Tema 1 - Insuficiencia respiratoria. EPOC (4-Abr-2011; 6-Abr-2011; 11-Abr-2011)

8/6/2019 Tema 1 - Insuficiencia respiratoria. EPOC (4-Abr-2011; 6-Abr-2011; 11-Abr-2011)

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Patologa Mdica I Insuficiencia respiratoria. EPOC. SDRA. LAP. Enfisema 4 Abril 20116 Abril 2011; 11 Abril 2011

Tema 1 Insuficiencia Respiratoria. EPOC. SDRA. LAP. Enfisema.

- Situacin en la que los valores en sangre arterial de PaO2 es < 60 mmHg y la PaCO2 es 50 mmHg (Ladefinicin est basada en la gasometra de sangre arterial).

- Puede describirse tambin como un trastorno funcional del aparato respiratorio provocado por gran variedad desituaciones. EPOC: proceso con limitacin permanente al flujo areo causado por anomalas en la va area y

del parnquima pulmonar en forma de enfisema. El diagnstico se hace siempre mediante espirometra(primero una normal y despus realizamos una segunda prueba aplicando previamente unbroncodilatador): el EPOC no mejora al administrar el broncodilatador; cosa que s ocurre en el asma.

Bonquitis crnica (se hace un diagnstico clnico): clnica de tos y expectoracin durante ms de3 meses al ao durante al menos dos aos consecutivos.

Enfisema (se hace un diagnstico anatomopatolgico): agrandamiento anormal de los espaciosareos distales a los bronquiolos terminales con destruccin de la pared alveolar, sin fibrosis. Eldiagnstico de certeza se alcanza slo mediante la biopsia, pero actualmente se usa mucho la TAC pra sudiagnstico, al ser menos invasiva.

CLASIFICACIN (segn criterios)-Clnico-evolutivos: aguda y crnica-Mecanismos patognicos subyacentes: desequilibrio en la relacin ventilacin-perfusin (VA/Q) ehipoventilacin alveolar-Caractersticas gasomtricas (es la + usada en la clnica):

-Hipoxemia-Con o sin hipercapnia

a)Con hipercapnia: con pulmn sano con parnquima pulmonar patolgicob)Sin hipercapnia: enfermedad pulmonar aguda (localizada/difusa) crnica

CAUSAS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CON PULMN SANO

1)Ausencia de actividad de los centros respiratorios: sobredosis de medicamentos (sedantes, opiceos,antidepresivos), lesiones traumticas del SNC, polimiositis.

2) Enfermedad neuronal y de vas nerviosas: Sndrome de Guillain-Barr, ttanos3) Enfermedad de la placa neuronal: miastenia gravis, botulismo4) SAOS (Sndorme de apnea obstructiva del sueo)5) Enfermedad muscular (de la motoneurona)6) Enfermedad de la caja torcica: cifoescoliosis: Cifoescoliosis

CAUSAS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPERCPNICA CON PULMN ENFERMO-EPOC(+ imp), Bronquiectasias generalizadas, Silicosis (xej mineros), TBC residual extensa, Formas graves deasma bronquial

CAUSAS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA NO HIPERCPNICAa)Enfermedades pulmonares agudas: EPOC sin retencin de CO2 (+ imp), Agudizacin grave del asma,Enfermedades parenquimatosas difusas, Enfermedades intersticiales difusas, Enfermedades vasculares pulmn(vasculitis)

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b)Enfermedades pulmonares crnicas:-Localizada: neumonas graves o TEP-Difusas: edema agudo de pulmn:

1) cardiognico2) no cardiognico (SDRA [Sndrome de distress respiratorio agudo])3) grandes alturas (mal de altura)

MANEJO INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA:

DIAGNSTICO- TRATAMIENTO1) Actuacin de urgencia: OXIGENOTERAPIA (es lo primero que hay que hacer)

.Si est grave: intubacin y ayuda a la ventilacin

.Si es menos grave: oxigenoterapia (mascarilla).Pregunta MIR: Cundo se debe poner? Siempre est indicada (porque pequeos incrementos de la

FiO2 produce un gran incremento de la PO2; el objetivo es que la PO2sea al menos de 60 mmHg). Antes de suadministracin hay que quitar posibles obstrucciones de moco.

.Forma de administracin:

a) Mascarillas de alto flujo (Ventismask). Hay peligro de que la FiO2 se incremente demasiado yproducir una narcosis hipercpnica, por lo que se debe empezar con FiO2 a 24% a 4 L/minuto

b) Lentillas o gafas nasales a bajo flujo 1-2 L/minuto

2) Colocar una va i.v3) Gasometra: Hematocrito (Hcto), frmula leucocitaria, BUN (nitrgeno no ureico en sangre; ya no se usa,debera de poner simplemente 'urea'), electrolitos.4) Anamnesis y exploracin fsica5) ECG y Radiografa de trax6) Tratamiento de la enfermedad respiratoria basal7) Buscar la causa desencadenante de la agudizacin: viriasis, neumotrax8) Humidificacin mediante fluidoterapia

9) Fisioterapia: se debe reforzar la musculatura torcica inspiratoria10)Aspiracin de secreciones (nasotraqueal): mediante una postura especial, se contribute a la aspiracin desecreciones11) Ventiloterapia:

.Broncodilatadores: beta-adrenrgicos + anticolinrgicos

.Glucocorticoides (durante 9 das; debemos iniciar con 60 mg de prednisona y la reducimos al tercer da)

12) Antibiticos (slo en los casos necesarios, por ejemplo cuando aparece una neumona):amoxicilina/clavulnico o cefalosporinas o macrlidos13) Tratamiento de la insuficiencia cardiaca derecha si la hay14) Despertar al paciente (para evitar que el paciente entre en hipercapnia)

DIAGNSTICO DE EPOC1) Anamnesis: a) Preguntar siempre por el consumo de tabaco y expresarlo correctamente (desde cundo llevafumando, qu cantidad) [n cigarrillos/20 cigarrillos por paquete x aos que lleva fumando]

b) Si nos encontramos ante un joven no fumador que tiene enfisema debemos sospechar dficit dealfa-1-antitripsina.

c) Preguntar si el paciente tiene tos crnica intermitente o diaria, a qu hora del da (tpica en lamaana) y si adems expectora.

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d) Disnea progresiva (debemos medir siempre el grado de disnea: si aparece con grandesesfuerzos, con esfuerzos medios, mnimos o en reposo):

-La disnea es el sntoma ms caracterstico del fumador con EPOC-Se correlaciona con el FEV1

e) Presencia de sibilancias.

2) Exploracina) Fsica: Taquipnea, Hiperinsuflacin torcica, Uso de la musculatura respiratoria accesoria, Respiracin

paradjica (signo de Hoover), Cianosis en las fases avanzadas, Disminucin global del murmullo vesicular,Roncus y sibilancias, Estertores, Acropaquias (indica cianosis prolongada), Datos de cor pulmonale (ingurgitacinyugular, reflujo hepato-yugular...)

b) Funcional respiratoria mediante espirometra [estndar oro] (primero una normal y despus realizamosuna segunda prueba, aplicando previamente un broncodilatador)patrn espirmetrico obstructivo.

FEV1 < 80% del terico tras prueba con broncodilatadores (PBD)FEV1: es el ndice ms fiable de gravedadFEV1/ FVC < 70%

3) Exmenes de laboratorio: Poliglobulia, Hiponatremia, hipopotasemia por diurticos4) ECG: Anormal en el 75% de los casos (crecimiento de las cavidades cardacas derechas en EPOC avanzados

Bloqueo de rama derecha del haz de His [BRDHH])5) Gasometra arterial: Valoracin inicial del paciente con EPOC (Incremento de la PCO2 si el FEV1 < 1L)6) Rx trax: es normal en el 50% de los casos

-en el enfisema hiperinsuflacin (aumento del dimetro anteroposterior aplanamineto del diafragma),oligohemia (campos pulmonares hiperclaros, disminucin simtrica de la trama vascular que resulta en un traxsucio), bullas

-en el cor pulmonale agrandamiento de hilios/arterias pulmonares

Factores de riesgoEPOC- Tabaco: El 80-90% de los pacientes con EPOC son fumadores (El consumo de tabaco es predominantementemasculino aunque va incrementndose poco a poco en mujeres)

.La mortalidad por EPOC est incrementada 15 veces en pacientes fumadores

.A los 25 aosse produce una disminucin de la FEV1 de 35 mL/ao en no fumadores, pero de un 50mL/ao en caso de fumador

.Slo el 15-20% de los fumadores padecen EPOC por lo que hay factores genticos y ambientalesasociados.

.55.000 espaoles fallecen al ao por consumo de tabaco y 4 sevillanos fallecen al da por consumo detabaco

- Exposicin laboral: Mineral (minas, carbn, slice, fundicin) Vegetal (grano, algodn)- Contaminacin atmosfrica: exacerba la EPOC (por ejemplo el tabaco en recintos cerrados)- Factores genticos: Dficit de alfa-1-antitripsina (homocigticos para el alelo Z):

.Pregunta MIR persona joven no fumadora con insuficiencia respiratoria suele presentar dficit de estaenzima (esta enzima evita la destruccin del pulmn)

- Neumopatas agudas pedriticas: interfieren con el desarrollo pulmonar en la infancia y tendrn ms problemaspulmonares en la edad adulta- Hiperreactividad bronquial y atopia (Se dice que tener a los nios durante su infancia en medios demasiadolimpios, produce una mayor incidencia de asma)

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Tabaco- El 80-90% de los pacientes con EPOC son fumadores- La mortalidad por EPOC est aumentada15 veces en pacientes fumadores- Cada a partir de 25 aos del FEV1: en no fumadores disminuye a un ritmo de 35 mL/ao

>En fumadores lo hace a 50 mL/ao

- Slo el 15-20% de los fumadores padecen EPOC: parece q hay factores genticos y- 55.000 espaoles fallecen al ao x consumo de tabaco ambientales asociados

> 4 sevillanos fallecen al da por consumo de tabaco

Clnica del EPOC1- Anamnesis2- Exploracin fsica3- Exploracin funcional respiratoria mediante espirometra4- Rx de trax

- ECG:- Anormal en el 75% de los casos. Crecimiento de las cavidades cardacas dchas (onda P muy alta: P pulmonar)

- Puede haber bloqueo de rama dcha del haz de His (BRDHH)

- Exmenes de laboratorio: Poliglobulia> Hiponatremia, Hipopotasemia por diurticos

1) Anamnesis- Preguntar siempre por el consumo de tabaco y expresarlo correcta/ (desde cundo, qu cantidad, qu tipo detabaco, si es en pipa, comercial, puros)- El consumo de tabaco es predominante/ masculino aunque va aumentando poco a poco en - Si nos encontramos ante un joven no fumador que tiene enfisema debemos sospechar de dficit de a-1-antitripsina- Preguntar si el paciente tiene tos crnica intermitente o diaria, a qu hora del da y si adems expectora

(*la modificacin del ritmo de la tos es lo ms importante para el cncer)- Disnea progresiva (debemos medir siempre el grado de disnea: si aparece con grandes esfuerzos, con esfuerzosmedios, mnimos o en reposo):

- La disnea es el sntoma ms caracterstico del fumador con EPOC- Se correlaciona con el FEV1- Presencia de sibilancias

*Esputos con hemoptisis se deben investigar siempre, posible cncer

2) Exploracin fsica- Taquipnea- Hiperinsuflacin torcica

- Uso de la musculatura respiratoria accesoria- Respiracin paradjica: signo de Hoover (movim hacia dentro del trax inferior durante lainspiracin, q indica una contraccin diafragmtica dbil o ineficaz)

- Cianosis en las fases avanzadas (peribucal, nariz morada, uasdatos de alarma!!)- Disminucin global del murmullo vesicular- Roncus y sibilancias. Estertores- Acropaquias (uas en vidrio de reloj sugieren cardiopata isqumica o EPOC)- Datos de cor pulmonale (yugular ingurgitada)

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3) Exploracin funcional respiratoria

- Espirometra: es la base del diagnstico de la EPOC- Espirometra previa aplicacin de broncodilatador- Patrn espiromtrico obstructivo:

FEV1 < 80% del terico tras prueba con broncodilatadores (PBD)FEV1: es el ndice ms fiable de gravedadFEV1/ FVC < 70%

- Gasometra arterial- Valoracin inicial del paciente con EPOC- Incremento de la PCO2 si FEV1 < 1L

4) Rx- Normal 50%: una Rx normal no descarta la enferm.- Enfisema (destruccin pulmonar):- Hiperinsuflacion: aumento del dimetro anteroposterior/Aplastamiento diafragma

- Oligohemia: Campos pulmonares hiperclarosDisminucin simtrica de trama vascular/Trax sucio

- Bullas- Cor pulmonale- Agrandamientos de hilios/Arterias pulmonares- Aumento del VD y AD, es decir, cardiomegalia derecha * Fumar provoca enfisemas

*Bullas enfisematosasDIAGNSTICO- Antecedentes: Tabaquismo- Clnica: Disnea, Tos y Expectoracin- Exploracin funcional respiratoria:- Alteracin ventilatoria obstructiva

- Grado de reversibilidad de la obstruccin (PBD)- Gasometra (prueba oro) Hipoxemia e Hipercapnia- HTPulmonar/Cor pulmonale indicio de EPOC avanzada, mal pronstico (MIR!!)- Rx y TAC: Gravedad del enfisema- ECG y Ecocardiografa. Pruebas de laboratorio (Gasometra)

Diagnstico diferencial1. Asma bronquial- Jvenes- Obstruccin reversible- Brotes agudos

2. Bronquiectasias- Inicio en la infancia (tras sarampin, enferm vrica)- Broncorrea muy caract. (matutina)- TAC (sculos donde se acumula secrecin)3. Bronquiolitis obliterante

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PRONSTICO- Depende del abandono del tabaco!!- Grado de obstruccin FEV1 (espirometra)FEV1 > 50% = Superviv. a los 5 aos del 75%FEV1 30% ( Indicaciones: (Importante !)- Pacientes con EPOC estables correcta/ tratados con PaO2 < 55 mmHg confirmada en 2 ocasiones (separadas lasmedidas ms de 4 sem)

- Idem con PaO2 5559 mmHg y q asocien:HTPHematocrito > 55 %Sobrecarga VDCor pulmonaleArritmia cardiaca

- Pacientes con enf. crnica (aunq no sea EPOC) y PO2 < 60 mmHg

Tto farmacolgico1. Broncodilatadores: B2-agonistas/Anticolinrgicos/Teofilina2. Glucocorticoides (durate poco tiempo)- Controvertido uso en mantenimiento EPOC

- Utilizar en exacerbaciones > en periodos de 14 das- 40 mg/d Prednisona, menos progresiva

B2-agonistas- Va inhalatoria de eleccin- til el uso de cmaras espaciadoras?- Simpaticomimticos de accin rpida

Salbutamol

Accin a los 15 min, dura de 4 a 6h

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200 g/4-6h. til en exacerbaciones- Simpaticomimticos de accin prolongada

Salmeterol: 25-50 g/12h. Tto base

-Efectos adversos: Temblor, Nerviosismo, Cefaleas, Taquicardia, Arritmias, HipoK, etc.

Anticolinrgicos- Inhiben el tono vagal- Puede usarse asociado a B2-agonistas (Combivent o Combivert)- Efectos sinrgicos en EPOC- Inicio de accin ms lento que B2-agonistas- Duracin de accin ms prolongada

- Bromuro ipratropio: 40-60 g/6-8h inhalado- Bromuro tiotropio: Hipertrofia Benigna de Prstata, 18 g (cpsula inhalada)/24h- Precaucin: HBP, Glaucoma- Efectos adversos: sequedad de boca, nuseas, estreimiento y cefaleas- Peligro de la 1 dosis:Broncoespasmo paradjico

Teofilina- Menor efecto broncodilatador- Accin broncodilatadora ms prolongada- Aumenta la contractilidad cardiaca/diafragma- Disminuye resistencia vascular pulmonar- Estimula aparato mucociliar bronquial- Ligera accin diurtica- Dosis 200-400 mg/12h- Efectos secundarios: gastrointestinales, neurolgicos, cardiolgicoPauta xa uso Broncodilatadores1. Usar B2-agonistas va inhalada

2. Aadir Bromuro de iprotropio va inhalatoria3. Prueba con teofilina (oral). Suspender si es infectiva4. Efectuar prueba teraputica con corticoides (40 mg de Prednisona oral)

Si es efectiva iniciar por va inhalada

Exacerbacin de la EPOC:Factores desencadenantes1. Infecciones: procesos como bronquitis aguda, viriasis y neumona.2. Depresin de los centros respiratorios, como por la toma de frmacos sedantes.3. Enfermedad respiratoria aadida:-TEP

-Neumotrax-Derrame pleural-Trauma torcico4. Alteraciones cardiovasculares: ICC, arritmias o cuadros de shock.5. Enfermedades abdominales: ciruga, colecistitis o ascitis.6. Alteraciones sistmicas (como del equilibrio hidroelectroltico, deshidratacin, malnutricin, gastroenteritis

vricas, etc)

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Tratamiento1. Disminuir la resistencia al flujo areo mediante broncodilatadores y glucocorticoides.2. Tratar el factor desencadenante3. Tratar las infecciones bronquiales4. Los microorganismos que ms frecuentemente encontramos en estos casos son:

-S.pneumoniae-H.influenzae-B.catarralis

5. Amoxicilina-clavulnico es muy til como tratamiento ya que cubre a las tres anteriores; Ampicilina,macrlidos y cefalosporinas tambin se usan.6. Si hay estafilococos, el tratamiento se establecer segn el cultivo.7. Corregir la hipoxemia.8. Mejorar la funcin de la musculatura respiratoria.

SNDROME DE DISTRS RESPIRATORIO DEL ADULTO (SDRA)LESIN AGUDA PULMONAR (LAP)

Respiracin no hipercpnica:-Enfermedades pulmonares agudas:

1. Localizadas: Neumonas graves y TEP2. Difusas: Edema pulmonar:

CardiognicoNo cardiognico:SDRA

Grandes alturas

SDRASndrome clnico de disnea severa de comienzo rpido, hipoxemia e inflitrados difusos pulmonares que provocafallo respiratorio. Forma menos severa:Lesin aguda pulmonar (LAP). El SDRA tienes tres caractersticasprincipales:

-Infiltrados pulmonares bilaterales-Relacin PaO2/FiO2 < 200mmHg (en el caso de LAP


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Curso clnico-Fase exudativa (7 das)Aumento de la permeabilidad endotelial (citocinas)Edema alveolar/ intersticial rico en protenasExudados ricos en neutrfilos con la posterior formacin de membrana hialina.

-Fase proliferativa (7-21 das)Exudados ricos en linfocitosProliferacin de neumocitos tipo II. Inicio de fibrosis.

-Fase fibrtica (3-4 semana)Fibrosis intersticial y ductal. Formacin de bullas.

En una autopsia, llegados a este punto, observaramos un pulmn gomoso (aspecto de esponja)

Diagnstico-Clnica

-Datos de laboratorio: BNP


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Tratamiento-De la causa etiolgica: sepsis, trauma, aspiracin-Profilaxis de TVP-TEP, hemorragias gastrointestinales, infeccin por catter,-Reconocer pronto la infeccin nosocomial-Nutricin adecuada.

-VENTILACIN MECNICA: muy importante hasta que el pulmn mejore.-Debido a que la etiologa no est totalmente esclarecida, no se ha establecido un tratamiento exacto determinado.Los frmacos que se barajan son los corticoides y el sulfactante.

ENFISEMAAumento de los espacios alveolares ms all del bronquiolo terminal.

EtiopatogeniaA. Desequilibrio proteasas-antiproteasas: enzimas proteolticas que destruyen la matriz elstica pulmonar VS

enzimas protectoras.Dficit de antitripsina alfa (inhibe la elastasa): desarrolla enfisema panacinar precoz en fumadores.

B. Activacin linfocitaria.

C. Estrs oxidativo. Radicales libres de Oxgeno del tabaco.D. Apoptosis endotelial.E. Alteraciones en mecanismos reparadores pulmonares:

-Alteraciones vasculares: engrosamiento de la ntima y disfuncin endotelial con engrosamiento dearterias e HTP.-Alteraciones sistmicas:

Inflamacin sistmica con aumento de citocinas proinflamatorias (TNF IL-6, IL-8)Reactantes de fase aguda (PCR) y estrs oxidativoAlteraciones de msculos esquelticos y cardiovasculares

ENFISEMA BULLOSO

Alteracin del parnquima pulmonar con formacin de bullas que crecen dentro del lobulillo con dimetro mayor

a 1 centmetro. Suelen asociarse a tabaquismo y a EPOC.La teora etiolgica podemos esquematizarla del siguiente modo:Obstruccin bronquial mecanismo de vlvula dilatacin de la pared alveolar ya daada

Tiene predisposicin por los lbulos superiores.Anatoma Patolgica: bullas con alveolos hiperinsuflados y con menos capilares irrigando la pared.Enfisema bulloso tipo I: pulmn normal con bulla subpleural.Enfisema bulloso tipo II-III: enfisema panacinar.

Cuadro clnicoAsintomtico si asienta en pulmn normal (hallazgo Rx).Si son grandes: dolor o disnea.Neumotrax por rotura.

Fiebre, tos y expectoracin si se sobreinfecta.Hemoptisis si sangrado.Si asienta sobre enfisema subyacente dar una clnica de EPOC.La exploracin puede ser normal o con un murmullo vesicular disminuido y timpanismo a la percusin (en fasesavanzadas).

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DiagnsticoRx de trax es lo ms usado (slo detecta el 15% de las bullas)TAC es ms sensibleBulla en pulmn normal: poca alteracin en pruebas funcionales respiratorias.Exploracin

Diagnstico diferencial con:1. Bronquiectasias qusticas2. Neumatoceles3. Infecciones fngicas4. mbolos spticos5. Abscesos pulmonares (niveles hidroareos)6. Cncer de pulmn cavitado

TratamientoLos asintomticos no se tratanES MUY IMPORTANTE QUE EL PACIENTE DEJE DE FUMAR!!!

Bullectoma si ocupa > 30% del pulmn y compresinBullectoma en EPOC si ocupa > 50%NO son candidatos si EPOC con hipercapnia o FEV1

Tema 1 - Insuficiencia respiratoria. EPOC (4-Abr-2011; 6-Abr-2011; 11-Abr-2011)

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