Tècniques de neuromodulació i ablatives C. Busquets i Julià Unitat de Dolor Anestesiologia,...
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Tècniques de neuromodulació i ablatives
C. Busquets i JuliàUnitat de DolorAnestesiologia, Reanimació i Terapéutica del DolorHospital Universitari de Girona “Dr. Josep Trueta”
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SISTEMAS DE NEUROMODULACIÓN
• NEUROESTIMULACIÓN– NERVIOS PERIFÉRICOS– TRIGÉMINO– SCS (NEUROESTIMULACIÓN)– TÁLAMO– CÓRTEX
• ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS– INTRAESPINAL– INTRACEREBROVENTRICULAR
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SISTEMAS DE NEUROMODULACIÓN
• ALTERNATIVA NO DESTRUCTIVA Y REVERSIBLE PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR SEVERO CRÓNICO , EN DÓNDE TERAPIAS MENOS INVASIVAS Y/O PROCEDIMIENTOS NEURODESTRUCTIVOS NO SON EFICACES O ESTAN CONTRAINDICADOS.
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SISTEMAS DE NEUROMODULACIÓN
• LA EFICACIA CLÍNICA DEPENDE DE:
• 1. EXPERIENCIA PERSONAL
• 2. CORRECTA PRÁCTICA CLÍNICA
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Tratamiento Continuum(Kramer ES, J Pain Simptom Manage 1996 )
• diagnóstico
• establecer objetivos de tratamiento
• Fármacos orales pautados
• Medicación coadyuvante
• Rehabilitación Fisica
• Bloqueos nerviosos somáticos o simpáticos
• Terapias cognitivas y conductuales
• Medicación con opiaceos orales
• Estimulación medular (SCS)
• Terapias intratecales analgésicas
• Procedimientos neurodestructivos-ablativos
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Aproximación
• Dolor crónico no controlable
• Oncológico y no Oncológico
• Criterios estrictos similares:
– Han fallado terapias más conservadoras
– No hay indicación quirúrgica futura
– No hay adicciones , valoración psico-social
– No contraindicaciones: Sepsis, Coagulopatia
– El periodo de prueba fue satisfactorio
• Mejor valoración psico-social en el no maligno
• TI: terapia intratecal: ambas indicaciones
• SCS: dolor crónico no maligno
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Indicaciones en el paciente oncológico:
• Espectativa de vida > 3-12 meses, Dosis plenas y
pautadas de opiaceos oráles, efectos secundarios
intolerables.
• Adecuado entorno psicosocial
• Aceptación del paciente
• Neoplasias potencialmente de crecimiento lento -
(celularidad diferenciada) y con alta probabilidad
de provocar dolor.
• Poco utilizado- Coste - Nihilismo terapéutico.
• Otros Métodos - SCS
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Sistemas implantables: (reversibles)
• TI - Bombas de infusión Intratecal de morfina.
• Otros fármacos: AL, clonidina, baclofen, etc..
• Programables ( por telemetría con
diferentes Patrones) o No (Flujo fijo)
• SCS- Sistemas de estimulación électrica medular (epidural)
• percutáneos o a tráves de hemilaminectomia
• cuadripolares- octopolares
• Parestesias en la zona afectada
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Estimulación medular: Estimulación electrica medular - SCS
• Shealey (Anesth Analg 1967). Sistema externo para tratar el
dolor en un pac. con Traumatismo Medular
• En los años 70 primeros implantes definitivos-
experimentales
• Teoría de la puerta de entrada (Wall-Melzack, Science 1965).
Sustancia P, Sist Gabaergicos, etc..
• Estimulación correcta/completa de la zona a Dolorosa ( C2-
Zona lumbar-Perineo)
• Altera la transmisión dolorosa, Descenso del dolor clínico
térmico del 30%. No se debe a efectos sobre la atención
(Marchand, Pain 1991)
• Tolerancia ?- Complicaciones
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Diagrama de los sistemas de estimulación medular
Matrix Synergy
DIX
DX
_
+
_
+
_
+
_ _
++
Antiguos I2/I3
DIX
DX
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Tratamientos Intratecales:
x:x:
Receptores opiáceos y compuestos endógenos en la medula espina (Science 1973- Nature 1975)- 1981 primer implanteDolores nociceptivos que respondan a opiáceosUtilización de nuevos fármacos: Agonistas 2 (Clonidina)- A. Locales (Bupivacaina). - Gaba-agonistas (Baclofen) Efectos a largo plazo desconocidos: Endocrinológicos
80% hipogonadismo hiogonadotrofico20% hipocorticismo central20% deficiencia GH50% hipoaldosteronismo hiporreninémico
300 VO = 100 Vp = 10 mg Epidural = 1 mg ITComplicaciones. Tratamiento crónico- altas dosis-granulomas
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Indicaciones en el paciente Dolor crónico no maligno:
• Cirugía fallida de espalda : FBSS.....(TI - SCS)
• Dolor Vascular periférico: (SCS) Estadio III de Fontaine)-
– II: CI- 2b 100-200 m
– III Dolor en reposo-parestesias-sueño interrumpido ( IV:úlceras)
• Angina: Diaria, cLase III-IV (NYHA). 3 ó más fármacos antianginosos, función cardiovascular - espectatíva de vida ( cardiología)
• Congelaciones.
• Enfermedades Neurológicas Progresiva: Espastícidad- Dolor neuropático- entorno psicosocial- transtornos esfinterianos.
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Requisitos - Dolor crónico no maligno
• Confianza mutua
• Objetivos terapéuticos reales: mejora calidad de vida global ( TEST), Dolor, Medicación
• Paciente Cooperador
• Contrato con el paciente- Consentimiento bien informado, aconsejado y asumido realmente
• Prueba test, suficientemente larga y bien valorada
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Nuestra experiencia: 38 pacientes32 SCS y 6 Terapias intratecales
En 7 pacientes (21%) no se efectuó el implante definitivo de SCS
84%
16%
SCS: 32
TI: 6
FBSS: 4
DVP: 3
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Etiologia del dolor,en los Pacientes atendidos con implantes en nuestro
servicio:38 pacientes
0
5
10
15
20
25
30
Pacientes
FBSS
DVP
Causalgia
Angina
EN
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Numero de generadores o bombas implantadas cada año.(/1986--2000)
Total: 54
0
2
4
6
8
10
Implantes 1 0 1 2 2 3 2 2 3 6 2 3 9 8 6
86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 0
• 1,6 - Implantes (Todas las causas) por paciente
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33 pac. Con Sistemas implantados definitivos desde 1986
• 5 pacientes perdidos durante el seguimiento ( 3 fallecidos)• 1,6 generadores por paciente ( 1- 6)
54
22
9
0
10
20
30
40
50
60
Pacientes
Total S implantados
Decubitos
Explantes
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Complicaciones Mayores: 2 abcesos epidurales. Complicaciones menores ( Decúbitos o IQ menores y año de colocación de implantes: (12/35 :34%) 12 /26
(45%)
0
1
2
3
4
Decubitos - IQ menores 4 1 2 1 1 1 2 2 3 2 1 1 2
86 89 90 91 91 91 92 94 94 97 98 99 0
• Tiempo medio de seguimiento: 46,6 meses (168-1)• Decúbitos = IQ menores ( 2 infecciones locales -
Explantes, 2 seromas LCR, 1 seroma > Volteo bomba-reintervención, 15 decubitos ( perforaciones cutáneas) conexiones o cables dorsales)
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Evaluación inicial ( aprox 6-12 m): mejora del dolor y calidad de vida, de la incontinencia urinaria o los sintomas
vesicales si los hubiera y descenso del consumo de fármacos
0
20
40
60
80
100
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31
Pacientes
Mejora Dolor Mejora IU DC Fármacos
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Costes económicos, esencialmente estadounidenses.
• Todos los estudios efectuados con financiación de las empresas suministradoras
• 12-18 meses
• 12-22 meses ( 60 meses ) 891/1382/2085 $ /mes ( mejor-
medio-peor caso) Incluyendo complicaciones y efectos adversos.
Tto Inicial Cambio a otraopción
terapéutica
Aumento uso deopioides
Costes
Reintervención: 26 14 11/26 40.000$/pac
Neuromodulación24 5 (20%) * 3/23 31.600$ /Pac
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Estimuladores medulares y bombas de infusión intratecal vendidos por la principal
empresa del mercado en España
600
217
854
255
833
281
0100200300400500600700800900
1997 1998 1999
SCS TI
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Distribución por patologías:(de la anterior gráfica, en España)
0
100
200
300
400
500
600
1997 1998 1999
D. Crónico
D. Vascular Periférico
Angina
Terapia IT
Neoplasias
Otros
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TREATMENT OF CHRONIC PAIN IN FAILED BACK SURGERY PATIENTS WITH SPINAL
CORD STIMULATION: A REVIEW OF CURRENT LITERATURE AND PROPOSAL FOR
FUTURE INVESTIGATION
F.Tood Wetzel, MD Neuromodulation, vol.3,nº2,2000; 59-74
![Page 24: Tècniques de neuromodulació i ablatives C. Busquets i Julià Unitat de Dolor Anestesiologia, Reanimació i Terapéutica del Dolor Hospital Universitari de.](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022070304/54ba3a1849795953418b5a62/html5/thumbnails/24.jpg)
A PROSPECTIVE, RANDOMIZED STUDY OF SPINAL CORD STIMULATION VERSUS
REOPERATION FOR FAILED BACK SURGERY SYNDROME: INITIAL RESULTS.
North RB, Kidd DH, Lee MS, Piantadosi S.Stereotact Funct neurosur 1994;62:267-272
![Page 25: Tècniques de neuromodulació i ablatives C. Busquets i Julià Unitat de Dolor Anestesiologia, Reanimació i Terapéutica del Dolor Hospital Universitari de.](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022070304/54ba3a1849795953418b5a62/html5/thumbnails/25.jpg)
NEUROMODULATION OF PAIN
A CONSENSUS STATEMENT PREPERED IN BRUSSELS 16-18 JANUARY 1998 BY THE
FOLLOWING TASK FORCE OF THE EUROPEAN FEDERATION OF IASP CHAPTERS
(EFIC)
European Journal of Pain (1998) 2:203-209
![Page 26: Tècniques de neuromodulació i ablatives C. Busquets i Julià Unitat de Dolor Anestesiologia, Reanimació i Terapéutica del Dolor Hospital Universitari de.](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022070304/54ba3a1849795953418b5a62/html5/thumbnails/26.jpg)
TRATAMIENTO DE LA ANGINA REFRACTARIA CON
ELECTROESTIMULACIÓN MEDULAR. RESULTADOS DEL SEGUIMIENTO A
LARGO PLAZO.
Garcia-Moll M, Serra R, Garcia-Moll X.
Rev Esp Cardiol 2000; 53:321-326
![Page 27: Tècniques de neuromodulació i ablatives C. Busquets i Julià Unitat de Dolor Anestesiologia, Reanimació i Terapéutica del Dolor Hospital Universitari de.](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022070304/54ba3a1849795953418b5a62/html5/thumbnails/27.jpg)
ELECTRICAL STIMULATION VERSUS CORONARY ARTERY BYPASS SURGERY IN
SEVERE ANGINA PECTORIS. THE ESBY STUDY
Clas Mannheimer MD et al. (Multidisciplinary-Sweden)
Circulation 1998;97:1157-1163
![Page 28: Tècniques de neuromodulació i ablatives C. Busquets i Julià Unitat de Dolor Anestesiologia, Reanimació i Terapéutica del Dolor Hospital Universitari de.](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022070304/54ba3a1849795953418b5a62/html5/thumbnails/28.jpg)
MICROCIRCULATORY INVESTIGATIONS TO DETERMINE THE EFFECT OF SPINAL CORD
STIMULATION FOR CRITICAL LEG ISCHEMIA: THE DUTCH MULTICENTER RANDOMIZED
CONTROLLED TRIAL
Dirck Th, et al.( The Netherlands)120 pac. (1,3,6,12,18 y 24 meses)Amputaciones 48%vs24% (SCS)
Journal of Vascular Surgery, 1999; vol 30, nº2:236-244
![Page 29: Tècniques de neuromodulació i ablatives C. Busquets i Julià Unitat de Dolor Anestesiologia, Reanimació i Terapéutica del Dolor Hospital Universitari de.](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022070304/54ba3a1849795953418b5a62/html5/thumbnails/29.jpg)
EFFECTS OF SPINAL CORD STIMULATION ON ISCHEMIC PAIN IN PATIENTS WITH
BUERGER’S DISEASE
Claeys et al. (Alemania)
Pain Digest, 1997; vol 7 :138-141