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11. Bioética en Patología

v Bioética en la Actividad Asistencial

v Bioética y Autopsia Clínica

v Bioética en Investigación

v Normas Relativas a la Investigación con Animales

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El término bioética fue introducido en los Estados Unidos por Potter en 1970, para designaruna disciplina encargada de abordar los conflictos de valores que se presentan en las ciencias dela vida y, por tanto, también los problemas que surgen en cualquier tipo de relación clínica y,dentro de este marco, es donde se lleva a cabo la actuación del anatomopatólogo. Arangurendefine la Ética como aquella parte de la Filosofía que trata de los actos morales. Los actosmorales deben considerarse como "aquellos actos de los hombres evaluados por las reglas delas costumbres". De hecho Ética procede etimológicamente de ethos que significa carácter o“modo de ser adquírido”.

Los actos médicos deben reunir dos condiciones: la corrección técnica y la bondadética (A. Bullón, 1999). Respecto a esta última, el médico se ha regido secularmente por los dosgrandes principios de la tradición hipocrática: el principio de beneficencia (procurar elmayor bien del paciente), es decir, «Haz a los demás lo mismo que quieres que hagan contigo»,y el principio de no-maleficencia (sobre todo, no causar daño), que se podría definir como:«No hagas a los demás lo que no quieres que hagan contigo». Este principio es de obligadocumplimiento moral, ya que lo que no es técnicamente correcto no puede ser éticamente bueno.Este “ante todo no perjudicar” dio lugar a la sentencia «Primum non nocere» que ha estado en labase de la ética médica secular. La aplicación de estos principios con rigor puede llevar a unarelación de tipo vertical en la que el médico manda y el enfermo obedece, lo que se ha venidodenominando paternalismo médico, porque sólo tiene en cuenta el punto de vista el médico.

En contraposición con este principio aparece después, el principio de autonomía, envirtud del cual se le reconoce al enfermo la capacidad para tomar sus propias decisiones y paraactuar con conocimiento de causa y sin coacción. La autonomia es la capacidad deautogobierno de las personas. Para poder ejercerla, el individuo tiene que ser capaz ycompetente, estando determinada la competencia por el Derecho que establece el límite demayoría de edad, etc. Para establecer la capacidad, en ocasiones, hay que recurrir a laPsiquiatría. El Principio de autonomía convierte la relación médico-enfermo en unarelación horizontal, o como dice Karl Jaspers entre personas razonables. Sería en realidad unanegociación entre sujetos adultos. En estrecha relación con el punto anterior está el denominadoconsentimiento informado. Se trata de que el enfermo participe activamente en la toma dedecisiones clínicas y de que tome su propia decisión, en base a una información adecuada queno viene impuesta por manipulación ni por coacción. Cada persona, además, debe asumir laresponsabilidad de sus propias decisiones. En este sentido podemos decir que la ética de laautonomía es la ética de la responsabilidad. Este tipo de relación está presidido por elprincipio de particularidad, el cual dice que cada hombre es distinto, cada persona esdiferente y debe ser respetado en sus valores, en sus creencias, en sus principios y en suparticular proyecto de vida.

Existe finalmente un principio de justicia que se aplica cuando aparecen conflictos devalores entre la relación clínica y terceras partes: el Hospital, los Tribunales o la Sociedad. Eneste sentido, si la sociedad o el estado cubre determinadas prestaciones sanitarias, todos loshombres deben poder beneficiarse por igual de ellas; es el principio de universalidad.

BIOÉTICA EN LA ACTIVIDAD ASISTENCIAL

La relacion clínica es fiduciaria, basada en la mutua confianza, por lo que una de suscaracterísticas más importantes es la confidencialidad (Gracia, 1992). Esta información clínicadebe estar protegida y no se puede utilizar sin la autorización del enfermo. Sin embargo, elsecreto profesional, que se encuentra ya regulado en el Juramento Hipocrático, no es un secretoabsoluto y puede ser desvelado en determinadas circunstancias: por problemas de salud pública(enfermedades de declaración obligatoria), o de daños a terceros y a requerimiento de laautoridad judicial.

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Por otro lado el enfermo tiene derecho a una información veraz sobre supadecimiento. La “mentira piadosa” es una actitud paternalista. Decir la verdad al enfermodebe ser la norma y ocultarle información la excepción. Los familiares y una figura no biendefinida de “allegados”, según la Ley General de Sanidad, tienen también derecho a recibir lainformación. Pero todos ellos, se rigen, como el médico, por el Principio de Beneficencia, esdecir, procurando el mayor bien del paciente, pero nunca tomando decisiones por él, salvo encircunstancias especiales. Si el paciente no quiere que su familia sea informada del proceso, envirtud de su autonomía, tiene derecho a ello.

Respecto de la propiedad de la historia clínica, el paciente no es el exclusivo dueño deella; hay aquí una propiedad compartida; por un lado, el médico tiene propiedad intelectual en lahistoria del paciente, con datos que serían exclusivamente suyos; por otro lado la institucióntiene derecho de depósito sobre ese historial. En la misma línea, los archivos histopatológicos,que son fuente de datos que pertenecen exclusivamente al paciente, son también, en parte,propiedad del patólogo que los ha elaborado y de la Institución en la que están en depósito. Aligual que ocurre con las historias clínicas, se puede tener acceso a las piezas de biopsia con elfin de realizar estudios científicos, estadísticos o de inspección, siempre guardando elanonimato de los pacientes.

En la Declaración de Helsinki (Código de ética...,1990), que regula la experimentacióncon sujetos humanos, Ia Asamblea Médica Mundial deja bien claro que el bien común no debeprevalecer sobre los derechos individuales de las personas objeto de la investigación.Siguiendo a Kant (Kant, 1990), podemos asegurar que “el hombre es un fin en sí mismo y nopuede ser utilizado sólo como un medio”. Y se podría añadir a la sentencia kantiana, ni comomedio para la docencia ni para la investigación. Hay aquí una tensión moral importante entre elutilitarismo que propugna conseguir “el mayor bien del mayor número” y las doctrinasneokantianas que no admitirían la maleficencia en ningún caso, aunque la víctima fuera una solapersona sacrificada en aras del bien común. En cuestiones de investigación se ha dicho demanera aforística que se debe ser utilitarista con los animales y kantiano con las personas.

En el momento actual, el desarrollo espectacular que han adquirido los estudiosgenéticos, ha abierto, desde el punto de vista bioético, un nuevo frente, ciertamente resbaladizo,en el que existen muchos vacíos jurídico-morales e indefiniciones, que la sociedad tiene el deberde afrontar. Otro aspecto que debemos tener presente, y que de alguna forma se relaciona con elpunto anterior, es la utilización de material humano, incluido en parafina, para distintos estudios(clínicos, de investigación genética, etc.) (ADASP, 1996). Además, existen los temas éticos dela custodia de estas muestras.

BIOÉTICA Y AUTOPSIA CLÍNICA

La muerte es el desenlace de muchos procesos clínicos. Y, tras la muerte, la realización de laautopsia hoy, más que la norma, parece constituir la excepción (A. Bullón, 1999).

El proceso de la muerte en la sociedad occidental actual tiene lugar, generalmente, en elhospital y no en el domicilio familiar como ocurría antaño. Este aumento de la muertehospitalaria pudiera parecer que hubiera dado lugar a un mayor número de autopsias, pero noocurre así; Ariés lo intenta explicar en su estudio sobre el rechazo de la muerte. La sociedadcontemporánea rechaza la muerte, no asume que tenga lugar en su seno y, en consecuencia, almoribundo se le traslada al hospital. Este rechazo a la muerte tiene otras manifestaciones comoson la reducción del duelo y el aumento de las prácticas de tanato-estética que pretenden dar alcadáver la apariencia de una persona que aún está viva; la muerte es considerada antiestética.Además, la negativa de los familiares a autorizar la autopsia constituiría, en esta línea, elreconomiento de que la muerte se ha producido.

Por otro lado, el médico considera la muerte como el gran fracaso de su profesión y,en ocasiones, quiere combatirla más allá de sus posibilidades con lo que puede incurrir en el

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llamado “encarnizamiento terapéutico”. En consecuencia, cuando al final ocurre la muerte éltambién pretende negarla y ni siquiera se plantea la práctica de la necropsia ni la informaciónque de ella pudiera obtenerse.

Otro aspecto que debemos tener en cuenta respecto de la autopsia, se refiere más que ala ética, a la estética del procedimiento: respeto por el cadáver, que la autopsia no se conviertaen un espectáculo indecoroso y devolver unos restos dignos a la familia, deben ser la actituddel patólogo que la realiza, presidida por la corrección técnica y la veracidad del informe comoobligaciones morales fundamentales.

BIOÉTICA EN INVESTIGACIÓN

Los principios fundamentales de la Bioética aparecen recogidos en los siguiente puntos(Declaraciones de Heisinki, Tokio y Venecia):

v Los trabajos de investigación bíomédica con sujetos humanos deberán ajustarse a losprincipios científicos generalmente reconocidos y basarse en pruebas de laboratorio yensayos en animales practicados adecuadamente, así como en un conocimientoprofundo de la literatura científica.

v El plan y la marcha de todo método de experimentación en sujetos humanos deberáformularse claramente en un protocolo experimental que se transmitirá a un comitéindependiente, constituido al efecto, para que lo examine, comente y enjuicie.

v Todo trabajo de investigación biomédica con sujetos humanos ha de estar sólo a cargode personas que posean la debida preparación científica y bajo la vigilancia de unprofesional de la medicina con la necesaria competencia clínica. La responsabilidaddebe recaer siempre en una persona capacitada médicamente y jamás en el propio sujetode la investigación, ni siquiera aunque éste haya dado su consentimiento.

v Sólo será lícito llevar a cabo trabajos de investigación biomédica con sujetos humanossi el objetivo propuesto justifica el inherente riesgo al que se expone al paciente.

v Antes de emprender un trabajo de investigación biomédico con sujetos humanos, habráque sopesar con el mayor esmero, los riesgos previsibles y las ventajas que cabe esperarpara el individuo objeto de la experiencia o para otras personas. En todo caso, el interésdel sujeto debe prevalecer por encima de los intereses de la ciencia y de la sociedad.

v En cada individuo utilizado en la investigación debe respetarse siempre el derecho asalvaguardar su integridad personal. Habrán de adoptarse todas las precaucionesnecesarias para respetar la intimidad del sujeto y para reducir al mínimo lasrepercusiones del estudio sobre su integridad física y mental y sobre su personalidad.

v Los médicos deberán abstenerse de participar en proyectos de investigación querequieran la participación de sujetos humanos a menos que tengan el convencimiento deque los riesgos inherentes se consideren previsibles. En todo caso, deberán interrumpirla investigación si se comprueba que los riesgos superan a las posibles ventajas.

v En la publicación de sus investigaciones, el médico deberá respetar siempre la exactitudde los resultados.

v En todo trabajo de investigación sobre seres humanos, se informará debidamente alposible sujeto, de los objetivos, los métodos, las ventajas previstas y los posibles riesgosinherentes al estudio, así como de las incomodidades que éste pueda acarrear. Habrá deinformarse al sujeto de que, si lo desea, puede abstenerse de participar en el estudio y deque es libre de retirar su consentimiento de participación en cualquier momento. Elmédico deberá obtener, a ser posible por escrito, el consentimiento del sujeto,libremente otorgado.

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v En la obtención del consentimiento consciente para el proyecto de investigación, elmédico habrá de obrar con particular precaución si el sujeto se encuentra en unarelación de dependencia respecto de lo que puede consentir por coacción.

v En caso de incapacidad legal del paciente, se solicitará la autorización de su tutor orepresentante legal, de conformidad con la legislación nacional. Siempre que el menorsea capaz de dar su consentimiento, habrá de obtenerse éste, además de la autorizaciónde su tutor legal.

v En el protocolo de la investigación figurará siempre una declaración sobre lasconsideraciones éticas inherentes al caso y se indicará que se han tenido en cuenta losprincipios anunciados en la presente declaración.

Además de todo lo expuesto, en el desarrollo de proyectos de investigación conhumanos deben tenerse en consideración estos aspectos:

v En el curso del tratamiento de un enfermo, el médico debe estar en libertad de recurrir auna nueva medida diagnóstica o terapéutica si, a su juicio, ésta ofrece fundadasesperanzas de salvar la vida, de restablecer la salud o de aliviar el dolor del paciente.

v Habrán de sopesarse los beneficios potenciales, los riesgos y las molestias que puedereportar todo nuevo método, en comparación con las ventajas de los mejores métodosdiagnósticos y terapéuticos actualmente en uso.

v En cualquier estudio médico deberá aplicarse a todos los pacientes, incluidos los delgrupo o grupos de control si los hubiera, el método diagnóstico o terapéutico de mayoreficacia comprobada.

v La negativa del paciente a participar en un estudio jamás deberá afectar la relaciónmédico-enfermo.

Si el médico estimara indispensable no obtener el consentimiento informado del sujeto,deberá exponer las razones concretas de ello en el protocolo experimental que examina elcomité independiente.

La facultad de combinar la investigación médica y la asistencia del enfermo, con el finde adquirir nuevos conocimientos médicos, debe reservarse exclusivamente a aquellos casos enque la investigación médica se justifique por su posible valor terapéutico o diagnóstico para elpaciente.

NORMAS RELATIVAS A LA INVESTIGACIÓN CON ANIMALES

Las actitudes que regulan la experimentación animal son claramente utilitaristas. La UniónEuropea ha publicado recientemente un manual con las últimas directrices relativas alalojamiento y a los cuidados de los animales. Estas líneas no son normas de obligadocumplimiento, pero sí recomendaciones que deberían seguirse escrupulosamente.

v Garantizar un nivel mínimo en las instalaciones: ventilación, temperatura, humedad,iluminación, ruidos y alarmas.

v Garantizar un nivel mínimo de cuidados: captura, salud, enjaulado, alimentación,limpieza.

v Garantizar un sacrificio humanitario de los animales.

No obstante, la polémica sobre el problema ético que plantea la investigación animal yel valor real de la misma ha generado un debate entre defensores y detractores de laexperimentación animal.

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