TÉCNICAS DE SUTURA

CONSIDERACIONES GENERALES USAR SIEMPRE EL MATERIAL ADECUADO: EL TIPO Y EL GROSOR.

o Elección del Tipo de material de sutura. Según el tiempo que se desee mantener unidos los bordes de la

herida. Cicatrización rápida: hilo reabsorvible de corta duraciónCicatrización lenta: hilo no reabsorvible

Según el grado de fijación o movilidad deseados. Según el riesgo de infección de una herida. Si es alto nunca

pondremos un multifilamento. Según la reacción producida por la sutura en los tejidos. Ej. No

queremos inflamación en la córnea.o Elección del Grosor.

Calibre mínimo del hilo para una tensión adecuada. Tener en cuenta que como más diámetro más reacción.

Calibre mínimo para fijar los bordes de la herida sin desgarrar los tejidos.

Tamaño del animal. Tensión de la zona. Si hay más tensión se usa más diámetro. USP/EP

NUDOO Es la parte más débil de la sutura.O ¡¡ Diferente en función del material!!O Partes del nudo:

VUELTAS: número de veces que los extremos de los hilos se entrelazan entre sí.

LAZADA: Formada por una o más vueltas. Cada vez que apretamos el nudo tirando de los extremos del hilo.

NUDO: Formado por un mínimo de dos lazadas superpuestas y apretadas. Pueden entrelazarse en paralelo o en cruz.

O Descripción del nudo: Nº de vueltas: con un número arábico. Habrá tantos números arábicos como lazadas tenga el nudo. Entre números, si las lazadas se unen entre sí:

En paralelo: “=” Cruzadas: “x”

Nudo paralelo: 1=1 (uno paralelo uno). De dos lazadas, una vuelta cada una, en paralelo.

Nudo cruzado: 1x1 es corredero, hay que hacer otro nudo para cerrarlo.

Nudo cirujano: 2=1

o Según el material necesitaremos un nudo mínimo: Catgut: 1=1 ó 2x2 Dexon: 1=1=1 Acero inoxidable: 1=1 Seda y poliéster trenzado: 1=1=1 Poliéster recubierto: 2x2 Sintéticos monofilamento: 2x2 ó 1=2

o Técnicas de anudado: Nudos con las manos: Muy indicados para hacer ligaduras,

sobretodo en cavidad. Con una o dos manos.

Nudos con

el porta-agujas.

NORMAS

1. Manejo cuidadoso2. Instrumental adecuado3. Manejo adecuado del instrumental4. No estrangular5. No ligaduras en masa6. No espacios muertos7. Buen afrontamiento de los bordes de la herida

CLASIFICACIÓN CONTINUAS: rápida, menos segura porque solo hay 2 puntos. Más

problemas circulatorios. Preferible no utilizar en piel ni en zonas con mucha tensión.

DISCONTINUAS (En puntos): más lenta (nudo y cortar), pero más segura porque si se abre un nudo solo se suelta un punto. Permite diferentes técnicas de sutura en la misma herida. Menos problemas circulatorios.

Según como se colocan los labios de la herida: APROXIMACIÓN: cicatriz pequeña. EVERSIÓN: los labios de la herida salen hacia fuera. Son suturas más

resistentes y favorecen la cicatrización, pero la cicatriz es más evidente. DISTENSIÓN: para eliminar tensión. INVERSIÓN: aumenta el contacto de la zona. Favorecen la estanqueidad.

Los puntos siempre deben quedar a un lado de la cicatriz sino producen granulomas e irritaciones.El número de puntos dependen de los cerca que esté del borde (más cerca, más puntos) y del grosor de la piel.

1. DISCONTÍNUAS. APROXIMACIÓN Y EVERSIÓN

Puntos simplesAproximación. Puntos sueltos. No aguanta mucha tensión. Piel, subcutáneo y aponeurosis.

Puntos recurrentes horizontalesEversión. Puntos sueltos. Aguanta alta tensión. Produce cierta isquemia que depende de lo separados que estén los puntos. Piel, subcutáneo y fascia lata.

Puntos recurrentes verticales (en ú vertical)Eversión. Puntos sueltos. Aguanta alta tensión. Isquemia baja, técnica más lenta. Lejos-lejos-cerca-cerca. Piel, subcutáneo y aponeurosis (fascia lata).

Puntos recurrentes según DonatiEversión. Puntos sueltos. Aguanta poca tensión. Isquemia baja. Poca cicatriz.Piel.

Punto GambeeAproximación. Puntos sueltos. Modificación del punto simple que permite tener más resistencia a la tensión. Funciona bien para piel muy gruesa. Piel, intestino.

Puntos en ochoAproximación. Puntos sueltos. Permite suturar dos planos de diferentes tejidos a la vez para ir más rápido. (Piel + subcutáneo). Piel.

Puntos en cruz (en x)Aproximación. Puntos sueltos. Soporta muy bien tensiones locales. Sutura rápida. Alternativa a la recurrente horizontal en sitios donde no llega el tejido. Piel, músculo y aponeurosis.

2. CONTÍNUAS APROXIMACIÓN Y EVERSIÓN

Continua simpleAproximación. Soporta mal tensiones locales. Se pasa el primer punto, se anuda y se sigue. Piel, subcutaneo y aponeurosis.

Sutura de reverdinAproximación. Soporta poca tensión. Permite ir fijando la sutura. En el caso que se suelte un punto limita que se abra todo. Subcutáneo y diafragma.

Sutura de colchoneroEversión. Soporta bien tensiones locales. Isquemia local. Es una recurrente horizontal continua. Piel, subcutaneo y aponeurosis.

Sutura intradérmicaAproximación. Resiste bien la tensión local. Cicatriz muy estética. Los puntos no se van a sacar (gatos), por tanto se usa material reabsorvible. Piel.

3. DISTENSIÓN Sutura con puntos anchos

Se intercalan en cualquier herida para desviar la tensión. Piel.

Sutura ancha recurrente con tubos de goma.Piel.

4. APROXIMACIÓN Y EVERSIÓN Sutura con grapas

No aguanta tensiones locales. Piel, visceras (grapas especiales).

5. INVERSIÓNPara cirugía de órganos huecos. Son los mismos puntos de eversión pero invertidos.

Sutura de Lembert

Recurrente horizontal invertida. Llega solo hasta la submucosa, no atraviesa la mucosa. Estómago, útero y vejiga orina.

Sutura de HalstedEl grado de reinversión es menor que en la anterior. En perros pequeños con poco tejido. Estómago, útero y vejiga orina.

Sutura de Lembert continuaEstómago, útero y vejiga orina.

Sutura de cushingColchonero invertida. Reinversión menor. Estómago, útero y vejiga orina.

Sutura de ConnellIgual que la anterior pero atraviesa todo el espesor del órgano, incluido mucosa. Estómago, enterectomia.

Sutura de SchmiedenGrado de reinversión bajo. También atraviesa todas las capas del tejido. No es muy estanca. Hay zonas donde va a haber rozamiento porque sale el hilo. Muñón vaginal, estómago y útero.

COMPLICACIONES de la cicatrización debida a la sutura

Dehiscencia: si se elige mal el grosor, nudo, material... Infección Granuloma por sutura Granuloma migratorio Adherencias

HERIDAS

1. FASES DE CICATRIZACIÓN2. FACTORES MODIFICADORES3. TIPOS HERIDAS

1. FASES CICATRIZACIÓN

Es una secuencia en que las distintas fases pueden solaparse.- Inflamatoria- Desbridamiento- Reparación- Maduración

Fase inflamatoriaHemorragia e inhibición acuosa. Al inicio hay una vasoconstricción de los vasos durante pocos minutos. Posteriormente, vasodilatación selectiva que deja pasar unas células determinadas y sustancias que crearan el coágulo y la costra. El fibrinógeno se transformará en fibrina.

Desbridamiento

Es la limpieza de la herida: de detritus, microorganismos del exterior, tejidos rotos…La llevan a cabo los PMNN y los macrófagos mediante la fagocitación.En el exterior de la herida, habrá una fase de supuración fisiológica (exudación de pus y otros) de color blanco. Si la supuración es excesiva ya seria patológica.

Reparación GranulaciónFormación del tejido de granulación. En la primera fase se habrá depositado la fibrina. Ahora los fibroblastos se posan sobre ella, sintetizando colágeno para reparar la herida. Por otro lado hay una neovascularización.Externamente se puede apreciar un tejido granuloso y rojizo (ya no se ve la sustancia blanca), que forma bultitos. Si se hacen curas se lesiona y sangra porque es un tejido muy poco resistente. Epitelización El tejido granuloso se endurece y se vuelve menos rojizo. Migración de las células epiteliales de las zonas sanas de los extremos de la herida. No sangra tanto en las curas. ContracciónLos mioblastos migran de las zonas sanas a la herida y al ser contráctiles tiran de los extremos de la herida para cerrarla.

Estas fases pueden durar de 3 días a 3 meses según muchos condicionantes. Maduración

Cómo evoluciona la cicatriz cuando la contracción ya ha acabado.Suelen ser cicatrices dolorosas. Pierden células y volumen. Se vuelven blancas por falta de vascularización.

2. FACTORES MODIFICADORES

Las fases de cicatrización dependen de determinados factores:- Huésped (individuo)Estado general del paciente. Ej. Si tiene Cushing o está inmunodeprimido o desnutrido la herida puede tener una evolución más lenta. - Tipo de heridaEj. Es diferente una herida de cirugía de un mordisco. El mordisco tendrá desgarro, infección y más déficit cutáneo.- Factores externosMedicaciones como la cortisona provocan una mala cicatrización. Los tratamientos oncológicos con radioterapia ídem. En cambio, los anabolizantes favorecen la cicatrización.

3. TIPOS DE HERIDAS

Clasificación muy clínica.- No contaminadas: herida quirúrgica.- Poco contaminadas: heridas leves, de poca extensión y poco profundas.- Muy contaminadas: heridas graves, con mucha lesión de tejidos y detritus.

Tratamiento de cada una:- Las no contaminadas y poco contaminadas se procederá a un cierre primario. Como la contaminación es leve se reabsorberá.- En las muy contaminadas es mejor un cierre secundario. Si hiciéramos un cierre primario la contaminación se quedaría dentro y hay que expulsarla.Si se dan puntos: sutura de aproximación sin cerrar del todo, si no suturásemos la herida se abriría más con el tiempo. Entre espacios de punto y punto se ponen drenajes o bien si la herida ya está suturada se hacen agujeros para los drenajes.

También pueden ponerse apósitos epitalizantes (gasa impregnadas de antibiótico, cicatrizante…) que se sujetan con un vendaje.Primero se forma un abceso, luego expulsión del contenido y después queda la fístula.

Ejemplos:1. Herida no contaminada

Fractura de cúbito y radio no abierta. Primero se desinfecta y se venda hasta el momento de la operación.Anestesia y se quita el vendaje. Afeitado de la zona.Limpieza de la piel con antisépticos: derivados del yodo o clorhexidina. En el caso del yodo: 2-3 enjabonadas del yodo con jabón (betadine naranja); Se “pinta” el perro con yodo sin jabón (amarillo) en el quirófano.Cirugía y cierre primario.

2. Herida poco contaminadaNecrosis isquémica de la pata de un gato: amputación y cierre primario porque se elimina toda la zona contaminada.

3. Herida muy contaminadaLimación de los tejidos en atropellos. Si ya ha empezado las fases de cicatrización no se puede hacer un cierre primario. Solo se podría si se retirarán todos los tejidos nuevos de granulación, etc.Se pueden poner apósitos o pomada. La pomada (Blastoestimulina) es más económica, pero se va contaminando. Además hay que retirarla completamente para hacer las curas. También existe en forma de polvos.No olvidar los drenajes.

FLUIDOTERAPIA

Libro: Di Bartola.

Ejemplo: Perro de 10 Kg

TBW= 0.6 * 10 = 6 Kg= 6 l de agua

0.6 quiere decir que el 60 % es agua.Si hay 6 litros de TBW, 4 litros son ICF i 2 litros ECF. Dentro de ECF 1,5 l son fluido intersticial y 0.5 l plasma.

TOTAL BODY WATER (TBW)50-70% del peso

ICF(Fluido intracelular)

2/340% body weight

Plasma¼

5% Body weight

ECF(Fluido extracelular)

1/320% body weight

Fluido intersticial¾

15% Body weight

DISTRIBUCIÓN DE LOS FLUIDOS CORPORALES

Se distribuyen extracelular e intracelularmente, describiéndose una serie de compartimentos.El volumen de agua de un compartimento depende de cuantas partículas hay osmóticamente activas. El efecto osmótico de un soluto depende de:

- El número de partículas en solución.- Características de permeabilidad de las membranas que rodean el compartimento.

Si la membrana deja pasar agua pero no glucosa se dice que la glucosa es osmóticamente activa porque provoca movimiento de agua.

En este otro caso la membrana es permeable a la urea no al agua. La urea no es osmóticamente activa.

1 Osm.= 1 gramo de una sustancia no disociable.Osmolalidad= nº de Osm/Kg dvtOsmolaridad= nº de Osm/ l dvt

En fluidos biológicos, la diferencia es despreciable y se usa el término osmolalidad.

DISTRIBUCIÓN DE LOS SOLUTOS CORPORALES

- Los fluidos no están distribuidos de forma homogénea.- Dentro de los compartimentos hay electroneutralidad.

Tabla.