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TEMA 1: HERNIAS DIAFRAGMATICAS. HERNIAS HIATALES. REFLUJO GASTROESOFAGICO. ESTENOSIS

BENIGNA DEL ESOFAGO

RECUERDO ANATOMICO DEL DIAFRAGMA

El diafragme separa el tórax, con presión negativa, del abdomen, con presión positiva. Presenta unos

orificios naturales por donde es atravesado por estructuras que lo cruzan:

Orificio de la cava.

Orificio del esófago.

Orificio ce la aorta.

HERNIAS DIAFRAGMATICAS

Hernias Congénitas

Tipos/Clínica:

Hernia de Morgagny-Larrey: producida a través de los trígonos paraesternales, orificios

anormales paralelos al esternón y fundamentalmente en el lado derecho, que permiten el

paso de las vísceras hacia el tórax, principalmente de colon.

Clínica:

Patología respiratoria, por compresión del pulmón, que puede generar insuficiencia

respiratoria.

Patología digestiva, donde se destaca la estrangulación de la hernia.

Hernia de Bochdalek: producida a través de los trígonos costolumbares, orificios anormales

de localización posterior e izquierda, que permiten el paso de las vísceras hacia el tórax,

principalmente de intestino delgado.

Clínica: misma patología respiratoria y digestiva que la anterior.

Diagnóstico: se emplean pruebas de imagen como: enema opaco o TAC.

Tratamiento quirúrgico: reponer las vísceras en su lugar correcto y reparar el orificio, generalmente

con malla debido a su tamaño.

Hernias Traumáticas

Etiología: se produce la perforación del diafragma por un traumatismo directo o indirecto, abierto o

cerrado; esto conduce al paso de vísceras a su través.

Clínica: se pueden distinguir dos fases:

Fase aguda: se produce hemorragia y hernia, sintomática o asintomática.

Fase crónica: la hernia puede permanecer asintomática o tras un período de latencia

producirse su estrangulación.

Diagnóstico: se hace principalmente por la clínica, por lo que si permanece asintomático puede

pasar desapercibido.

Tratamiento quirúrgico: reponer las vísceras en su lugar correcto y reparar el orificio.

Hernias por Orificios Naturales del Diafragma

Hernias de aorta y cava: rarísimo.

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Hernias de Hiato: patología muy frecuente que se produce por la salida del esófago hacia el

abdomen a través del diafragma. Se distinguen tres tipos:

Hernia de hiato esofágica por deslizamiento:

Introducción: son las más frecuentes, constituyendo el 90%. La unión esófago-

gástrica es trascendida, pero no presenta saco herniario.

Etiología:

Congénitas: son rarísimas.

Adquiridas de causa conocida: se producen por ejemplo en el cáncer de

esófago o en trastornos de formación del raquis.

Adquiridas de causa desconocida: son las más frecuentes, generalmente

sobre los 40-50 años. Suelen tener asociación con otras patologías como en

la Tríada de Saint, que presenta hernia de hiato, litiasis biliar y diverticulosis.

Existen una serie de factores predisponentes para su producción:

Hiperpresión abdominal.

Situaciones de mal vaciamiento gástrico: como estenosis pilórica o

contracción del estómago insuficiente.

Clínica:

Pirosis: es el síntoma fundamental. Sensación de quemazón epigástrica-

retroesternal que puede llegar hasta el cuello. Aumentan al agacharse, tras

las comidas y en situaciones de hiperpresión intraabdominal.

Otros síntomas: eructos, disfagia, odinofagia, dolor torácico y anemia.

Diagnóstico:

Pruebas de imagen: para demostrar el ascenso de la unión esófago-gástrica.

pHmetría: prueba más importante para demostrar la existencia de reflujo.

Endoscopía y biopsia: para valorar el daño producido en el esófago por la

pirosis.

Tratamiento:

Asintomático: no se trata.

Sintomático:

Tratamiento médico:

Evitar la hiperpresión intraabdominal.

No acostarse inmediatamente tras las comidas y elevar la

cabecera de la cama.

Medidas dietéticas: evitar alcohol, tabaco, té y grasas.

Fármacos: como Anti-H2, los más importantes, alcalinos para

reducir el daño y antagonistas de la dopamina.

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Tratamiento quirúrgico: se realiza cuando hay un fracaso con el

tratamiento médico, cuando aparecen complicaciones, y en casos de

esclerodermia.

No hay ninguna técnica quirúrgica 100% efectiva; entre las posibles

opciones:

Reconstrucción anatómica, presenta malos los resultados.

Descenso de la unión de esófago-gástrica y fijación del esófago

a ligamento arcuato o redondo, o fijar el fundos a la pared

abdominal.

Fonduplicatura de Nissen: es la que más se emplea. Consiste

en pasar el fundus por detrás del esófago a modo de corbata;

de esta manera se crea una válvula que impide el reflujo.

Hernia de hiato paraesofagica:

Introducción: hernia producida por el paso de una parte del estómago a través del

orificio esofágico, colocándose paralelo a este último; la unión esófago-gástrica

permanece en su sitio. En este caso no hay distensión abdominal.

El estómago herniado puede volvularse sobre sí mismo y/o estrangularse; esto es

una urgencia.

Clínica:

Clínica aguda de dolor torácico, disfagia, salivación y náuseas con

incapacidad para vomitar, en el caso en el que el estómago se volvule o

estrangule.

Úlceras y hemorragias.

Casi nunca se produce reflujo.

Tratamiento: una vez diagnosticada la hernia paraesofagica debe ser operada

siempre por riesgo de volvular. El objetivo de la cirugía es reducir la parte del

estómago está herniada y cerrar el orificio.

Como no hay reflujo no es necesario ningún mecanismo anti reflujo.

Hernia de hiato esofágica mixta: combinación de las dos anteriores.

REFLUJO GASTROESOFAGICO

Tipos:

Fisiológico:

Embarazo.

Recién nacidos, por inmadurez del esfínter esofágico inferior.

Tras comidas copiosas y tras consumo de alcohol.

Patológico:

Hernia de hiato por deslizamiento.

Esclerodermia.

Intervenciones quirúrgicas sobre la unión esofágico-gástrica.

Sondas nasogástricas mantenidas mucho tiempo.

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Gravedad del reflujo depende de:

Número de episodios.

Duración de los episodios.

Calidad del material: ácido clorhídrico o contenido duodenal de enzimas pancreáticas y sales

biliares.

Sensibilidad de la mucosa esofágica.

Relación diurno/nocturno: durante el día el reflujo produce molestias de las que uno se

puede defender; las ondas peristálticas de tipo 2 permiten aclarar el reflujo. Durante la

noche, mientras se duerme, estos elementos defensivos no están, por lo que hace que el

reflujo sea más peligroso.

Consecuencias/clínica:

Esofagitis: es debida a que el reflujo es un cáustico, por lo que erosiona-quema-inflama la

mucosa esofágica.

Estenosis: la esofagitis puede evolucionar, sangrar, ulcerarse y curarse; esta curación,

mediante cicatrización, puede producir un estrechamiento debido a la fibrosis que puede

ser transversal, principalmente, aunque también vertical acortando un poco el esófago.

Trastornos motores del esófago.

Problemas respiratorios: por broncoaspirado del reflujo.

Metaplasia de Barret: la inflamación y descamación, debida al daño continuo, destruye el

epitelio, que regenera con un epitelio más adaptado produciéndose esta metaplasia.

Adenocarcinoma: la metaplasia puede evolucionar a displasia leve o grave, y en última

instancia evolucionar a un adenocarcinoma.

Anillo de Schatzski: membranas esofágicas fibrosas que producen estenosis.

ESTENOSIS BENIGNA DE ESOFAGO

Introducción: patología producida como consecuencia de una esofagitis que fibrosa

longitudinalmente la luz del esófago.

Clínica: se produce principalmente disfagia; los pacientes que previamente tuvieron pirosis,

dejaron de tenerla ya que la estenosis evitar reflujo.

Diagnóstico: se hará endoscopía y biopsia, que permite también hacer un diagnóstico diferencial

con cáncer de esófago; es importante tener siempre la sospecha de cáncer.

Tratamiento:

Tratamiento con dilatadores por sondas: con esta técnica se pueden distinguir dos tipos de

estenosis:

Estenosis dilatable: el paciente mejora su clínica, sin embargo la causa del reflujo

persiste, por ello se debe tratar el reflujo con Anti-H2 o cirugía mediante la

operación de Nissen.

Estenosis no dilatable: fibrosis intensa que hace que la distensión sea inefectiva.

Tratamiento quirúrgico: se emplea para estenosis no dilatables. Se realiza una resección

benigna del esófago y sustitución mediante el ascenso del estómago al tórax, lo que más se

hace, o sustitución con intestino o colon.

Pronóstico: la mortalidad se encuentra en torno al 3%; al ser pocas operaciones la experiencia es

relativamente baja.