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TÉCNICAS MANUALES EN LA MUÑECA (2ª Parte)

Dr. José Mª Gil Vicent . GBMOIM

Técnicas para el quiste Sinovial

El quiste sinovial en la muñeca, también conocido como ganglión, es una

fuga de líquido sinovial a través de un estrecho conducto en un plano de

clivage o de relación interósea, que encuentra una zona débil en la fascia

profunda (el retináculo interóseo), por donde emerge hacia la zona superficial,

desplazando tendones, vasos o nervios en su recorrido y produciendo un

relieve en la piel que al palparlo nos indica que debajo hay una masa a tensión,

al aumentar también la tensión interósea.

A veces, en el plano profundo se produce un mecanismo de válvula entre los

tejidos contiguos, que permite salir el líquido, pero impide su retoro a la

articulación o al espacio interóseo, con lo que el quiste crece con los esfuerzos

que suponen mayor presión intraarticular, y cada vez su tamaño y su tensión

son mayores.

Su tratamiento muchas veces requiere de la cirugía, pero se debe intentar

antes su tratamiento conservador.

La punción evacuadora no siempre va bien, aunque en quistes muy pequeños

puede ser una solución si su evacuación va seguida de la destrucción de sus

paredes a punta de aguja (tratamiento percutáneo) y de inmovilización

compresiva durante unos días.

La reducción por presión se efectúa mediante presión reforzada con el pulgar

mientras se procede a la movilización pasiva de la articulación o articulaciones

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de procedencia del quiste, tal como hacen los prácticos y más de un curandero,

y que es la técnica preferida por nosotros.

En cuanto a la rotura brusca del mismo mediante contusión directa con un

objeto romo y pesado (el clásico golpe de “vademécum” de los médicos

antiguos), nos parece simplemente una “barbaridad”.

Técnicas para la articulación Radiocarpiana

Hay que considerar la articulación radiocarpiana como una articulación

multifuncional, al presentar relación con tres huesos del carpo, el escafoides, el

semilunar y el piramidal.

Sabemos que, como decía John Charnley, la posición funcional de esta

articulación se alcanza en ligera flexión palmar y ligera lateroflexión cubital, es

decir en la posición de dar la mano para estrecharla en el acto del saludo. Y

que bajo el punto de vista funcional ése debería ser el punto cero para

comenzar a medir los grados de desplazamiento en todos los sentidos. Pues

bien, aunque anatómicamente no se considere así, sí que lo tenemos que

hacer nosotros para evaluar tanto las disfunciones como la progresividad de la

mejoría alcanzada con los tratamientos. Esto exige un esfuerzo de imaginación

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por parte del terapeuta, pero no menos del que exige el considerar como punto

de inicio la llamada posición neutra.

A partir pues de la posición “funcional”, podremos considerar disfuncionales

las posiciones adquiridas de manera progresiva o traumática que alteren esta

relación ideal de reposo, convirtiendo uno o más de los movimientos posibles

en movimiento limitado, doloroso o limitado y doloroso.

En Medicina Ortopédica y Manual el tratamiento se efectúa mediante

bombeos terapéuticos que comienzan siendo “diagnósticos” en la primera fase

de su aplicación. Así se hace presa en la muñeca del paciente aplicando

nuestros pulgares en el dorso de los extremos de cúbito y radio y los dedos

índices en la cara palmar al mismo nivel, mientras con el resto de nuestras

manos abrazamos los bordes radial y cubital de la mano incluyendo pulgar y

meñique en cada lado.

Actuando de esta forma, mientras realizamos movilizaciones con ampliación

del recorrido articular, con el pulpejo de los dedos medios situado bajo la

primera fila de huesos del carpo, podremos corregir y variar la posición de cada

uno de ellos, menos del pisiforme que no tiene relación directa con el radio ni

con el ligamento triangular al estar en situación más anterointerna.

Estos movimientos y desplazamientos se realizan siempre en el sentido del

movimiento libre no doloroso (regla del no dolor y movimiento contrario de

Maigne).

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Antiguamente, en la Medicina Manual propia de los Balnearios (Forrest en

Leman, Carnot, Dagron, Ducroquet en Francia, o el mismo Ferrándiz en

España, etc), la articulación radiocarpiana se manipulaba sobre camilla o

banqueta de tratamiento (tal como muestra la figura adjunta, procedente del

propio Carnot).

Así, con el paciente y manipulador sentados de lado, el terapeuta sujetaba

con su mano cefálica el antebrazo sobre la camilla y con la caudal englobaba

la mano para arrastrarla en movimientos de flexoextensión, lateroflexión y

rotaciones combinados con tracción, pero sin presionar directamente sobre los

huesos de la primera fila del carpo, en cuyo restablecimiento posicional

espontáneo se confiaba, como resultado obvio del tratamiento.

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Técnicas para tratar las disfunciones de la articulación cúbito-carpiana.

He aquí un tema poco tratado en las publicaciones de nuestra Especialidad y

al que, a nuestro entender, no se le da la importancia debida. En efecto, en la

consulta diaria de un Centro de Asistencia Primaria Especializada son

numerosos los casos en que se requiere la atención del médico por

disfunciones del complejo cúbito-carpiano que cursan con dolor localizado en

dicho entorno y muchas veces con limitación de la movilidad de la muñeca.

Sabemos que existen anomalías estructurales de tipo congénito de la

relación radiocubital por dismetrías del cúbito en más o en menos, propias de la

deformidad de Madelung, con una sintomatología muy característica y una

radiología propia, pero que no son el caso que nos ocupa.

Muchas veces, sin embargo, sin existir alteraciones estructurales ni

antecedentes traumáticos previos que se recuerden, aparecen dolor y

limitación en las maniobras de flexoextensión y pronosupinación, otras al

efectuar lateroflexiones en sentido radial o cubital, o incluso en los

movimientos combinados, de intensidad y duración variable y de evolución

casi siempre imprevisible.

Ante tal sintomatología, y con unos datos radiológicos casi siempre

anodinos, se acaba sentando el diagnóstico inespecífico de “tendinitis” y

tratándola como tal (antininflamatorios por vía general y local, reposo,

inmovilización y en alguna ocasión hasta con infiltraciones), pero son muchas

las veces en que tales tratamientos fracasan, encronizándose entonces el

proceso y su sintomatología, sin que el médico llegue a encontrar una solución

adecuada.

No resulta raro, que estos pacientes, cansados de recurrir a su médico

habitual y a otros facultativos especialistas sin obtener resultado para su

dolencia, acaben acudiendo a un práctico, a un arreglahuesos o a un

curandero, aconsejados a su vez por otros usuarios decepcionados de la

Medicina oficial por los mismos motivos. Ni tampoco resulta tan extraño, que al

interrogar al paciente en otra visita mucho o poco tiempo después de nuestros

infructuosos tratamientos, el paciente nos informe de que se curó de su

dolencia tras haber acudido a la consulta de uno de estos terapeutas

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manuales, lo que no duda en asegurarnos ante nuestras muestras de

incredulidad y nuestra cara de estupidez.

Biomecánicamente, la mano mantiene una posición de reposo con la

muñeca en ligera flexión palmar y lateroflexión cubital. Es la clásica posición

que se mantiene al dar la mano para estrechar otra en el momento del saludo.

Precisamente el Prof. John Charnley, en su libro “El tratamiento Incruento de

las Fracturas de los Miembros”, recomienda dejar en tal posición la articulación

de la muñeca tras la reducción y escayolado de mano y antebrazo, en el

tratamiento de las fracturas distales del radio, para evitar complicaciones y

pérdidas de movilidad después de retirada la inmovilización y facilitar así una

mejor y más rápida rehabilitación de la misma.

Las razones biomecánicas para ello, son la disposición de los elementos

elásticos estabilizadores de la articulación y del arco transverso palmar, es

decir del canal carpiano, pues tal disposición se logra en la anatomía de la

mano porque todos los huesos del carpo tienen forma acuñada de arriba abajo,

como las piedras de un portal de arco. Por ello, cuando hay luxaciones de los

huesos del carpo, excepto en el caso del semilunar, siempre son luxaciones

dorsales. A ello contribuyen en gran manera los dos tensores del arco palmar,

representados por las dos bandas del ligamento transverso carpiano, también

conocido como retináculo palmar, de las que la más proximal parte del hueso

pisiforme y se inserta en el tubérculo del escafoides, mientras la más distal,

cruza a su vez el carpo yendo desde el tubérculo del hueso ganchoso hasta el

tubérculo del trapecio en el otro lado. Dos estructuras elásticas más salen del

hueso pisiforme para dirigirse desde allí, la primera al ganchoso, compartiendo

inserción con el ligamento antes descrito y la segunda a la base del 5º

metacarpiano, formando parte y reforzando en ese punto el tendón del cubital

anterior. Y todo este “complejo de resistencia elástica palmar” es puesto a

tensión por la acción del músculo cubital anterior, que insertándose en la base

del 5º metacarpiano, convierte al pisiforme en un hueso sesamoideo con

funciones flexoras de la articulación de la muñeca y estabilizadoras del arco

palmar a nivel carpiano.

Una nueva mirada a la biomecánica de la articulación de la muñeca nos

muestra que todos los movimientos de giro de la misma tienen lugar en torno al

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eje cubital, ya que el radio durante el movimiento de pronación del antebrazo

se desplaza en sentido ventral alrededor del cúbito por la acción del pronador

cuadrado y en sentido distal por la acción del pronador redondo arrastrando

consigo en este movimiento a los huesos de la primera fila del carpo y a todo el

carpo en general mientras retuerce y pone a tensión los fascículos del

ligamento triangular cubito carpiano, maniobra que se ve facilitada por la

decoaptación y el desplazamiento de las superficies articulares entre piramidal

y ganchoso, como también ocurre durante el movimiento de lateroflexión en

sentido radial, al ponerse a tensión los fascículos de este mismo ligamento.

Por esta disposición especial, y por la biomecánica propia de los músculos

del antebrazo, los mayores esfuerzos de la mano se hacen siempre en

dirección palmar y cubital (atornillar, dar golpes de martillo, forzar, tirar, etc) de

manera que podemos decir que la mano y la muñeca están poco preparadas

para realizar esfuerzos en flexión dorsal o en lateroflexión radial, movimientos

éstos, en los que se pierde, no sólo fuerza, sino también la precisión del gesto

y los mecanismos estabilizadores de defensa de la articulación, haciéndola

más vulnerable a los estiramientos de las estructuras elásticas antes indicadas,

que pueden dañarse por distensión, especialmente en sus puntos de inserción

perióstica, y también a las compresiones de las carillas articulares de los

huesos comprometidos por mecanismos de prensa para los que no están

preparados, produciéndose impactaciones de los mismos y generándose con

ello diversos tipos de disfunción.

Hemos analizado algunas de estas disfunciones y su sintomatología basada

casi siempre en dolores de difícil localización en cuanto a su área de extensión

y en restricciones de la movilidad sin llegar muchas veces a un grado de

rigidez, pero que son suficientes para limitar el movimiento requerido por un

determinado gesto articular que siempre acaba siendo doloroso.

La más frecuente y más difícil de tratar de estas disfunciones es la

impactación de los huesos piramidal y ganchoso, que convierte a estas dos

piezas móviles en un segmento rígido incapaz de descomponer la intensidad

de los movimientos de tracción y la dirección de los movimientos de rotación y

desplazamiento lateral y que genera un dolor por tracción, de doble localización

(proximal en la inserción del fascículo estiloido-piramidal del ligamento

triangular y distal en la inserción del interóseo entre ganchoso y 5º

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metatacarpiano) y también un dolor central por presión a la flexión cubital de la

muñeca, por sufrimiento de las superficies impactadas de piramidal y

ganchoso.

Su tratamiento en Medicina Ortopédica y Manual se realiza de manera

sumamente efectiva, mediante una manipulación que no difiere mucho de la

que viene siendo utilizada por “rebouteurs” y curanderos desde hace mucho

tiempo y que vamos a describir aquí.

Con el paciente sentado en el borde de la camilla y el médico frente al

mismo, el paciente estabiliza su brazo y codo pegándolos al lado del cuerpo

presentando al terapeuta la mano en supinación.

El médico valora la pronosupinación, ejerciendo al mismo tiempo una

tracción suave, y una vez alcanzada la pronación, sujeta la articulación con sus

dos manos con ambos pulgares en zona dorsal y el borde radial de ambos

dedos índices en la línea de pliegue de flexión en la cara palmar.

A continuación, y siempre con el brazo y codo pegados a la pared del tórax

del paciente, el médico lleva la mano hacia la línea media del cuerpo al mismo

tiempo que pone la articulación en flexión, ejerciendo una distracción articular

con los pulgares en sentido distal i los índices en sentido proximal, al tiempo

que se va situando la mano en flexión cubital hasta que aparecen los primeros

síntomas dolorosos o se observa un aumento del dolor existente.

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A continuación, y mientras mantenemos la tracción con los dedos,

desplazamos la mano hacia fuera, mediante rotación externa del brazo,

mientras la mano se inclina hacia el lado radial.

Se provoca así un momento de máxima tensión de las estructuras elásticas

del compatimento cúbito carpiano, en que el terapeuta situa el pulgar de la

mano del lado cúbital en posición más distal, exactamente sobre el hueso

ganchoso y a continuación, sin dejar la tracción y manteniendo la lateroflexión

radial (verdadera puesta en tensión del complejo cúbito-carpiano), imprime un

movimiento de flexión palmar seguido de una extensión rápida y ligeramente

forzada de la muñeca y un aumento de la presión del pulgar sobre el cuerpo del

hueso ganchoso que cede casi siempre a dicha presión, dejando oír un breve

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crujido, que no es otra cosa que la desimpactación de las superficies entre

ganchoso y piramidal, completándose así la maniobra manipulativa.

Finalmente, llevamos de nuevo la mano a la posición de inicio de la

maniobra, aprovechado para valorar la movilidad posible en pronación y en

supinación y la desaparición de los límites de “tope doloroso” de los

movimientos comprometidos en la disfunción.

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Técnica para la luxación del semilunar

El semilunar es el único hueso del carpo que puede luxarse en posición

palmar, pero se trata siempre de luxaciones traumáticas que requieren la

asistencia por parte de Traumatología y Cirugía Ortopédica.

El resto son disfunciones y subluxaciones dorsales tributarias de tratamiento

por técnicas de Medicina Manual.

La sintomatología es de dolor central en la articulación radiocarpiana y

limitación dolorosa de la movilidad, principalmente en extensión y en pronación

forzada, aunque a veces también en flexión. La radiología de la muñeca no

suele dar imágenes valorables, y la presión del resalte del semilunar en su

zona dorsal suele ser dolorosa, pero lo que más destaca es la sensación de

cansancio local (“muñeca pesada”).

Para el tratamiento manual, partiendo de la misma posición de la maniobra

anterior y como la subluxación disfuncional de este hueso siempre es dorsal

(semilunar en situación posterior de los osteópatas), aplicando ambos pulgares

(uno reforzando la acción del otro) sobre el resalte que éste produce en la

superficie del dorso de la muñeca, se efectúa presión reductora al mismo

tiempo que efectuamos los movimientos de flexoextensión pasiva con un poco

de tracción. Es una maniobra muy sencilla y de escaso peligro.

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Manipulación del pisiforme

La situación en disfunción de este pequeño hueso es bastante frecuente. La

pone de manifiesto el dolor al apoyo de la eminencia hipotenar, y también

aparece al forzar de manera activa la lateroflexion cubital de la mano, sobre

todo si empuñamos una herramienta como es el caso de un martillo, al golpear

con éste.

La manipulación de elección en Medicina Manual es con el paciente en

decúbito supino en camilla, el médico se sitúa de pie a su lado en dirección a

los pies y apoya la mano del paciente en pronación al costado libre de su

cuerpo para sujetar con su mano cefálica el extremo cubital, mientras con el

dedo índice de la mano caudal oprime y arrastra el resalte del hueso semilunar

en la dirección deseada hasta lograr la puesta en tensión.

Alcanzada la puesta en tensión, la manipulación se realiza mediante la

combinación de un movimiento rápido de atrás a delante de la estiloides

cubital.