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TEMA 2: ÚLCERAS POR PRESIÓN.

2.1.- MECANISMO DE PRODUCCIÓN:

Las úlceras por presión son lesiones o trastornos de la integridad de la piel que semanifiestan como zonas localizadas de necrosis isquémica ( muerte de los tejidos por falta decirculación sanguínea) en tejidos que cubren prominencias óseas en zonas de apoyoprolongado (sobre el colchón, sobre una silla).

Se deben principalmente a la falta de oxígeno y de nutrientes esenciales en un área dela piel, como consecuencia de un insuficiente suministro de sangre a los tejidos, frutode una presión prolongada. Una vez que se rompe la piel, se forma una úlcera que puede serdolorosa, y que cicatriza con gran lentitud. Estas circunstancias favorecen la invasión demicroorganismos. Cuando se infecta la úlcera, el trastorno también puede afectar al músculo yal hueso, con formación de trayectos fistulosos desde el punto de infección y otrasalteraciones.

Actualmente se utiliza el término “presión” en vez de “decúbito”, porque este último serefiere sólo a pacientes encamados, mientras que el primero abarca más causas de apariciónde úlceras que las provocadas por el decúbito (sentarse en un sillón, sondajes, férulas, etc.).

Esta lesión es generalmente un problema para el equipo de enfermería, que enmuchas ocasiones podría evitarse, y supone para el paciente un factor agravante de supronóstico. Tiene, además, una importante repercusión social y económica.

PRESIÓN PROLONGADA EN UNA ZONACORPORAL

DISMINUCIÓN DE LA CIRCULACIÓN SANGUÍNEA

FALTA DE OXÍGENO EN LOS TEJIDOS

ENROJECIMIENTO DE LA PIEL Y DOLOR

RUPTURA DE LA PIEL

ÚLCERA POR PRESIÓN OESCARA

MUERTE DE LOS BORDES YDESTRUCCIÓN DE LOS TEJIDOS

SE COMPLICA PORINFECCIÓN

CURACIÓN

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La incidencia de úlceras por presión es un indicador muy vinculado a la calidad de loscuidados de enfermería.

a) FACTORES DE PREDISPOSICIÓN:

Son todos aquellos factores que bien por las características de la salud del propiopaciente, o bien desde el exterior a él, predisponen o determinan la aparición de úlceras porpresión.

• Factores extrínsecos:

Son aquellas circunstancias que actúan sobre el organismo del paciente desde elexterior, y que pueden provocar la aparición de las úlceras por presión si actúan de formamantenida. Su acción se ve acelerada cuando coinciden con algunos de los factoresintrínsecos.

Presión: es la fuerza de compresión de los tejidos, que se produce comoconsecuencia del apoyo del cuerpo (sobre todo en las prominencias óseas) sobreuna superficie dura, cuan do los cambios de posición no son frecuentes.

Una presión mantenida en una zona, lo suficientemente intensa como para alterarla circulación sanguínea local, puede determinar, al cabo del tiempo, la apariciónde una úlcera por presión.

Fricción: es el roce que se produce entre la piel y la superficie sobre la que seapoya. Puede producirse por rozamiento sobre arrugas de la cama o partículasextrañas a ella y por movilizaciones inadecuadas del paciente.

Humedad: predispone, junto con el calor del propio organismo, al ablandamientode los tejidos (maceración). Puede ser consecuencia del sudor, de la orina y de lasheces en un paciente incontinente, o del secado defectuoso al realizar el aseo.

• Factores intrínsecos:

Son aquellos que no pueden ser evitados fácilmente, y que son característicos opropios del paciente, derivados o secundarios de la patología que presenta. Algunos de los queaumentan las posibilidades de padecer esta lesión son:

Pérdida de la función sensitiva y motora: en parálisis debidas a lesionescerebrales o medulares. Estos pacientes, dada su pérdida de sensibilidad al dolor ya la presión, no perciben las molestias derivadas del apoyo prolongado. Además,no pueden cambiar de posición voluntariamente.

Disminución de la percepción: por inconsciencia o disminución de laconsciencia, que determina que no se den cuenta de la necesidad de cambiar deposición.

Riesgo de destrucción de la integridad de la piel: por deficiencias nutricionales,disminución de las proteínas en sangre y carencias de vitaminas, sobre todo devitamina C, que es necesaria para la síntesis del colágeno de la piel.

Sobrepeso y delgadez: que suponen el primero, una mayor presión, y la segunda,que se erosione la piel por haber menos tejido celular subcutáneo.

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Combinación de factores en personas de edad avanzada: como dificultades demovilidad e incontinencia, que predisponen a alteraciones de la integridad de lapiel, generalmente más fina y menos elástica.

Permanencia en cama o en silla de ruedas: cuando esto se produce durante largosperíodos de tiempo, con disminución de la movilidad, por procesos crónicos oterminales.

Los factores expuestos suelen combinarse en los pacientes que presentan estasalteraciones. La actuación del equipo de enfermería debe ser metódica, abarcando unconjunto de medidas dirigidas tanto a evitar los factores extrínsecos o locales como losintrínsecos o generales en la medida que sea posible.

Por tanto, se puede afirmar que las personas que por su patología tienen mayoresposibilidades de padecer estas úlceras son:

- Pacientes con lesiones de la médula espinal y cerebral.

- Pacientes inconscientes o semiconscientes.

- Pacientes anémicos y malnutridos.

- Pacientes con incontinencia urinaria o fecal.

- Pacientes politraumatizados

- Pacientes con enfermedades graves: : Cáncer, arteriosclerosis o insuficienciacardíaca.

- Pacientes con largos períodos de hospitalización.

- Pacientes de edad avanzada y considerable grado de invalidez.

b) PROCESO DE FORMACIÓN Y ETAPAS DE EVOLUCIÓN:

La presión, la fricción o roce, la humedad y el tiempo en que se mantiene la mismaposición pueden determinar la aparición de una úlcera por presión, que será más susceptiblede aparecer si además coinciden otros factores ya expuestos.

En general, la falta de oxígeno en los tejidos, consecuencia de la compresión de losvasos sanguíneos de la piel y de los tejidos subyacentes, produce un eritema en la zona depresión, que no cede cuando desaparece la presión. Después la piel se agrieta, se afecta ladermis y aparecen vesículas. Si no se instaura el tratamiento apropiado, la necrosis (muertede los tejidos) sigue avanzando en profundidad y en extensión. Aumenta las erosiones y elexudado y aparece una costra o escara.

De continuar evolucionando, puede afectar al músculo y al hueso. Además, una vezdestruida la integridad de la piel, puede complicarse con una infección local o una septicemia(contaminación de la sangre por gérmenes).

ERITEMA VESICULAS EROSIONES ESCARA INFECCIÓN

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El tamaño de la lesión externa no se suele corresponder con las lesiones internas, queacostumbran a ser mayores. Lo evidente desde el exterior puede ser una pequeñamanifestación respecto a los planos inferiores de la úlcera por presión.

El siguiente cuadro recoge las cuatro etapas de evolución, los principales signos y lalesión con que se corresponden:

ETAPAS SIGNOS AFECTACIÓNEtapa I • Eritema que no desaparece

cuando cesa la presión.Lesión de la epidermis y de la dermis.

Etapa II • Piel agrietada.• Vesículas.

Lesión epidérmica y dérmica másprofunda y comienzo de la afectaciónhipodérmica.

Etapa III • Pérdida de continuidad en la piel.• Escara

Necrosis o muerte celular. Extensiónde la lesión hasta el músculo.

Etapa IV • Aumento de la extensión yprofundidad de la úlcera.

• Aumento de la escara

Penetración de la lesión hasta elhueso.

2.2- LUGARES ANATÓMICOS DE APARICIÓN:

Tienen relación con la posición que se mantiene durante más tiempo ( en la cama, enla silla de ruedas, etc.).

Cuando el paciente se encuentra en decúbito supino (boca arriba):- Cabeza o nuca- Omóplatos- Codos- Región sacra- Glúteos o nalgas- Talones

En la posición decúbito lateral ( de lado):- Borde externo de la oreja- Acromión (parte del omóplato que constituye el punto más alto del hombro)- Costillas- Caderas (trocánter mayor)- Rodillas (cóndilos)- Tobillos (maléolos)

En decúbito prono ( boca abajo):- Mejilla y oreja- Acromión- Senos (mujer)- Órganos genitales ( hombre)- Rodillas- Dedos del pie

En posición sentada:- Tuberosidad isquiática ( relieve antero-inferior de la cadera)

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ESQUEMAS GRÁFICOS DE LA LOCALIZACIÓN DE LAS ÚLCERAS DE PRESIÓNSEGÚN LA POSICIÓN DEL PACIENTE

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2.3.- MEDIDAS PREVENTIVAS.

En primer lugar, es preciso realizar un análisis y evaluación de riesgo acerca de lafacilidad de un paciente para padecer esta lesión.

Se han elaborado diferentes escalas con el objetivo de facilitar al equipo de enfermeríael uso de un instrumento útil y sencillo que permita detectar de forma precoz el riesgo depadecer úlceras por presión. La escala más empleada hoy día es la de Norton, que se aplicasegún la relación “menor puntuación - mayor riesgo”. Comprende la observación y revisión decinco aspectos valorados del paciente:

Estado físico general Estado mental Incontinencia Actividad movilidad

Puntuación

AEstado físico

general

BEstadomental

CActividad

DMovilidad

EIncontinencia

4 Bueno Alerta Ambulante Total Ninguna

3 Justo Apatía Camina conayuda Algo limitada Ocasional

2 Pobre Confusión En silla deruedas Muy limitada Normalmente

orina

1 Malo Estupor Encamado Inmóvil Doble

Paciente de riesgo es aquél que suma menos de 14 puntos.

a) PROCEDIMIENTOS PREVENTIVOS:

La prevención comprende una serie de actividades que se deben llevar a cabosistemáticamente, con rigurosidad, tanto en pacientes de riesgo como en los que ya se haproducido la lesión.

El mejor tratamiento es la prevención y conseguirla depende sobre todo de la calidadde los cuidados que preste el equipo de enfermería.

Los procedimientos se llevarán a cabo en la propia habitación del paciente, allí dondeéste se encuentre (en la cama, en la silla, etc.).

Se prepararán previamente aquellos recursos materiales que se vayan a utilizar segúnla actividad que se realice.

Se puede necesitar almohadas, cojines, colchones o camas especiales, ropa de camalimpia, ropa para el paciente, equipo de higiene, loción para masajes, utensilios paraalimentación y otros enseres.

El protocolo de medidas preventivas incluye la realización continua, organizada ysistemática de las actividades recogidas en los siguientes grupos de cuidados según suobjetivo:

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• Eliminación o disminución de la presión y del tiempo: este objetivo puede conseguirseempleando los siguientes procedimientos:

Cambios posturales: debe establecerse un plan de cambios en el que lafrecuencia de los mismos será cada 2-3 horas aproximadamente, individualizadoesta medida según se precise. Se harán durante las 24 horas del día. Salvo quehaya contraindicaciones, se utilizarán los cuatro decúbitos (dorsal, supino, ventral oprono y laterales)en el paciente encamado. Cuando permanezca mucho tiemposentado, deben hacerse pequeños cambios de posición cada 15-30 minutos.Además, siempre que sea posible se animará al paciente a que camine o semueva.

Para la correcta acomodación se emplearán algunos de los dispositivos que se

enumeran a continuación.

Para aliviar la presión se pueden utilizar camas especiales: Camaeléctrocircular, cama “libro” (que permite elevar o descender la cama porambos lados), colchones: de agua, de esferas fluidificado (formado poresferas de vidrio muy finas que se mantienen en movimiento gracias al aireinsuflado entre ellas, lo cual permite que el paciente experimente la sensaciónde estar flotando),alternating (serie de tubos neumáticos que se hinchan ydeshinchan alternativamente mediante el funcionamiento de dos motores) yarco de cama (para evitar la presión de la ropa).

Además pueden utilizarse cojines, almohadas, almohadillas neumáticas o desilicona, toallas enrolladas, u otros sistemas, que eviten el roce en lasprominencias óseas y completen la correcta posición del paciente.

• Eliminación de la fricción:

Se consigue no arrastrando al paciente sobre la cama o la silla, sino levantando sucuerpo y separándolo de la superficie de apoyo, siempre que sea posible.

Es necesario procurar que la sábana bajera está lisa, sin arrugas y limpia de migasu otras partículas.

• Eliminación de la humedad y mantenimiento de la piel:

Hay que hacer una valoración frecuente de su estado, para descubrir las posibleslesiones en etapas precoces.

Hay que evitar el efecto de ablandamiento producido por la humedad. El cuidadode la piel debe ser satisfactorio. Para ello hay que limpiarla y secarlameticulosamente, siempre que se precise ( aseo diario, sudoración excesiva,incontinencia, etc.). Se realizará la higiene diaria con un secado a fondo, sobretodo en los pliegues cutáneos.

Se dará un masaje en la áreas en las que no haya lesiones.

Las zonas cutáneas secas se protegerán con una loción suavizante para evitarerosiones y grietas.

• Vigilancia del estado nutricional:

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El auxiliar de enfermería vigilará que el paciente ingiera la dieta prescrita ( quesuele ser rica en proteínas, vitaminas, etc.) y que tenga el adecuado aporte delíquidos.

Todas las medidas enumeradas deben aplicarse en conjunto y de forma metódica. El empleode dispositivos que disminuyen la presión no sustituye el efecto preventivo que puedeconseguirse con el resto de procedimientos relacionados.

2.4.- TRATAMIENTO.

Una vez formadas las úlceras por presión, es un reto para el equipo de enfermeríaconseguir eliminarlas, lo que puede tardar mucho tiempo, incluso varios meses. El objetivogeneral de este tratamiento es estimular la curación de la herida formada y evitar la formaciónde otras nuevas. Por tanto, es necesario mantener las medidas preventivas descritas en elapartado anterior.

• Recursos materiales:

- Instrumental: paquete o caja de curas estéril ( Kocher, pinzas de Pean, pinzas dedisección, tijeras, bisturí).

- Productos farmacológicos: suero fisiológico, jabón quirúrgico, solución antiséptica,pomadas desbridantes (eliminan tejidos desvitalizados), pomadas epitelizantes(ayudan a regenerar el epitelio de la piel).

- Elementos para cubrir la úlcera: vendaje tubular, venda, esparadrapo, apósitosadhesivos, elásticos e impermeables.

- Otros: guantes estériles y desechables, bata (opcional), gasas estériles, bolsa desucio, biombo.

• Forma de actuación:

- Preparar el equipo necesario, según el estado y características de la úlcera, y lavarselas manos.

- Explicar el procedimiento al paciente pidiendo su colaboración.

- Procurarle intimidad, colocando un biombo si fuera preciso.

- Descubrir la zona, teniendo en cuenta que la cura la realiza el enfermero y el auxiliarcolabora en todo lo necesario.

- Ponerse los guantes. El auxiliar utilizará los desechables y el enfermero los estériles.

- Lavar la úlcera con jabón quirúrgico y después con suero fisiológico. Hacer la limpiezade arrastre.

- Desbridar si fuera necesario. El desbridamiento de la úlcera es la extirpación de ostejidos desvitalizados que impiden la regeneración de la piel y favorecen lamultiplicación bacteriana en la úlcera. Se realiza por medios quirúrgicos ( se corta conel bisturí, con o sin anestesia) o químicos (preparados especiales).

- Secar la úlcera y los bordes con gasas estériles

- Aplicar la pomada o producto farmacológico indicado, según el estado de la úlcera.

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- Cubrir la úlcera con un apósito estéril, que puede ser el tradicional (gasas yesparadrapo), o bien con un vendaje de malla o tubular o un apósito comercial(adhesivo y transparente).

- Los apósitos adhesivos se colocan sobre la piel que rodea el área afectada, favorecenla cicatrización y actúan como la piel, porque aíslan de los contaminantes exteriores, ymantienen la humedad. Son elásticos e impermeables, por lo que permiten lavardiariamente la zona y mantener un movilidad normal.

- Acomodar al paciente y recoger todo lo empleado.

- La cura se repetirá generalmente cada 24 horas, salvo indicación específica al emplearpomadas desbridantes, que se suelen mantener 2-3 días.

- Lavarse las manos

- Registrar la realización de la cura y las observaciones en la hoja de evolución de lahistoria de enfermería.

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ACTIVIDADES TEMA 2: ÚLCERAS POR PRESIÓN:

1.- Ordena de forma cronológica:

a) Ruptura de la piel 1.-

b) Presión prolongada en una zona corporal 2.-

c) Úlcera por presión o escara 3.-

d) Falta de oxígeno en los tejidos 4.-

e) Disminución de la circulación sanguínea 5.-

f) Complicación por infección 6.-

g) Enrojecimiento de la piel y dolor 7.-

2.- De los siguientes factores que propician la aparición de las úlceras de presión, dicuáles son extrínsecos y cuáles intrínsecos:

FACTOR EXTRÍNSECO INTRÍNSECO1.- Presión2.- Fricción3.- Sobrepeso y delgadez4.- Pérdida de la función sensitiva y motora5.- Riesgo de destrucción de la piel6.- Humedad7.- Disminución de percepción

3.- Coloca en cada círculo lo que corresponde: infección, erosiones, eritema, escara,vesículas.

4.- Según la escala de Norton ¿Qué puntuación de riesgo presentaría este enfermo?:

Estado físicogeneral

Estado mental Actividad Movilidad Incontinencia

Pobre Apatía En silla deruedas

Algo limitada Normalmente deorina

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5.- Relaciona cada etapa con su signo y su afectación de la piel:

Etapa II Pérdida de continuidad en la piel y escara Lesión de la epidermis y de ladermis

Etapa IV Piel agrietada y vesículas necrosis o muerte celular.Extensión de la lesión hastael músculo

Etapa I Aumento de la extensión y profundidad Lesión epidérmica y dérmicade la úlcera. Aumento de la escara. más profunda y comienzo de la

afectación hipodérmica.

Etapa III Eritema que no desaparece cuando cesa Penetración de la lesión hastala presión el hueso

6.- Coloca el nombre anatómico de las zonas que suelen ulcerarse en las posturas queaparecen en los dibujos:

7.- Realiza un resumen de los recursos materiales y forma de actuación en el tratamientode las úlceras por presión (en el cuaderno).

8.- Busca en el diccionario médico los siguientes términos:

Escara Apósito Acromión Maceración

Necrosis Antiséptico Úlcera Decúbito