antonio Amador Campos, psiclogo clnico. Profesor titular. Universidad de Barcelona (Barcelona)

Josefina Castro Fornieles, psiquiatra. Hospital Clnic de Barcelona (Barcelona)

Lefa S. Eddy Ives, pediatra. Centro Mdico San Ramn (Barcelona)

Jess Eirs Pual, neuropediatra. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago (La Corua)

Marta Garca Giral, psiquiatra. Hospital Clnic de Barcelona (Barcelona)

scar Herreros Rodrguez, psiquiatra. Hospital Universitario de Canarias (Tenerife)

Amaia Hervs Ziga, psiquiatra. Hospital Universitario Mtua de Terrassa (Barcelona)

Mara Jess Mardomingo Sanz, psiquiatra. Hospital General Universitario Gregorio Maran (Madrid)

Rosa Nicolau Palou, psicloga clnica. Hospital Clnic de Barcelona (Barcelona)

Csar Soutullo Espern, psiquiatra. Clnica Universitaria de Navarra (Pamplona)

Javier San Sebastin Cabass, psiquiatra. Hospital Ramn y Cajal (Madrid)

13GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE EL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD (TDAH) EN NIOS Y ADOLESCENTES

Revisin externa

Anna Bielsa Carrafa, psiquiatra. Societat Catalana de Psiquiatria Infanto-Juvenil (Barcelona)

Pedro Benjumea Pino, psiquiatra. Profesor titular. Universidad de Sevilla (Sevilla)

Mara Dolores Domnguez Santos, psiquiatra. Asociacin Espaola de Psiquiatra del Nio y el Adolescente (La Corua)

Joaqun Fuentes Biggi, psiquiatra. Policlnica Gipuzkoa (San Sebastin)

Fulgencio Madrid Conesa, doctor en Derecho. Federacin Espaola de Asociaciones de Ayuda al Dficit de Atencin e Hiperactividad (Murcia)

Mateu Servera Barcel, psiclogo. Profesor titular. Universitat de les Illes Balears (Mallorca)

Agradecimientos

Alejandra Pinto Meza, psicloga clnica. Sant Joan de Du. Serveis de Salut Mental (Barcelona)

Sociedades colaboradoras

Esta GPC cuenta con el respaldo de:

Asociacin Espaola de Pediatra (AEP)

Asociacin Espaola de Psiquiatra del Nio y del Adolescente (AEPNYA)

Federacin Espaola de Asociaciones de Ayuda al Dficit de Atencin e Hiperactividad (FEAADAH)

Societat Catalana de Psiquiatria Infanto-Juvenil (SCPIJ)

Sociedad Espaola de Neurologa Peditrica (SENEP)


Declaracin de inters: Todos los miembros del grupo de trabajo, as como las personas que han participado como colaboradores y revisores externos (a ttulo individual o como representantes de entidades), han realizado la declaracin de conflicto de inters mediante un formulario diseado para tal fin. En el Anexo 5 de la versin completa se presenta el resumen de la decla-racin.

Esta gua es editorialmente independiente de la entidad financiadora.


1. IntroduccinEl presente documento constituye la versin resumida de la Gua de Prc-tica Clnica sobre el Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad (TDAH) en Nios y Adolescentes. La versin completa de la gua y el material metodolgico detallado estn disponibles tanto en la pgina web de GuaSalud como en la de la Agncia dInformaci, Avaluaci i Qualitat (AIAQS) de Catalua, y la del Hospital Sant Joan de Du. Cuenta adems con una gua rpida que incluye los algoritmos de actuacin y un folleto informativo para pacientes y familiares, tanto en edicin impresa como en las pginas web citadas. En estas pginas web puede consultarse tambin el Manual Metodolgico de elaboracin de GPC1 que recoge la metodolo-ga general empleada. La GPC est estructurada por captulos en los que se da respuesta a las preguntas que aparecen al inicio de los mismos. Despus de cada pregunta, se presentan los resultados de la evidencia cientfica y por ltimo, se presen-tan las recomendaciones. A lo largo del texto, en el margen derecho, se in-dica el tipo de estudio y la calidad de la bibliografa revisada. En el Anexo 1 se presenta el sistema de clasificacin de la evidencia y grados de recomen-dacin utilizados.

AlcanceEl objetivo es elaborar una GPC basada en la mejor evidencia cientfica disponible sobre el TDAH en nios y adolescentes que proporcione a los profesionales encargados de la asistencia a pacientes, a los padres y a los educadores, una herramienta que les permita tomar las mejores decisiones sobre los problemas que plantea su atencin. Esta GPC se centra en nios y adolescentes con diagnstico principal de TDAH (cualquiera de sus subtipos) con y sin comorbilidad psiquitrica y del aprendizaje. Esta GPC se ha limitado al TDAH de nios en edad escolar y adolescentes, y no trata el de nios en edad preescolar (de 3 a 5 aos), ni el de adultos (mayores de 18 aos). La gua examina los siguientes aspectos del manejo del TDAH de ni-os y adolescentes: prevencin, deteccin y cribado, diagnstico, instrumen-tos de evaluacin, tipos de tratamiento y su evaluacin (psicolgico, psicope-daggico, farmacolgico, combinado, comorbilidad y situaciones especiales, medicina alternativa y complementaria) y aspectos ticos y legales. Se han incluido en la GPC comorbilidades psiquitricas y no psiqui-tricas que pueden requerir otro tipo de atencin: epilepsia, trastorno del espectro autista, trastorno del estado de nimo, trastorno bipolar y trastor-


no de abuso de sustancias. No incluye las intervenciones especficas para los trastornos comrbidos psiquitricos y no psiquitricos del TDAH. Esta GPC va dirigida a los profesionales del mbito clnico, educativo y otros, y a los padres que intervienen en el manejo del TDAH de nios y adolescentes.

Magnitud del problemaEl TDAH es un trastorno de inicio en la infancia que comprende un patrn persistente de conductas de desatencin, hiperactividad e impulsividad. Se considera que el trastorno est presente cuando estas conductas tienen ma-yor frecuencia e intensidad de lo que es habitual segn la edad y el desarro-llo de la persona, y tales manifestaciones interfieren de forma significativa en el rendimiento escolar o laboral, y en sus actividades cotidianas (DSM-IV-TR, 2001).2 El TDAH representa un problema de salud pblica debido a su eleva-da prevalencia, que se estima, segn las fuentes epidemiolgicas, entre un 3 y un 7% de la poblacin escolar (DSM-IV-TR, 2001).2 Los nios con este trastorno tienen un mayor riesgo de fracaso escolar, problemas de compor-tamiento y dificultades en las relaciones socio-familiares como consecuencia de los sntomas propios del TDAH. El curso del trastorno es crnico y re-quiere tratamiento a largo plazo, con el correspondiente coste social. El TDAH es uno de los motivos ms frecuentes por el que los nios son remitidos al pediatra, neuropediatra o al equipo de salud mental debido a que presentan problemas de conducta. De hecho, el TDAH es uno de los trastornos psiquitricos (neurobiolgicos) del nio y del adolescente ms prevalente (Barkley, 2006).3 Las tasas de prevalencia son marcadamente dispares segn los criterios diagnsticos empleados, el origen de las muestras (clnicas o poblacionales), la metodologa, y las edades y el sexo escogidos (Benjumea, 2006).4 Los ran-gos de prevalencia se sitan entre el 1,9 y el 14,4% (DuPaul et al., 2001).5 En Espaa, al igual que en otros estudios europeos, las tasas de prevalencia son similares (v. Tabla 1).


Tabla 1. Estudios de prevalencia del TDAH en Espaa

Autores y ao Edad (aos) Prevalencia (%)

Cardo et al., 20076 (Mallorca) 6-11 4,57

andrs et al., 19997 (valencia) 10 3,6

Gmez-Beneyto et al., 19948 (valencia)

8 14,4

11 5,3

15 3

Benjumea y Mojarro, 19939 (Sevilla) 6-15 4-6

farr y Narbona, 198910 (Navarra) 5-10 1-2

Es poco frecuente la presentacin aislada del trastorno. En una muestra clnica, Jensen et al. (2001)11 encontraron que ms del 85% de los pacientes presentaban al menos una comorbilidad, y cerca del 60% tenan al menos dos comorbilidades, siendo las comorbilidades psiquitricas ms frecuentes el trastorno negativista desafiante, el trastorno de ansiedad y el trastorno disocial. Se acepta comnmente que es un trastorno ms frecuente en varones que en mujeres, con rangos que oscilan entre 2,5:1 a 5,6:1 (Criado et al. , 2003).12 En ambos sexos, el subtipo combinado es el ms frecuente, pero en el subtipo inatento parece que hay un mayor porcentaje de chicas, en las que los sntomas de impulsividad e hiperactividad pueden aparecer con menor intensidad. La media de edad de inicio de los sntomas se sita entre los 4 y 5 aos; los nios presentan impulsividad, hiperactividad, desobediencia y tienen mayor propensin a tener accidentes (Bonati et al., 2005).13 El diagnstico en edad preescolar puede ser ms difcil debido a que los sntomas son pro-pios de la edad, siendo la intensidad, la frecuencia y la repercusin sobre el entorno lo que orientara sobre un TDAH. No todos los pacientes que presentan un TDAH son correctamente identificados y tratados; este hecho tendr importantes repercusiones, tanto personales y familiares como de salud pblica. En los ltimos aos, observamos un incremento en el nmero de pa-cientes en tratamiento con estimulantes. Las prescripciones para el trata-miento del TDAH se han multiplicado por cinco en Estados Unidos desde 1991, esto significara que uno de cada ocho nios estadounidenses toma metilfenidato (Dopfner et al., 2004).14 En Espaa sucede una situacin simi-lar, entre los aos 1992 y 2001 el uso del metilfenidato se ha multiplicado por


seis (Criado et al., 2003),12 un incremento mayor al experimentado en Esta-dos Unidos.

Variabilidad en la prctica clnicaLos pacientes con TDAH suponen un grupo bastante heterogneo que pre-senta una variacin considerable en la intensidad de los sntomas, la edad de inicio y en la presencia de los sntomas en distintas situaciones. Los sntomas del TDAH se pueden ver afectados por factores situacionales, como el mo-mento del da o el cansancio, y factores motivacionales, la posibilidad de supervisin, etc. (Barkley et al., 2006).15 Esta situacin ha provocado que algunos profesionales cuestionen su existencia llevndose a preguntar cules son los motivos por los que cada vez ms personas presentan sntomas de TDAH, y sugiriendo que esto puede ser una moda pasajera en el diagnstico psiquitrico. De la experiencia clnica en la evaluacin de personas diagnosticadas de TDAH se observa que los sntomas del trastorno tienen un gran impacto en el desarrollo del individuo e interfieren en su funcionamiento social, emocional y cognitivo, y causan una importante morbilidad y disfuncionali-dad en el nio y en el grupo de compaeros y su familia (Cardo y Servera, 2008).16

Repercusiones sanitariasLas repercusiones del TDAH no slo afectan a los pacientes, sino a sus fa-milias. Si el TDAH no es tratado o es infratratado, se asocia, a largo plazo, con una amplia gama de resultados adversos, como menor rendimiento aca-dmico, incremento de las expulsiones del colegio o abandono escolar, me-nor categora profesional, ms accidentes de conduccin, aumento de las visitas a urgencias por accidentes, mayor incidencia de divorcio e incluso incremento de la delincuencia (Barkley et al., 2007; Mannuzza et al., 1993, 1998, 1997, 1991, 1991).17-22 Es frecuente la comorbilidad con otros trastor-nos psiquitricos, como el trastorno negativista desafiante y los trastornos de aprendizaje, los trastornos por tics y los trastornos de ansiedad (Jensen et al., 1997;23 MTA, 1999).24 Tanto en la adolescencia como en la edad adul-ta, son frecuentes los problemas de baja autoestima y escasas habilidades sociales (Wilens et al. , 1995;25 Pomerleau et al. , 1995;26 Biederman et al. , 1997).27 Tambin el inicio del consumo de sustancias es ms precoz en estos pacientes, y es menos probable la abstinencia en la edad adulta. El riesgo de presentar un trastorno de personalidad antisocial es cinco veces mayor en pacientes con historia de TDAH, este riesgo est mediatizado por la comor-bilidad con un trastorno disocial previo (Faraone et al., 1998).28


Repercusiones econmicasPor otra parte, el impacto de la enfermedad en la salud pblica y su carga para el sistema sanitario son considerables. Los costes sanitarios de los nios con TDAH son casi el doble que para los nios sin este trastorno, por lo que, en general, el coste de la enfermedad se estima que es superior a los 40 mil millones de dlares anuales slo en Estados Unidos (Schlander et al ., 2007).29

De la informacin anterior, se deduce que el TDAH se asocia significa-tivamente a costes financieros y sobrecarga emocional que se reflejan en el sistema de salud, los servicios educativos, los cuidadores, las familias y la sociedad en general. Se desconoce el impacto del TDAH y los costes asociados en nuestro medio, pero se estima que son distintos a los de otras sociedades debido a las diferencias en el patrn de atencin y tratamiento, por lo que no son gene-ralizables ni comparables. Los costes a estudiar en nuestro medio deberan incluir: accidentes, costes de servicios de salud, comorbilidad con otros tras-tornos, abuso de sustancias, conducta antisocial, fracaso escolar, disfuncio-nes en la familia y la sociedad, entre otros.


2. El TDAH

Preguntas para responder:

2.1. Cmo se define el TDAH? Cules son las manifestaciones clni-cas del trastorno?

2.2. Etiopatogenia del TDAH: Cules son los principales factores de riesgo?

2.3. En el TDAH: Existen disfunciones neuropsicolgicas?

2.4. Cul es el curso natural del TDAH?

2.5. En el TDAH: Cul es el pronstico a largo plazo? Cules son los factores que influyen en un buen o mal pronstico? En qu medi-da el diagnstico e intervencin precoz mejoran el pronstico del TDAH?

2.6. En el TDAH: Cules son los trastornos comrbidos ms frecuentes?

2.1. Cmo se define el tDah? Cules son las manifestaciones clnicas del trastorno?

El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) es un trastor-no de origen neurobiolgico que se inicia en la edad infantil y que afecta entre un 3-7% de los nios en edad escolar. Se caracteriza por un nivel de impulsivi-dad, actividad y atencin no adecuado a la edad de desarrollo. Muchos nios y adolescentes con TDAH tienen dificultades para regular su comportamiento y ajustarse a las normas esperadas para su edad y, como consecuencia, presentan dificultades de adaptacin en su entorno familiar, escolar y en las relaciones con sus iguales. A menudo rinden por debajo de sus capacidades y pueden presentar trastornos emocionales y del comportamiento (APA, 2001).2

Cules son y cmo se manifiestan clnicamente los sntomas nucleares?

Los datos o conductas que se toman en consideracin para valorar un TDAH son dimensionales, distribuyndose en un continuo que va desde la norma-lidad hasta la patologa. Los sntomas nucleares son: la inatencin, la hipe-ractividad y la impulsividad, a los que con frecuencia se suman los sntomas secundarios a la comorbilidad. Segn el DSM-IV-TR (APA, 2001),2 las manifestaciones clnicas de los sntomas nucleares hacen referencia a:


hiperactividad

Se manifiesta por un exceso de movimiento, actividad motriz y/o cognitiva, en situaciones en que resulta inadecuado hacerlo. Estos nios muestran una actividad motriz elevada en diferentes mbitos. Tienen grandes dificultades para permanecer quietos cuando las situaciones lo requieren, tanto en con-textos estructurados (el aula o la mesa a la hora de la comida), como en aquellos no estructurados (la hora del patio). El momento evolutivo influye significativamente en la manifestacin de la hiperactividad.

Inatencin

Hace referencia a las dificultades para mantener la atencin durante un pe-rodo de tiempo, tanto en tareas acadmicas y familiares, como sociales. A los nios les resulta difcil priorizar las tareas, persistir hasta finalizarlas y evitan actividades que suponen un esfuerzo mental sostenido. Tienden a ir cambiando de tareas sin llegar a terminar ninguna. A menudo parecen no escuchar. No siguen rdenes ni instrucciones y tienen dificultades para orga-nizar tareas y actividades con tendencia a los olvidos y prdidas frecuentes. Suelen distraerse con facilidad ante estmulos irrelevantes. En situaciones sociales, la inatencin suele manifestarse por cambios frecuentes de conversacin, con dificultades para seguir las normas o deta-lles en actividades y/o juegos. A nivel evolutivo, la inatencin suele aparecer ms frecuentemente durante la etapa escolar, cuando se requiere de una actividad cognitiva ms compleja, y persiste significativamente durante la adolescencia y la edad adulta.

Impulsividad

Se manifiesta por impaciencia, dificultad para aplazar respuestas y para es-perar el turno, interrumpiendo con frecuencia a los dems. A menudo los nios dan respuestas precipitadas antes de que se hayan completado las pre-guntas, dejndose llevar por la respuesta prepotente (espontnea y domi-nante). En la edad escolar, interrumpen constantemente a los otros y tienen dificultades para esperar su turno. La impulsividad en la adolescencia con-lleva un mayor conflicto con los adultos y una tendencia a tener ms conduc-tas de riesgo (abuso de txicos, actividad sexual precoz y accidentes de tr-fico). Las manifestaciones conductuales descritas anteriormente suelen pro-ducirse en mltiples contextos (hogar, escuela, trabajo y situaciones socia-les). Con la edad, suele disminuir la hiperactividad aparente, persistiendo la impulsividad y la inatencin.


hay diferencias entre las manifestaciones clnicas de nios y nias?

En relacin con los sntomas nucleares, los nios y nias con TDAH presentan diferentes patrones de comportamiento. Las nias tienden a presentar mayor inatencin y los nios, mayor componente de hiperactividad-impulsividad. Biederman et al. (2002)30 presentaron la frecuencia, en porcentaje, de los subtipos de TDAH segn gneros, para los que determinaron que:

TDAH-C:Elsubtipocombinado(TDAH-C)sepresentabams fre-cuentemente en nios que en nias (80% frente al 65%, respectiva-mente),

TDAH-DA:Elsubtipo inatento(TDAH-DA)erams frecuenteennias que en nios (30% frente al 16%, respectivamente),

ElTDAH-HI:Elsubtipohiperactivo-impulsivo(TDAH-HI),siendoel menos frecuente de los tres, se encontraba tanto en las nias (5%) como en los nios (4%).

Hay estudios como el de Quinn (2004)31 que sealan que los maestros detectan menos a las nias que a los nios con TDAH.

Cmo influyen las manifestaciones clnicas sobre el rendimiento escolar?

Cabe tener en cuenta tambin que los escolares con TDAH presentan ms dificultades de aprendizaje que el resto de la poblacin infantil, siendo este hecho uno de los principales motivos de consulta y de fracaso escolar (Spen-cer J., 2007).32

El bajo rendimiento acadmico es debido, en parte, a las propias difi-cultades organizativas, de planificacin, priorizacin, atencin y precipita-cin de la respuesta que obedecen a las alteraciones de las funciones ejecu-tivas (memoria de trabajo e inhibicin de la respuesta) propias del TDAH, y a las dificultades especficas que comportan los trastornos especficos del aprendizaje frecuentemente asociados como es la dislexia. En general, las nias con TDAH muestran una menor presencia de trastornos del aprendizaje asociados y mejores habilidades en la capacidad lectora, hecho que influye en su infradiagnstico.

Cmo influyen las manifestaciones clnicas en los trastornos comrbidos?

Existen diferentes manifestaciones clnicas de la comorbilidad psiquitrica en nios y nias con TDAH (Spencer J., 2007):32


Losniossondiagnosticadosconmsfrecuenciadetrastornonega-tivista desafiante, trastornos de conducta y depresin mayor. En el aula, presentan mayor ndice de comportamientos disruptivos e hi-peractividad.

LasniasconTDAHsonmenosagresivaseimpulsivasypresentanmenores sntomas de trastorno de conducta. Tienen un mayor ries-go de sufrir trastornos de ansiedad. A nivel escolar, muestran me-nos problemas y participan en ms actividades extraescolares.

Estas diferencias de gnero desaparecen despus de la pubertad (Seid-man L.J., 2006).33

2.2. Etiopatogenia del tDah: Cules son los principales factores de riesgo?

Cul es el modelo etiopatognico postulado en el tDah?

La etiopatogenia del TDAH implica la interrelacin de mltiples factores genticos y ambientales. El TDAH se considera un trastorno heterogneo con diferentes subtipos resultado de distintas combinaciones de los factores de riesgo que actan al mismo tiempo. Se postula que el origen del TDAH est en una disfuncin de la corte-za prefrontal y de sus conexiones frontoestriadas. Diversos datos apoyan este modelo etiopatognico, entre ellos el efec-to beneficioso de los estimulantes y los modelos animales que implican las vas dopaminrgicas de gran relevancia en el funcionamiento del lbulo pre-frontal (Shaywitz et al., 1978; Arnsten, 2006).34;35

Estudios volumtricos cerebrales han mostrado desviaciones en el de-sarrollo de las estructuras corticales en los sujetos con TDAH respecto a los controles. Estos estudios sugieren que el TDAH es un trastorno de la madu-racin cortical ms que una desviacin en el desarrollo (Shaw et al., 2007).36

Qu estructuras y circuitos cerebrales estn implicados en el tDah?

A nivel estructural, en la poblacin peditrica con TDAH se han encon-trado volmenes significativamente inferiores a nivel de la corteza pre-frontal dorsolateral y regiones conectadas con sta, como el ncleo cauda-do, el ncleo plido, el giro cingulado anterior y el cerebelo (Castellanos, 2002;37 Seidman et al., 2005).38 Los estudios de neuroimagen funcional, es-pecialmente en adultos, tambin implican de forma consistente a la corte-


za prefrontal y al cingulado anterior (Bush et al. , 2005;39 Pliszka et al. , 2006).40

Existe un componente gentico en el tDah?

Existe evidencia cientfica de la importancia de los aspectos genticos en el TDAH. En 20 estudios independientes realizados en gemelos, se ha com-probado que la heredabilidad del TDAH es del 76% (Faraone et al., 2005).41 Recientes estudios genmicos muestran la complejidad gentica del TDAH, que se ha asociado con marcadores en los cromosomas 4, 5, 6, 8, 11, 16 y 17 (Faraone et al. , 2005;41 Smalley et al. , 2002).42 Faraone et al. (2005)41 han identificado ocho genes que se han investigado en al menos tres trabajos ms; siete de estos genes han mostrado una asociacin estadsticamente significati-va con el TDAH. Estos genes se relacionan con los receptores DR4, DR5 y el transportador de dopamina (DAT), la enzima dopamina -hidroxilasa, el transportador (DBH) y el receptor 1B de la serotonina (HTR1B) y el gen asociado a la protena sinaptosmica 25 (SNAP25). En un trabajo realizado por investigadores espaoles, se ha constatado la participacin de los llamados factores neurotrficos (NTF) en la suscepti-bilidad gentica del TDAH (Ribases et al., 2008).43

Existen otros factores neurobiolgicos en el origen del tDah?

La presencia de factores neurobiolgicos no genticos en la gnesis del TDAH ha sido referida en distintos estudios: prematuridad, encefalopata hipxico-isqumica y bajo peso al nacimiento (Botting et al., 1997),44 consu-mo de tabaco y alcohol durante la gestacin, fundamentalmente (Linnet et al., 2003).45 El consumo de otras sustancias como la herona y la cocana durante el embarazo tambin se ha relacionado con el TDAH (Ornoy et al., 2001).46 La exposicin intrauterina a sustancias como el plomo y el cinc tam-bin se ha sealado como factor de riesgo para padecer TDAH (Tuthill, 1996).47 Los traumatismos craneoenceflicos (TCE) moderados y graves en la primera infancia, as como padecer infecciones del sistema nervioso cen-tral (SNC) se han relacionado tambin con un mayor riesgo de TDAH (Mi-llichap, 2008).48 A estos factores neurobiolgicos no genticos se les denomi-na, de forma genrica, factores ambientales.

Existen factores no neurobiolgicos implicados en el origen del tDah?

Se han descrito tambin factores de riesgo psicosocial que influiran en el desarrollo de la capacidad de control emocional y cognitiva. Los problemas


en la relacin familiar son ms frecuentes en familias de nios con TDAH. Esto puede ser una consecuencia o un factor de riesgo por s solo (Bieder-man et al., 2002).49

Actualmente, se acepta que es posible la interaccin de factores am-bientales y genticos de forma que la presencia de determinados genes afec-tara la sensibilidad individual a ciertos factores ambientales (Lehn et al. , 2007;50 Thapar et al., 2007).51

Factores dietticos como el tipo de alimentacin, la utilizacin de adi-tivos alimentarios, azcar y edulcorantes han sido tambin motivo de pol-mica sin que por el momento existan estudios concluyentes que los relacio-nen con el TDAH (Mc Ardle et al., 2004).52

2.3. En el tDah: Existen disfunciones neuropsicolgicas?

Los estudios neuropsicolgicos y de neuroimagen funcional han demostra-do que los nios y nias con TDAH presentan una alteracin cognitiva en distintos componentes de las funciones ejecutivas (AACAP, 2007;53 Willcut et al., 2005).54

Cules son estas disfunciones?

Especficamente, un MA de 83 estudios con ms de 6.000 pacientes indica que la poblacin con TDAH presenta alteraciones en distintos componen-tes de funciones ejecutivas, como la inhibicin de respuesta, la vigilancia, la memoria de trabajo y la planificacin. Pennington (2005)55 realiz una revisin de los modelos neuropsicol-gicos explicativos de las disfunciones cognitivas del TDAH, que haran refe-rencia a:

un dficit en funciones ejecutivas (Barkley, 1997;56 Nigg et al. , 2005);57

undficitmotivacionalllamadotambinaversinalaplazamientode recompensas (Sonuga-Barke et al., 2005),58 y

porltimo,elmodelocognitivo-energticoderegulacin(Sergeant,2005).59

No se conoce con exactitud si estos tres modelos cognitivos constitu-yen circuitos independientes y/o interrelacionados entre s. Thomas Brown tambin desarroll un modelo sobre las capacidades cognitivas complejas que estn afectadas en el TDAH. Adems de las fun-


ciones ejecutivas, ya mencionadas por Barkley, Brown aade dos aspectos importantes, la motivacin y la regulacin de las emociones. Brown pone mayor nfasis en estas capacidades cognitivas como base cognitiva del tras-torno (Soutullo, 2007).60

hay un perfil neuropsicolgico nico presente en todos los sujetos?

Doyle (2006)61 llev a cabo un MA que revisa los conocimientos sobre la relacin del TDAH y los problemas en las funciones ejecutivas. Por un lado, considera que hay evidencia cientfica de la alteracin de las funciones eje-cutivas (especialmente inhibicin de respuesta y memoria de trabajo), pero, por otro, encuentra una gran variabilidad neuropsicolgica entre las mues-tras de TDAH y dentro de ellas, lo que dificulta la conceptualizacin del problema. En la misma lnea, Seidman (2006)33 revis el efecto de las funciones ejecutivas sobre el TDAH a lo largo de todo el ciclo vital, teniendo en cuen-ta variables como la comorbilidad, el sexo, la psicofarmacologa, etc. En este caso,laconclusinfuequelainvestigacinfuturadebeclarificarlasmlti-ples fuentes de la disfuncin del TDAH, debe seguir perfeccionando y opti-mizando los instrumentos neuropsicolgicos para su evaluacin, e incorpo-rar diseos evolutivos y longitudinales para comprender el trastorno a lo largo del ciclo vital. Comoconclusin,comodiceDoyle,elTDAHpuedeconceptualizar-se como una condicin neuropsicolgicamente heterognea.

2.4. Cul es el curso natural del tDah?Barkley (1997)56 resumi la evidencia de que los sntomas de hiperactivi-dad-impulsividad aparecen ms temprano (a los 3-4 aos de edad), la in-atencin es evidente ms tarde, al tiempo de iniciar la escolaridad (a los 5-7 aos), y los problemas asociados a la inatencin ms tarde an. De hecho, el tipo predominantemente hiperactivo se diagnostica ms fcilmente en nios menores y el tipo con predominio de inatencin ms tarde, a medida que el TDAH evoluciona. Los sntomas de hiperactividad-impulsividad de-clinan ms durante la infancia de lo que lo hacen los de inatencin (Gjone et al., 1996;62 Hart et al., 1995;63 Hechtman, 1996;64 Levy et al., 1996).65 Esta disminucin de los sntomas de hiperactividad-impulsividad no es la conse-cuencia de la medicacin u otro tratamiento, sino que es posible que sea evolutiva (Hart et al. , 1995).63 La inatencin tambin podra disminuir en intensidad, y la duracin de la atencin se incrementar con la edad, pero


tiende a estar por debajo de la de las personas no afectadas, del nivel que se espera a su edad y del que se necesita para las demandas de la vida diaria (NICE, 2009).66

2.5. En el tDah: Cul es el pronstico a largo plazo? Cules son los factores que influyen en un buen o mal pronstico? En qu medida el diagnstico e intervencin precoz mejoran el pronstico del tDah?

El pronstico a largo plazo del tDah

El mejor resumen de la perspectiva evolutiva del TDAH es que no existe un nico pronstico. Hetchman (1996)64 resumi los resultados identificando tres grupos en la edad adulta: 1) aquellos cuyo funcionamiento es tan bueno como el de aquellos sin historia infantil de TDAH, 2) aquellos con psicopa-tologa importante, y 3) el grupo ms grande, aquellos que tienen algunas dificultades con la concentracin, el control de impulsos y el funcionamiento social. El riesgo de desadaptacin posterior tambin afecta a los nios que no han sido derivados a la clnica y a los no tratados en absoluto. Los estudios longitudinales de poblacin (Moffitt, 1990;67 Taylor et al., 1996)68 han mos-trado que los comportamientos hiperactivos-impulsivos son un riesgo para varios tipos de disfunciones del adolescente. Se ha informado que la falta de amigos, de trabajo y de actividades de ocio constructivas es prominente y afecta la calidad de vida. Niveles variados de hiperactividad e impulsividad tambin hacen que los nios desarrollen con mayor probabilidad una evolu-cin antisocial y tambin aumenta la probabilidad de presentar trastornos de la personalidad, o abuso de sustancias en la adolescencia tarda y en la edad adulta (NICE, 2009).66

En el estudio de Milwaukee, Barkley et al. (2002)69 encontraron que en adultos jvenes (media de edad de 20 aos) el 42% de los pacientes conti-nuaban cumpliendo criterios DSM-III-R para TDAH, basados en la entre-vista con los padres. Mannuzza et al. (1998)19 hallaron que el TDAH infantil predijo trastor-nos psiquitricos especficos en adultos, trastorno antisocial de la personali-dad y abuso de drogas. Lambert (1988)70 inform que los nios hiperactivos tenan resultados educativos significativamente inferiores y ms trastornos de conducta que sus pares de la misma edad. Lie (1992)71 inform que la


criminalidad estaba relacionada con problemas escolares y de conducta en la infancia ms que con el TDAH per se, con un rol mayor para el trastorno de conducta comrbido en el pronstico final. Los estudios de comorbilidad psiquitrica en adultos con TDAH de Biederman et al. (1993)72 hallaron depresin mayor, trastorno bipolar, tras-tornos de ansiedad y de personalidad. Tambin informaron de tasas altas de trastorno antisocial y por abuso de sustancias, as como puntuaciones ms bajas en el cociente intelectual (CI) total, vocabulario y lectura. Aunque los sntomas del TDAH persisten en la mayora de los casos, es importante recordar que muchos jvenes con TDAH tendrn una buena adaptacin en la edad adulta y estarn libres de problemas mentales. Proba-blemente, el pronstico ser mejor cuando predomina la inatencin ms que la hiperactividad-impulsividad, no se desarrolla conducta antisocial, y las relaciones con los familiares y con otros nios son adecuadas. Es necesario realizar ms estudios sobre la evolucin del TDAH en nios y adolescentes hacia la edad adulta, que deberan incluir el pronstico a largo plazo junto a los posibles beneficios (y riesgos) del diagnstico y tratamiento precoz (NICE, 2009).66

factores de buen o mal pronsticoEdad

En general, se puede afirmar que en muchos sujetos el exceso de actividad motora se reduce significativamente a medida que avanza la adolescencia, mientras que la impulsividad y la inatencin tienden a mantenerse (Hart et al., 1995).63 En trminos generales, podemos afirmar que los sntomas del TDAH persisten en la adolescencia en casi el 80% de las personas afecta-das, cumpliendo plenamente criterios de trastorno alrededor de un tercio de los pacientes (Klein y Mannuzza 1991;73 Mannuzza et al., 1998;19 Biederman et al., 1996,74 1998).75 En la edad adulta, entre el 30 y el 65% de los pacientes presentarn el trastorno o mantendrn sntomas clnicamente significativos (Weiss et al., 1985;76 Biederman et al., 1996,74 1998.)75

Gnero

Se dispone nicamente de un estudio prospectivo sobre el pronstico del TDAH en funcin del gnero. Se compar una cohorte de 17 chicas con TDAH con una cohorte de 24 chicos con TDAH y 24 chicos control (Ma-nuzza y Klein, 2000).77 Los resultados indicaron peores puntuaciones en me-didas acadmicas, conductuales y de funcionamiento social en las chicas en comparacin con los chicos. En cambio, en la edad adulta aqullas mostraban unos resultados mejores que stos, especialmente en cuanto a prevalencia de personalidad antisocial y abuso de sustancias (Manuzza y Klein, 2000).77 Es-


tos resultados hay que tomarlos con cautela, dado el tamao de la muestra estudiada.

Nivel cognitivo

Loney et al. (1982)78 hallaron que el CI era un factor predictor de trastorno de la personalidad antisocial y del abuso de alcohol. Weiss y Hechtman (1993)79 indicaron que el nivel cognitivo en la infancia, en conjuncin con otros factores, es un factor predictor del pronstico del TDAH en la edad adulta.

Subtipo de tDah

Segn varios autores, son factores de mal pronstico del TDAH que los sntomas sean graves o predominantemente hiperactivo-impulsivos (Moffitt, 1990; Lynskey y Fergusson, 1995; Babinski et al., 1999; Merrell y Tymms, 2001).67;80-82

Psicopatologa de los padres

En el estudio de Biederman (2001)83 los pacientes con TDAH con padres con trastorno de la personalidad antisocial tenan ms ansiedad, trastorno depresivo mayor, conducta antisocial y agresividad en el seguimiento. La psicopatologa de los padres, en especial los antecedentes familia-res de TDAH, se asocian a un riesgo incrementado de problemas psiqui-tricos y emocionales de los nios en la adolescencia (August et al., 1983;84 Biederman et al., 1996;74 Fergusson et al., 1996;85 Fischer et al., 1993;86 Lam-bert et al. , 1987;87 Paternite y Loney, 1980;88 Taylor et al. , 1996;68 Weiss y Hechtman, 1993).79 Las familias con antecedentes de TDAH con problemas de conducta comrbidos, conducta antisocial y dependencia y abuso de sus-tancias tambin se asocian a peor pronstico en los nios con TDAH en la adolescencia.

relacin padres-hijos

El nivel de conflicto y/u hostilidad en la interaccin paterno-filial se asocia a la conducta agresiva en la adolescencia (August et al., 1983;84 Biederman et al., 1996;74 Fergusson et al., 1996;85 Fischer et al., 1993;86 Lambert et al., 1987;87 Paternite y Loney, 1980;88 Taylor et al., 1996;68 Weiss y Hechtman, 1993).79

El clima emocional conflictivo y/u hostil en el hogar se asocia a mal pronstico del TDAH en la edad adulta (Weiss y Hechtman, 1993).79

Nivel socioeconmico

El bajo nivel acadmico y la presencia de conductas antisociales en la edad adulta se asocian a bajo nivel socioeconmico parental (Weiss y Hechtman, 1993).79


Comorbilidad

El trastorno disocial aumenta la probabilidad de trastorno por abuso de sus-tancias (August et al., 1983).84

La persistencia del TDAH se asocia a la comorbilidad con el trastorno de conducta y el trastorno de la personalidad antisocial (Biederman et al., 1996,74 1998).75 Un peor pronstico del TDAH se asocia a la comorbilidad con trastorno de conducta, trastorno bipolar, trastorno negativista desafian-te y abuso de sustancias (Biederman et al., 2001).83

Influencia del diagnstico e intervencin precoz en el pronstico del tDah

A pesar de no haber encontrado evidencia cientfica sobre en qu medida el diagnstico e intervencin precoz mejoran el pronstico el TDAH, el grupo elaborador de la gua considera que el pronstico es variable en funcin de la gravedad de los sntomas y de los problemas y/o trastornos que puedan coexistir con el TDAH. En general, un diagnstico precoz y un tratamiento adecuado influirn de forma determinantemente positiva en su evolucin.

2.6. En el tDah: Cules son los trastornos comrbidos ms frecuentes?

El trmino comorbilidad hace referencia a la presentacin en un mismo in-dividuo de dos o ms enfermedades o trastornos distintos. Un estudio reali-zado en Suecia por el grupo de Kadesjo y Gillberg (2001)89 mostr que el 87% de nios que cumplan todos los criterios de TDAH tenan, por lo me-nos, un diagnstico comrbido, y que el 67% cumplan los criterios para, por lo menos, dos trastornos comrbidos. Entre las comorbilidades ms frecuentes se encuentran el trastorno ne-gativista desafiante, y los trastornos de aprendizaje, los trastornos por tics y los trastornos de ansiedad (Jensen et al. , 1997;23 MTA, 1999;24 Barkley, 2006).15

En la Tabla 2 se muestran las comorbilidades ms frecuentes en nios y adolescentes con TDAH.


Tabla 2. Comorbilidad con TDAH

Trastorno Tasa aproximada en nios con TDAH

trastornos de aprendizaje (trastorno de la lectura, del clculo)

Entre el 8 y el 39% trastorno de la lectura, del 12 al 30% trastorno del clculo15

trastorno del desarrollo de la coordinacin motora (tDCM)/ retraso de la coordinacin motora

El 47% cumplen criterios de tCDM/el 52% tienen retraso en la coordinacin motora15

trastornos del desarrollo del habla, trastornos expresivos (pragmticos)

hasta el 35% inicio tardo del habla/entre el 10-54% dificultades expresivas, principalmente pragmticas15

trastornos generalizados de desarrollo* hasta el 26% de los nios con trastorno generalizado del desarrollo (tGD) pueden presentar tDah tipo combinado15

trastorno negativista desafiante Entre el 40 y el 60%15;24

trastorno disocial 14,3%24

trastorno de tics/sndrome detourette 10,9%24

trastorno por abuso de sustancias En la adolescencia el riesgo es 2-5 veces mayor que en controles normales, si hay comorbilidad con trastorno disocial15

trastorno del estado de nimo: depresin mayor/trastorno bipolar

3,8%/2,2%24

trastorno de ansiedad (angustia, fobia, obsesivo compulsivo, ansiedad generalizada, ansiedad de separacin)

Entre el 25 y el 35%15;24

trastorno del sueo Entre el 30 y el 60%15

* a pesar de que los criterios diagnsticos actuales no permiten el diagnstico del tDah en nios y adolescentes con trastornos generalizados del desarrollo, un nmero significativo de estos pacientes presentan tambin sintomatologa compatible con tDah que precisa evaluacin y tratamiento especfico.


3. Diagnstico


3.1. Cules son los criterios diagnsticos del TDAH en nios y adoles-centes?

3.2. Cmo se diagnostica el TDAH en nios y adolescentes? Quin debe diagnosticarlo?

3.3. Cules son las reas de valoracin que debe incluir el diagnstico del TDAH?

3.4. En el diagnstico del TDAH en nios y adolescentes: Es necesaria la evaluacin neuropsicolgica?

3.5. En el diagnstico del TDAH en nios y adolescentes: Es necesaria la evaluacin psicopedaggica?

3.6. En el diagnstico del TDAH en nios y adolescentes: Son necesa-rias las exploraciones complementarias?

3.7. En el diagnstico del TDAH en nios y adolescentes: Con qu entidades tendra que realizarse el diagnstico diferencial?

3.1. Cules son los criterios diagnsticos del TDAH en nios y adolescentes?

Resumen de la evidencia cientfica

Existen dos sistemas de clasificacin internacional:

Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR) (APA, 2001).2

Sistema de Clasificacin Internacional de los Trastornos Mentales (CIE-10) (OMS, 1992).90

Los criterios diagnsticos del DSM-IV-TR y la CIE-10 se encuentran en el Anexo 2.

Los criterios especficos que se incluyen en el DSM-IV-TR y en la CIE-10 recogen un listado similar de 18 sntomas, referidos a conductas de desatencin, hiperactividad e im-pulsividad.

34 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Los cdigos del trastorno por dficit de atencin con hipe-ractividad (314.xx), son:

F90.0 Tipo combinado (314.01). F98.8 Tipo con predominio del dficit de atencin (314.00).

F90.0 Tipo con predominio hiperactivo-impulsivo (314.01). F90.0 Trastorno por dficit de atencin con hiperactivi-dad no especificado (314.9).

Los dos sistemas de clasificacin coinciden en varios pun-tos importantes:

Inicio de los sntomas antes de los 6 aos (CIE-10) o 7 aos (DSM-IV-TR).

La gua NICE (2009)66 recomienda que pueda hacerse el diagnstico de TDAH en algunos casos en que el inicio de los sntomas se sita entre los 7 y los 12 aos:

los sntomas se han de mantener a lo largo del tiempo (persistir al menos durante 6 meses),

se han de presentar en diversas situaciones de la vida del nio,

han de causar un deterioro funcional, y los sntomas no pueden ser mejor explicados por otros trastornos.

Una caracterstica especfica de la CIE-10 no compartida por el DSM-IV-TR es la exigencia de la presencia de los tres sntomas esenciales para realizar un diagnstico de TDAH referidos a conductas de desatencin, hiperactivi-dad e impulsividad. Requiere, al menos, seis sntomas de inatencin, tres de hiperactividad y uno de impulsividad, estableciendo cuatro categoras diagnsticas:

1. Trastorno de la actividad y de la atencin.2. Trastorno hipercintico disocial; en este caso, el trastor-

no hipercintico va acompaado de trastorno de con-ducta.

Opinin de expertos

4


3. Otros trastornos hipercinticos.4. Trastornos hipercinticos sin especificacin.

Sin embargo, de acuerdo con el DSM-IV-TR, tanto las di-ficultades de atencin como la hiperactividad-impulsividad pueden producir un diagnstico positivo. As pues, la clasi-ficacin fenotpica actual, segn el DSM-IV-TR, plantea la existencia de tres subtipos diferenciados de TDAH. Dis-tingue un subtipo combinado (TDAH-C), cuando se cumplen los criterios completos para dficit de atencin y para hiperactividad-impulsividad, un subtipo con predo-minio del dficit de atencin (TDAH-DA) y un subtipo hiperactivo-impulsivo (TDAH-HI), cuando se cumplen seis o ms criterios de un tipo y menos de seis criterios del factor contrario. As mismo, distingue un subtipo sin es-pecificar.

Otra caracterstica especfica de la CIE-10 y no compartida por el DSM-IV-TR es que la presencia de ansiedad o alte-raciones del estado de nimo son criterios de exclusin diagnstica. El DSM-IV-TR permite la presencia y el diag-nstico de alteraciones de ansiedad y/o estado de nimo comrbidas.

Una RS realizada por la gua NICE (2009)66 concluye que el TDAH es contextualizado como un extremo en un con-tinuo distribuido en la poblacin; la distincin de la norma-lidad viene dada por la elevada presencia de sntomas de TDAH acompaados de deterioro significativo en el fun-cionamiento del nio, tal y como es definido por los crite-rios diagnsticos del DSM-IV-TR y de la CIE-10.

Entre las limitaciones que presentan las clasificaciones DSM-IV-TR y CIE-10 hay que sealar la no inclusin de modificaciones necesarias para diferentes grupos de edad y de gnero.

A pesar de que los criterios diagnsticos actuales no per-miten el diagnstico del TDAH en nios y adolescentes con trastornos generalizados del desarrollo, un nmero significativo de estos pacientes presentan tambin sinto-

Opinin de expertos

4

RS de estudios

cohortes y caso-control

2++

Opinin de expertos

4


matologa compatible con TDAH, que precisa evaluacin y tratamiento especfico.

Actualmente, tanto los criterios del DSM-IV-TR como los de la CIE-10 se encuentran en proceso de revisin, pues se estn elaborando el DSM-V y la CIE-11.

Recomendaciones

D 3.1.1. Para el diagnstico del TDAH en nios y adolescentes se recomienda emplear los criterios diagnsticos del DSM-IV-TR o de la CIE-10.

3.2. Cmo se diagnostica el TDAH en nios y adolescentes? Quin debe diagnosticarlo?


El diagnstico del TDAH es exclusivamente clnico, y debe estar sustentado en la presencia de los sntomas caracters-ticos del trastorno, respaldado por una clara repercusin funcional en los mbitos personal, familiar, acadmico y/o social, y tras haber excluido otros trastornos o problemas que puedan estar justificando la sintomatologa observada (AAP, 2000;91 SIGN, 2005;92 AACAP, 2007;53 NICE, 2009).66

Opinin de expertos

4

Recomendaciones

D 3.2.1. El diagnstico del TDAH en nios y adolescentes es exclu-sivamente clnico.

D 3.2.2. El diagnstico del TDAH en nios y adolescentes debe rea-lizarse por un facultativo con entrenamiento y experiencia en el diagnstico del TDAH y sus comorbilidades ms fre-cuentes.


3.3. Cules son las reas de valoracin que debe incluir el diagnstico del TDAH?


El diagnstico debe hacerse basndose en la informacin obtenida a travs de la entrevista clnica del nio o del ado-lescente, y de los padres. Debe valorarse la informacin obtenida del mbito escolar, y la exploracin fsica del nio.

Han de evaluarse tambin los antecedentes familiares (da-das las influencias genticas del trastorno) y el funciona-miento familiar.

Debe obtenerse informacin acerca del embarazo, parto y perodo perinatal, del desarrollo psicomotor, antecedentes patolgicos e historia de salud mental del nio (especial-mente tratamientos psiquitricos previos).

Aunque la mayora de los nios con TDAH no tienen una historia mdica destacable y la exploracin fsica es nor-mal, tanto la anamnesis como la exploracin fsica pueden servir para descartar procesos neurolgicos asociados u otras causas que pudieran justificar la sintomatologa (AAP, 2000;91 SIGN, 2005;92 AACAP, 2007;53 NICE, 2009).66

Opinin de expertos

4

Historia de la enfermedad actual


Debe entrevistarse a los padres respecto a los problemas actuales del nio, la naturaleza de los sntomas (frecuencia, duracin, variacin situacional de los sntomas), la edad de inicio y el grado de deterioro funcional (AAP, 2000;91 SIGN, 2005;92 AACAP, 2007).53

Opinin de expertos

4


La informacin obtenida de los padres ha demostrado ser, en general, vlida y fiable para la evaluacin y diagnstico (SIGN, 2005).92 La evaluacin de los sntomas del TDAH es igual de fiable que la informacin obtenida de los docen-tes (Biederman et al., 2006).93

MA de 2 ECA

1+

Antecedentes familiares


Se debe preguntar por antecedentes de trastornos psiqui-tricos y especficos de TDAH en la familia. Existe eviden-cia cientfica claramente establecida respecto a la contribu-cin de factores genticos en el TDAH (SIGN, 2005).92

Estudios cohortes y

caso-control2+

Antecedentes personales

Historia obsttrica y perinatal


Guas previas recomiendan solicitar informacin a los pa-dres acerca de la historia obsttrica y perinatal, debido a que se han hallado complicaciones obsttricas asociadas al TDAH, tales como retraso del crecimiento intrauterino, prematuridad y hbitos txicos durante la gestacin alco-hol y tabaco (SIGN, 2005;92 Linnet et al., 2003).45

RS estudios cohortes y

caso-control2+

Historia evolutiva


Adems de los antecedentes perinatales del paciente, el clnico debe obtener informacin acerca del desarrollo fsi-co y motor, los momentos clave del desarrollo, los antece-dentes mdicos y de salud mental (sobre todo respecto a cualquier tratamiento psiquitrico previo) (SIGN, 2005).92

Opinin de expertos

4


Exploracin fsica


En los pacientes con TDAH, la exploracin fsica tiene como objetivo la evaluacin de otras enfermedades mdi-cas que puedan ser la causa o contribuir a la sintomatolo-ga que motiva la consulta, as como potenciales contrain-dicaciones para la intervencin farmacolgica.

Los signos neurolgicos y anomalas fsicas menores no ex-cluyen ni confirman el diagnstico del TDAH (SIGN, 2005).92

Opinin de expertos

4

Exploracin psicopatolgica


El clnico debe realizar una exploracin psicopatolgica completa, evaluando el aspecto, la capacidad perceptiva, el estado de nimo, el afecto y los procesos cognitivos (AA-CAP, 2007).53

Opinin de expertos

4

Historia escolar


Dado que una gran parte de los pacientes con TDAH su-fren dificultades escolares, es importante plantear pregun-tas especficas sobre este mbito, examinando la posible presencia de trastornos de aprendizaje y revisando el ren-dimiento acadmico del paciente a lo largo del tiempo (SIGN, 2005).92

Opinin de expertos

4


Instrumentos de recogida de datos


El grupo de trabajo considera que existen instrumentos es-pecficos para la evaluacin de los sntomas del TDAH y de psicopatologa general que facilitan el cribado o deteccin, la evaluacin de la intensidad del trastorno y la respuesta al tratamiento. En ningn caso los cuestionarios deben usarse como nico mtodo para establecer el diagnstico, ni como sustituto de una adecuada entrevista clnica con los padres y con el nio o el adolescente.

Opinin de expertos

4

Recomendaciones

D 3.3.1. El diagnstico del TDAH en nios y adolescentes debe ha-cerse mediante entrevistas clnicas a los padres y al paciente, obtencin de informacin de la escuela, revisin de antece-dentes familiares y personales, y exploracin fsica y psico-patolgica del paciente.

3.4. En el diagnstico del TDAH en nios y adolescentes: Es necesaria la evaluacin neuropsicolgica?


El estudio neuropsicolgico no es imprescindible para el diagnstico del TDAH. La exploracin neuropsicolgica nos permite conocer el perfil detallado del funcionamiento cognitivo y, adems, es til realizarla cuando se sospecha la presencia de un trastorno de aprendizaje comrbido (Jakobson et al., 2007;94 AACAP, 2007).53

Estudio caso-control

2+

Los perfiles neuropsicolgicos en el TDAH no son homo-gneos y los dficit cognitivos ms frecuentes abarcan un amplio espectro de habilidades consideradas funciones ejecutivas (Nigg et al., 2005;57 Sergeant et al., 2005;59 Sonu-ga-Barke et al., 2005).58

Revisiones narrativas

3


Actualmente no existen perfiles neuropsicolgicos bien definidos que permitan distinguir diferentes subtipos de TDAH (Geurts et al., 2005).95

Estudio caso-control

2+

Recomendaciones

C 3.4.1. No es imprescindible la evaluacin neuropsicolgica para el diagnstico del TDAH en nios y adolescentes.

3.4.2. La exploracin neuropsicolgica del TDAH en nios y ado-lescentes resulta til para conocer el perfil de habilidades y dificultades en el funcionamiento cognitivo y la comorbili-dad con trastornos especficos del aprendizaje.

C 3.4.3. No es imprescindible para el diagnstico del TDAH que exista una alteracin en los resultados de los tests neuropsi-colgicos que evalan las funciones ejecutivas.

3.5. En el diagnstico del TDAH en nios y adolescentes: Es necesaria la evaluacin psicopedaggica?


El deterioro acadmico se debe, con frecuencia, al propio TDAH. En otros casos, los problemas del aprendizaje es-tn presentes y no pueden explicarse por el TDAH. En estos casos, ser necesaria la exploracin destinada a des-cartar trastornos especficos del aprendizaje (AACAP, 2007).53

Opinin de expertos

4

Una evaluacin del rendimiento acadmico es fundamen-tal en la valoracin diagnstica del nio y del adolescente con TDAH (SIGN, 2005).92

Opinin de expertos

4


Recomendaciones

C 3.5.1. La evaluacin psicopedaggica es til para valorar las difi-cultades y el estilo de aprendizaje, y establecer los objetivos de la intervencin reeducativa.

3.6. En el diagnstico del TDAH en nios y adolescentes: Son necesarias las exploraciones complementarias?


No hay un marcador biolgico especfico que permita el diagnstico del TDAH (SIGN, 2005; 92 AAP, 2000).91

Aunque se han encontrado en algunos estudios diferencias en pruebas de neuroimagen y neurofisiolgicas entre casos TDAH y controles, estas pruebas no permiten identificar casos individuales (AACAP, 2007;53 AAP, 2000).91

Estudios de casos y controles

2++

En la evaluacin diagnstica del TDAH no estn indicadas las analticas de sangre, los estudios de neuroimagen (TAC y RM cerebral, SPECT o PET) y estudios neurofisiolgi-cos (EEG, potenciales evocados) (AAP, 2000;91 SIGN, 2005;92 AACAP, 2007).53 Se utilizarn estas exploraciones slo si la exploracin fsica y la historia clnica lo justifican.

Opinin de expertos

4

Recomendaciones

B 3.6.1. Para el diagnstico del TDAH en nios y adolescentes no estn indicadas las pruebas complementarias de laboratorio, de neuroimagen o neurofisiolgicas, a menos que la valora-cin clnica lo justifique.


3.7. En el diagnstico del TDAH en nios y adolescentes: Con qu entidades tendra que realizarse el diagnstico diferencial?


Dentro de la valoracin clnica del nio con TDAH hay que tener en cuenta que no todo nio movido y despistado tiene TDAH; es necesario hacer el diagnstico diferencial con otras entidades que pueden ser confundidas con el trastorno (AAP, 2000;91 Culpepper, 2006;96 Soutullo y Diez, 2007;60 AACAP, 2007;53 NICE, 2009).66

El primer paso, sin embargo, ser descartar que la con-ducta que presenta el nio se encuentre dentro de la normalidad. Para ello, es importante valorar la canti-dad e intensidad de los sntomas, la permanencia en el tiempo y su impacto funcional en las diferentes situa-ciones.

Los sntomas de hiperactividad, impulsividad y dficit de atencin pueden aparecer en una amplia variedad de tras-tornos:

retraso mental, trastornos de aprendizaje, trastornos generalizados del desarrollo, trastorno del comportamiento, trastorno de ansiedad, trastornos del estado de nimo, abuso de sustancias.

Factores ambientales: estrs, negligencia/abuso infantil, malnutricin, inconsistencia en pautas educativas.

Trastornos mdicos: encefalopatas postraumticas o postinfecciosas, epilepsia, trastornos del sueo (apneas del sueo, sndrome de piernas inquietas, sndrome de movimientos peridi-cos de las extremidades),


3


trastornos sensoriales (dficit visuales y auditivos sig-nificativos),

efecto secundario de frmacos (broncodilatadores, antiepilpticos),

disfuncin tiroidea, intoxicacin por plomo, anemia ferropnica.

La mayora de estos trastornos pueden detectarse con una valoracin clnica completa.


3


4. Instrumentos de evaluacin


4.1. Qu instrumentos de cribado y escalas especficas del TDAH en nios y adolescentes son tiles/recomendables para el diagnstico? Cules han sido validadas en la poblacin espaola?

4.2. En el TDAH en nios y adolescentes: Qu escalas de psicopatolo-ga general o de amplio espectro son tiles/recomendables? Cu-les han sido validadas en la poblacin espaola?

4.3. En el TDAH en nios y adolescentes: Qu entrevistas son tiles/recomendables para el diagnstico? Cules han sido validadas en la poblacin espaola?

4.4. En el TDAH en nios y adolescentes: Qu pruebas neuropsicol-gicas y de inteligencia son tiles/recomendables? Cules han sido validadas en la poblacin espaola?

4.5. En el TDAH en nios y adolescentes: Qu herramientas de eva-luacin psicopedaggica son tiles/recomendables? Cules han sido validadas en la poblacin espaola?

La evaluacin del TDAH requiere obtener informacin del nio o adoles-cente, de los padres o cuidadores y de los docentes acerca de los sntomas nucleares del TDAH en varios ambientes, la duracin de la sintomatologa y el grado de repercusin de dicha situacin. La informacin acerca de los sntomas del comportamiento se puede obtener mediante varios mtodos, que incluyen: preguntas abiertas, preguntas especficas, entrevistas semies-tructuradas, cuestionarios y escalas (AAP, 2000).91

Los instrumentos de evaluacin del TDAH son un medio para obtener informacin estandarizada sobre las percepciones de los padres y docentes acerca de los problemas del nio. Los resultados deberan ser interpretados con precaucin cuando los baremos utilizados deriven de otras poblaciones diferentes a la espaola. El objetivo de este apartado de la gua es realizar una revisin sobre los instrumentos de deteccin y evaluacin disponibles en la poblacin espa-ola (las escalas especficas del TDAH, las escalas de amplio espectro y las entrevistas estructuradas y semiestructuradas). As como sobre la utilidad de las pruebas neuropsicolgicas y psicopedaggicas. Los listados que se presentan incluyen los principales instrumentos para la evaluacin del TDAH en nios y adolescentes disponibles para


nuestro medio. Existen otros tipos de cuestionarios, escalas y pruebas que no se han incluido al no haber encontrado traduccin o baremos comparati-vos para la poblacin espaola.

4.1. Qu instrumentos de cribado y escalas especficas del TDAH en nios y adolescentes son tiles/recomendables para el diagnstico? Cules han sido validadas en la poblacin espaola?

4.2. En el TDAH en nios y adolescentes: Qu escalas de psicopatologa general o de amplio espectro son tiles/recomendables? Cules han sido validadas en la poblacin espaola?

4.3. En el TDAH en nios y adolescentes: Qu entrevistas son tiles/recomendables para el diagnstico? Cules han sido validadas en la poblacin espaola?


Una revisin tcnica realizada por la Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) (Technical Review n. 3, 1999)97 ha revisado la fiabilidad y validez de los instru-mentos de cribado y evaluacin del TDAH para el diag-nstico de ste en comparacin con el mtodo de referen-cia. Del informe se extrae que los cuestionarios de amplio espectro no permiten distinguir adecuadamente a los pa-cientes psiquitricos (AAP, 2000).91

Estudios de validacin de cuestio-

narios 2+


Del mismo modo, las escalas especficas del TDAH, en concreto las de Conners, versin de 1997, permiten discri-minar a los nios con TDAH en estudios comunitarios (sensibilidad y especificidad superiores al 94%), aunque su capacidad de discriminacin disminuye en situaciones me-nos ideales (atencin primaria en comparacin con estu-dios comunitarios) (AAP, 2000).91


narios 2+

El grupo de trabajo considera que existen entrevistas es-tructuradas y semiestructuradas tiles para la recogida de informacin, tanto en la prctica clnica como en la investi-gacin. Sin embargo, el elevado tiempo de aplicacin y el entrenamiento previo necesario hacen poco factible su uso en la prctica clnica habitual.

Opinin de expertos

4

En la Tabla 3 se presentan las principales escalas especfi-cas, escalas de psicopatologa general, y entrevistas estruc-turadas y semiestructuradas utilizadas en nuestro medio para la evaluacin del TDAH en nios y adolescentes.


narios2+


Tabla

3. E

scalas esp

ecficas, escalas de psico

patolog

a gen

eral, y entrevistas

estruc

turadas y sem

iestructurad

as para la evaluacin del TDAH en nio

s y ad

olescentes

Ttu

loAutores

Ao

Descripcin

Ran

go

de ed

adPropiedad

es

psico

mtrica

sComen

tarios

Escalas esp

ecfica

s del TDAH

ADHD Rating

Sca

le-IV

DuP

aul et a

l.19

97,9

8 19

9899

Escala de

crib

ado y evalua

cin

del

TDAH

18

tem

s tip

o Likert de 4 grad

os Dos

sub

esca

las: In

aten

cin

e

Hiperac

tividad

, y una

pun

tuac

in total

Cad

a tem re

presen

ta cad

a un

o de

los sntom

as del TDAH seg

n criterios

DSM-IV

Dos

version

es: p

adres y mae

stros

6-16

ao

s (Ortiz, n

o pu

blicad

o).

5

11 ao

s (Servera,

2007

)100

5-18

ao

s (DuP

aul, 19

97,

1998

)98;99

Fiab

ilidad

por

consistenc

ia interna:

de 0,85 a 0,95

(Servera, 2

007;

100

Ortiz, n

o pu

blicad

o) Ade

cuad

a validez

conc

urrente co

n prob

lemas de

aten

cin

de esca

las

Ach

enba

ch (O

rtiz, n

o pu

blicad

o)

Ve

rsin trad

ucida y

validad

a al

castellano

(Servera y

Cardo

, 200

7)10

0 Ve

rsin trad

ucida y

validad

a al cataln

(Ortiz et a

l., no

publicad

o)

Escalas de

Con

ners

Keith

Con

ners et

al.

1989

,10

1997

,101

2008

102

Escala de

crib

ado y evalua

cin

de los

sntom

as del TDAH

Sen

sible a los ca

mbios

del

tratam

iento

3 versione

s:

19

89: d

os escalas para pa

dres,

extensa (CPRS-93, 93 tems) y

abreviad

a (CPRS-48, 48 tems); d

os

esca

las pa

ra m

aestros, exten

sa

(CTR

S-39, 39 tems) y abreviada

(CTR

S-28, 28 tems)

19

97: d

os escalas para pa

dres,

extensa (CPRS-R

: L 80 tems) y

3-17

ao

s (198

9,10

1997

)101

6-18

ao

s (200

8)10

2 8-18

ao

s (autoinforme

2008

)102

Fiab

ilidad

por

consistenc

ia interna:

0,73

a 0,94 (Con

ners

et al., 199

8)10

3 Va

lidez de criterio

: sensibilid

ad 92,3%

, espe

cificidad

94,5%

(Con

ners et a

l.,

1998

)104

CPRS-48 no

alcan

za

en la pob

lacin

espa

ola

Ve

rsin trad

ucida al

espa

ol p

or M

HS.1

02

No se dispo

ne de

baremos

para

poblac

in espa

ola

de las esca

las de

Con

ners


Ttu

loAutores

Ao

Descripcin

Ran

go

de ed

adPropiedad

es

psico

mtrica

sComen

tarios

Escalas de

Con

ners

(con

tinua

cin

)

abreviad

a (CPRS-R

: S 28 tems);

dos esca

las pa

ra m

aestros, exten

sa

(CTR

S-R

:L 59 tems) y abreviada

(CTR

S-R

:S 27 tems)

20

08: d

os escalas para pa

dres,

extensa (Con

ners 3-P(L) y abreviada

(Con

ners 3-P(S); do

s esca

las pa

ra

mae

stros, exten

sa (C

onne

rs 3-T(L) y

abreviad

a (Con

ners 3-T(S) y una

versin au

toad

ministrad

a (Con

ners

3-SR)

La

s esca

las extensas incluyen

tem

s de

psico

patologa ge

neral. La

s esca

las ab

reviad

as se co

mpo

nen

bsica

men

te de 4 sube

scalas:

Opo

sicion

ismo, In

aten

cin

, Hiperac

tividad

e n

dice

TDAH

prop

ieda

des

psicom

tricas

satisfactorias (Farr y

Narbo

na, 1

997)

101

Cue

stiona

rio

TDAH

Juan

Anton

io

Amad

or et

al.

2005

,105

2006

106

Escala de

crib

ado y evalua

cin

de los

sntom

as del TDAH

18

tem

s tip

o Likert de 4 grad

os Dos

sub

esca

las: Desaten

cin

e

Hiperac

tividad

y una

pun

tuac

in total

Cad

a tem re

presen

ta cad

a un

o de

los sntom

as del TDAH seg

n criterios

DSM-IV

Dos

version

es: p

adres y mae

stros

4-12

ao

s Fiab

ilidad

por

consistenc

ia interna:

0,94

a 0,95

profesores, 0

,85 a

0,89

pad

res

Ade

cuad

a validez

conc

urrente co

n prob

lemas de

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cin

de esca

las

Ach

enba

ch

Ve

rsin biling

e ca

stellano

-cataln

Barem

os de

poblac

in espa

ola


Ttu

loAutores

Ao

Descripcin

Ran

go

de ed

adPropiedad

es

psico

mtrica

sComen

tarios

Escalas EDAH

Ann

a Fa

rr y

Juan

Narbo

na

1997

101

Escala de

crib

ado y evalua

cin

de los

sntom

as del TDAH

20

tem

s tip

o Likert de 4 grad

os Dos

escalas: H

iperac

tividad

-Dficit d

e aten

cin

(que

se subd

ivide de

dos

sube

scalas) y Trastorno

s de

con

ducta

Una

sola versin pa

ra m

aestros

6-12

ao

s Fiab

ilidad

por

consistenc

ia interna:

0,84

a 0,93

Ade

cuad

a validez

conc

urrente co

n los

criterio

s DSM-III

Barem

os de

poblac

in espa

ola

Dispo

ne de pu

ntos

de

corte

Escalas

Mag

allane

sGarca-Prez

y Mag

az-

Lago

2000

107

Escala de

crib

ado de

l TDAH

17

tem

s 3 sube

scalas: H

ipercine

sia-

Hiperac

tividad

, Dficit a

tenc

iona

l, Dficit d

e reflexivida

d Dos

version

es: p

adres y mae

stros

6-16

ao

s (pad

res)

6-12

ao

s (m

aestros)

Fiab

ilidad

por

consistenc

ia interna:

0,60

a 0,71

Barem

os de

poblac

in espa

ola

La

s pu

ntua

cion

es

indica

n la

prob

abilid

ad de

tene

r o no

TDAH

SNAP-IV

Swan

son,

Nolan

y

Pelha

m

2003

108

Escala de

crib

ado y evalua

cin

de los

sntom

as del TDAH

Sen

sible a los ca

mbios

del

tratam

iento

18

tem

s tip

o Likert de 4 grad

os 2 sube

scalas: Ina

tenc

in e

Hiperac

tividad

/Impu

lsividad

, y una

pu

ntua

cin

total

Dos

version

es: p

adres y mae

stros

5-11

ao

s Fiab

ilidad

por

consistenc

ia interna:

no pub

licad

a Fiab

ilidad

test-retest:

0,77

a 0,80

No se dispo

ne de

baremos

para

poblac

in espa

ola


Ttu

loAutores

Ao

Descripcin

Ran

go

de ed

adPropiedad

es

psico

mtrica

sComen

tarios

Escalas de psico

patologa gen

eral

Escalas de

Ach

enba

chAch

enba

c et

al.

1991

,109

2001

110

Escala de

psico

patologa ge

neral

11

2 tems tip

o Likert de 3 grad

os 8 sube

scalas: Ina

tenc

in, Ansieda

d-Dep

resin

, Retraimiento-Dep

resin

, Que

jas so

mticas, P

roblem

as

sociales, P

roblem

as pen

samiento,

Con

ducta rompe

r reglas, C

ondu

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agresiva. S

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n en

dos

factores

de 2 orde

n: interio

rizad

o y

exterio

rizad

o Tres version

es: p

ara pa

dres (C

BCL),

mae

stros (TRF) y autoinforme (YSRF)

1,5-5 a

os

(CBCL, TRF)

6-18

ao

s (CBCL, TRF)

11

-18 a

os

(YSRF)

Fiab

ilidad

por

consistenc

ia interna:

0,84

a 0,94

Trad

uccin

esp

aola

por la UAB (U

nida

d de

epide

miologa y

diag

nstico en

ps

icop

atolog

a del

desarrollo)11

0 No se dispo

ne de

baremos

para

poblac

in espa

ola

Sistema de

evalua

cin

de la

cond

ucta de

nio

s y

adolesce

ntes

BASC

Reyno

lds y

Kam

phau

s19

9211

1 Con

junto de

instrumen

tos qu

e pe

rmite evaluar los aspe

ctos

ad

aptativos

y desad

aptativos

de la

cond

ucta de nio

s y ad

olesce

ntes

De1

06 a 185

tem

s (seg

n versin

) tip

o Likert de 2 o de

4 grado

s Escalas: E

xteriorizar problem

as

(agresividad

, hiperac

tividad

, prob

lemas de co

nduc

ta), Interio

rizar

prob

lemas (a

nsieda

d, dep

resin

, so

matizac

in), P

roblem

as escolares

(problem

as de aten

cin

, problem

as

de apren

dizaje), Otros

problem

as

(atip

icidad

, retraimiento), H

abilid

ades

Pad

res y

mae

stros:

3-6 a

os 6-12

ao

s 12

-18 a

os

Fiab

ilidad

por

consistenc

ia interna:

0,70

a 0,90

Fiab

ilidad

test-retest

a los 3 meses: 0

,78,

0,82

y 0, 8

4 Acu

erdo

interevaluad

ores:

profesores de 0,83

y pa

dres de 0,63

y

0, 71

Ade

cuad

a validez

conc

urrente co

n esca

las de

Ada

ptac

in y

validac

in espa

ola

por Equ

ipo de

investigac

in de

la

Universidad

Com

pluten

se de

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zlez Marqu

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Sara Fe

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dez

Guine

a, Elena

Prez

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ndez) y

depa

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ento de

I+D de TE

A

Edicion

es (P

ablo


Ttu

loAutores

Ao

Descripcin

Ran

go

de ed

adPropiedad

es

psico

mtrica

sComen

tarios

Sistema de

evalua

cin

de la

cond

ucta de

nio

s y

adolesce

ntes

BASC

(con

tinua

cin

)

adap

tativas (a

daptab

ilidad

, liderazgo

, ha

bilidad

es soc

iales), o

tras hab

ilidad

es

adap

tativas (h

abilid

ades para el

estudio), nd

ice de

sntomas

compo

rtam

entales

Cinco

com

pone

ntes: u

n au

toinform

e (S), do

s cu

estio

nario

s de

valorac

in,

uno pa

ra pad

res (P) y otro pa

ra

tutores (T), un

a Historia estructurad

a de

l desarrollo y un Sistema de

ob

servac

in de

l estud

iante

Ach

enba

ch y

Con

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daptac

in

y validac

in

espa

ola)11

2

San

tamara

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dez)

112

Cue

stiona

rio

de Cap

acidad

es

y Dificu

ltade

s SDQ

Rob

ert

Goo

dman

1997

113

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stiona

rio de cribad

o de

ps

icop

atolog

a gen

eral

25

tem

s tip

o Likert de 3 grad

os 5 esca

las: sntomas emoc

iona

les,

prob

lemas de co

nduc

ta,

hipe

ractividad

/inaten

cin

, problem

as

de re

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con

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les y

cond

ucta proso

cial

Ve

rsione

s: pad

res, profeso

res y

adolesce

ntes

Pad

res y

profesores:

3 a 16

ao

sAutoinforme:

11

a 16 a

os

rea ba

jo la curva

ROC para discrim

inar

pacien

tes

psiquitricos

: 0,87

(IC 95%

: 0,83-0,91

) pa

ra pad

res y 0,85

(IC

95%

: 0,78-0,93

) pa

ra profeso

res

(Goo

dman

, 199

7)11

3 Utilidad

en la

discrim

inac

in de

pa

cien

tes

psiquitricos

(Garca-Cortizar et

al., 20

00)11

4

Ve

rsione

s trad

ucidas

al castellano

, ca

taln, gallego

y

vasco (www.

sdqinfo.co

m)

Va

lidac

in preliminar

en gallego

(Garca-

Cortizar et a

l.,

2000

)114

No se dispo

ne de

baremos

para

poblac

in espa

ola


Ttu

loAutores

Ao

Descripcin

Ran

go

de ed

adPropiedad

es

psico

mtrica

sComen

tarios

Entrevistas estructurad

as y sem

iestructurad

as

Diagn

ostic

Interview fo

r Children an

d Ado

lescen

ts

DICA-IV

Herjanic y

Reich

1982

,115

Ve

rsin ms re

cien

te

semiestructurad

a Evala un

amplio grupo

de trastornos

ps

icop

atolg

icos

en po

blac

in infantil

y ad

olesce

nte seg

n criterio

s DSM-III

y DSM-IV

Ve

rsione

s: nios

, ado

lescen

tes y

padres

6-17

ao

s (pad

res)

6-12

ao

s (nios

) 13

-17 a

os

(ado

lescen

tes)

Fiab

ilidad

entre

entrevistado

res (K

entre 0,65

y 1,00) (d

e la Osa et a

l., 199

6) 11

6

Fiab

ilidad

tes

t-retest: 0,78

a 0,86

en pad

res; 0,24 a

0,43

en au

toinform

e

Ve

rsin trad

ucida y

validad

a al

castellano

(Ezp

eleta

et al., 199

7) 11

7 Req

uiere

entren

amiento

previo

Sch

edule for

Affective

Disorde

rs and

Sch

izop

hren

ia in

Sch

ool-A

ge

Children

K-SADS

Cha

mbe

rs et

al.

1985

118

Entrevista diag

nstica

semiestructurad

a Evala ep

isod

ios pa

sado

s y ac

tuales

de psico

patologa en

nios

y

adolesce

ntes, s

egn

criterios DSM-IV

y DSM-III-R

Va

rias secc

ione

s: soc

iode

mog

rfica,

preg

untas cribaje pa

ra 46 ca

tego

ras

diag

nsticas, s

uplemen

tos

diag

nsticos

y fu

nciona

miento

6-17

ao

s Fiab

ilidad

entre

entrevistado

res (K

entre 0,76

y 1,00)

(Ulloa et al., 200

6)11

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