Grupo 2416-09-2015TEMA 1.- INTRODUCCIN A LA INVESTIGACIN CLNICA Y EPIDEMIOLGICA

1. El mtodo cientfico en diferentes entornos.2. Concepto de Epidemiologa.3. Los estudios experimentales y observacionales en la investigacin de ciencias de la Salud. (Diseos que vamos a utilizar para trabajar con poblaciones, personas).4. Introduccin al diseo experimental. Anlisis de la Varianza.Se ha de tener en cuenta lo estudiado en bioestadstica (contraste de hiptesis, intervalo de confianza) dentro del contexto de la investigacin. Hay dos tipos de investigacin: bsica y aplicada. La investigacin epidemiolgica/clnica/aplicada es la investigacin aplicada en personas, se realiza sobre stas. Toda investigacin bsica es la que se realiza en laboratorios, sobre animales.... La epidemiologa comienza con John Snow, en Londres. Se inicia el estudio sobre poblaciones humanas. Por otro lado, la epidemiologa animal ha comenzado recientemente, a raz del sndrome de las vacas locas.Toda la investigacin se basa en el mtodo cientfico, pero no es el nico mtodo, ya que existe la experiencia personal, la psicologa pero nos vamos a centrar en el mtodo cientfico. ste es comn para la investigacin bsica y aplicada. Es importante saber que todos los mtodos de bioestadstica valen para todo tipo de investigaciones.

EL MTODO CIENTFICOLa teora es el conocimiento actual, es decir, el conocimiento que nosotros tenemos. Se refiere al conocimiento general o mediante el mtodo cientfico. Pasos para seguir el mtodo cientfico:1. Identificar un problema o pregunta de investigacin, y realizar una hiptesis conceptual. Por ejemplo: La relacin entre el cncer de mama y un genotipo (hiptesis conceptual). Es decir, deseo conocer si el gen que estoy estudiando est asociado a una mayor incidencia o prevalencia de cncer de mama, y si este gen puede resultar un factor de riesgo. 2. Realizar un diseo del experimento. Significa que se han de escoger mnimo dos grupos para poder realizar una comparacin. Se necesita un grupo que de respuestas, para as poder compararlas con el otro grupo, el cual nos lleva a realizar hiptesis operativas. Ejemplo: Un grupo tiene el gen, al cual sigo para ver si desarrolla el cncer de mama. Por otro lado escojo otro grupo en el que s que el gen no se expresa. Se ha de seguir a ambos grupos, de manera que sea posible observar si se desarrolla o no el cncer de mama, es decir, la enfermedad. ste en concreto es un diseo en paralelo, de seguimiento. Permite realizar hiptesis operativas, a decir que el riesgo de padecer cncer de mama cuando se expresa el gen es igual al riesgo de padecer cncer de mama cuando no se expresa ese gen. Es una hiptesis. Riesgo relativo = Riesgo relativo x Expresin del gen = Riesgo relativo sin la expresin del gen.An no sabemos calcular el riesgo relativo. Es la hiptesis normal (en bioestadstica se han realizado hiptesis operativas).3. Recogida de las muestras (el grupo de mujeres en las que se expresa el gen y el grupo en el que no). 4. Observacin del fenmeno: realizar un seguimiento a las mujeres a lo largo del tiempo para ver si desarrollan la enfermedad (cncer de mama). Es un estudio de seguimiento. Se observa cmo se van produciendo los casos de cncer de mama. Mientras se van produciendo, se recogen los datos y se analizan para tener una serie de resultados. Ej: Realizar una tabla que represente: el total de mujeres en las que se expresaba el gen, cuntas han tenido cncer de mama y cuntas no, y del total de mujer en las que no se expresaba el gen que estbamos estudiando, cuntas han tenido cncer de mama y cuantas no. A partir de esta tabla de resultados, se llevan a cabo clculos y un anlisis. El anlisis va a ser fundamentalmente, es decir, lo visto en bioestadstica (clculo de intervalos de confianza para calcular el error aleatorio y test de hiptesis). Son los dos tipos de anlisis que se vern en esta asignatura y en esta parte. 5. Interpretacin de los resultados. Una vez obtenidos los resultados, es necesario interpretarlos para sacar conclusiones. Interesa saber si existe una asociacin entre la expresin del gen, y la incidencia de cncer de mama. 6. Se produce una generalizacin o teora, y a partir de ah se vuelve a empezar. Identificamos algo que no funciona bien, que no funciona todas las veces, que se quiere mejorar, y repetimos el proceso. Es un crculo que est continuamente en evolucin, generando nuevo conocimiento. El mtodo cientfico se puede utilizar en diferentes entornos o tipos de investigacin, pero el mtodo es este. Est adaptado de otro mtodo cientfico que public Kleinbaum (epidemilogo) en 1892.. 1. El mtodo cientfico en diferentes entornos.Existen dos tipos: Entorno de Investigacin PRECLNICA Investigacin CLNICA Y EPIDEMIOLGICA. Nos centraremos en esta principalmente

La investigacin celular, bioqumica y farmacolgica tambin se puede aplicar a la investigacin bsica.Se ha de tener en cuenta que el mtodo cientfico no es el nico sistema de generacin de conocimiento, ya que hay ms maneras de generar conocimiento. Para llevar a cabo el mtodo cientfico debemos de tener algo observable, por lo que no resultar til ante problemas psicolgicos, estados de nimos

2. Concepto de EpidemiologaFUNDAMENTOS DE LA EPIDEMIOLOGA

Se basa en dos suposiciones: Las enfermedades humanas no ocurren aleatoriamente, hay factores, determinantes de la enfermedad que actan sobre las poblaciones para generar esa enfermedad. Suponemos que esa generacin de enfermedades no ocurre aleatoriamente. Es ms frecuente en personas con factores de riesgo o determinantes que favorecen la aparicin de estas enfermedades. Existen por tanto, factores que incrementan la frecuencia de la enfermedad de las poblaciones (CAUSALES), y los que disminuyen (PREVENTIVOS). Qu le interesa a la epidemiologa? Medir la frecuencia de los determinantes de salud, de enfermedad, y en que grupos, individuos, lugares, tiempos, esas enfermedades son ms frecuentes o tienen una mayor incidencia.Definicin de Investigacin Epidemiolgica (LAST)El estudio de la distribucin y determinantes de la frecuencia de las diferentes enfermedades en poblaciones humanas.Componentes:1. Medir la frecuencia de las enfermedades en las distintas poblaciones (Epidemiologa Descriptiva). Se le denomina Epidemiologa Descriptiva porque se puede medir la frecuencia de las enfermedades, y la frecuencia con la que se observan los determinantes de enfermedad, es decir, los factores de riesgo. Cmo medimos la frecuencia de las enfermedades y la frecuencia de los determinantes de enfermedad en las poblaciones, es a lo que se le denomina Epidemiologa Descriptiva. 2. Distribucin de la enfermedad y comparacin con otras poblaciones en un mismo tiempo (Epidemiologa Analtica). Se han de desarrollar mtodos para llevar a cabo la comparacin de las poblaciones en funcin de su distinta frecuencia.

3. Estudio de los determinantes de la enfermedad. Deben contrastarse en funcin de los anteriores (Epidemiologa Experimental). Qu significa? Cuando se disea un estudio y se ejerce un control sobre la exposicin al factor de riesgo (control de la dosis, va de aplicacin absolutamente toda la exposicin al factor). Es decir, si se disea un estudio, por ejemplo para ver si la contaminacin atmosfrica produce una mayor incidencia de cncer de pulmn en determinada poblacin, no estoy controlando la exposicin ambiental, ya que simplemente sucede (Epidemiologa Observacional). RAZONAMIENTO en Epidemiologa:- Sospecha de la influencia de un factor en la ocurrencia de la enfermedad, de que ste tenga relacin con la aparicin de determinada enfermedad, y bien la aumente o la disminuya. - Formulacin de una hiptesis conceptual (existe una asociacin entre el factor de riesgo y la patologa), diseo e hiptesis operativa.- Contraste de la hiptesis mediante un estudio epidemiolgico. - El anlisis del estudio incluye el anlisis estadstico. Se van a realizar intervalos de confianza y test de hiptesis (se ha de saber). - Interpretacin.- Conclusiones.- Nueva teora (cmo se genera). HISTORIA

Comenz con Hipcrates 100 aos a.C, cuando observ que los catarros comunes eran ms frecuentes en ciertas estaciones del ao. Era capaz de saber en qu estacin iba a tener ms consultas por catarro. Estableci una teora: los vientos, el calor y el fro tenan influencia sobre las enfermedades. Adivin que cada lugar que visitaba como mdico tena una forma peculiar, unas caractersticas peculiares a la hora de enfermar.Estableci relacin entre la comida y el agua. El tipo de agua que se beba con el tipo de enfermedad que se padeca.A continuacin, John Graunt en 1662 escribe la Naturaleza en Observacin Poltica de los partes de nacimiento y defuncin. Es la primera vez que una persona utiliza los partes de nacimiento y defuncin para saber cules eran las causas que producen muerte, y que velocidad tiene el reemplazamiento de las poblaciones. Fue el primero en describir que haba ms muertes y nacimientos entre los hombres. Descubre la existencia de una variacin estacional en la mortalidad, ya que existe ms mortalidad en pocas de fro que de calor, aunque el calor muy elevado produce mortalidad. Hizo por primera vez un informe numrico del impacto de plagas en las poblaciones.

William Farr en 1839. Da un impulso tremendo a la estadstica mdica y a la epidemiologa. Els el primero en comparar la tasa de mortalidad entre solteros y casados. Averigua que las tasas de mortalidad entre solteros son mayores que la de casados.

John Snow (1854). Fue el primero en realizar un estudio de la Epidemia de Clera. Realiz mapas de casos en Londres, dnde se producen los casos. A travs de stos, consigue aislar la zona de la que procede el agua que contamina con clera todas las dems, y aisla esta fuente. Va realizando hiptesis con los pocos datos que tiene (representacin de los casos que se van produciendo de clera en Londres), hasta llegar a la empresa que suministraba el agua contaminada. Es el primero en utilizar el contraste de hiptesis.

VARIABLES DE INTERS EN EPIDEMIOLOGAVARIABLES DE TIEMPO:- En qu momento nos encontramos. - Tiempo personal (edad del sujeto) y cronolgico. Las enfermedades cambian tanto en el tiempo personal como en el cronolgico. Por ejemplo: no es lo mismo padecer paperas a los 7 aos que a los 21, ya que la gravedad es completamente diferente.VARIABLES DE LUGAR:- Poblacin. Dnde vivimos, la situacin geogrfica, holografa del terreno, hidrografa, clima- GeografaVARIABLES DE PERSONA:- Edad. - Sexo, ya que hay enfermedades que se producen ms en el gnero femenino que en el masculino, y viceversa.- Antecedentes de enfermedades, etc.3. Los estudios experimentales y observacionales en la investigacin de ciencias de la Salud. (Diseos que vamos a utilizar para trabajar con poblaciones, personas).

OBJETIVO epidemiologa: Poblaciones humanas. Interesa estudiar los determinantes de la enfermedad, los cuales pueden ser: factores de riesgo (incrementan la frecuencia de la enfermedad), o factores protectores (disminuyen la frecuencia de la enfermedad). Tambin describir estos determinantes, la frecuencia de estas enfermedades en las poblaciones, y analizar la asociacin entre ambos.

DISEOS, 3 fundamentales:- Diseo TRANSVERSAL- Diseo DE SEGUIMIENTO- Diseo CASO-CONTROL

Cmo se distinguen?- TRANSVERSAL:

Se realiza en un instante de tiempo (ej: un ao), en un periodo de tiempo corto generalmente. Se realiza un estudio de los determinantes, quin est expuesto a determinado factor y quin no. Se estudia una determinada enfermedad. En la realidad, hay muchas enfermedades y factores, por lo que habra que aumentar el modelo, resultando ms complejo. Se recoge una muestra en la poblacin. Este diseo adquiere su nombre porque se atraviesa toda la poblacin, es un anlisis transversal. a = N de personas que estn expuestas y tienen la enfermedad.b = Expuestos y no tienen la enfermedad.c = no expuestos y tienen la enfermedad.d = no expuestos y no tienen la enfermedad.Se escoge una muestra de toda esta poblacin, donde pueden existir estos 4 tipos de individuos, se realiza este corte y escogemos la muestra. Qu quiere decir? Se escoge al azar, es decir, entre todos los individuos de la poblacin sin conocimiento previo de quien padece la enfermedad, quien no la padece, quien est expuesto y quin no lo est. Cuando ya se tiene la muestra escogida, se observa quin padece la enfermedad y quin no. Se utiliza para estudiar prevalencia de enfermedades, la proporcin de individuos que tienen la enfermedad en una determinada poblacin. Tambin se utiliza para saber cul es la prevalencia o frecuencia de un determinado factor de riesgo o determinante en la poblacin. Ejemplo: En la poblacin vasca el principal diseo transversal es la encuesta de salud.

- Diseo de SEGUIMIENTO (DE COHORTES):

Ocurre cuando se tiene una poblacin en estudio, donde vamos a tener individuos en diferentes situaciones (a,b,c,d), pero en esta poblacin se parte del conocimiento de la exposicin. Se elige una cohorte o muestra de individuos que estn expuestos al factor, y otra que no. En este diseo no s sabe nada de quin va a desarrollar la enfermedad y quin no. nicamente es necesario saber que es gente sana, que unos no tienen la enfermedad, y unos estn expuestos y otros no. Se parte del conocimiento de la exposicin. Se muestrea entre los individuos expuestos y no expuestos, por lo que se elige una muestra o cohorte de individuos expuestos al factor, y otra cohorte o muestra de individuos no expuestos. No se muestrea entre toda la poblacin.Se denomina as porque se realiza un seguimiento en el tiempo para ver quin desarrolla la enfermedad, y quin no. Es el diseo habitual de los ensayos clnicos. Son estudios experimentales, es decir, se controla las sustancias que se van a introducir en el paciente; hay un control sobre la exposicin. Se utiliza para valorar tratamientos de personas en clnica (altamente regulados). Son caros porque se ha de mantener el dispositivo de investigacin que marcha durante mucho tiempo.

- ESTUDIOS CASO-CONTROL:

Se tiene la poblacin estudiada, objetivo, las cuatro subpoblaciones que interesan, y se parte de quienes tienen la enfermedad (casos). Se escoge una muestra de casos, y otra muestra de controles (otro grupo), la cual procede de la misma poblacin que los casos. De esta manera, suministra respuestas para compararlas con los casos. Por lo que puede ser gente de esta misma poblacin que no padezca la enfermedad. Tiene que ser SEGURO gente que NO padezca la enfermedad.Se puede hacer otro tipo de control: Por ejemplo gente que est atendida en el mismo hospital pero no tiene la enfermedad, o tiene otra patologa. No significa que stos siempre tengan que ser sanos, se pueden escoger individuos que tengan cncer de pulmn frente a los que tengan catarro. Se eligen dos muestras, pero pertenecen a la misma poblacin. Por qu? Para evitar sesgos. En este caso concreto, sera un sesgo de memoria porque cuando se le pregunta algo a los casos sobre qu es lo que ha ocurrido en el pasado para llegar a ser caso, qu factores estaban expuestos a este factor o no estaban expuestos, se les pregunta a los casos. Y si el caso sale que tiene cncer de pulmn, va a poner mucho inters en saber si hace 10 aos fumaba o no. Pero si en esta muestra se cogen individuos que no tengan ninguna enfermedad, y se le pregunta si antes fumaban, se pondr menos inters. Por lo tanto, estas estrategias se utilizan con el fin de evitar sesgos (sesgos de informacin, memoria).

TERMINOLOGA Y DISEO

OBSERVACIONAL vs. EXPERIMENTAL Observacin exclusiva Observaciones + Control de la exposicinCundo sabemos que es observacional o experimental?Experimental: nica y exclusivamente cuando el equipo de investigacin controla la exposicin a determinante o factor de riesgo. Por ejemplo: cuando inyecta el frmaco en un individuo; SE CONTROLA LA EXPOSICIN.En el examen se puede pedir que se clasifique un estudio.

TRANSVERSAL. vs LONGITUDINALTransversal: se hace una toma en el tiempo, una muestra.

Longitudinal: se miden al menos dos veces a los individuos en el tiempo. Ha de existir un seguimiento en el tiempo. Se realizan varias veces las mediciones en el tiempo porque se va a observar cmo se desarrolla la enfermedad.

PROSPECTIVO vs. RETROSPECTIVO

Prospectivo: cuando el investigador est antes de que se desarrollen ni la exposicin ni la enfermedad. Tambin puede ocurrir que al disear el estudio, el investigador est antes de que se produzca la exposicin, o antes de que se produzca la enfermedad. Es un estudio longitudinal prospectivo. En los estudios longitudinales, cuando se hace el diseo, el investigador est antes de que se produzca la exposicin o la enfermedad. Se dice que es un estudio longitudinal prospectivo.

Retrospectivo: se ha producido la exposicin y la enfermedad. Cuando se realiza el diseo est al final del tiempo. Son estudios muy discutidos, no hay nada claro.Tambin se pueden tener estudios casos controles prospectivos y retrospectivos. Retrospectivo: se ha producido la enfermedad, se conocen los casos y los controles, y va a pedir cul era la situacin respecto a la exposicin.

Tambin existe un caso control que puede ser prospectivo.

1